版权信息

本书纸版由华文出版社于 2010年12月出版

作者授权湛庐文化（Cheers Publishing）作中国大陆（地区）电子版发行（限简体中文）

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书名：阿图医生（第2季）

著者：（美）阿图·葛文德

字数：164000

电子书定价：21.6美元

Better: A Surgeon’s Notes on Performance, Atul Gawande

Copyright © 2007 by Atul Gawande

目录

楔 子

1. 洗手这回事

2. “扫荡”行动

3. 战场上的医生

4. 医疗中的性骚扰

5. 法庭上的医生

6. 薪酬的奥秘

7. 死刑室里的死亡之手

8. 一个都不要放弃

9. 产房里的故事

10. 平庸的大多数

11. 印度之行

12. 走向优秀

译者后记

楔 子

在医学院学习的最后一年，我曾经照料过一个病人。那是好几年前的事了，可直到现在我都无法忘记。当时我正轮岗到内科实习，高级住院医生分配了三个病人让我照管，其中有一个满脸皱纹、七十来岁的葡萄牙裔老太太，入院原因是“感觉不太舒服”。她说自己全身疼痛，总是觉得有气无力，还老咳嗽。她没有发烧，脉搏和血压也都正常，但化验结果显示，她的白细胞数异常地高。胸部X光片表明她可能是患了肺炎——只是可能而已。基于上述原因，内科医生将她收治住院，而后就交给我负责。我按照内科医生的吩咐，针对她患肺炎的可能性，开始为她注射一种抗生素。接下去的几天里，我每天都过去看她两次，检查她的各项生命体征，用听诊器听她的肺部声音，查看化验结果；然而每天都是老样子，咳嗽，没有发烧，就是感觉不舒服。我想，就这样一直给她注射抗生素吧，她会好起来的。

一天早晨7点钟我巡房时，她抱怨说夜里失眠，并且整晚出汗。我们查看了她的各项数据，依然没有发烧，血压也正常，只是心率比以往稍稍快了一些，仅此而已。高级住院医生嘱咐我，要密切留意她的情况。我回答说没问题，暗自盘算着午饭前后再过来看看。然而，就在当天上午，高级住院医生却亲自去了两次。

就是这个小小的举动，让我以后经常回想起来。这只是很小的一件事，但这细微的举动却体现出他的尽职尽责。早晨巡房的时候，他察觉到病人有些不对劲，就一直挂在心上。

看病人可不是个两秒钟就能完成的事情。老太太住在医院的14楼，而我们早晨的例会、自助餐厅，还有医生的办公室等都在低层，医院的电梯又素来以龟速而臭名昭著。作为高级住院医生，他还要亲自主持一个教学会议。其实，他大可以等着护士发现问题后再来通知他——大多数医生都是这样做的，或者指派一位初级住院医生去探视那个病患。但他没有这么做，他选择亲自上楼去看。

第一次去，他发现那个老太太发烧到38.9℃，于是加大了鼻腔插管的输氧量。第二次，他发现她的血压已经下降，有了休克的迹象，形势十分危急。于是，让护士把鼻腔插管换成了氧气面罩，并把她转移到了重症监护室。等我得知发生了什么事的时候，他已经采取了治疗措施，换用新的抗生素，进行静脉输液，利用药物来维持她的血压。由于他的亲自探视，老太太最终得以活命，而且康复进展非常顺利，再也不需要戴呼吸器了。24小时之后，她的热度退了下来，三天后就出院回家了。

在某些领域，我们很容易就会失败，想达到精通和出众，到底要具备什么？那天，那位高级住院医生在我面前展示的不仅仅是专业能力——掌握肺炎的一般发展规律，熟知恰当的治疗方法，更重要的是，洞悉具体的细节，在那个特定的时刻、利用特定的资源和可调配的人手，抓住时机并挽救了病人的生命。

人们常常关注那些伟大的运动员，从他们身上寻找成功的秘诀。对于我们外科医生来说，运动员身上的确有一些长处值得学习，譬如毅力、勤奋地练习和实践、精益求精。不过，医学领域毕竟与运动场不同。当病人面临生命危险时，我们作出任何决断，发生任何疏失，从本质上来说都关乎人的生死存亡。大众对我们的殷切期望，也会让我们压力倍增。我们的任务是对抗疾病，运用科学让每一个人都尽可能活得长久、健康。但具体如何实现往往是不明确的。需要掌握的信息浩瀚无边，我们所知的又总是不够完备。另一方面，我们还必须在工作中体现人性化，态度和蔼，满怀关切。医疗工作之所以让人又爱又恨，就是因为我们的成败不仅关系到病人的生死，而且牵涉到众多复杂的层面。

＊ ＊ ＊ ＊

最近，我接手了一个乳腺癌患者，名叫弗吉尼娅·马格布，64岁，是一个英语教师。她的乳房里长了一个鹌鹑蛋大小的肿瘤，直径约1.9厘米。她权衡了各种选择，最终决定采取保守疗法，将肿瘤切除，保留乳房。

手术并不困难，也没什么危险性，但手术小组仍然小心谨慎地对待每一个步骤。手术当天，进手术室之前，麻醉师反复核对马格布的医疗记录和用药记录，查看她的化验结果和心电图，确定她至少六个小时没有进食，并让她张开嘴，检查有没有可能脱落的牙齿或是忘记取出的假牙；一名护士核对了她的姓名标识，确保她就是手术对象，跟她本人核实药物过敏史，确认她在手术同意书上签过字，并确定她没有佩戴隐形眼镜和珠宝首饰；我用标签笔在肿块的位置作了一个记号，这样在手术时就不会搞错开刀部位。

那天早上，在手术之前，为了在手术时将癌细胞彻底切除，我们在她乳房肿块周围注射了小剂量的放射性指示剂。到了下午两点，在手术室里，前一台手术已经完成，手术室彻底清洁干净，需要的设备也都已经就位。这时，我接到一个电话。

“她的手术被推迟了。”一位负责调控手术室的女士这样告诉我。

“为什么？”我问道。

“术后恢复室①满了。因此有三个手术室没办法把病人送出来，所有后续手术都暂停，直到恢复室开放。”

“好吧，没问题。”这种事情每隔一段时间就会发生一次，我们只好等着。然而，到了4点，马格布还没有被送进手术室，于是我打电话给调控室，想问问情况怎么样了。

我被告知，恢复室已经开放了，但马格布的手术室被一个急诊科送来的大动脉瘤破裂的病人给占用了。工作人员将会设法给我们腾出另外一间。

此时，马格布正躺在术前等候室里，我向她解释目前的状况，并表达了歉意。我告诉她，应该不会再等太久了。她倒是很乐观，跟我说，顺其自然吧。她努力想要睡着，好让时间过得快一点，可总是频繁醒来。每次她醒来的时候，情况都没有什么进展。

6点的时候，我再次打电话过去，被告知已经腾出了一间手术室，不过现在的问题是没有护士。我们医院共有42间手术室，5点过后，值班的护士人数只够分配给17间，而现在，已经有23台手术在进行——他已经强制性地要求6间手术室里的护士加班了，不能再让其他人这么做了。因此绝对不可能再插进来一个病人。

“那么，照你估计，马格布要等到什么时候？”

“也许她今天做不了手术了。”那边的负责人说。他指出，7点以后，值班的护士就只够9间手术室的了；而11点之后，顶多还剩下5间有护士。马格布不是唯一一个在等待做手术的病人。“她的手术很可能会被取消。”他说。

取消？我们怎么能够把手术取消？！

我亲自下楼赶到调控室。一进门，就看见一位外科医生正站在那里，努力游说当班的麻醉师；另一个医生正冲着调控室主管大吼大叫。每个人都想要一间手术室，可没有足够的手术室供应。一位肺癌患者需要做癌细胞切除手术，另一个病人脖子里长了一个肿块需要检测。“我的手术很快。”一位医生争辩说。“我的病人不能再等了。”另一位说。尽管调控室允诺第二天给我们安排手术室，可我们谁也不愿意。每个人的日程表上都已经安排好了其他病人，如果今天的手术推迟到明天，那么预定明天手术的病人就得取消或被推迟。而且，谁又能保证明天不会继续出现这种混乱情况呢？

我想争取为马格布做手术。她长了乳腺恶性肿瘤，那肿瘤必须拿出来。手术宜早不宜迟。8个小时之前注射进她体内的放射性指示剂正在逐渐失去效用，推迟手术意味着她必须再次接受注射，那么她所受的辐射量将会变成两倍，而这一切仅仅是因为找不到一间手术室。“对病人不公平。”我说道。

然而，问题依然存在。

当你成为一名医生，刚踏入这个行业，也许认为这份工作需要的不过就是谨慎的诊断、高超的技术，以及关怀他人的善心。但你很快会发现，事实并非如此。我们面临着似乎永无休止、花样百出的障碍，但是同时我们必须不断前进、改善和提高。

这个世界躁动、无序、动荡不安，医学作为其中的一部分，不可能独善其身。更何况，医学界不过是由我们这样一群普通人组成而已。人类易受迷惑、身心脆弱、眼界狭隘的弱点，我们一个都不少。尽管如此，选择医生这个职业，就意味着我们要过负有责任的生活。那么，问题在于，接受这份责任之后，我们该怎样做好这个工作。

弗吉尼娅·马格布躺在那里又等了两个小时，心神不安，饥肠辘辘。等候室里一扇窗户也没有，一片静谧，只有白色的灯光。时钟“滴答滴答”，时间一分一秒地过去。有时候，我会感觉自己面对的是一部庞大、复杂得无法想象的机器，它的齿轮从来都只按照自己的节奏运转，根本不理会他人的想法。我素来相信只要治病救人、多做努力，也许就能扭转他们的命运，但是，到了此刻，心中却充满了无能为力的懊恼。

马格布问我当天晚上是否真的能做上手术。我回答说，可能性已经非常小了。但我无法说服自己把她送回病房，我请求她和我一起坚持等待。然后，就在快8点时，我的呼叫器上收到一条消息：“请把病人带到29号手术室。”后来我知道，有两名护士本来可以下班回家了，但是看到手术室里的人手严重不足，便自愿留下来加班。当我询问其中一位护士时，她迟疑了一下，说：“反正我今晚也没有其他重要安排。”看，当你做出努力的时候，你会发现自己并不是唯一一个愿意这么做的人。

收到呼叫的11分钟之后，马格布躺在了手术台上，一支镇静剂注射进她的体内。肿瘤顺利取出。活检结果证明，癌细胞没有转移到淋巴结。手术成功了。我们收拾器具的时候，她平静地醒来。她凝视着上方的手术灯。

“那灯看上去好像一颗颗闪亮的贝壳。”她说。

①患者麻醉后苏醒及恢复的场所。——译者注

1

洗手这回事

12月的某一天，我和传染病专家黛博拉·横江、微生物学家苏珊·马里诺一起在医院巡视。她俩在医院的感染防控组工作，专职任务就是杜绝医院内发生病菌感染和蔓延。这可不是个在人前闪耀光辉的工作，她们也都是非常朴实低调的人。横江45岁，说话低声细语，一笑就露出酒窝，上班老是穿着运动鞋。马里诺50多岁，天生内向，不爱讲话。尽管外表普普通通，但她们已经成功处理过多次危机，比如流感、军团病①和致命的细菌性脑膜炎，而且就在几个月前，还控制了疑似疯牛病的传播。当时一位病人的脑部检查结果显示他可能患了这种病，倘若传播出去，将会是一场噩梦，因为这种病不但无法治愈，会致人死命，而且其致病病毒无法通过常规高温消毒手段杀灭。也就是说，在检验结果出来之前，神经外科医生使用过的器械可能已经将疾病传染给了其他病人，幸好感染防控小组的人员及时追查到那些器械的去向，并实施了化学灭菌。此外，横江和马里诺还亲历过麻疹、瘟疫和兔热病②的防控战役。还有一次，她们发现一个聚会提供的一批草莓冰激凌引起了甲型肝炎的暴发，因而呼吁从全国范围内召回该品牌的草莓冰激凌。她们告诉我，最近在医院里肆虐的有轮状病毒、诺瓦克病毒、几种假单胞菌、具有超强耐药性的克雷伯氏菌，还有现代医院里无处不在的祸根：耐药性金黄色酿脓葡萄球菌和粪肠球菌（以上几种均为传染性病菌，它们经常引发肺炎、伤口感染和血流感染）。

根据美国疾病预防控制中心的数据，每年有200万美国人在医院里被感染，其中更有9万人死于感染。横江说，在感染防控组的工作中，最困难的部分其实不是与各种各样的传染病对抗，也不是处理病患和员工中间有时会产生的恐慌情绪，而是敦促像我这样的临床医生按照要求去做一件事，这件事做好了，就能够有效遏制感染扩散，那就是——洗手。

她们采取的措施可以说是细致入微。她们在外科楼层里到处张贴提醒海报；将原有的洗手池重新摆放位置，加装了一些新的，并且将其中一些改造成自动式；专门斥资5 000美元购买“预防手推车”，车中存放了一些方便携带、外观也很漂亮的小包，每个小包里，洗涤剂、手套、手术衣等用品一应俱全；对于执行效果最好的科室，还发放免费的电影票以示奖励。尽管如此，情况依然没有得到任何改善。统计数据表明，我们医院的医生和护士洗手的次数仅为应有的三分之一到一半，跟其他医院并无区别。我们与流鼻涕的病人握手，从伤口处剥除粘住的衣物，用听诊器紧贴汗湿的胸口，之后大部分人顶多只是把手往白大褂上蹭几下，然后继续该干啥干啥：看下一个病人，在病历上狂书，甚至直接抓取食物。

＊ ＊ ＊ ＊

让人尴尬的是，这种情况由来已久，一点也不稀奇。1847年，28岁的维也纳产科医生塞麦尔维斯曾提出一项著名的论断。他认为，医生们没有注意始终、彻底地保持双手清洁，因此造成产褥热的罪魁祸首正是他们自己。产褥热也叫做产后热，在塞麦尔维斯的时代，是导致产妇死亡的头号杀手。那时人们尚未认识到细菌是产褥热的病因，在产妇分娩后通过阴道传染至子宫。

在塞麦尔维斯工作的医院里，每年有3 000名妇女生产，其中600多人都死于这种疾病，死亡率高达20%！相比之下，在家分娩的产妇的死亡率只有1%。塞麦尔维斯由此得出结论，是医生自己在病人之间传播疾病。于是，他下令在他的病房里，所有医生和护士在处理完一名患者后，都必须用指甲刷和氯溶液擦洗双手。结果，产妇死亡率立刻下降至1%。这原本是确凿无疑的证据，说明他的理论是正确的。然而，在其他地方，医生的行为习惯并没有改变。有些同僚甚至被他的言论激怒，在他们看来，医生绝不可能杀害自己的病人。最后，塞麦尔维斯非但没有得到人们的尊敬，反而被赶出了医院。

这个故事流传到我们耳朵里的时候，是作为一个例证，旨在揭示当时医疗界的顽固和愚昧。不过，实际情况其实要复杂得多。造成那种结果的部分原因是，对产褥热这种疾病，摆在19世纪医生们面前的有各种不同的解释，似乎都各具说服力，比如，有人坚信医院空气中的有毒气体是致病原因。更何况，塞麦尔维斯本人行事古怪，他拒绝公开任何证据来支持他的理论，也不愿意在动物身上进行科学试验来证实自己。相反，每当有人要求他提供证据时，他都认为那是对自己的侮辱，总是满怀敌意地抨击对方。

他曾经写信给一位对他的理论提出过质疑的维也纳大学的医学教授，他在信中说：“你，教授先生，一直以来就是这场大屠杀的同谋。”对一位维尔茨堡的同行，他写信说：“如果你，霍夫拉先生，在无法反驳我的学说的情况下，继续这样错误地教授学生，那么我敢在上帝和全世界面前断言，你就是一个凶手，你将会被称做医学界的尼禄（古罗马帝国的暴君）而遗臭万年，说‘产褥热’都是拜你所赐一点也不为过。”他自己的手下也反对他。丢了维也纳的职位以后，他又来到佩斯，在那里，他会站在洗手池边，严厉斥责每一个忘记擦洗双手的人。人们开始故意躲避他，有时甚至暗中破坏他定下的洗手制度。塞麦尔维斯的确是个天才，但也是个狂人，这注定他只能以失败告终。

直到20年之后，约瑟夫·李斯特才在英国医学杂志《柳叶刀》上重新提出外科消毒的倡议，当然，他的阐述更为清晰，语气更令人信服，态度也更加谦恭。

＊ ＊ ＊ ＊

可惜，在“医生瘟疫”已经过去140年的今天，你还是不得不怀疑，是不是非得像塞麦尔维斯那样的狂人，才能改变洗手这件事的现状。想想横江、马里诺她们面临的挑战是怎样的吧。人身体的每一寸肌肤都有细菌存在，人手上每平方厘米的细菌总量从5 000到500万不等，头发、腋下和腹股沟的细菌数量更为密集。手部的深层皮肤的缝隙里藏匿了10%~20%的细菌，想要清除它们非常困难，即使擦洗和消毒也无济于事。最糟糕的地方非指甲缝莫属。因此，美国疾控中心最新颁布的指导方针要求，医护人员不许留指甲，并且不得佩戴人造指甲。

普通肥皂最多只能起到中等程度的灭菌作用，其含有的去污剂成分能够去除不那么顽固的灰尘和污垢，连续洗涤15秒也仅能杀死少量的细菌。塞麦尔维斯就是发现普通肥皂的作用有限，所以才采用氯溶液来消毒。特制的抗菌肥皂含有洗必泰等化学成分，可以瓦解微生物膜和蛋白质。不过，即使选用了合适的肥皂，想要正确地洗手，也要遵循一个严格的程序：首先，必须摘下手表、戒指和其他珠宝首饰（这些物品最容易藏污纳垢）；然后，用热的自来水湿润双手，涂抹肥皂并使肥皂泡覆盖手部的所有表面，直到双臂的三分之一位置，肥皂泡的停留时间要根据生产厂商的建议（通常是15~30秒）；冲洗整整30秒；用干净的一次性毛巾彻底擦干，最后用擦手毛巾关闭水龙头。接触任何一名病患之后，都必须重复上述步骤。

几乎没人能坚持上述流程。而且，好像根本不可能做到。每天早晨巡房，住院医生要在一小时以内检视20位病人。重症监护室的护士们通常也要接触差不多数量的患者。按规定，接触每位患者之后都必须洗手，这样一来，就算把每次洗手的时间控制在一分钟，医护人员也要花去三分之一的工作时间专门用来洗手。而且，如此频繁地洗手还会刺激皮肤，引起皮炎，这本身就会导致细菌数量增多。

＊ ＊ ＊ ＊

酒精凝胶的刺激性要比肥皂低，欧洲已经采用了将近20年，而在美国最近几年才开始普及起来。这种东西使用起来要省事得多，大约只需花15秒左右把凝胶擦遍整个手掌和手指，让它风干即可。给液器可以放置在病床边，取用起来也很方便，无需专门走到洗手池边。有趣的是，纯酒精的杀菌效果并不好，当酒精浓度在50%~95%时，能够更加有效地杀灭细菌。

我们医院最近开始采用60%浓度的酒精凝胶，这可是横江花费了一年多的时间才让大家接受的。推广时遇到的第一个阻碍就是，人们害怕这东西会产生有害气体（其实没有）。后来，大家担心它对皮肤的刺激性强，横江他们提供了可靠的证据也无济于事。于是，又引进一种添加了芦荟的新产品，这次人们却抱怨气味不好闻，于是也遭到淘汰，又有谣言说凝胶这玩意儿会损害人的生育能力，因此一些护理人员拒绝使用。最终，感染防控组拿出证据，宣传酒精不会被人体吸收，医院的一位生殖科专家也认可了凝胶的安全性，谣言这才渐渐止歇。

随着凝胶被普遍应用，遵守正确的手部清洁程序的医护人员比率大幅提高，由原先的大约40%上升到70%。可让人头痛的是，医院里的病菌感染率却一点也没下降。这说明70%的遵守率根本就不够，还是会给细菌传播提供充足的机会。事实上，耐药性葡萄球菌和粪肠球菌的感染率还在持续增长。每天，横江都会统计当日的记录表。前不久一天，我和她一起查看，发现医院700名病患中，63人被感染了MRSA（耐甲氧苯青霉素金黄色葡萄球菌），另外22人身上发现有VRE（耐万古霉素肠球菌）。很不幸，与美国各家医院的感染率不相上下。

＊ ＊ ＊ ＊

超强耐药性细菌的感染率上升已经演变成全世界的噩梦。1988年，英国的一间肾脏透析室受到感染，VRE首次暴发性蔓延。到1990年，这种病菌走出英国国境，来到其他国家安家落户，在美国，每一千名重症监护室的病人当中，就有四个被感染。而到了1997年，重症监护病人遭遇感染的概率竟然上升到23%。一旦，或者干脆更恰当地说，当更具危险性的微生物（比如禽流感病毒，或是从未见过的、更致命的细菌）出现的时候，将会是怎样的情形？“那将是一场浩劫。”横江说。

恐怕只有像塞麦尔维斯那样，对洗手这件事无比执著才行。目前，横江、马里诺和她们的同事已经着手在医院的各楼层随机抽查。她们事先没有通知就直接进入各个病房，检查是否有溢出的液体未经处理，卫生间有没有打扫，龙头是否滴水，凝胶给液器是不是空的，针盒是不是装得太满，手套和医用罩衣有没有储备充足等；她们还要看护士在处理病人伤口处的衣物和导尿管时是否戴了手套，因为这些东西都是感染的通道；当然了，她们也会留意观察大家在接触新的病人之前有没有把手洗干净。一旦发现问题，她们总是毫不犹豫地当面指出，不过语气尽量保持温和，“你是不是忘记用凝胶洗手了？”这是她们最常用的台词。慢慢地工作人员开始认识她们。有一回，我看到一名戴着手套、穿着罩衣的护士从一间病房走出来，手上拿着病人的病历（规定上要求脏手不可以碰触），这时她看到马里诺，突然停下来，脱口而出：“我可没碰房间里任何东西！我是干净的！”

她们讨厌这样工作，她们可不想成为抓捕感染的警察，这样子既无趣，也不一定有效。医院共有12层病房，每层都有4个不同的分区，学塞麦尔维斯那样，在洗手池边怒目而视？她们可做不到。而且，这样做她们还要冒着招惹同事极大反感的危险，就像塞麦尔维斯当年一样。可是，还有其他选择吗？

我翻阅了《医院传染》和《感染控制和医院流行病学》，这两种都是业内最具权威性的杂志，但是我遗憾地发现，那些致力于改变现状的试验无一例外地以失败告终。人们最大的希望是找到一种肥皂或洗手液，能够保持皮肤无菌几小时，这样事情就简单了，对我们大家都好。只可惜这种东西还没发明出来呢。一位专家由此半开玩笑地提议，最好的办法也许是放弃洗手，大家都不去接触病人。

遇到困难，我们总是期待出现毫不费力的解决办法，最好是通过一个简单的变化，就能把问题一笔勾销。不过往往都事与愿违。想获得成功，必须往正确的方向迈进一百步，虽然每一步都很短小，但一步接着一步，不能犯错，不能松懈，人人都得努力投入。做医生常常被认为是独立的脑力工作者。但其实，相比诊断出什么疑难病例，确保每个人都洗手这种事能够更多地促进医学发展。

李斯特的倡议之后，人们越来越重视手术室里的消毒灭菌工作，但我们在医院病房里的表现却始终不尽如人意。两者的差别竟然如此巨大！在手术室里，没有人会认为清洗双手的遵守率达到90%就足够了。要是哪个医生或护士没有洗干净双手就接近手术台，我们都会惊骇不已。

李斯特时代以来，在手术室中我们对自己的要求越来越高。现在，我们一定要穿戴无菌手套和手术服，戴口罩，戴帽子；我们在病人的皮肤上涂抹抗菌剂，在他们身体上盖消毒铺单；我们把手术器械放进高压蒸汽灭菌器里消毒，如果某些器械过于精密，不能高压灭菌，我们会选用化学灭菌法。

为了消毒，我们对手术室里的一切细节进行彻底改进，甚至还在手术小组里专门设置一个岗位，叫做巡回护士。从本质上来讲，他的主要职责就是保证所有成员无菌。手术过程中，有时需要使用事先没有预料到的工具，每当有这种情况发生，手术组成员不能干站在那里，等着其中一人停下来、手臂消毒、把所需的东西从架子上取下来、清洗，然后再回来。于是诞生了巡回护士。巡回护士负责取来额外的纱布、棉球和器械，接听电话，做记录，并在需要的时候提供协助。这些工作可不只是让手术流程更加顺畅那么简单，这其实是在保障病人不被感染。他们的存在使每次手术的无菌性得到维持。

造成传染病在医院里蔓延的原因不是无知，不是我们缺乏相关的技术知识，而是医护人员没有遵守规章，没有将技术知识正确地加以应用。让每个人都遵守规章很难。140年过去了，手术室里谨小慎微的精神为什么一直没能传播到那扇双层门之外？这还真是个谜。

在手术中最细致认真的人，往往是在病房里最马虎的人。我很清楚这一点，因为我知道自己就是其中一员。我总是尝试着要求自己，在手术室外也要按照手术时一样，一丝不苟地洗手。要是我总是这么提醒自己，也许我会做得相当好，可是没过一会儿我就把它抛到了九霄云外。类似的事情几乎每天都会重演。我走进一位患者的病房，脑子里想着该怎么把手术的相关情况解释给他听，或者想到他的家人，也许他们正忧虑不安地站在那儿，或是想起某个住院医生刚刚讲给我听的小笑话，于是就完全忘记了要挤出一股凝胶到手上这回事，不管墙上贴了多少张提醒海报也白搭。有时候我的确记得要洗手，可还没等我找到给液器，病人就伸出手来想要跟我握手，我觉得要是不立即回应，那也太奇怪了，所以就赶紧握住他的手。有时我甚至想，去他的吧，我已经来晚了，得抓紧时间；而且只违反这一次，能有什么大不了的？

＊ ＊ ＊ ＊

几年前，前财政部部长、铝业巨头美国铝业公司的首席执行官保罗·奥尼尔来到宾夕法尼亚州的匹兹堡，主持一个地区性医疗改革试点项目。他把解决医院感染的问题作为首要大事。为了证明问题可以解决，他安排一名年轻的工程师彼得·佩雷进驻匹兹堡退伍军人医院，到了一个设有40张床位的外科住院部。一位参与过那个项目的医生告诉我，彼得跟那里的员工会面的时候，没有问“你们为什么不洗手”，他问的是“你们没做到的原因是什么？”最常见的回答是“时间不够”。于是，他利用自己作为工程师的长处，开始着手对那些占用员工时间的事情加以改进。他设计出一个标准化供应体制，在病床边不但备有罩衣和手套，还有纱布、胶带和其他一切所需品，这样大家就不必为了寻找这些东西在病房内外来回奔走；听诊器最容易带来交叉感染，但他没有要求医护人员在检查两个病人之间清洁听诊器，而是在每间病房的墙上配备专用的听诊器。诸如此类，他开展实施了几十项简化性的变革，既减少了感染蔓延的概率，也降低了保持清洁的难度。换句话说，他让医院的每个病房都像手术室一样运作。此外，不管病人入院时有没有感染的迹象，一律为他们做鼻腔细胞培养，通过这种方式，工作人员就可以知道哪些病人携带有耐药性病菌，从而针对这些人预先采取更加严格的防范措施。该策略有时被称做“查杀”。实施这种策略之后，通过医院传染致死的MRSA病例从每个月四至六例减少到一年四至六例，感染率下降了将近90%。

不过，尽管有一系列的鼓励措施和倡导，两年后，这家医院里只有一个科室坚持这些新做法。而且，在佩雷离开到别处去做另外的项目以后，原先那个科室也渐渐不再保持“查杀”了。奥尼尔失望地撤销了这个项目。情况没有从根本上得到改变。

＊ ＊ ＊ ＊

然而，关于变革的信念并没有熄灭。曾经协助佩雷的一名外科医生约翰·劳埃德仍在继续苦苦思索变革的方法。有一次，他碰巧看到一篇有关一项救助儿童计划的文章，在劳埃德看来，这个故事对匹兹堡有借鉴意义。这是一项以改善越南儿童营养不良状况为目的的反饥饿计划，发起人是塔夫斯大学的营养学家杰瑞·斯特尼和他的妻子莫妮卡。对那些存在营养不良问题的村庄，他们原本想从外部引入解决办法，但是一再遭遇失败，于是他们决定放弃这种策略。其实村民早已了解改善营养不良问题的方法，如怎么种植更富营养的作物，以什么方式喂养饥饿儿童更有效等，但大多数当地人就是不愿意仅凭不相干的人的说话而作出改变。于是，斯特尼夫妇开始集中精力，从他们自己人身上找寻解决办法。夫妇俩让一小组一小组的贫苦村民来提名，在他们当中，谁家的孩子喂养得最健壮。然后村民们去拜访那些母亲，亲眼看看她们是怎么做的。斯特尼夫妇把那些被推举出来的人称做“正向偏差”。

革命性的扭转出现了。村民们发现，尽管一样贫穷，但是在他们当中，也有喂养得很好的儿童，而且那些母亲在各个方面都并未遵守当地人普遍持有的旧观念，而是采用一些“奇怪”的喂养方式。例如，即使孩子腹泻也要给他们喂食；让孩子每天少吃多餐，要好过一天吃一两顿大餐；在孩子的米饭里加些红薯叶，尽管它被看做是低等人才吃的食物。这些新方法传播开来，并在人们心中扎根。该计划还对成果进行评估，并在村里张贴出来供村民观看。两年内，斯特尼夫妇所到之处，每个村庄的营养不良率都下降了65% ~ 85%。

正向偏差概念给劳埃德带来了启发，可以借助人们已有的能力，而非外部建议，来指示他们必须如何改变。到2005年3月，他和佩雷成功说服匹兹堡退伍军人医院的领导层，尝试用正向偏差法解决医院感染问题。劳埃德甚至还说服斯特尼夫妇也加入其中。他们与医院里各级别的相关人员一起，展开了一系列历时30分钟的小组讨论。参与讨论的包括餐饮服务人员、大楼管理员、护士、医生，甚至还有病人。每次会议，改革小组基本上都以此为开场白：“我们聚集在这里，是为了解决医院感染问题，至于如何解决这个问题，我们希望了解你们的意见。”没有人发出指令，也没有专家提出应当采取哪些措施。杰瑞·斯特尼说：“倘若我们灌输任何教条，结果一定会是，人们将不愿意尝试做任何改变。”

大家争相表达各式各样的主意。有人指出哪些地方还没放置凝胶给液器，有人提供防止罩衣和手套供应不足的办法，还有人点到一些护士的姓名，说她们似乎总能做到清洗自己的双手，甚至还会教病人洗手。很多人说，这是第一次有人询问他们应该怎么做。

以往的行为模式开始发生变化。40个新的给液器送到以后，员工们自行把它们放到合适的位置；从前要是看到医生忘了洗手，护士们是不会当面提出的，现在知道其他的护士会直接给医生提意见，她们也照做；有八位物理治疗师不愿意戴手套给病人做治疗，觉得看起来傻乎乎的，但另外两个同事劝他们说，戴个手套其实没什么大不了的。

众人的建议并无特别新奇之处。斯特尼说：“第八组之后，就开始听到一遍又一遍重复的东西了。不过我们还是继续下去，即便之后的小组讨论一直是重复的东西。因为这是第一次有人听取他们的意见，他们也是第一次有机会为了自己而革新。”

在医院网站和内部报刊上，改革小组把收集来的意见和医院里发生的每一点一滴的进步都毫无遗漏地公布出来，挨个部门张贴每月成果。当然，他们也实施细致的监督，例如，为每一位入院和出院病人进行鼻腔细胞培养。投入试验改革一年，整个医院的MRSA感染率就下降为零，要知道，已经有好多年没有取得这样显著的进展了。

最近，罗伯特·伍德·约翰逊基金会和犹太医疗基金会投资数百万美元，要将这个方法应用到全国范围内另外10家医院。劳埃德提出警告说，匹兹堡获得的成效能不能持久还是个未知数，这里的成功是否能在全国其他地区如法炮制也是个未知数。但不管怎样，这确实是一个世纪以来最引人注目，也是最有效的解决办法。

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我跟着横江、马里诺一起巡视病房，走过一个普通病区时，我终于开始理解她们如何实施监控了。物理治疗师、护士、营养师、住院医生和实习生都在病房里来回奔走，有些人洗手很认真，有些人却做得不怎么样。横江指给我看，八间病房中有三间贴有醒目的黄色警告标识，因为里面的病人感染了MRSA或VRE。这时我才意识到，我的一个病人就住在这个楼层，而他的病房门上就有这么一个标识。

那位病人62岁，入院将近三周了。他是从另一家医院转来的，由于手术失败，来的时候处于休克状态。我先给他做了紧急脾切除术，后来他止不住血，我又再次进行处理。他的腹部有一个伤口，因此不能进食，必须靠静脉滴注来摄取营养。不过他的情况有所好转。入院后三天，他从重症监护室转到了普通病房。入院时，为他做的鼻腔细胞培养显示其体内并无耐药性微生物。然而，入院10天后，培养结果发现MRSA和VRE全都变成了正值。几天后，他的体温升至38.9℃，血压开始下降，心率加速。他得了败血症。他的中心静脉导管——汲取营养的生命线——受到了感染，我们必须把它取出。

我站在那儿，望着门上标识，思绪万千。我从来没想过让他感染的人也许就是我自己，但事实上有这种可能性。而且，不管怎样，一定是我们当中的某个人。

① 急性呼吸道传染病，因1976年美国费城召开退伍军人大会时暴发流行而得名。——编者注

② 由一种细菌引发，该细菌具有极强的传染性，危险性堪比生化恐怖武器。——作者注

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“扫荡”行动

在词典里，勤奋被定义成“为完成某种事业而付出的持续、认真的努力”。这个定义过于简化，还蕴含了点残酷的味道。假如一个人将此作为其毕生的生活状态，那么他的生活似乎真的很狭隘，也太缺乏挑战。

如果把勤奋理解为获得伟大成就的先决条件，那么对于任何一个承担高风险任务的人而言，它都是最困难的挑战之一，他的行为和表现必须到达极高的、几乎是无法企及的标准，方能称之为勤奋。然而，一些从事医疗工作的人们却做到了，他们的付出是普通人无法想象的，在印度根除脊髓灰质炎（俗称小儿麻痹症）的战役就是一个例证。

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首例病例是一名11个月大的小男孩，长着一头浓密的黑发，他妈妈总是喜欢把他的头发往前梳，这样一来，刘海儿就更能衬托出他圆圆的脸蛋。他们一家住在栋格珀德拉河流域一个名叫乌帕尔哈拉的村子，位于印度南部的卡纳塔克邦。村子三面都被山峰环绕，山上植被很少，怪石嶙峋。村子里没有自来水，而且经常停电。男孩的妈妈不识字，爸爸也只能看懂路标。他们都是农民，和三个孩子一起住在用茅草和泥土搭成的棚草屋里，只有一个房间。不过，孩子们还是被喂养得很健壮。每隔一阵子，他们全家就会出去旅行。

2003年4月，一家人去北方旅行探亲。5月1日返回后没多久，男孩开始发烧，一阵阵痛苦地恶心呕吐。他的父母带他到邻近的诊所，医生给他打了一支消炎针。两天后，高烧退了，不过他还是无法挪动自己的两条腿。父母吓得慌了手脚，又带他去给那位医生看，医生诊断不出来，因此把他送到60多公里以外的贝拉里地区医院。日子一天天过去，无力的症状蔓延到男孩的全身，连呼吸也开始变得微弱而吃力，他只能一动不动地平躺在医院病床上。

地区医院的一名医生按照突发性小儿麻痹症的标准规程，打电话到邦①首府班加罗尔，向那里的世界卫生组织的医疗监督官员汇报情况。接到电话的官员派人采集了男孩的粪便样本，并送往孟买的一个国家级化验室做细菌培养。6月24日，化验结果最终反馈回来。世界卫生组织驻新德里的一名年轻技术官员接到了电话：这是一例被确诊的脊髓灰质炎。这种病本来在印度南部已经灭绝，现在警报又重新拉响了。

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世界卫生组织早在将近20年前就开始投身这场战役，誓在全世界范围内消灭脊髓灰质炎。如果成功，应该算得上人类历史上最辉煌的一项成就。不过，也只是个大大的“如果”而已。国际组织喜欢发一些雄言壮志，要为这个星球扫除这样或那样的威胁，可惜几乎总以失败告终。这个世界地域如此广袤，又如此复杂多变，想要高高在上、让它俯首称臣恐怕很难。

从过去到现在，为了消除一些疾病，人类已经作出了不小的努力。1909年，新成立的洛克菲勒基金会启动第一个全球性根除疾病的计划，他们在52个国家使用抗蠕虫药来消灭钩虫病②。结果无济于事。今天，仍然有十亿人，即地球总人口的六分之一，感染上钩虫病。此外，该基金会和美国军方联合发起的黄热病战役耗时17年，直到1932年，研究人员发现其病原除了人体，还有其他的宿主，例如蚊子，该计划遂被搁置。1955年，世界卫生组织和联合国儿童基金会发起一项消灭雅司病的计划。雅司病是一种传染性疾病，患者身上的皮肤会发脓溃烂，产生疼痛。工作人员筛查了61个国家的1.6亿人，用盘尼西林来治疗每一个发现的病例。12年之后，这种临床症状不明显的病菌仍在悄悄地蔓延，该计划只得取消。20世纪五六十年代，为了消灭疟疾，世界卫生组织和各国政府曾经投入了数十亿美元，时至今日，还是有三亿人饱受这种疾病的折磨。

人类唯一一次成功的尝试是和天花的斗争。那场斗争规模巨大，跟脊髓灰质炎的战役不相上下，不过论及难度，毫无疑问要比后者低。天花发病时有明显的水泡和疱疹，易于迅速分辨。一旦病例出现，可以即刻派遣工作组为患者可能接触过的所有人实施免疫措施。通过这种策略，1979年天花被成功消灭。辨别脊髓灰质炎感染的难度则要大得多。在1 000个被感染的人当中，可能只有一个会麻痹瘫痪，其余人都只是表现出肠胃感冒的症状而已。而且，被感染者的症状减轻之后，传染性仍会持续好几个星期。同时，脊髓灰质炎也不容易确诊，取得粪便样本、送往化验室，直至正确化验出该病菌，整个过程通常要花好几个星期。在一个病例被确诊之前，恐怕已经有更多人受到了感染。因此，脊髓灰质炎的免疫范围要比天花的大很多。更何况，天花的预防接种只需一次，就能立即发挥保护作用，而脊髓灰质炎的疫苗服用一次未必生效，小孩腹泻时往往会把口服的疫苗直接排泄出去。所以，在四到六周内，必须重复进行一轮免疫接种。两者的区别就好比熄灭一支蜡烛的火焰和扑灭一场森林大火。

尽管存在种种困难，脊髓灰质炎的战役还是取得了巨大的进展。西方国家实施了常规的预防接种，因此这种病并不多见。不过，直到20世纪80年代，该病在美国、加拿大和欧洲国家还时有出现，并在世界上的很多地区呈地域性爆发。1988年，超过35万人患麻痹性脊髓灰质炎，起码7 000人感染了病毒。然而到2001年，全世界总共只发现498例。目前，整个美洲、欧洲、西太平洋地区，以及非洲和亚洲的绝大部分地区都已未再发现。

如此说来，脊髓灰质炎好像已经濒临灭绝。然而，自2001年以来的每一年，它都会在亚洲或非洲的某个国家突然暴发一次，病魔越过国界，似乎在向世人咆哮，威胁着卷土重来。2002年，印度成了暴发地，西部地区出现了1 600例。当年，全世界病例的五分之四都集中在那里。不过人们确信，疾病已经被隔离在西部城邦的少数地方。接着，就是2003年，居住在印度南部的一个男孩被确诊患上脊髓灰质炎，那是近三年来该地区的首个病例。要是疾病从那里蔓延开来，这场战役将会永无止境。

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6月25日，收到卡纳塔克脊髓灰质炎病例报告不足24小时，世界卫生组织新德里办事处的医生和技术官员桑尼尔·巴尔给世界卫生组织、联合国儿童基金会和印度政府的负责人都发了电子邮件。他的职责就是在最短时间内提供最初的情况评估。他在邮件中写道：“病例出现在卡纳塔克邦一直以来情况最恶劣的地区。”那里的卫生条件和常规免疫工作很落后，在很久以前就是脊髓灰质炎病例最集中的地方。“病毒在该区扎根传播的风险很高，只能采取迅速强力的措施进行大范围‘扫荡’。”“扫荡”是世界卫生组织内部的叫法，指的是对新发病例周围的所有可能染病的儿童实施免疫。如果在某个地区，通过常规免疫接种已经消灭脊髓灰质炎，但又突然出现新的感染病例，使得疾病有卷土重来的危险，那么就需要进行“扫荡”。为了确保目标人群全部得到接种，也为了降低招募志愿者的难度，战役要在三天内迅速结束。

桑尼尔·巴尔在邮件中发了一张地图，上面标注了需要实施“扫荡”行动的区域，总面积为13平方公里。有一些夏季的假期和节日需要避开，所以政府官员选择7月27日开始第一轮的免疫接种。第二轮将在一个月后展开。

35岁的得克萨斯人布赖恩·惠勒是世界卫生组织脊髓灰质炎计划印度地区的首席运营官，他为我介绍了整个行动的流程：“印度政府将负责招募医疗工作者和志愿者，并把他们编组。这些人要经过培训，学习如何接种疫苗。接下来会给他们安排交通工具，发放疫苗、一次性冷却装置和保持疫苗低温的冰袋。然后，他们会被分派到各处，给每一个五岁以下的儿童接种疫苗。如果接种疫苗的人数少于目标人群的90%（90%是制止疫情传播的必需比例），行动就算失败。 ”

我问他：“有多少人会参与这次行动？”

他查了查预算表，说：“这个计划将会动用3.7万名接种人员和4万名医疗督导，租用2 000台汽车，提供18万只一次性疫苗，工作人员要挨家挨户给420万儿童接种。而时间是：3天。”

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脊髓灰质炎是一种几乎专门攻击儿童的疾病，超过80%的病例出现在五岁以下的儿童身上。其致病因子是一种肠道病毒，只有进入消化系统才能造成感染。一旦病毒侵入内脏，就会占据附近的淋巴结。病毒在淋巴结处迅速繁殖，使感染者产生发烧和肠胃不适的症状，然后从粪便排出。患者的排泄物可能污染衣物、洗浴设施和饮用水设备，疾病就通过这些途径传播出去。这种病毒在人体外可以存活长达60天。

脊髓灰质炎病毒只会感染几种类型的神经细胞，不过只要感染，就会将细胞摧毁。在一些最可怕的病例中，病毒从血流扩散至脑部，摧毁那些主管呼吸和吞咽的细胞。为了存活，患者只能通过导管进食，由机器供氧。不过，最常受到病毒侵袭的神经细胞是脊髓的细胞，它们的功能是控制手臂、双腿和腹部肌肉。很多时候，由于遭到损毁的神经细胞过多，患者的肌肉功能完全丧失，四肢变得瘫软无力。

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1955年，第一种有效的脊髓灰质炎疫苗，即乔纳斯·索尔克疫苗，开始推行。这种疫苗是从被灭活的脊髓灰质炎病毒中提取的，推广前经过了人类历史上最大规模的临床试验， 44万名儿童接受了接种，另外21万名被注射的是无效对照剂，还有一百多万儿童作为未接种比对样本。五年后，艾伯特·萨宾发布了一项新疫苗的研究成果。他的疫苗是口服剂，接种起来比索尔克的针剂注射要简单，同样是活性疫苗，但新疫苗不仅能够给提高服用者的免疫力，还带有轻度的传染性，可以将免疫力传播给未服用的人。他曾在墨西哥托卢卡的一次免疫工作中使用过这种新疫苗，当时这座十几万人口的城市正在暴发脊髓灰质炎。仅仅四天，萨宾的工作小组就给当地80%的11岁以下儿童接种了疫苗，共计26 000人，称得上是闪电行动。几周之内，脊髓灰质炎就从该城市消失殆尽。

萨宾宣称，这种新疫苗可用来灭除整个国家，甚至全世界范围的脊髓灰质炎。不过，在当时的西方国家中，只有一位领导人认可了他的疫苗，那就是古巴领导人菲德尔·卡斯特罗。1962年，卡斯特罗的国防委员会组织了82 366个地区委员会，采用萨宾疫苗，在古巴全国挨家挨户地开展了为期一周的疫苗接种行动。到1963年，古巴境内只发现一例脊髓灰质炎。

一直到1985年，泛美健康组织启动了一项在美洲扫除脊髓灰质炎的计划，萨宾这项了不起的发明才算是真正得以广泛应用。六年后，秘鲁匹其纳克城的两岁男孩路易斯·费尔明·泰诺里奥成了美洲最后一名脊髓灰质炎受害者。

1988年，世界卫生组织受到该计划不断成功的激励，启动了在全世界范围内灭除脊髓灰质炎的战役。国际扶轮社许诺提供2.5亿美元给予支持，后来还额外投入了3.5亿美元；联合国儿童基金会同意负责在全世界组织疫苗的生产和分配；美国政府将这项计划作为疾控中心的核心工作之一，提供专家支持和相当数量的资金支持。

行动的中心是“全国免疫日”——一个国家的所有五岁以下儿童一律要在规定的三天内接种疫苗。1997年的一周之内，中国、印度、不丹、孟加拉国、泰国、越南和缅甸的2.5亿儿童同时接种了疫苗。最终，全国免疫日惠及了全球五亿儿童，几乎是全世界人口的十分之一。通过这样的不懈努力，再加上可靠的侦察监督网络，世界卫生组织的这项计划已经将世界范围内脊髓灰质炎的病例减少到不足过去的1%。

其实，世界卫生组织并没有任何职权来做这样的工作。它无权告诉各国政府要怎么做事，而且它没有雇用任何接种工作人员，也不负责分配任何疫苗。它只是一家设在日内瓦的小小的行政机构，每年由几百位来自世界各国的代表进行投票，投票结果决定接下来的工作内容，却没有涉及工作方法。在印度这个拥有十亿人口的国家，世界卫生组织雇用了250名医生，负责在全国各地监控脊髓灰质炎。这个组织一直以来累积下来的实用性资源就只有信息和技术专长而已。我百思不得其解，不明白仅凭这些怎么能够成事，于是亲自去了趟卡纳塔克。

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在三天的“扫荡”行动中，我跟着潘卡基·巴特纳格尔一起，走遍了卡纳塔克各个地区。潘卡基是国际卫生组织的一名儿科医生，40多岁年纪，有点胖胖的，为人亲切，很好相处，他的任务是监督整个行动是否正常运转。我们在新德里等候去南部的航班时，他告诉我说，这个工作可能很棘手。世界卫生组织为“扫荡”行动调拨了很多资金，儿童基金会提供疫苗，印度扶轮社印制了一些横幅，并负责当地的宣传。不过，这次行动实际的执行人是政府的卫生官员，他们要负责招募数以千计的接种工作者，并正确地培训，派往每家每户，这些政府官员可不受那些组织的管辖。

我们搭乘飞机前往班加罗尔，接着连夜坐了八小时的火车到贝拉里。贝拉里是个人潮拥挤、尘土飞扬的城镇，但在当地而言，这里算得上是地区中心了。在一家怪里怪气的小旅馆（这里的生意以观光旅游为主）里，潘卡基和他的组员一起吃了早餐。要监督400万名儿童的接种工作，可是工作小组里一共只有四个人而已：三名年轻的医学官员和他自己，因为只有他们才会说叫做“卡纳达”的当地话。这几个医学官员吃完了早餐的黑绿豆饼和煎饼，然后点燃香烟（好像在印度，半数医生都会抽烟）。这时，潘卡基询问了一下情况。

另外三人告诉他，自从第一例病例被发现以后，该区域又出现了四例确诊病例，其中一个也是乌帕尔哈拉村的孩子。还有四例疑似病例正在等待化验结果。这次“扫荡”行动共有13个目标地区，而这些病例中除了一例，全部出现在贝拉里地区。

“那我们必须集中监察这个地区，”潘卡基说，“眼下，这里是世界上脊髓灰质炎传播最密集的地方。”另一名医学官员列举了一些有关这个地区的数字。他告诉潘卡基，贝拉里地区的人口数是2 965 459，共有542个村庄，9个市镇。52%的男性和74%的女性都不识字。在地区医院和卫生所工作的只有99名医生。他又转而在地图上指点着说，病例都集中在斯里古帕周围的村庄，呈三角形分布。斯里古帕距离这里大约65公里远，是个贫民窟遍布的小市镇。

潘卡基分配了任务。他将负责监督乌帕尔哈拉村、出现确诊病例的斯里格热村和有疑似病例的两个市镇区，此外还有吉特拉杜尔加的一座矿场——它属于一家私人公司，接种工作人员可能很难被允许进入。他让另外三人负责其余村庄，并且要求他们在他之后对乌帕尔哈拉和市镇区再次进行加强性检查。于是大家分头行动。早晨八点半，我们俩已经上路了。

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我们事先租了一辆四轮驱动的丰田车，嚼着槟榔的司机沿着一条坑坑洼洼的路开了一个小时，才告诉我们车上的电池是坏的。他说，引擎什么时候熄火，我们就什么时候下去推车。潘卡基觉得这事十分滑稽。

车窗外的大地被灼热的太阳炙烤着，群山都是沙漠般的棕褐色。那年一场雨也没下，只有少数有滴灌设备的田地能看得到绿色。我们花了两个小时，行进50多公里，才来到斯里格热。村子里到处都是挤挤挨挨的泥墙棚屋，窄窄的巷子里堆放着垃圾，到处都有灰头土脸的孩子们在玩耍。潘卡基让司机把车停在一群杂乱无章的住宅楼旁边。

我们看到每个门上都用粉笔写了一个数字，一个P，还有一个日期。数字就是为房子编的号码。P代表着接种人员已经来过，找到住在里面的所有五岁以下儿童，并给他们接了种，就在日期标示的那天。潘卡基掏出一沓纸，大步走向其中一间棚屋。他问门口的年轻妇女有几个孩子住在这里。她回答说：“一个。”他要求看看那个孩子。女人找到孩子，潘卡基托起他的手，注意到他小指的指甲上有一个黑色的墨水印，接种人员就是通过这个来给已经服用过疫苗的孩子做标记。“田里还有其他孩子吗？有去亲戚家的孩子吗？”“没有。”女人回答。他又问她的小孩之前是否接种过疫苗，她说没有。“听说镇里出现脊髓灰质炎疫情了吗？”“听说过。”“在工作人员上门以前，听说有接种小分队要来吗？”“没有。”他对她表示感谢，把获得的信息都记在了一张表格上，然后才离开。

走访了几户人家，潘卡基说，到目前为止，工作人员都完成了任务。不过让他头痛的是，村民们都不知道接种人员哪天会来。除了拉起横幅以外（我们进村的时候就看到好几条横幅挂在那儿），工作人员还应该骑着装有扬声器的电动三轮车，播放录音带通知那些不识字的村民。要是没有事先告知，有些人会拒绝让敲门的工作人员进去。

又转了几间棚屋，我们遇到一支接种小分队，其中一人是社会福利工作者，她穿着双拖鞋，身披蓝色纱丽，发间插着一朵花，另一个要年轻些，是个女大学生志愿者，头上也戴着一朵花，肩上背着储存疫苗的蓝色正方形低温箱。她们正站在一户棚屋前面，棚屋门上的标记不是P，而是X，因为这所房子里的女人说他们家有三个孩子，不过其中一个不在，所以没能接种。潘卡基让她们把低温箱打开，他检查了一下里面的冰袋，嗯，虽然天气很热，但冰袋还没有化开。他又看了看一个个独立的疫苗密封瓶，还很新鲜。每个小瓶上都有一个灰白相间的靶形标记，他问她们是否知道这代表什么，她们回答说代表疫苗仍然完好。“那么，疫苗过期的话，标记会变成什么样？”她们说：“里面的白色会变成灰色或黑色。”回答正确。潘卡基继续朝前走。

我们来到村里最近发现病例的那家。得病的是个女孩，18个月大，很安静。她的母亲又怀孕了，还有一个三岁大的男孩也一直黏在身边。母亲把那个小女孩放下仰面平躺，好让我们为她检查。小女孩的两条腿都不会动，我能感觉到她的臀部、膝盖和脚踝都没有力量。她患病不过才四个星期，几乎可以肯定还带有传染性。

潘卡基发现了三个到这家来玩的小孩。他检查了他们的手，都还没有服用疫苗。

＊ ＊ ＊ ＊

我们推了那辆四轮驱动车一阵子，终于到达了距离斯里格热村几公里远的初级卫生中心。这是一幢土褐色的混凝土建筑，未经粉刷，有三间房。中心的卫生官员在门口迎接我们。他大约40来岁，穿着熨烫过的宽松西裤和一件带纽扣的短袖衬衫，是当地唯一一个受过大学教育的人。看样子他非常期盼我们的到来。他给我们倒了茶，正准备闲聊几句，可是潘卡基直入正题，还没等落座就迫不及待地发问：“能给我看看你的基层计划吗？”他指的是由每个地方官员制定的以街区为单位的接种计划，这些计划对整个行动的统筹很关键。

这位卫生官员的计划写在一叠破破烂烂的纸上，里面有用记号笔画的地图，还有铅笔画的表格。第一页写着他已经招募了22支两人小分队，每队要负责34 144人的接种工作。潘卡基：“你怎么知道你对人口的估计是准确的？”官员回答他已经到每家每户都调查过了。潘卡基又看着地图，在这个地区，各个村庄之间的距离都超过16公里。“你怎么给工作地点很远的接种人员派送疫苗？”官员说，用汽车。“那你们有多少辆车？”两辆。“是什么车？”一辆是救护车，还有一辆是租来的。“那检查员要怎么去实地考查？”官员迟疑了一下，把计划从头到尾翻了一遍。然后开始沉默。他不知道答案。

潘卡基继续提问：“22个小分队每天需要大概100个冰袋，也就是说三天一共需要300个，为什么你的预算里只有150个？”官员解释说，他们每天连夜把冰袋冷冻起来，为第二天做准备，可还是不够。“在哪儿冷冻？”他指给潘卡基看那只大冰箱。潘卡基打开冰箱，把温度计拔出来，上面显示的温度高于冰点。官员解释说，那是因为没电了。“出现这种情况你有什么对策？”他说他有一部发电机。但是当潘卡基要求他带我们看看那部发电机时，他不得不承认那东西并不管用。

从外表看，潘卡基并不属于威严的那一型。一头蓬乱、有点孩子气的浓密黑发，差不多是中分，有时候还不听话地竖起来；他把手机的来电铃声设置成詹姆斯·邦德“007”的主题曲；坐车的时候，他一见到猴子就指给我看；他爱讲笑话，喜欢脑袋往后仰着大笑。然而，实地考察的时候，他的举止变得严肃庄重，话也少了很多。他不会指出别人的回答正确与否，他让每个人都提心吊胆。我都有股冲动想要告诉那位医学官员，他做得已经很不错了，不过潘卡基好像打定主意不打算说点什么来打破僵局。

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斯里古帕有两例疑似病例出现，我们在一位本地医生的陪同下，在周边四处走走。这是个人口密集、比较城市化的镇子，镇上的房屋都是混凝土建造的，一幢挨着一幢，没有窗子，都是单坡屋顶，上面覆盖着锈迹斑斑的波纹状金属。大约有4.3万人居住在这里。水牛、摩托车、“咩咩”叫的山羊，还有卖水果的小贩占满了狭窄的街道，我们只得在当中挤来挤去。我注意到这里有电，电线从稀疏耸立着的电线杆上低垂下来，有些房子里传出电视的声音。

我们发现，两例疑似病例同在一个小的穆斯林聚居地范围里，几个月前这个地方才刚刚冒出来。经过一家一家地询问，潘卡基了解到这里的孩子几乎都没接种过常规疫苗。有些家庭好像觉得我们形迹可疑，回答我们的提问时极为敷衍，一个字也不肯多说，或者干脆不理我们。

我们还发现了一个接种人员漏掉的孩子。潘卡基担心还有其他孩子被藏了起来。就在前一年，穆斯林人当中流行着一种谣传，说印度政府在给他们穆斯林男孩接种的时候使用了不同的疫苗，服用后会丧失生育能力。后来政府通过实施一项教育计划，以及让穆斯林人更多地参与到免疫行动中来，谣言这才平复下来。不过怀有戒心的绝对还大有人在。

之后，我们随一名本地医生和一支小分队走到一个名叫巴克昆迪的村子。我们来到一户人家，女主人身材娇小，容貌秀丽，脚趾上还带着指环，一个婴儿松松地捆在她的髋部。另一个约莫三岁的男孩站在旁边，直直地盯着我们这一小群人。两个孩子都没有接种，所以潘卡基问她：“是否可以允许我们给他们服用疫苗？”她毫不犹豫地说：“不行。”神色既不愤怒也不害怕。潘卡基问她知不知道附近已经出现了脊髓灰质炎的病例。她说知道。但她仍然不想让孩子服用疫苗。为什么？她不肯说。潘卡基说好吧，对占用她的时间表示抱歉，然后继续走向下一户。

“就这样放弃了？”我问。

“对。”他说。

那个本地医生落在后面，我们回头的时候，看到他正冲着那位母亲大喊：“你是个蠢货吗？你的孩子会变成瘫子！他们会死的！”

这是我唯一一次见到潘卡基发火。他走回去跟那个医生面对面。他问：“你干吗要大喊大叫？以前她至少还肯听我们说话，但现在怎么样？她一个字也不会再听了。”

医生受到如此直接的指责，面子上十分难堪，于是反唇相讥：“她大字也不识一个！根本不知道什么东西对小孩儿好！”

“那又怎么样？”潘卡基回答，“你大声嚷嚷也没用。要是在村民中间传开我们强迫他们服用疫苗，那就更遭了。”

到现在为止，还没几个人拒绝服用，这就够好的了。他后来这样跟我说，一个恶意的流言就可能会破坏整个行动。

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从当地医生，到村民，再到走家串户的工作人员，人们经常提出同一个难以回答的问题：“为什么要搞这次行动？”大家需要干净的水，因为痢疾每年会夺去50万印度儿童的生命；需要更充足的食物，因为这个国家三岁以下的儿童中有半数都营养不良；需要有效的感染防控体制，这样就既能防止脊髓灰质炎，也能防止其他疾病流传；需要灌溉设备，这样出现个把旱季也不会让农户颗粒无收。人们需要的东西很多，为什么要在这种时候搞这样的计划？周围地区时不时暴发疟疾、肺结核，还有霍乱，可是几年来也没有什么大人物过来看一看。现在不过就是冒出一例脊髓灰质炎而已，就如此大动干戈，弄得好像连步兵团都要开进来了似的。究竟是为什么？

对于这个问题，有一些现成的答案。其中之一就是，我们可以兼顾，可以一边扫除脊髓灰质炎，一边在其他方面投入更多努力。可是在现实中，二者是需要权衡的。举例来说，整整一周时间，卡纳塔克邦北部的医生们只能关闭初级卫生所，全力投入到脊髓灰质炎的防疫工作。

潘卡基给出的理由似乎更具说服力一些：消除脊髓灰质炎这件事本身就很有意义。在一个村子里，我看到一位村民质问为什么政府和世界卫生组织不为他们解决营养不良的问题。潘卡基回答，他们能力所及的只有这么多。他接着又说：“再说，就算你吃不饱饭，通过我们的防疫行动让你不变成瘫痪也绝对没什么坏处吧。”

不论你决心要解决哪一桩人类面临的难题，失明、癌症，乃至肾结石，几乎都可以套用这个说法。（“就算你吃不饱饭，不肾疼也绝对没什么坏处吧。”）此外，还有资金的问题。至此，这项计划在全世界范围内已经耗资30亿美元，平均每个病例600多美元。相比之下，印度政府2003年国民医疗健康总预算分摊到每个人头上只有四美元。一位官员告诉我，就算这项计划真的能够成功，要想彻底消除脊髓灰质炎，可能还要花费两亿美元。而这笔钱要是能够投资在建设符合规范的污水处理系统，抑或是改善基础医疗服务等方面，将来绝对有可能拯救更多的生命。

况且，谁也不敢打包票说，消除脊髓灰质炎一定能成功。世界卫生组织已经把目标期限从2000年推后到2002年，后来又延迟到2005年，现在正准备再次推迟。最近这些年，疫情虽然没有大规模暴发，每年只有几百例，但一直此起彼伏，为了追击它们已经消耗了越来越多的经费，人们难免滋生出一些厌烦情绪。每年印度出生的儿童大约有2 400万，这些儿童就是新的潜在受害群体，相当于委内瑞拉的全国总人口。为了跟上形势变化，每年都必须策划一次大规模的行动，为所有五岁以下的儿童免疫接种。而事实是，我们无法对这些花费进行任何成本收益的计算，谁也不能保证目前的这些钱都被花在了刀刃上。

尽管存在上述种种负面因素，该计划迄今为止已经预防了大约500万例脊髓灰质炎，这本身就是一个重大成就。虽然将这种疾病从世界上彻底扫除是一个宏伟、甚至也许有些不现实的志愿，不过仍不失为一个可行的任务，这也是一个文明社会能够做的、对人类未来有益的事情之一。对那些即将来到人世的孩子来说，天花的灭绝是永远的福祉，消灭脊髓灰质炎应该也具有同样的意义吧。

但是，彻底消除意味着我们必须真正地找到并制服最后一例骨髓灰质炎。否则，几十万志愿者的辛勤耕耘、还有数十亿的金钱都将化为泡影，甚至更糟。倘若这次行动失败，整个灭除计划的理念就会受到质疑。

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伟大理想的背后是劳心劳力、单调乏味，而且充满变数的工作。认真谨慎地关注细节，再加上伟大的抱负，就能有所斩获。我们的行动有理有据，在一些条件比印度还要恶劣很多的国家里，比如孟加拉国、越南、卢旺达和津巴布韦，脊髓灰质炎都被灭绝了。安哥拉在内战期间消除了脊髓灰质炎；2002年，阿富汗尚处在战乱期间，坎大哈暴发脊髓灰质炎，世界卫生组织领导的“扫荡”行动成功地阻止了疫情的蔓延；2006年，该病在尼日利亚北部地区兴风作浪，并时不时越过边境到邻国捣乱，于是又一次的“扫荡”行动在那里展开。

潘卡基告诉我，在印度，这样的“扫荡”行动已经有过好几次了。在拉贾斯坦邦的塔尔沙漠，人们骑着骆驼扫荡；在加尔克汉德邦丛林里的部落区，大家开着吉普车扫荡；在阿萨姆邦和梅加拉亚邦的洪泛区，工作人员乘坐汽艇扫荡；医务人员甚至还曾经坐着海军巡洋舰到孟加拉湾的偏远岛屿上扫荡。而这次，我们自己在三天内行进了大约1 600公里，走过了一个又一个城镇。

潘卡基几乎一直在使用手机。根据他提供的信息，一旦有冰袋不够用的危险，邦官员可以从制冰厂安排运送给各小分队，万一某个地区的地方官员严重低估了需要接种的人数，还可以将“扫荡”延期一天。在巴尔昆迪村外6.5公里处，我们就突然见到一片流动工人居住的临时棚屋，这块区域在所有地图上都没有标注。我们为那些孩子检查的时候，却发现每个人的指甲上都有接种的墨水印。在其特拉杜尔加县，我们看到矿井都损毁了，不过邦官员早已安排好，让煤矿公司协助接种人员进入矿工居住区。经过一番搜寻，我们在各处发现几个孩子，他们也都服用过疫苗。

“扫荡”结束时，联合国儿童基金会已经在13个地区配发了超过500万支新鲜的疫苗；电视、广播和地方报纸也都不断地宣传这项公众服务行动；印度扶轮会印制并派发了2.5万条横幅，6 000张海报，还有超过65万份传单。420万目标儿童中，有400万成功接种。“扫荡”行动成功！

2005年，印度只出现了66例新发脊髓灰质炎。潘卡基和他的同事们相信，他们正在接近最终目标：在印度灭除这种疾病。而要是印度能成功，整个世界也许就有希望。

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毫无疑问，潘卡基和他的同事们肩负的任务依旧很沉重。潘卡基说，作为一名儿科医生，他曾经亲眼见过一千多个脊髓灰质炎患儿。开车经过村庄和城镇的时候，他只需看一眼就能分辨出哪个是脊髓灰质炎患者。于是，我开始意识到，他们无处不在：那个乞丐，瘦弱的双腿盘在身下，靠一辆木头手推车往前滚动；那个男人拖着腿在街上走路的样子好像拖着一截木棒；还有那个行人，一条萎缩的胳膊紧紧蜷曲在身侧。

“扫荡”的第二天，我们来到了乌帕尔哈拉，这是卡纳塔克疫情最先暴发的地方。首个病例的患儿现在14个月大了，上半身很健康，几乎算得上是强壮，进行治疗之后的几天，他的呼吸就恢复正常了。不过当他的妈妈把他放到床上俯卧的时候，就能看出他的腿是萎缩的。护士教给这位妈妈一些练习操，让她给孩子做，因此他的左腿已经恢复了足够的力气，可以爬行，可右腿还是软绵绵地拖在身后。

村子里的污水池是露天的，路上净是满身污泥的猪和脑袋压在蹄子上、像猫一样蜷着身体打盹的奶牛，我们绕过这些前行，找到在那个男孩之后染病的邻居女孩。她18个月大，大大的脸盘显得闷闷不乐，牙齿雪白雪白，头发又短又硬，耳朵上带着小小的金耳环，穿着件黄棕相间的格子花纹衣裳。她在妈妈的胳膊中扭动着身体，只是双腿垂荡在衣服外面。在阳光下，她的妈妈表情呆滞地站在我们面前，抱着她小儿麻痹的孩子。潘卡基轻轻地问她，孩子是否服用过疫苗——因为也许她拿到了疫苗，但并没有给孩子服用。那位母亲说，在女儿生病前的几周，一位医疗工作者曾来过这里发放疫苗。但她听见其他村民说有孩子服用这个东西以后发烧了，所以她拒绝给孩子服用。现在，她的神情里满是深切的悲伤。她盯着地面说，她不明白。

随后，潘卡基继续往前，一家一家地检查接种人员的工作。全部检查完以后，我们离开了。往村外延伸的道路是条红色的土路，牛车在上面留下了一条条车辙，我们的车子就顺着这些车辙“嘎吱嘎吱”地前进。

“如果脊髓灰质炎最终消灭了，你会做什么？”我问潘卡基。

“嗯，麻疹还没消灭呢。”

① 印度的基本行政单位，类似于中国的省。——编者注

② 钩虫是一种肠道寄生虫，靠吸食人体内的血液为生。——编者注

3

战场上的医生

每周二，美国国防部都会在网上更新伊拉克和阿富汗战争中的美军伤亡情况。根据2006年12月8日公布的数据，在战斗中受伤的美军总数是26 586人。其中，2 662人死亡；10 839人重伤，虽然得以保全性命，但无法继续服役；13 085人轻伤，在72小时内返回战场。这些数字充分表明，眼下军队医疗人员要承担的救死扶伤的责任是自越南战争以来最繁重的，其压力也是最大的。

2005年9月，美国在伊拉克的战死人数达到了2 000人的分界点，引起了全世界的关注。战死人数是衡量战争规模和危险性的一个标准，这就好比可以通过凶杀案犯案率评估一个社区暴力犯罪的规模和危险性一样，只不过两者都不能算是充分的指标。

很少有人认识到，决定士兵生死的不光是敌人的武器是否先进，医疗体系也是极其重要的影响因素。举例来说，自20世纪60年代中期以来，美国的凶杀案死亡率已经降低到接近于零的程度。然而恶性伤人案件，特别是持枪伤人案在这期间上升到原来的三倍还多。死亡人数减少的关键原因之一就是医院提供了更好的外伤治疗——或许被枪射中的人比从前增多了，不过医生能够救活的人也更多。枪械伤人案的死亡率从1964年的16%降到了现在的5%。

战场上也经历着相似的变化。虽然武器的火力增强了，不过致命性却降低了。美国独立战争期间，美国军人面对的是敌人的刺刀和单发步枪，伤兵的死亡率是42%；第二次世界大战中，敌军用手榴弹、炸弹、炮弹和机关枪攻击我们，伤兵的死亡率反而只有30%。而到了朝鲜战争，武器的杀伤力肯定更大，伤兵死亡率却降到了25%。

不过，朝鲜战争后的半个世纪里，这个数字一直没有取得什么进展。越南战争中伤亡人数为153 303人，其中47 424人死亡，到1990—1991年的海湾战争，伤亡467人，其中147人死亡，伤员的死亡率始终保持在24%。拯救伤者的技术似乎还赶不上制造伤者的技术。

军队迫切希望找到更有效的降低死亡率的方法。集中精力发明新的治疗方法和技术应该就是最具前景的途径了。20世纪的进步就是这样得来的：第一次世界大战中发明了新的麻醉剂和血管外科手术技术；第二次世界大战中研究出了更好的烧伤治疗办法、输血方法和盘尼西林；朝鲜战争期间，抗生素得以大规模应用。美国政府为各种各样的新研究投入了数亿美元，研究范围包括血浆代用品和冻干血浆（没有新鲜血液时可用来输血）、外伤伤口的基因治疗法、中止肺损伤的药物疗法以及监测传输战场上士兵生命指征的微型设备。

不过，这些研究几乎都尚未成功，也没有在当下的伊拉克战争和阿富汗战争中发挥什么作用，可是伤员的死亡率的确出现了显著的、历史性的下降。虽然在现在的一些战争中，受伤士兵的人数比过去的美国独立战争、1812年美英战争和美西战争加起来还要多，比越南战争前四年的参战人数还要多，可死亡人数却实质性地减少了。受伤美国士兵的死亡率仅有10%。

军队医疗团队是如何取得这样的成绩的？这很值得思考。海湾战争以来，并没有重要的新技术或疗法诞生。此外，医疗人才的供给也相当不足。2005年，这支在全世界范围内展开军事行动的美国军队中只有大约120名现役、200名后备役的普外科医生。能够派遣到战场上的最多只有30~50名普外科医生以及10~15名整形外科医生，他们要负责支援在伊拉克作战的13 000~15 000名美国士兵。而且，这些医生和他们的医疗小组自身也可能命丧战场。

2004年秋天，我受邀参加“战时巡诊”，来到位于华盛顿的沃尔特·里德军事医疗中心，这才对战争伤亡的规模有了一些认识。每周四，那里的外科医生都要跟巴格达的战地医生召开电话会议，讨论华盛顿收到的美军伤亡报告。我到的那天，大家讨论的病例包括：一例枪伤、一例反坦克地雷炸伤、一例手榴弹炸伤、三例火箭推进榴弹炸伤、四例迫击炮炸伤、八例简易爆炸装置炸伤，以及七例无明显原因受伤。受伤的士兵全都不超过25岁。其中伤势最轻的士兵19岁，一颗地雷完全爆炸，炸穿他的面部和颈部。一个士兵失去了部分手臂，还有一个被大规模爆炸炸掉了整条右腿和膝盖以下的左腿，骨盆处还有一个开放性伤口。一个受到枪击的士兵伤在左肾和结肠，另一个伤在腋下，需要实施腋下动静脉再造手术。还有一个脾脏破损、头皮撕裂和彻底舌撕裂。这全都是十分严重可怕的伤势，然而，他们的性命都被救了回来。

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如果说问题的答案不在于新的技术，那似乎跟军队医生们的专业技能也没什么关系。42岁的乔治·皮珀斯是一位外科肿瘤专家，我在医院做外科实习生的时候，他是总住院医生。2001年10月，他率领他的外科小组进驻阿富汗，服役一段时间之后返回，随即又于2003年3月被派往伊拉克，跟随地面部队从科威特穿越沙漠进入巴格达。

他曾就读于美国西点军校和约翰·霍普金斯大学医学院，在波士顿布莱汉姆女子医院外科住院部实习，后来又到休斯敦的安德森癌症中心做癌症外科研究员。当他最终完成职业训练以后，需要在军队服役18年。我本人和认识他的任何人都不曾听到他对此义务有过怨言。

1998年，他被分配到沃尔特·里德军事医疗中心，他很快成为那里的外科肿瘤主治医生。皮珀斯以三件事闻名：镇定、聪明（在学习结束前，他就已经发表了17篇论文，都是关于乳腺癌疫苗方面的研究工作）以及在医生实习期间和妻子养育了五个孩子。外伤手术并不是他的特长，在被调配到战场之前，他从未见过枪伤，甚至从未见过任何跟伊拉克战场上相似的外伤。在沃尔特·里德中心，他的工作也是以乳腺手术为主。然而，在伊拉克，他和他的医疗小组却成功地拯救了那么多伤者，把死亡率降到了历史新低。

“怎么可能做到的？”我问他，也问他的同事，每次见到曾在战地医疗小组工作过的人我都会这么问。根据他们的描述，我发现，他们一直在默默地努力做一些事情：从实践中总结方法，研究如何将已掌握的知识和技术更好地应用于实践。而我们这些民用医疗工作者在这方面做得并不怎么样，顶多称得上时好时坏。这些医生跟我谈到的其实都是一些简单的、几乎算是平庸的改进方法，却在战场上产生了巨大的作用。

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举例来说，其中一项改进方法跟防弹衣有关。防弹衣自20世纪70年代末就已经为人们所熟知，不是什么新发明。80年代初，城镇警察机关开始配备防弹衣，美国军队则是在海湾战争期间。一件约7.26公斤重的防弹衣可以保护一个人的身体核心部位，如心脏、肺和腹部器官免受爆炸和刺伤。但是战地医生们发现，受伤的士兵被送到医疗机构时身上都没有防弹衣。他们根本没穿！因此，上级下达命令，要求所有士兵始终穿着防弹衣，无论他们怎么抱怨防弹衣很热、很重或是很不舒服。当士兵们开始养成穿防弹衣的习惯，战场上的死亡率立刻就降了下来。

与之类似，通过更加细致地研究运作系统，这些医生们还得出了另一个关键性的发现。军方伯顿研究所的外科医生罗纳德·贝拉米上校对越南战争的数据进行分析，发现利用直升机撤离可以节约运输伤兵到医院的时间，第二次世界大战中这个过程平均费时超过11个小时，而使用直升机可以将时间减少到一小时以内。如果伤兵能及时接受手术治疗，死亡率会降到3%，然而越南战争中，士兵的总体死亡率为24%，这是因为一小时以内把伤兵运送到手术地点还是不够快。民用医疗中有所谓的“黄金一小时”，即如果在一小时内开始治疗，绝大多数外伤患者都能被抢救过来。但是战场上的伤势、尤其是失血情况要严重得多，贝拉米提出，受伤的士兵只有“黄金五分钟”而已。有了防弹衣，可以稍稍延长一下救治时间。不过，近年来军队强调轻装、快速行进，他们的移动速度要比补给线和医疗队快得多，这样一来，把伤员撤离到医疗救治点就更加困难，也更加费时，直接导致他们面临伤势恶化甚至死亡的危险。

于是，军队转而采取一种曾在第二次世界大战期间个别应用过的方法：前线外科手术小组。这些小组的规模很小，仅由20名成员组成：三名外科医生、一名整形外科医生、两个护理麻醉师、三个护士，再加上军医和其他协助人手。在伊拉克和阿富汗，他们乘坐六辆“悍马”军车尾随部队，直接上到战场。他们携带三顶可快速组装的轻型帐篷，将其相连可组成一间约0.58平方米大小的医疗室。对伤者实施即时抢救和手术的用品分别装在五个背囊里——重症监护背囊，外科手术背囊、麻醉背囊、普通外科背囊和整形外科背囊，里面有消毒器具、麻醉设备、药品、消毒铺单、白大褂、导管和一部可以用一滴血测量出血常规和血压的手持式设备。小组还带有一台小型超声波仪器、便携式监控器、转送专用呼吸机、可提供50%纯度氧气的氧气浓缩机、20袋输血袋，以及六台折叠担架。所有这些都是普通医疗设备。还有很多正常情况下很有帮助的仪器，诸如血管造影设备、X光设备等等，小组都不得不舍弃。（因此，整形外科医生不得不通过触摸来寻找骨折的位置。）但行军过程中，他们能够在一小时之内搭建出一个功能齐全的医院，里面设有两张手术台和四张配有呼吸机的术后恢复床位。

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皮珀斯率领的是第274前线外科手术小组，他们跟随部队一起，在入侵伊拉克期间行进了1 700多公里。小组先是辗转纳西里耶、纳杰夫和卡尔巴拉，接着一路进入南部沙漠，然后到北部的摩苏尔，最后抵达巴格达。根据医疗日志记载，在最初几个星期内，该小组共救治了132名美国伤员和74名伊拉克伤员（其中士兵22人，平民52人）。有些天过得很安宁，但其余时间都忙得喘不过气。有一天，在纳西里耶，他们收治了10名重伤员，其中一人右下肢被榴霰弹炸伤，一人的小肠和肝脏都中了枪， 一人胆囊、肝脏和横结肠中枪，一人颈部、胸口和后背都被榴霰弹击伤，一人直肠被枪打穿，还有两人四肢受枪伤。第二天，又有15名伤员送到。

皮珀斯给我描述了新体系是如何彻底改变了他们救治伤员的方式。伤员一旦送来，他们就实施标准的进展性创伤生命维持规程，这也是所有非军事创伤治疗需要遵守的操作规范。由于穿透性伤口的比例很高——战场上的伤员中，80%都是枪伤、榴霰弹伤或是爆炸伤，比起普通的创伤，他们需要进行救生手术处理的频率要高得多。由于物资供给有限，他们只能为伤员提供短时间的手术治疗，以及不超过六小时的术后重症特护。所以，小组成员把治疗重点放在控制损害，而不是最终修复上。他们用纱布垫包扎肝脏的伤口以止血，在出血的动脉里放入暂时性的塑胶管避免血液从破口处大量涌出，暂时性钉住穿孔的肠道，清洗伤口的污物，总之，采取一切必要措施来防止细菌感染和大量出血。他们尽量地把手术时间控制在两小时以内。稳定伤情之后，伤员往往还处在麻醉状态，戴着呼吸机，腹部伤口包扎着纱布、尚未缝合，肠道也没有连接好，血管还需修补，这时候立刻被转送到上一级的医疗单位接受治疗。

他们的上级医疗单位是两家野战支援医院，分别处在4个方位。每家医院各有248个床位、6张手术台、一些专业手术设施，以及X光机和化验器材。它们也是流动医院，通过航空、拖车或轮船运输组件，24~48小时以内就能完全投入使用。即使到了这一级，治疗的目的也不一定是最终修复。伤员在这里停留的时间最长，为三天。需要更长时间才能实现救治的美军伤员会被转送到所谓的第四级医院，一家设在科威特，一家在西班牙的罗塔，不过最大的一家在德国的兰德斯图尔。那些预计需要接受30天以上治疗的伤员将被运送回国，主要是沃尔特·里德军事医疗中心或是得克萨斯州圣安东尼奥的布鲁克陆军医学中心。伊拉克俘虏和平民则留在野战医院等候康复。

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对于医生们来说，这套体系需要一段时间才能适应。起初，每一级的外科医生都想留住自己的病人，他们相信自己能够为病人提供最终治疗，或是不信任接下去的医生能够完成任务。（“不相信任何人”，这是我们每个人接受外科训练时都要学习的一句箴言，在职业生涯中全靠它来警示自己。）根据沃尔特·里德的数据统计，战争刚开始的几个月，那些伤势最为严重、很明显必须延长治疗时间并进行重症监护的伤员，平均要经过八天才能从战地抵达国内的医疗机构。可是随着医生们逐渐接受了新的理念，这个时间减少到不足四天（在越南战争时，要费时45天之久）。这套体系奏效了。

我在华盛顿曾见到一名空军，2004年9月11日，他在巴拉德空军基地外面遭到迫击炮袭击，仅仅36小时后，他就躺到了沃尔特·里德的一张手术台上。当时他双侧大腿受创，腹部受伤，右手被榴霰弹击中，面部也受了伤，从战场上被送往附近位于巴拉德的第31野战医院。在那里，医生为他控制住了失血，开始静脉输液和输血，并实施了环状刀大腿截肢和初步的腹部手术，另外，因为发现了一段结肠破裂，还给他做了结肠造口术。他的腹部没有缝合，开口处缝了一块明显的塑胶覆盖物，衣服上贴了一张便条，详细说明了外科医生曾经做过些什么。接着，他被一支危重伤员运输队护送到兰德斯图尔。到了德国，军队外科医生判定他即使能够康复，也需要30天以上的时间。他们为他迅速实施了一些后续的抢救措施，进一步清洗伤口，随后送往沃尔特·里德。在那里，经过几周的重症监护和多次修复手术，他活了下来。这一系列的救治行动堪称史无前例，结果也空前成功。在之前的战争中，像这样的伤势是不可能救活的。

不过，虽然死亡率很低，人员的代价依然巨大。那位空军战士的一条腿从膝盖上面被截去，还失去了另外的整条腿、右手和部分面部。像这样的情况怎么生存和活动还是个尚未解决的问题。由于腹部的伤势，他不能自行下床或坐上轮椅。只剩一只手，他也不能独立完成排泄。帮助伤势如此严重的人康复，是我们从未面临过的难题。要怎样做，才能让他们觉得生活有意义？我们才刚开始学习而已。

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2004年4月4日，在四名私人军事承包商在巴格达西面的法鲁加被杀害并戮尸示众之后，美军三个海军营发动了一轮猛烈进攻，要从盘踞在那里的1.5~2万名叛乱分子手中夺取该城市。经过五天的激烈交战，在伊拉克当局的抗议下，白宫命令部队撤退。七个月之后，11月9日，海军又展开了第二轮进攻。四个海军营和两个陆军机械化步兵营，共计约1.2万士兵，与藏匿在城里200座清真寺和5万幢建筑物内的狙击手和叛乱分子展开巷战。虽然收复该城实际上只用了大约一周，但后来战斗持续了好几个星期。在这两轮进攻法鲁加的战役中，美军伤亡人数超过1 100人，叛乱分子的情况尚不明确。这么多伤员急需救治，而邻近地区只有不足20名外科医生，被派驻到伊拉克的神经外科医生总共也就两名。海军和陆军前线的外科手术小组收治了部分伤员，可是很快就不堪重负。剩下的伤员被时速200英里的黑鹰救援直升机直接送到各野战医院，其中一半都到了巴格达的第31野战医院。

当时，迈克尔·墨菲正以一名后备役军人的身份在那里服役。他是一名血管病外科医生，来自北卡罗来纳州，曾和我一起在波士顿训练，2004年6月，与陆军后备队签约加入后备役。10月，他接到了从中央司令部打来的电话。“我离开达勒姆是在一个周日。一周后，我已经加入一支护卫队，佩戴M9手枪在伊拉克爱尔兰公路上行军，却止不住对自己身处的境况感到惶恐。”后来他这么告诉我。

一抵达第31野战医院，手里的包还没来得及放下，他就被送进手术室抢救一名腹部被榴霰弹炸伤、失去双腿、一只手臂血流如注的士兵。墨菲以前从未见过如此严重的伤势。那些医生、护士和军医把他弄进来的时候好像是在搬动一只浑身湿漉漉的小狗崽。在那里，他体验到了从未有过的团队合作。他说：“刚开始，因为要不要切除伤员的某个器官，我会踌躇犹豫好久，短短两个星期过去，我居然觉得这是我做外科医生以来感觉最畅快的时候。”

法鲁加的11月战役被军方命名为“鬼怪暴怒行动”，由于伤员众多，野战医院的工作人员承受了极大的压力，几近崩溃。墨菲说：“每隔两小时，就有一批伤员送来，5个，10个，有时甚至是15个。”野战医院的急诊室有25张床位，另有5张手术台，1个重症监护组，看起来似乎远远不足以应对当时的情况。可他们成功做到了。最重的伤员从一进来就由外科医生和急诊医生负责，轻伤员则交给家庭医生、儿科医生，甚至是眼科医生来稳定伤势，这时候不管什么专业，只要是医生都得上。

手术室里的外科手术小组只为伤员实施损伤控制手术，然后就让他们离开手术台。美军伤员的情况一旦稳定，就会被撤离到兰德斯图尔。伊拉克人占伤员总数的三分之一，如果是平民或安全部队的士兵，就要留在野战医院，直到伊拉克当地医院有床位为止。倘若是叛乱分子，等他们的伤势恢复到一定程度，就会被送往监狱。墨菲说，最繁忙的时候，他和同事们曾连续工作48个小时，不定期会有几次不超过半小时的休息时间，他们会抓紧时间睡一会儿，然后接着再工作48小时。

“鬼怪暴怒行动”的头六天里，就有609名美国士兵受伤。尽管如此，医疗团队还是把总体的死亡率控制在10%以内。在两次战役中受伤的1 100名士兵里，只有104人不治身亡。这是令人震惊的成就。唯有凭借难以想象的毅力和勤奋才有可能做到。就比如说，没有那份毅力和勤奋，外界根本无法得知有关法鲁加伤员的统计数据。医疗小组不顾混乱的环境和自身的疲惫，一丝不苟地填写描述伤员伤势和预后的日志。在第31野战医院，有三位高级医生负责收集数据，针对每一位伤员，都要录入超过75条信息，这样做是为了便于稍后对士兵受伤的规律以及治疗措施的有效性进行分析。墨菲回忆：“我们有一间小小的医生办公室，里面配备了两台电脑，我记得夜深人静的时候，有时甚至是清晨，还看到这些伙计在输入数据。”

我们这些在国内工作的医生却很少做这样的跟踪监测工作。要是问一家典型的美国医院的外科医生，最近六个月外科手术的死亡率和并发症率是多少，恐怕对方根本回答不上来。没有哪家机构要求旗下的医生收集这些信息。我很想辩解说，医生们根本也没这个时间。可后来我想到了巴格达的医生们深夜里坐在电脑前的场景，他们知道分析的结果十分重要，所以他们废寝忘食地收集那些数据。他们深刻地了解，唯有像这样关注工作中的每一个细节，才能有机会做到更好。当然，如此关注细节的不是只有他们，还有为了在全世界消灭脊髓灰质炎而奋斗的世界卫生组织的医生们，以及努力杜绝医院内感染的匹兹堡退伍军人医院的工作者们。

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随着战争的继续，医疗小组不得不面对无数难以预料的困境。战争持续的时间远远超出预期，伤员的数量与日俱增，而且，伤情的特征也不断发生着变化。事实证明，那些熬夜输入的数据起到了至关重要的作用。例如，有外科医生分析外伤日志后，发现眼睛受伤的发生率很高。早前，上级已经下令让士兵们佩戴护目境，但他们显然是不愿意照做，因为发放的护目镜样式过于土气。一个士兵这么形容说：“戴上那玩意儿，看上去就像个佛罗里达的老农民。”于是，军事部门不得不追随时尚的潮流，给士兵们更换了外形更酷的威利牌防爆太阳镜。自此，眼伤的比率显著下降。

军队医生还发现被自杀式炸弹、地雷和其他简易爆炸装置炸伤的伤员数量逐渐增加，而且这种伤势特别难治疗。简易爆炸装置往往会同时造成穿透伤、钝器伤和烧伤。榴霰弹里不但含有钉子、螺栓之类的金属物，还会有尘土、衣料，甚至袭击者的骨头。而遭到简易爆炸装置袭击以后，受害人身上的伤口虽然看似不起眼，但因为数量巨大，可能会使人流血过多而死。根据这些情况，军队更新了士兵急救箱里的物品，补充了应急绷带——一旦受伤，可以当做止血带缠在伤口上，并且用单只手就可以把它扯下来；还给士兵们发放了一种新型的绷带，内含一种能让血更快凝结的药物。接收到爆炸受害者后，外科手术小组会先用纱布包扎好所有的出血点，然后再开始实施腹部手术或其他治疗措施。而且，他们还开始把冲洗伤口作为固定程序，以确保彻底去除可能导致感染的残余物。

不过，军队的医生们也不是每次都能找出解决办法。日志记录显示，还有很多问题至今都没获得满意的解答。譬如，在伊拉克战争早期，防弹衣对防止躯干受伤效果显著。可到了后期，外科医生们发现，简易爆炸装置给人造成的爆炸伤面积很大，向上可延伸入头盔、向内可穿透腋下的防弹衣。爆炸伤还造成数量空前的肢体损毁伤，也就是四肢的软组织、骨骼，往往还包括血管的损伤。这些伤害都极具破坏性，还有可能致命，对整形外科医生来说，要不要给伤员截肢是最困难的决定。军队外科医生过去总是参照普通外伤标准来作出选择。可是对手术结果的分析显示，那些标准并不适用于当下的战争环境。原因可能是这里的肢体损伤程度更高，还经常与其他器官的伤势一并发生，因此，虽然医生们的初衷是想尽力保住伤者的肢体，但结果往往会导致失血、坏疽和败血症，反而使他们的生命受到威胁。

后期并发症也是一个巨大的难题。举个例子，外科医生们逐渐发现肺栓塞和下肢血栓的发生率高得惊人，这可能是因为肢体损伤非常严重，而且伤员此前经过长途运输造成的。数据显示，送到沃尔特·里德军事医疗中心的伤员中，有5%出现肺栓塞，其中两人因此死亡。对此，尚无明确可行的解决措施。伤员刚受伤不久，需要多方面的治疗，这时为了解决栓塞问题使用抗凝血剂恐怕是不明智的。

另外，还有一个令人难以理解的现象。在伊拉克受伤的士兵中还传播着一种具有多重抗药性的鲍氏不动杆菌，而从阿富汗战场送回来的士兵当中似乎不存在这种情况。这种病菌的抗药性究竟是抗生素的使用造成的，还是已然存在于驻伊部队的群体之中，还是个未知数。不管是何种原因，2004年，沃尔特·里德接收到的442名伤员当中，有37人（即8.4%）感染了鲍氏不动杆菌，该比例较之前高出很多。细菌会感染士兵身上的伤口、假体①，而且至少还能再传染其他三名医院病患。后来，来自伊拉克的撤退伤员一到达，就会被隔离并监测是否携带病菌。沃尔特·里德也不得不投入更多的人力、物力，保证卫生工作人员更好地清洁双手。

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上述这些都还只是属于医学上的困难而已，战争形式的变化同样会带来其他一些亟待解决的困难。随着战争从最初的闪电性、高机动化的军事行动转化为更为持久的驻守行动，野战医院必须作出调整，将设施固定化。比如，在巴格达，医疗工作人员迁入了绿区的伊本·西那医院。调整之后，越来越多的伊拉克平民前来就诊，但是关于是否应当为他们提供医疗服务，上级并没有给出具体的指导方针。有些医院拒绝诊治平民，因为害怕有自杀式炸弹袭击者混迹其中；其他医院同意接诊伊拉克病人，但很快就发现人数太多，医院的资源根本无法承受，特别是小儿科，相关人手和医疗供给实在有限。

医院要求额外增派人手，并补充各种物资。然而，由于军队的医疗需求提高，后方人手供应更加紧张。同时，医疗人员对签约服兵役的兴趣急转直下。根据军方的统计，2004年，除了墨菲以外，只有14名外科医生加入预备役，人手严重不足。当时，军队里的泌尿科医生、整形医生和心胸外科医生都被叫来承担部分普外科医生的工作。国防部宣称只要加强经济报酬方面的激励，就能吸引更多的医学专业人士。可惜这个策略没能成功。那份酬劳从来就没什么竞争力，再加上极有可能要离开家人到海外服役，以及工作本身的危险性质，根本不足以激起人们入伍的热情。到2005年，伊拉克和阿富汗战争持续的时间比美国参与第二次世界大战的时间还长。不仅如此，历史上任何一场未经过征兵的战争都不曾如此持久。缺乏新生力量的补充，国家军事外科手术团队要想保持出色的成绩是极度困难的。

然而，他们做到了。到2006年末，医疗团队依然能够挽救90%的前线伤员的生命，这是令人难以置信的数字。军队医生们仍在不断改进治疗伤员的策略。他们专心致志地从实践中总结科学，而不是坐等新发明的出现；他们在极其艰苦的条件下表现出了英雄主义的个人牺牲精神。这就是他们成功的秘诀。

这里特别有必要提到一位名叫马克·泰勒的外科医生。他本人曾获得军事装备人才奖学金，并进入乔治·华盛顿大学医学院学习。几年之后，为了履行奖学金规定的义务，他于2001年开始服役，在北卡罗来纳州的福特·布拉格·沃麦克陆军医疗中心担任普外科医生。和很多医生一样，他两次被派往伊拉克，第一次是从2003年2月到5月，第二次是从2003年8月到次年初，隶属第782前线外科手术小组。2004年3月20日，距离他返乡还有四天，在法鲁加城外，这位年仅41岁的外科医生走出营房想要给家人打一通电话，却不幸被一发榴弹击中。尽管队友竭尽全力抢救，还是没能挽救他的生命。这是在伊拉克战场上，第一次有医生付出如此沉痛的代价。

①一种替代人体某个肢体、器官或组织的医疗器械和导管。——译者注

4

医疗中的性骚扰

2001年，有一部以塔利班政权控制下的阿富汗为背景拍摄的影片，片名为《坎大哈》。当中有一幕构思巧妙、生动有趣的场景，是一位男医生被请去给一位女病人看病。他们之间被一块黑黑的毛毯样的屏障隔开。屏障后面，女人从头到脚都被长袍遮得严严实实。两个人都不直接跟对方讲话，由病人的儿子——看上去大概六岁的样子——充当传话筒。他跟医生说：“她觉得肚子疼。”

“她有没有呕吐？”医生问。

“你有没有呕吐？”男孩问。

“没有。”女人回答。她的声音听得清清楚楚，但医生却好像没有听见一样等在那里。

“没有。”男孩向医生转述。

为了方便检查，屏障上开了一个5厘米大小的圆孔。医生对男孩说：“叫她站得近一点。”男孩照样传话。她把嘴巴对准开孔处，医生通过圆孔看了看口腔内部。他又说：“让她把眼睛对着洞口。”检查就这样进行着。很显然，这样做是为了符合庄重得体的要求。

＊ ＊ ＊ ＊

当我开始在外科看诊的时候，一点也不清楚给病人做检查应该遵守什么样的规范。关于这方面，美国没有明确的行为准则，人们对我们的预期很模糊，就连谈论这个话题也可能觉得十分冒昧。身体检查是非常隐私的事情，医生对待裸体的方式，尤其是男医生和女病人之间，不可避免地要牵涉到伦理和信任的问题。

好像还没人找到理想的方法。一位伊拉克医生跟我谈起过他们国家的身体检查。他说，必要的时候，他会毫不犹豫地为女性病人做检查，但一般情况下，假如医生和病人是不同性别，就不能单独相处，否则一定会引起他人的怀疑，所以往往会有一位家庭成员陪同检查。女性患者不用脱去衣服或是换成体检用的长袍，而是每次只露出身体的一小部分即可。他说，检查女性患者时，他们很少会要求护士在一旁陪同。因为如果医生是女性，就没有必要请护士来；而要是男医生，一定会有家属在旁边，以防止有什么不体面的事情发生。

据我遇到的一位委内瑞拉医生说，在他们那儿，女性患者在做乳房或盆腔检查时，不管医生是男性还是女性，都会找一位陪诊。那位医生说：“那样的话就不会产生误会。”不过，这位陪诊必须是医学专业人士。所以在检查的时候，病人家属会被请到检查室外面，并让一位女护士进去。倘若当时找不到陪诊，或是病人拒绝让陪诊陪同，检查就不会进行下去。

一位来自基辅的乌克兰内科医生告诉我，她从未听说过什么陪诊。我还得跟她解释陪诊到底是做什么的。她说，她在医生办公室为病人看病的时候，都会要求病人的家属离开。病人和医生都穿着属于自己的制服，病人的是白色体检袍，医生是白色外套。双方始终以姓氏互相称呼。整个检查过程从头到尾不会有任何不恰当的举动。她相信，这些做法足以巩固病人的信任，并且可以避免病人对诊疗过程中医生的行为产生任何曲解。

这么看来，医生们还是有一定的选择余地。

＊ ＊ ＊ ＊

2003年10月，我在办公室门口张贴出了自己的门诊时间表，很快第一位病人就上门来了。我意识到，这是我第一次真正与病人独处，没有主治医生坐在一旁指导，或随时准备进来指导；也没有行色匆匆的急诊室工作人员在布帘的另一边忙碌。只有一位病人和我。我想我们得坐下来，得交谈点什么；我得询问对方是为什么来到我这里看病，过去有什么身体问题，进行过哪些治疗，还要问他的家族史和社交情况。接着就到了检查的时间了。

我必须承认，的确会出现一些不雅的情形。我对体检袍抱有一种本能的反感。在我们医院，有的体检袍是布质的，有的是纸质的，全都又薄又透，一点也不合身，好像设计出来就是为了让病人穿上以后既不能遮羞也不能避寒。于是我决定，为了能给我的病人保留一份尊严，就让他们穿着日常服饰进行检查。比如一个胆结石病人穿了一件衬衫，她解开下摆的扣子就可以做腹部检查，这办法很好。不过后来我遇到一位病人穿着紧身裤袜和连衣裙来看病，我记得当时我让她把裙子从下往上卷到脖子的位置，裤袜褪到膝盖处，可在这个过程中我们双方都很纳闷，见鬼，这到底是在干什么呢？！检查病人的乳房肿块时，理论上，只需被检查的女性解开乳罩，掀起或解开衬衫即可，可实际操作起来就是感觉怪怪的。就算只是检查脉搏也会有问题。检查股动脉脉搏的时候，病人的裤腿一般都卷不到那么高的位置，因为股动脉要在腹股沟那里才能触摸得到。那就只好把裤子褪到脚面上，可是，脱下外面的裤子，还有……还是算了吧。到最后，我还是开始让病人换上那该死的体检袍。

但是，我叫男性患者穿体检袍的次数远不如女性患者那么多。我有一个朋友，她是个泌尿科医生，我问过她在做生殖器或直肠检查的时候， 会不会叫男性患者换上体检袍。她说：“不会，我们都只会让他们拉开裤链，把裤子脱下来。”

至于是否找一位陪诊跟女性患者一起，我还没有一个确定的想法。我发现我给病人做盆腔检查的时候，总是会叫一名女医疗助理进来，但做乳房检查一般就不会。碰到直肠检查，有时候会叫，有时候又不叫，毫无章法可循。

我调查了同事们的做法，答案五花八门。很多人说，只要是盆腔和直肠检查——“任何腰部以下的检查”，他们都会请陪诊参加，但乳房检查就很少；其他人在做乳房和盆腔检查的时候会叫陪诊到场，但直肠检查不会；还有一些人根本不请陪诊。确实，我跟一位妇产科医生议论这个事情的时候，他估计在他的科室里，大约一半的男性医生一般都不叫陪诊在场。他本人就很讨厌“陪诊”这个词，因为它意味着对医生的不信任，不过他提出，盆腔和乳房检查时可以叫上一位“助理”。但是，他补充道，在初次检查过后，他的病人几乎都认为助理没有必要在场。倘若病人喜欢自己的姐妹、男友，或者母亲在自己检查的时候留在身边，他也不会反对。不过万一双方出现争议，他可从不幻想陪护的病人家属会不指控他行为不端，因此，有时他会根据自己对病人的判断来决定是否有必要请一位护士来做见证人。

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我们的一位住院医生曾在伦敦接受过一个阶段的训练，回国后，对于在这里居然可以有多种选择而觉得十分奇怪。他对我说：“在英国，我绝不会在没有护士在场的情况下检查女性的腹部。结果到了这里的急诊室，需要给女病人检查直肠或观察腹股沟淋巴结时，我要求找一名护士来，他们却认为我疯了。他们跟我说，‘你就直接进去，做你该做的事。’在英国，如果你给病人、尤其是年轻女性做乳房或直肠检查，哪怕只是测一下股动脉脉搏，也一定要有陪诊在场，否则，你绝对就是个自找麻烦的傻瓜。根本无需多费周章，只需一个病人投诉，‘我来是为了看脚疼，可那个医生却开始对着我的腹股沟上下其手。’你就会以性骚扰的罪名被调查，连执照也会被暂时吊销。”

英国制定的医疗检查准则十分严格。英国医学总会、皇家内科医生学会和皇家妇产科医生学会明确规定，病人接受任何一项“私密性检查”（与乳房、生殖器或直肠相关的检查）时，无论病人和医生各为何种性别，医生都必须主动提供适当性别的陪诊人。男性医生为女性患者做私密性检查时，陪诊人必须在场，且陪诊人应当是医疗团队中的女性成员，她的名字应当被记录在案。如果病人拒绝陪诊人的陪伴，而检查并非十分紧急，那就应当将检查推迟，直到有女性医生可以为病人检查。

在美国，我们没有类似的指导方针，病人也并不清楚应该要求我们怎么做。当然，最起码的准则还是有的。美国联邦医药协会明文规定：出于医疗以外的目的碰触病人的胸部或生殖器就是性侵犯，是违法行为，应受处罚；与病人进行口腔接触、诱使病人当面手淫、用医疗服务换取性利益同属性侵犯之列；诸如向病人提出约会要求、批评病人的性取向、针对病人身体或着装发表任何跟性有关的评论，以及主动讨论自己的性经历或性幻想都是性方面的失当行为，这些行为虽然不涉及身体接触，但是同样被禁止。我不太记得有谁在医学院里教过我这些行为界限，但我乐意相信这些东西不需要教授（这些都是理所当然的）。

对于那些行为规矩的医生来说，问题在于医学检查本身总有其不确定性。任何病人都可能会情不自禁地产生疑问，医生真的有必要碰触我那里吗？当医生询问病人的性史时，谁又能确定他的意图呢？给病人看病时，每个医学专业人士都曾经感到窘迫，或觉察到自己的思想偏离到不怎么对头的方向，这些事实说明，失当行为发生的可能性极大。

一个用词、一个玩笑或一句闲谈就有可能改变诊疗时的气氛。有位外科医生告诉我，一个年轻患者对自己“奶子”上的肿块表示担心，但是当他以同样的用词作出回应时，患者却觉得非常生气，后来还投诉了他。我认识的一位妇女更换了她的妇科医生，就是因为医生在为她做盆腔检查时随口赞美了一下她身上的日晒线。

当然，检查本身，即接触的方式和位置，是最有可能出问题的。只要患者开始怀疑医生的举动是否恰当，就一定能挑出茬子。那么，我们到底应该遵循什么样的惯例呢？

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制定更为严格、更为统一的专业准则可以带来很多益处。其一是可以保护患者免受伤害。联邦医药协会对医生们作出的处罚命令当中，有4%都与性过错有关。每200名医生中，就有1人在从业期间曾对病人犯有性失当过错，从而受到处罚，其中有些人竟然作出诸如在盆腔检查过程中与病人性交之类的无耻行径。绝大多数这类案件都发生在男医生和女患者之间，而且几乎都是在没有陪诊人在场的情况之下。在某个州，这类案件中大约有三分之一涉及医生与患者之间约会或发生性接触，另外三分之二属于性失当行为或不恰当碰触。

制定更明确的准则对减少医生遭受错误指控也有帮助。假如病人对医生提出错误的指控，陪诊人便能为医生们提供有力的辩护。此外，患者的不恰当行为也可能得到避免。1994年的一项调查发现，72%的女性医学院学生和29%的男性医学院学生都曾经历过一次或多次患者实施的性骚扰行为，12%的女生遭遇过患者的强行性碰触。

然而，说到底，要消除不正当行为和控告，硬性规定医生检查病人身体的方式似乎并不可取。不是因为问题发生的概率极小（至少数据表明是这样），或是完全杜绝行为失当不可能实现（恐怕只有仿效塔利班国家的方式，才能完全避免漏洞），而是得冒着对患者不利的风险，劝阻他们做全面彻底的身体检查，这才是麻烦所在。

其实，考虑将医疗公约的准则严格化，最重要的理由就是为了促进患者和医生之间的信任和理解。最近医疗界兴起一种不拘礼仪的风潮，医生不穿白大褂，医患之间有时相互直呼其名，模糊了我们曾经遵守的行为界限。倘若连医生自己都把握不好检查室里的规范，那患者搞不清楚也绝对一点不稀奇，因而彼此产生误解就更无需大惊小怪了吧。我们丢弃了旧的传统，却没能找到适当的替代品。

＊ ＊ ＊ ＊

我的父亲是一位泌尿科医生，他对如何防止这类不确定状况做了认真的思考。他告诉我，刚开始，作为一个外来人，一个初来乍到、在俄亥俄州的南方小镇行医的印度移民，他觉得很缺少底气。没有现成的指导方针能让病人打消疑虑，相信他的所作所为符合一名泌尿科医生工作的常规程序。为了避免出现任何问题，他付出了艰苦的努力。

从检查开始之前他就加倍小心了。看病时他总是打领带，穿白大褂，虽然跟患者往往是相识的，谈论私人事务（话题从阳痿到性事无所不包）的时候也不会避讳，但他总是严格地以医学用语来表述。如果一位女性患者必须换体检袍，他会在她脱衣服时离开房间。他特别注意在检查过程中为病人解释他下一步要做什么以及为什么要这样做。如果病人躺下来后，需要解开扣子或拉开拉链，他会很谨慎地不去帮忙。即使做腹部检查，他也会戴上手套。倘若病人是女性，或是年龄不到18岁，不管检查是否属于私密性质，他都会叫一名女性护士进来作为陪诊人。

他的方法很有效。找他看病的人很多，却从未出现过任何流言飞语。随着我一天天长大，认识了很多他的病人，我发现他们看起来都绝对信任他。

不过，我发现他的一些做法并不适合我。我的病人中，伤病部位在腰部以上和腰部以下的数量相当。给他们做常规腹部检查或是腋下肿大的淋巴结检查时，我觉得并不需要陪诊人在场。除非是做生殖器检查，不然我也不戴手套。不过，我还是努力效仿我父亲给病人看病时的那种谨慎的态度——言语礼貌、服装整洁、言语谦虚、检查准确。我进一步思量了他的做法，并作出一些调整。现在，除了盆腔检查外，为女性做乳房检查和直肠检查时我也会叫一位女性陪诊人在场。我会告诉患者：“如果您认为可以的话，我去叫贾尼斯过来，她可以做我们的陪诊。”

＊ ＊ ＊ ＊

在医疗检查中如此容易出现问题，这可真让人沮丧。你本是一名掌握医疗知识和技术的专业人士，从未料想过只是检查规范上的小问题就能将你挫败。不过事实证明，医生的社交素质与专业素质一样关键。随意和正式要怎样把握，含蓄和坦率要如何界定，怎么表现谦虚和自信，要表现到什么程度才好，这些事情与医疗技术同等重要。我们从事的是与疾病作斗争的工作，可并不是直接就跟基因或细胞互动，而是跟有血有肉的人打交道。正因为这样，医学才显得如此复杂多变、富有魅力。患者是否信任医生，医生是否能听到患者的诉说，能否得出正确的诊断，进行恰当的治疗，都取决于每次互动的开展。不过在这个领域，还没有滴水不漏的规则可以遵循。

以陪诊措施为例。我有一个曼哈顿的朋友，30来岁，因为担心一颗痣去看皮肤科医生。医生60多岁，非常专业。医生提出要检查一下那颗痣，并且看看她身上还有没有其他痣存在，因此我的朋友换上了一件破旧的体检袍。然后，医生叫来了一位陪诊。这么做理论上是为了让我朋友感觉舒服和安全一点，但那位陪诊——一位女助手一直站在那儿看着医生检查我朋友的身体，这让她更觉得自己是在展览示众。

“很尴尬，”我朋友说，“叫陪诊过来，就好像是在大声宣布，这是个高度严肃的场合。为了避免今后惹起双方各说各话的诉讼，这个护士就要一直在角落里站着，一句话也不说，啥事也不干。这让我感觉更加糟糕，气氛古怪得很，现场简直达到五级警戒状态。一次常规的医疗检查好像变成了希区柯克式的无声电影。”

男性医生在为女性做私密检查的时候，陪诊在场究竟能否让女士感觉舒服一些？依我看来，有陪诊是利大于弊。不过我们都不知道效果具体是怎样的，也没人做过相关的研究。这证明我们本身就低估了医学上人与人交流的重要性和困难度。伦理、博弈、愤怒情绪、道德，等等，众多要素都可以在看似普通的医院检查室里集中体现出来。医患之间的关系是极其私人的，包含着承诺、信任和希望，正因为此，作为一名临床医生，工作的成绩不止跟诊断结果和统计数据有关，还必须行为正直。如何对病人做到行为正直？真的很难界定，有些时候甚至根本无法界定。是否引入陪诊？这就好比检查时你在病人身上发现一颗痣，你觉得有可能是恶性的，但转念一想，又觉得应该不是，你会再三考虑才作出诊断吗？当你尝试了几套治疗方案都以失败告终，你会继续坚持还是就此放弃？必须作出选择。没有永远正确的选择。不过，总有机会让我们作出更好的选择。

5

法庭上的医生

马萨诸塞州坎布里奇市米德尔塞克斯县高等法院，一个普通的星期一，52起刑事案件和147起民事案件在这里开庭审理。6A号法庭，丹尼尔·卡乔因犯有三起强奸案和三起性骚扰案正在受审；10B号法庭，大卫·圣地亚哥因走私毒品以及非法持有枪械罪接受审判；7B号法庭正在举行米尼汉诉渥林格案的排期协商会议，这是一宗关于车辆追尾事故的民事索赔案。在隔壁的7A号法庭，肯尼斯·里德医生正在出庭接受聆讯，他被患者指控医疗失当。

里德是一位皮肤科医生，从哈佛大学毕业后，他在这行从业长达21年，之前从未遭遇过这方面的起诉。这起控诉，主要是因为发生在大约10年前的两次办公室约诊和一通电话。芭芭拉·史丹利，一位58岁的女性，1996年夏天，由于左侧大腿上长了一片直径三厘米大小的黑色疣状小疙瘩，被她的内科医生介绍给里德。

在办公室里，里德为她实施了局部麻醉，将小疙瘩的顶部刮下来进行活检。几天后病理分析报告出来了，根据诊断结果，几乎可以确定是恶性黑素瘤——一种皮肤癌。接下来的会面中，里德告诉史丹利，肿瘤组织必须彻底去除，而且除了病变区域，还需要多取下周围两厘米左右的健康皮肤。他担心癌细胞会转移，建议史丹利立即做手术，可她拒绝了。因为按照里德的方案，她腿上的皮肤切除伤口将达到七八厘米宽，她不相信自己有必要做一个对外观损伤如此之大的手术。她说自己有个朋友曾被误诊为癌症，结果被实施了一个不必要的手术。但是，里德仍然坚持自己的观点，讨论到最后，史丹利同意让里德取下她腿上剩余部分肉眼可以看见的瘤，大小仅一厘米多，拿去做第二次活检。里德也同意找另一位皮肤科专家来检验这些组织，以便提供参考意见。

让里德没想到的是，新取下的组织样本里并没有癌细胞的存在。而且，第二位皮肤科专家华莱士·克拉克检验了第一个样本之后，下结论说原先癌症的诊断结果是错误的。他是黑素瘤方面的权威专家，他给出的报告上写着：“我怀疑这并不是黑素瘤，但也不能完全排除黑素瘤的可能性。”1996年9月中旬，里德和史丹利通了一次电话，就新结论进行了讨论。

对于上述这些细节双方都给予了肯定，产生分歧是关于通电话过程中发生的事情。根据史丹利的说法，里德告诉她，她根本没有患黑素瘤——因为对于第一份活检样本，第二次诊断结论是“否定的”——因此不需要再做手术。但里德记忆中的谈话过程却并不是这样的。他的证词说：“我向芭芭拉指出，华莱士·克拉克医生认为这是一种名叫斯皮茨痣的良性病变，但他也不能百分之百地确定不是黑素瘤。我还向她解释，克拉克医生认为定期复查是很有必要的，但不需要进一步动手术。我还跟芭芭拉·史丹利说明，这个结论与我之前的病理检验报告有冲突，最保险的办法是允许我帮她再切除周围两厘米的皮肤。”但是此时，由于里德之前看似错误的诊断令史丹利大发雷霆，她说自己不愿意再动任何手术。“事情到了这个地步，我再次向芭芭拉·史丹利强调，至少她应该定期过来复查。”但也遭到了拒绝。事实上，后来她还写了一封言辞激烈的信，谴责他的治疗失误，并拒绝支付医疗费用。

可是两年后，肿瘤再次出现。史丹利去看了另一位医生，这次的病理分析报告得出了明确的诊断结果：浸润性恶性黑素瘤。医生告诉她，在第一次发现时就应当做彻底切除的。最后，她不得不动了一场切除范围更广的手术，可是癌细胞已经扩散到腹股沟的淋巴结。之后，医生为她安排了为期一年的化疗。然而，才五个月，她的病情突然恶化，癌细胞转移到大脑和左侧肺部。一个疗程的放射疗法后，又过了几周，她去世了。

在临终前，躺在病床上的芭芭拉在报纸上看到一个名叫巴里·兰的律师的整版广告，他是处理医疗事故官司的专家。她打电话过去，接到电话的当天，他就来到芭芭拉的病床边。芭芭拉说她想起诉肯尼斯·里德，兰接手了这个官司。六年后，兰代表芭芭拉·史丹利的子女，站在坎布里奇的法庭上，起诉了里德。

＊ ＊ ＊ ＊

医疗事故官司是每个医生最恐惧、最痛恨，但是无奈经常发生的事情。我本人尚未经历过真正的诉讼，不过我知道自己早晚也得有此一劫。在外科或产科这类高风险的科室，医生大约每六年就得遭遇一次诉讼。虽说官司打到最后，其中70%的案件，原告会撤诉或是医生胜诉，但辩护费用十分高昂，而且一旦医生败诉，陪审团裁定的赔偿金额平均高达50万美元。因此，普外科医生一年要支付3~30万美元不等的医疗事故保险金，数额大小取决于他们所在州的诉讼惯例，神经外科和产科医生还要在平均金额的基础上多支付50%。对大多数医生来说，这种体制是很不合理的。提供医学治疗是有难度的工作，各种错误都有可能发生，无论哪个医生也无法避免犯一些严重的错误。因此，官司败诉就要支付六位数的赔偿，对医生们来说算是最为恶毒的惩罚，对那些实际上并没有犯错的人而言尤其如此。

似乎每个医生都有过不可思议的官司经历。我的母亲是小儿科医生，有一次她被人起诉，因为她曾给一个两个月大的健康婴孩做了一次例行检查，然而一周后，那孩子突发婴儿猝死综合症而死。虽然该病的典型特征就是发生时毫无预兆，婴孩的父母却指控她应该能够阻止婴儿的死亡。

我的一个同事曾为一位妇女实施过手术，清除了胰腺的癌细胞，挽救了她的生命，结果几年后却被起诉，理由是患者的手臂开始持续性疼痛。令人难以置信的是，那位患者把疼痛归咎于术后恢复期间通过静脉注射的钾元素（术后补充钾元素是为了刺激人体肌肉的正常收缩）。

我自己也经历过一次莫名其妙的诉讼。1990年，我还是个医学院学生，当时正站在拥挤的公车站台，一位上了年纪的老太太绊倒在我脚下，肩部骨折。我给她留了自己的宿舍电话，希望她能打电话告诉我她的情况怎么样。结果她把号码给了律师，当律师发现那电话号码是属于医学院时，就企图从医疗过失的角度指控我，说我在试着帮助老太太的时候没能诊断出她的肩部骨折。（一个法警在我上生理学课时给我发了传票。）事实很明显，我只是个入学刚一周的医学院新生，也没有对老太太采取过任何治疗措施，所以法院没有受理这宗官司。接着，律师又对我提出起诉，宣称我骑着自行车碾过他的委托人，要求赔偿50万美元。我根本没有自行车！但为了证实这一点，我花费了一年半的时间，还有1.5万美元的律师费。

＊ ＊ ＊ ＊

审理里德案件的法庭就是当初审理我的那间。当我认出这屋子时，浑身不禁一阵战栗。我知道，不是人人都明白医生的工作体制，因此我曾尝试客观地去理解医患之间的隔阂。开庭前，在法院的走廊里，我挨着芭芭拉的儿子厄尼·布劳坐下。他告诉我，经过六年之久酷刑一般的官司拉锯，他已经身心俱疲了。他在华盛顿州一家化学实验室工作，几年来所有的假期都花在这上面，还得动用积蓄来支付旅馆和航班费用，其中还有两次刚到这里就接到通知说审理日期延后。他说：“要不是母亲要我这么做，我也不会来这里。但她临终前提出了这样的要求。她很愤怒，就是因为里德，让她失去了本应更长久的生命。”看到里德被传召上庭，厄尼感觉心里很痛快。

皮肤科医生仍然挺直腰杆坐在被告席上，听着兰连珠炮似的向他发问。他努力让自己不表现出慌乱。我的一个儿科整形医生朋友也曾经因为医疗过失吃过官司，他告诉我，在出庭前他的律师给过他一些有关出庭仪表的指南：绝对不能穿戴任何华丽或贵重的衣服；不要微笑、开玩笑或是皱眉；不能露出愤怒或不自然的神色，但也不能显得过于自信或不当回事。看样子，里德打定主意要面无表情。为了避免答话出现纰漏，他仔细分析每个问题里面的陷阱，可如此小心翼翼只会让他显得焦虑不安、神经兮兮。

兰提问：“如果在扩散之前切除，黑素瘤是可以治愈的，您认不认同这个说法？”要是换了平时，病人问这个问题，他一定会毫不犹豫地予以肯定。但现在提出这个问题的人是律师，所以他没有把握地停顿了一下。

“这是个假设性问题。”里德说。

这一类回答最合兰的心意了。不过，里德最大的麻烦就是他没有将9月中旬与芭芭拉·史丹利的电话通话做记录。他无法提供任何证据来证实他单方面的陈述，而且，原告没有义务排除合理的怀疑（即被告犯有医疗过失），关于这一点，兰已经多次提请陪审团注意。他只需让12位陪审员中的10位相信他所说的更具可能性即可。

“您记录了8月31日你与芭芭拉·史丹利的一通电话，是这样吗？”兰提问。

“是。”

“您的助手记录了8月1日你与芭芭拉·史丹利的面谈，对不对？”

“对。”

“您记录了与克拉克医生的那通电话，对吗？”

“对。”

“您记录了9月6日与芭芭拉·史丹利的那通电话，当时你给她伤口的感染开了处方，是吗？”

“是这样。”

“这么说您做事非常认真，并且有把与患者之间的互动和通话记录下来的习惯，对吧？”

“对。”

兰开始把这些线索串联起来：“按照您当时的意见，芭芭拉·史丹利需要的恰恰就是再切除两厘米见方的皮肤，对吗？”

“这是我给史丹利夫人的建议。”

“但您并没有告诉霍克曼医生，也就是史丹利的内科医生，她需要做两厘米的皮肤切除，对吗？”

“对。”

“现在，您希望陪审团相信，您告诉过史丹利本人？”

“我希望陪审团相信的是事实，而事实就是我的确告诉过芭芭拉·史丹利本人，她需要做两厘米的皮肤切除术。”

兰提高了声音：“事实是你当初应该告诉芭芭拉·史丹利才对吧？”他就差没说里德作伪证了。

“再说一遍，我的确告诉过芭芭拉·史丹利本人！”里德抗辩道，“但她拒绝了。”虽然兰竭尽全力地想激怒他，使他口不择言，但他还是在努力控制自己的愤怒情绪。

“医生，在您整个职业生涯里，一共在文献上发表过多少篇文章？”兰又从另一个角度发问。

“三篇。”里德说。

兰扬起眉毛，站在那里惊讶地合不拢嘴足有五秒钟之久。“20年的时间，您发表了三篇文章？”

“医生，您做了很多整形医学方面的研究，这大概是事实吧？”接着他又问。

我不清楚陪审团是否听信了兰的含沙射影。他的讯问让我毛骨悚然。我不禁想象着，假如换作是我，对一些病例的治疗结果不理想，而又没有把每次的谈话结论一一记录在案，现在站在这里被迫为自己辩护，心中一定充满了惶恐和无助。

兰60岁年纪，秃头，矮个，大嗓门儿。他在庭上不停地踱步，每逢里德提出抗议就翻白眼，态度中丝毫没有尊重和礼貌。他的形象简直就是医疗事故官司中律师的典型，当然，有一点除外：巴里·兰过去是个医生。这也是我来旁听这场审判的原因。

他曾经当过23年的整形外科医生，事业相当成功，尤以儿科整形见长。他甚至担任过法庭上的专家证人。后来，他一转脸进了法学院，放弃自己的医疗工作，开展一项新的事业——控告医生。望着他，我心想，那个时候，他是不是对医生的责任萌生了与我们这些当局者不同的理解？

＊ ＊ ＊ ＊

我到兰的办公室去拜访他，他的办公室位于波士顿市区的金融中心，道富银行总部大楼的10楼。他热情地欢迎我，让我觉得自己不像是跟潜在的敌人谈话，更像是在跟同行聊天。我问他为什么会放弃医生的工作，而去当医疗过失诉讼的律师，是为了钱吗？

听到我的猜想，他哈哈大笑。他说，从事法律工作就是“跟钱过不去”。刚开始，他也期盼过至少会得到一些回报。“我以为我能接到一些官司，要是情况顺利，医生们会很快提出和解，免得官司拖沓影响工作。但事实并非如此。我简直天真得不可思议。没有人在上庭之前提出和解。不管你的证据多么有力，他们总是认为自己是正确的。随着时间推移，患者情况也可能会发生变化。况且，即使官司胜诉了，如果是你，立刻作出赔偿或是拖到以后赔偿，你更愿意选择哪个？”

他说，之所以进入律师行业，是因为他认为自己能够做得很好，也因为他觉得这样可以帮助人，还因为在医界工作了23年，他已经感到筋疲力尽了。“刚当上医生的时候，我的心态是，‘太棒了——今天可以做两台髋关节置换手术！’”他回忆道，“到了后来，就变成，‘唉，真烦——今天还有两台髋关节置换手术得做！’”

当我跟兰的妻子珍妮特交谈的时候，她告诉我，当初她得知兰决定换职业的想法时，吓了个够呛。打从他们在纽约相识的那天起，（那时他们还都是雪城大学的学生呢！）他就一心一意地想着当医生。经过雪城大学医学院的学习，并参加费城天普大学的整形外科实习之后，兰在马萨诸塞州的新贝德福德做起了整形外科医生，业务相当繁忙，生活也过得充实而多姿多彩。即便他后来报名去南新英格兰法学院读夜校——那里距离他的办公室只有几个街区远，她也一点没有往那方面去想。照珍妮特的说法，兰是个“永远离不开学校”的人。有一年，他在一所地方学院读英国文学。还有一年，他去读了犹太教的课程；他上过飞行员课程，不久后还参加了飞行特技比赛。读法学院刚开始也只是为了消遣——“只是读着好玩儿罢了。”他说。

然而，学完课程，他通过了司法考试，并且拿到了律师执照。他被获准成为一名公设辩护人，时不时接手一些官司，为经济贫困的人辩护。那年他50岁。从事整形外科行当那么久，他已经积攒了足够的积蓄，对他而言，法律工作开始变得比医疗工作更具吸引力。1997年7月，他向大跌眼镜的医院负责人提出了辞职。“我的医生生涯就此结束。”他说。

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他认为自己的长处在于医疗方面的专业知识，因此想通过帮医生辩护作为他法律业务的起点。可是因为他没有经验，那些在医疗事故官司中担任被告辩护人的大型律师事务所不肯录用他，而且承保医疗事故的保险公司也不肯把案子交给他做。于是，他索性租了一间很小的办公室，自己成立工作室，专为医疗官司中的患者方代理诉讼。每个月他投入几千美元在地方电视台和报纸上打广告，声称自己“兼具律师和医生二者之长”。很快就有人打电话来了。

新事业开展了五年，他接手的案件终于开始开庭审理。现在是他做医疗事故律师的第八年，至少有30起官司都赢得了庭外和解，另外8起也已经开庭审理，他打赢了其中大部分。就在里德案件开庭的前两周，他为一位委托人赢得了陪审团判决的40万美元的赔偿金。委托人是一名妇女，在胆囊手术中主胆管遭到损伤，需要额外接受几次修复手术。（兰抽取的酬劳超过那笔赔偿金总额的三分之一。根据马萨诸塞州的法律，原告得到的经济赔偿中，律师从前15万美元中抽取40%，第二个15万美元中抽取33.3%，接下来20万美元中抽取30%，超过50万美元的部分抽取20%。）兰手上还有至少60起官司在等候裁决。就算他曾经有过资金上的困难，那也都是过去的事儿了。

兰说他每天接到10~12通电话，大部分都是患者或家属打来的，其中有些人是不打医疗事故官司的律师朋友们介绍来的。多数官司他都拒绝接手。他说自己想要打好的官司，一个好的官司必须得具备两个条件——“第一，医生必须是有过失的。第二，医生必须造成了损害”。很多官司并不具备这两点。“有一回我接到一个家伙的电话。他说，‘我在急诊室里等了4个小时，别人都比我先得到治疗，而且我病得很厉害。’我说，‘那么结果怎么样呢？’‘没事儿。不过他们也不应该让我等上4个小时啊。’哦，这可真是荒唐。”

有些时候，医生治疗患者时犯了过失是事实，但这过失没造成什么伤害。典型的情形是这样的：一位女士去医生那里检查她乳房里的肿块，医生告诉她不需要担心。她不放心，又去看了第二个医生，做了活检，得知患的是乳房癌。“因此她打电话给我，说想要告第一个医生。”兰说，“没错，第一个医生是疏忽大意了，但造成了什么损害吗？她最终还是得到了及时的诊断和治疗。没有任何损害。”

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我问他，到底损害要达到什么程度，才值得他付出时间和努力争取赔偿。“这是关键的部分。”他说。他打一宗官司的花费一般是四五万美元，所以他基本上不会接手诸如牙科之类的官司。“陪审团会因为我失去了一颗牙齿判给我5万美元吗？答案当然是不会。”损害越严重越好。有一位律师说过：“我在寻找一个电话号码。”——价值七位数的损害。

另一个需要考虑的方面是原告会给陪审团留下怎样的印象。有些委托人的官司可能表面看来很值得接手，但兰总是站在陪审团的角度去看问题。“这个人的表达能力足够好吗？在其他人眼中，他会不会显得缺乏理智或举止古怪？事实的确如此，一些跟我交谈过的律师都很肯定地认为，在判决赔偿金的时候，起主导作用的不止是陪审团，委托人本身的性情也是关键因素之一。”

弗农·格伦是南卡罗来纳州查尔斯顿市一位十分出色的辩护律师，他告诉我：“理想的客户是那种符合其所处阶层的社会、政治和文化样板的人。”他给我举了一个他经手的案件为例。南卡罗来纳州的列克星敦镇是一个社会风气保守、虔诚信奉基督教的地方，那个地方的陪审团对犯有医疗过失的律师普遍持反感态度。他的委托人是一个白人女性，也是一个基督教徒，30多岁，一个人带着三个小孩。由于一次医疗事故，她失去了自己的丈夫。她的丈夫原本是一个工作勤奋、正值壮年的卡车修理工，钟爱全美汽车比赛，还亲自动手扩建了他们的乡村小家。在做常规胆囊切除术时，医生弄破了他的一段肠道，却未能察觉。他出院回家以后，他的妻子几次打电话跟医生说，她丈夫的疼痛不断加剧，可医生只是告诉她给丈夫服用更多的止痛剂。最终，他因此而死亡。那位妻子能够清楚地表达自己，颇有风韵，但还不至于美貌到足以分散陪审团的注意力。她既没有表现出愤怒，也没有复仇心态，只是流露出显而易见的悲伤，让人忍不住想要伸出援手。假如这个家庭不说英语，假如那位丈夫有很长的精神病史、酗酒史，或者是个烟鬼，假如他们之前曾经惹过官司，或是有犯罪记录，格伦可能都不会接这宗官司。事实上，“她几乎完全符合完美客户的标准。”他说。开庭前一天，被告同意庭外和解，赔偿240万美元。

在每周打来电话的60个人里，巴里·兰可能会跟进其中两个，着手审阅那些医疗记录，寻找治疗过失的有力证据。许多律师事务所都专门聘请护士或护理专家来初审资料，但兰全靠自己一个人收集所有记录，按时间排序，然后逐页阅读、细细研究。

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在法律上，“过失”这个词有其特殊定义，指一名医生违背了自己的医疗责任，不过我想知道兰对于这个词的定义是什么。他说，假如他发现在医疗过程中存在导致患者损伤的失误，而这个失误又是医生本来可以避免的，那么在他看来，那名医生就是犯有过失。

对大部分医生来说，这是个恐怖的定义。我们会遇到很多疑难杂症，比如无法明确诊断结果，手术过程复杂精密等，都可能会导致本来也许可以避免的严重过失。我给兰列举了我的几名病人的情况。一个男人在腹腔镜肝脏手术后大出血，一位患者在甲状腺手术后永久性嗓音嘶哑，还有一位女性患有乳腺癌，可我在几个月后才诊断出来。这些都是疑难病例，但是过后回顾的时候，我觉得当时应该能够找出更好的治疗办法。他会对我提出指控吗？“要是我能够在陪审团面前证明你如何可能避免损伤，而且患者的损伤又很严重，我会立刻对你提出指控。”他说。那么，要是我在外科医生中享有良好声誉，治疗成果一贯优异，而且一向尽职尽责呢？“那没什么要紧。”他说。唯一重要的是我在被审议的病例中做了什么。他解释说，就跟开车一样的道理，我的驾驶记录可能本来完美无缺，但有一天我闯了红灯并撞倒了一个小孩，那就是犯了过失。

兰坚持认为他并不是在讨伐医生。当他还是一名外科医生的时候，也经历过三次医疗失当的官司。有一次，一位年轻女性由于运动伤害导致膝盖软骨撕裂，他给她实施了关节内窥镜手术。几年后，她把他告上了法庭，因为她的膝盖得了关节炎！众所周知这是术后几乎无法避免的后遗症，然而保险公司不顾兰的反对，与患者达成庭外和解，偿付了大约5 000美元。因为这个数额比真正上庭打官司的花费要少，兰把这笔赔偿称之为“多此一举”。

还有一次，一个从事手工劳动的人手腕受伤，引起三根手指麻木，他把兰告上法庭是因为兰为他做了尝试修复的手术后，反而加重了他的麻木，让他没办法工作。兰说他已经警告过那位患者手术风险很高。当他打开患者伤处的时候，发现主要的神经都被一个厚厚的伤疤包裹住，把它们弄出来是极其困难的。“就像把透明胶带从墙纸上剥下来一样，”他说，“肯定有一部分神经纤维要被扯断。”但保险公司不确定这个论据会不会在法庭上生效，于是以赔偿30万美元达成庭外和解。这两次的赔偿都是不应该的，兰像其他医生一样感觉十分恼火。

不过，第三起官司却是因为明显的失误造成的，虽然事情已经过去了20年，他依然为此懊恼。他告诉我：“我本来可以做得更好一些。”病人是个60多岁的老人，兰打算为他做膝关节置换术。手术前几天，老人到他的办公室抱怨自己的小腿疼痛。当时兰考虑了深度静脉血栓（D.V.T.）——腿部有血液凝块的可能性，但他觉得可能性不大，就没有让病人作进一步检查。结果，那位病人的确有D.V.T.，两天后，血块移动位置，直达病人的肺部，病人因此死亡。兰的保险公司为和解这宗官司赔偿了大约40万美元。

“假如我自己处在原告的立场上，会因为那个过失提出指控吗？”他说，“一定会。”

被患者指控“让人窝火”，兰回忆起以前的感受时说，“感觉糟透了。没有哪个医生会故意伤害病人。”但他强调，即使在诉讼的当时，他还是保持达观的态度，“遭到指控，虽然可能让你从里到外都不爽，但你得明白，这也是做事情的成本。我的意思是说，每个人在一生中总会有失误的时候，不管你是医生、汽车修理工，还是个会计。可能出现失误，这就是你买保险的原因。比如你在家忘了关炉子，结果家里着火了，你就是犯了过失，但并不代表你是个罪犯。”在他看来，公众的要求是合理的，如果一个医生由于不规范的治疗或明显的错误给某人造成严重损害，那就应该为后果负上责任。

在我眼中，兰行医时经历的三起官司就是有关医疗过失的一切纷争的缩影。三起诉讼之中，两起都是没有事实根据的，因为这类状况，让医疗系统在金钱和信心方面付出了不少代价，也就让我们不能不去思考。而另一起却牵涉到一个真正的错误，让病人付出了生命的代价。在这种情况下，医生们难道没有对患者和家属有所亏欠吗？

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比尔·富兰克林是我的朋友，他也是一个医生，在位于波士顿的马萨诸塞州总医院工作了四十多年。他是治疗严重的、危及生命的过敏性疾病的专家，同时也是一位父亲。

有一年，他的儿子彼得打电话来说自己身体不舒服。当时彼得还是波士顿大学医学院二年级的学生，他说自己一直出汗、咳嗽，而且浑身疲倦。富兰克林叫儿子到他的办公室来做检查。他没找出明显的原因能够解释儿子的症状，所以让他去拍胸部X光。当天晚些时候，放射科同事打电话来告诉富兰克林：“我们遇到大麻烦了。”X光片显示，一个肿瘤占据了彼得的胸部，从中间向外推挤他的肺部。放射科专家从未见到过如此巨大的肿瘤。

等富兰克林从打击中回过神来，他给身在家中的彼得和他年轻的妻子打了电话，把这个可怕的消息告诉他们。彼得夫妇育有两个孩子，一家四口生活在一幢小别墅里，当时正在重新装修厨房。出了这件事，他们的正常生活一下子被打乱了。彼得住进了医院，进一步的检查结果证实他患了霍奇金淋巴瘤。医院给他实施了高剂量的放射治疗，用加宽的光柱来包围他的胸部和颈部。彼得仍然决定继续上学。即使放射治疗麻痹了他的横膈膜，并损坏了他的左肺，使他无法正常呼吸，他还是坚持把治疗都安排在课余时间。

然而肿瘤实在过于巨大，放射疗法起不到作用。肿瘤还在继续慢慢长大，扩散到彼得下腹部的两个淋巴结。医生们告诉他的父亲，这是他们见过的最严重的病例。彼得还需要做几个月的化疗，那将会让他身体更加虚弱，而且丧失生育能力，但他们都说，化疗应该能有作用。

富兰克林想不通，为什么肿瘤会在大家的眼皮底下发展到如此地步。回想彼得过去的医疗史，他记起四年前他曾经在自己所在医院拔过智齿。当时彼得的手术是在全身麻醉的情况下进行的，并且还留院观察了一夜，那时候应该拍过胸片。富兰克林让一位放射科专家找出原来的片子再看一看。那位专家告诉他，从片子上看，当时那个团块就在，而且，原先那位负责审查彼得胸片的放射科专家也看到了。四年前的那份报告上写着：“建议对此做进一步鉴定。”但从没有人通知过富兰克林一家，而且口腔外科医生和外科住院医生都在彼得的病历上写着：X光片结果一切正常。

如果当时肿瘤就得到诊治，彼得只需经过普通的放射疗法就可以痊愈，对身体的损害也会大大减少。而现在，就算能保得住性命，恐怕也不能完成医学院的学习了。比尔·富兰克林都快发疯了。这一切怎么可能发生？！他是医院的“自己人”，而不是其他不相干的人！彼得的妻子和孩子今后要怎么生活下去？

还有成千上万的人遭遇过类似的情形，他们通过提起医疗诉讼来寻求解决方法。比尔·富兰克林不想这么做。与儿子的案情有牵连的人都是自己的同事和朋友，而且他一点也不热衷医疗事故诉讼。他自己就吃过这样的官司。他有一个患有严重哮喘的长期病号，一次病情严重发作时，他给那个病人施用类固醇以缓解她的呼吸。她的哮喘是好转了，不过高剂量的类固醇使病人陷入长时间的精神错乱，她必须入院治疗。诉讼时对方声称，考虑到类固醇的危险性，富兰克林给病人施用这种药就是过失行为，因此要为其后果负责。富兰克林当时愤慨不已，病人有生命危险，而他已经尽力为她做了最好的治疗。

现在，为了彼得，他决定找院长谈谈。他要求院方展开一次小型调查，查明错误的根源，并制定措施防止类似情况再次发生；他还希望医院能为彼得的妻儿提供经济资助。院长却说他不能跟富兰克林讨论此事。院长说，他应该去找个律师。富兰克林想知道，是不是没有其他解决办法了？得到的答案是没有。

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这就是我们这些医学工作者做得不足的地方。当治疗过程中发生了不好的状况，患者和家属想知道这到底是必然发生的，还是由于严重错误造成的，他们可以向谁求助？大多数人当然首先想到去问当事的医生。如果医生犯的错误对患者造成了损害，出于职业道德，应该有责任将实情告知患者。但是假如他们不作回应，又如果他们担心吃官司胜过关心患者，或者倘若他们的解释不那么合理呢？人们会打电话给律师，往往只是想在律师的帮助下找出事实。

“多数人都不确定来找我是为了什么目的，”南卡罗来纳州的辩护律师弗农·格伦这样告诉我，“患者一般都是听到护士们在窃窃私语，‘这太不对劲了，绝对不该发生的。’然后才决定来找我们律师。”患者家属会请他看一看那些医疗文件。如果损失或伤害严重，他会以专家的角度审阅那些文件。“很多时候——比你想象得要多，我们会跟他们说，‘这就是发生的事实。我们认为不能立案。’他们会说，‘好吧，至少我现在了解了事实。’”

代理医疗事故官司的律师对治疗过程的评估绝对不是最公正、最专业的，但医学界也没有给予真正的转圜余地——因为我们医生一般都不愿意为自己的过错所导致的后果负上经济责任。事实上，很多医生勇于承认错误，不是因为别的，而是这么做也许会降低患者起诉的可能性。

然而，当情况发生变化时，例如某个跟医生关系密切的人被医疗失误伤害，我们的看法似乎就转变了。在最近的一次全国调查中，医生和普通民众被要求就同一个案例作答：一位外科医生为一个手术中的70岁老人注射了一种抗生素，却没有注意到病人的病历上注明他对这种药过敏，注射之后才发现了这个错误。尽管医生尽全力抢救，病人还是死了。事情应该怎么处理？50%的普通民众认为当事医生应该被吊销执照，医生们几乎都持相反意见，不过55%的医生说他们会以医疗过失起诉当事医生。

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经过一系列思想斗争，比尔·富兰克林决定去找律师。律师朋友们警告他，如果事情不顺利，他可能要被迫离职。他热爱医院和自己的工作，而且彼得的口腔科医生是他的朋友。但他的儿子受到了伤害，而且儿子和他的小家庭遭受了那么多损失和痛苦，他们应当获得补偿。彼得本人却反对起诉。他担心打官司可能会使他的医生不满，那样的话他们就不会好好给他治疗。不过在父亲的劝说之下，他还是同意了。

起初，富兰克林一家找不到律师愿意接手这个官司。实际的失误发生在四年前，超过了州法律规定的三年追诉期限。当时大多数州的法律都有规定，不允许就很久以前发生的行为提出民事索赔申请——尽管彼得获知错误的时候已经为时已晚。后来，他们找到一位年轻的辩护律师迈克尔·摩恩，他把这宗官司一路打到了麻省最高法院，并于1980年成功争取到法律条例的修正。富兰克林诉麻省总医院及其他人等一案开创了先例，自此之后，州法律规定起诉时限应当以发现伤害的时间为起点计算，而且这项规定一直沿袭至今。法律的修正让诉讼得以继续进行。

1983年，这起官司在戴德镇开庭审理。60年前，就在同一幢法院大楼里，无政府主义者萨科和万泽蒂被宣判谋杀罪名成立。①彼得的母亲贝芙·富兰克林说：“审判时的情景我都记不清了——我不敢听。但我记得那个房间，也记得迈克尔·摩恩说的那些话，‘女士们，先生们，这位年轻人的胸膛里有一枚定时炸弹，而且已经有四年了！四年！医生们却什么也没有做。’为了听到这些话，我们已经等了那么久。”官司审理了四天。陪审团最终判定彼得胜诉，并判决赔偿60万美元。

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比尔·富兰克林说在那之后，他并未在医院里遭遇到其他人的抵触。同事们都很理解，彼得的医生也倾尽全力为他治疗。漫长的一年里，经过整整六个周期的化疗，到了年末，彼得胸部的淋巴结里还是有残余的癌细胞存在。医生们又给他实施了一种新的化学疗法，这种疗法严重削弱了他的免疫系统，他险些死于病毒性肺部感染。他住了几个星期医院，最后不得不向学校请假。受到病毒的影响，即使只是爬半层楼梯，他也会上气不接下气，而且足部神经灼痛。他的婚姻也慢慢瓦解了。面临灾难，人们要么紧密团结，要么劳燕分飞。这场灾难没能留住彼得的妻子。

然而彼得活下来了。他终于从医学院毕业，并决定专攻放射学。让大家意外的是，他首选的几个实习单位都拒绝了他。彼得的系主任打电话给其中一个放射科的主任，询问他们拒绝彼得的原因。对方的回答是：“这家伙跟我们不是一路人！他居然起诉医生！”系主任把彼得的详细情况告诉对方，然后又问：“假如他是你的儿子，你会怎么做？”之后彼得就被接收了。他参加了波士顿大学的实习计划，实习结束后，院方请他留院工作，很快他就当上了一个部门的主任。他再婚了，现年58岁，是一名整形外科影像学专家。他留着一把大胡子，一头浓密的灰发，由于化疗的影响，他常年被肺部和肝部的不适困扰。2000年，他创办了一个远距离放射学小组，目前为全国150个放射科解读扫描结果。他还担任了一些职业运动队，如圣地亚哥闪电队和芝加哥熊队的特别顾问。

他说，过去的痛苦经历促使他在工作中格外谨慎。他组建了一个审查委员会，专门查明和分析错误。不过，医疗过失保险是他的医疗小组的最大一笔支出。美国的医疗过失诉讼中，最常见的一类恰恰就是指控医生遗漏诊断或是耽搁治疗，也就是彼得曾经遭遇过的那种失误。我问彼得，他那场官司让这类索赔起诉的难度有所降低，作为当事人他有何感想。他一惊，半天没说话，思考着该怎么回答。

“我认为医疗过失赔偿体系已经失控，”他终于开口说道，“我那点小小的经历根本不说明任何问题。整个体系充满了弊端。不过要是患者确实受到了损害，那就是事实，我想我们应该承担它。”这难道不是自相矛盾吗？他说，并不矛盾。真正矛盾的是赔偿体系。事实上，应该得到赔偿的人很少如愿。他自己的情况很不寻常，因为他的确得到了赔偿，但那也是经过了七年的斗争，之前所有的上诉无一不被驳回。与此同时，有太多不应该得到赔偿的人提出诉讼，骗取了巨额的金钱，并给相关医生带来极大的损失。在他看来，这个系统从根本上就有悖常理。

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医疗的核心存在着一个悖论：它发挥的作用非常好，但又永远都不够好。它给人们带来健康的体魄，如果没有医疗，人就不能享有这样的健康。20世纪50年代以来，心脏病的死亡率已经下降了约70%，中风的死亡风险也降低了80%以上，癌症患者的存活率如今达到了70%。取得这些进展，依靠的是药品和手术，以及最重要的因素——医生的诊断。医生的诊断可以救活病人，也同样可能损害病人。恰恰是因为我们已经获得了巨大的成功，所以一旦我们失败，人们就会质疑到底出了什么问题。

作为一名外科医生，我在明年将要做大约350台手术，手术类型从绞窄性腹股沟斜疝修复术到甲状腺癌的切除不等。按照常理推断，大约2%，也就是6~8台手术的结果会不理想，病人可能出现大出血危及生命，或者我有可能损坏他或她的某一根重要神经，也有可能诊断错误。

据说希波克拉底②曾经说过，我们有时候确实会把事情搞砸。对严重并发症的研究表明，一半的并发症通常是不可避免的，了解了这一点，出现类似状况时我也许能给自己找到一些安慰。然而，我也可能犯错导致病人出现另外一半本可以避免的并发症，而且我的错误可能会永远改变某个人的一生。社会公众也在想办法以足够的宽容来理解这些事情。犯了错的医生就是恶棍吗？不，按照这种逻辑，世界上就没有好人了。但导致患者受到伤害，就是我们的污点。

我观看了很多场棒球比赛，发觉自己总是不由自主地思考三垒手的职责。一个赛季里，一名三垒手使对方出局的机会跟我要做的手术次数相当。最顶尖的球员，比如麦克·洛厄尔几乎次次都能成功，但即使是他，也有2%的概率漏球或是把球扔过一垒手的头顶。没有人能在整整一个赛季里不犯任何愚蠢的失误。球手一出现失误，球迷们就叫嚣奚落。要是他的失误使得自己的队伍输掉整场比赛，叫嚣就变成了怒吼。

但是，想象一下，假如每次麦克·洛厄尔传球失误，你在意的某个人就会丢掉性命或健康受损，一次失误让一个老人必须被切开气管才能呼吸；另一次失误使一个年轻女性只能靠轮椅生活；还有一次失误令一个孩子大脑永久性受损。他的队友们还是会对他表示同情，但作为观众，有的人可能咆哮着冲进赛场想要洛厄尔的命，其他人也许看在他以往作出的贡献份上原谅他这一次的失败。不过，没人会再用从前的眼光看待他，也没人会乐意像失误没有发生过一样继续进行。我们希望他能表现出悲伤，希望他负起责任；另一方面，我们也希望受到伤害的人得到有意义的帮助。

医疗行业的情形也是如此。事实证明，诉讼是一种特别不合理的解决方式，耗资巨大，冗长拖沓，把医患双方置于痛苦的对立局面，患者也很少能够得到实质性的帮助。因医疗过失受到伤害的美国家庭中，有98%都不会提出诉讼。律师们认为他们不是合格的原告，不愿帮这些人打官司，或者他们自己就先知难而退了。每年提出诉讼的5.5万人当中，大部分最后都败诉了。最终的结果是，平均下来，在100户应当得到赔偿的家庭里，只有不到1户真正得到了赔偿，其余的都一无所获——没有得到帮助，甚至连道歉都没有听到一声。只有受害程度最严重的才得以为人所知。

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还有另外一种解决方式，最初是为了帮助被疫苗损伤的人而设计的。疫苗让数千万的儿童受益，但每年，平均一万名接种儿童之中，就有一名被疫苗的副作用伤害。从1980年到1986年，律师针对医生和疫苗生产商，向美国法院提出的伤害索赔金额超过35亿美元。当他们胜诉后，疫苗价格突然暴涨，一些生产商退出了这个行业。疫苗库存减少，出现短缺现象。于是国会插手干预。

如今，美国的每支疫苗价格中含有0.75美分的附加费，大约占总成本的15%，政府用这些钱成立了一项基金，专门用来赔偿受到疫苗损害的儿童。这项计划不需花费精力去分辨哪些儿童是由于医生的失误受害，哪些是运气不佳才受到伤害。已知的疫苗副作用伤害种类已经由一个专家小组罗列出来，如果患者符合其中一项症状，基金就会给付赔偿金，用于治疗及其他方面的花费。如果患者还不满意，可以向法院提出诉讼。但很少有人这么做。1988年以来，该基金已经支付了总计15亿美元给受伤害的患者。由于这些成本是可以预知并且平均分配的，疫苗生产商们不仅回到了市场，而且还研制生产出新型的疫苗，包括肝炎疫苗、水痘疫苗和子宫颈癌疫苗等。该计划还将生产商的资料公之于众，被患者诉讼的厂家名称和理由都无一遗漏，要知道，通常情况下，医疗官司的法律决议其实都是不公开的。这套体系当然也有缺陷，但相比打官司来说，它帮助的人群要大得多了。

上述疫苗赔偿体系在公平性和有效性方面确定很有效，但如果将之应用于更加广阔的范围，如医疗事故赔偿体系，则会因为案例数量过多而不堪重负。即使每个医生只损伤一名患者，而患者只需要一年的恢复期（这是非常乐观的假设），全部的赔偿金额加起来也会超过美国全民医疗健康所需的成本。出于切实可行的目的，对患者的获赔资格和赔偿金数额都务必设定严格、甚至乍看武断的限制。新西兰建立了一个类似的体系，已经实施了大约30年。该体系为医疗伤害提供赔偿，条件是伤害非常罕见（发生率不超过1%），并且后果严重（导致患者死亡或长期残疾）。而对于美国疫苗损害赔偿基金来说，他们并不试图辨别伤害是医疗失误的结果还是运气不好的结果，只要符合要求，基金就为患者的损害和医疗需求买单，倘若患者永久性残疾，还会一次性付给一笔额外的赔偿，提出申请后的九个月内赔偿金就会到账。医疗失当诉讼中随意判付巨额赔偿的现象到这里是不存在的，而且公众都认为赔偿数额合理，也就没有人再吵闹着告上法庭了。

我们的医疗失当系统倒是也起到了一种作用，当一个医生犯了毁灭性的失误时，它能够疏解民愤。也许这不是一个理性的体系，但的确给遭遇到最沉痛伤害的人们提供了一个发泄与抗争的途径。每隔一阵子，就有医生被判罚一笔巨款（无论公平与否），不但足以补偿患者的损失，还满足了人们对那个医生实施严厉惩罚的心理需求。虽然大多数原告从诉讼结果中一无所获，但经过诉讼，人们不再因为自己深爱的人饱受并发症折磨而跑到医院走廊里闹事，我们知道，有时的确发生过这样的事情。

在美国，每过几年就会兴起一股“改革”医疗失当体系的风潮，超过半数的州都颁布了被医疗过失伤害的患者可获赔偿的金额上限。但这种规定既不可能使整个体系的公平性有所提高，也无法减轻病人和医生双方的挫败感，它只是对支付的金额做了一个司法上的限制而已。不过至少在暂时来讲，医生们可以比较付得起他们的保险金了。

不管有没有上限，我在未来十年中都要支付50多万美元的保险金。我宁愿把这笔钱放在一项基金里，好让那些因我的治疗出现并发症的病人得到赔偿和安慰。不过，目前而言，这种愿望还不可能实现。我们只得设法应付当下的现实。

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在坎布里奇市的爱德华·苏利文法院的7A号法庭里，巴里·兰站在一张演说台后面，代表芭芭拉·史丹利一家做结案陈词。经历了七年之久的诉讼过程，花费了医疗专家的咨询费和聘请司法官、法庭书记员、法官以及每小时收费250美元的辩护律师的费用，共计两万多美元，一次又一次排期开庭，耗费了12名陪审员差不多两个星期的宝贵时间，才终于走到了这一步。这是开庭审理以来第一次，兰没有跟往常一样来回踱步。他语速很慢，吐字清晰。他讲述的语言连贯易懂。他指出，在那次决定命运的电话通话中，里德没有告知史丹利，她可以选择做一次范围更大的皮肤切除，如果他那样做了，也许能够挽救她的性命。“里德医生不是个罪犯，”兰总结道，“但他的工作出现了疏忽，而他的疏忽是导致芭芭拉·史丹利死亡的关键因素。”

然而，兰的论据不够充分，还不足以使医生的失职变得一目了然。里德的律师在结案陈词中向陪审团指出，首先，里德当时面临的医疗问题很棘手。对于第一个活检样本里是否存在癌细胞，他和另外一名皮肤科专家得出了互相矛盾的结论；第二份样本的活检也没能使疑问得到解决；而且患者本人不信任医生，认为对方不分青红皂白给她提出过度的手术建议，因而大发雷霆。其次，在事后看来，完全不能确定在当时进行更大范围的手术切除是否有用。在显微镜下，里德并没有从芭芭拉的肿瘤周围切除的组织中发现癌细胞的踪迹。被告方请来的专家已经证实，这种情况说明癌细胞可能已经扩散，再取下更多的组织也不会使结果有任何改变。更何况，里德本人从始至终都坚持说他已经告知史丹利可以选择做一次范围更大的切除手术。

律师们做完结案陈词之后，肯尼斯·费许曼法官向陪审团说明法律要点。史丹利的儿子厄尼·布劳坐在走廊一边的前排坐椅上，肯尼斯·里德坐在另一边的后排。两人看起来都筋疲力尽。法官说明结束时，已经到了傍晚。两人原本都以为能够在当日得到结果，可令他们失望的是，法官宣布退庭。

第二天上午，陪审团终于开始审议。就在中午之前，法庭执行员宣布判决已经达成：肯尼斯·里德在治疗芭芭拉·史丹利的过程中没有失误。史丹利的儿子倒在椅子上，眼睛望着地板，许久都没有动弹。巴里·兰则迅速地站起身来收拾文件。“这是个很麻烦的案子。”他说。里德并没有到场听判决，他整个上午都在办公室里忙着给病人看病。

① 这是美国历史上非常著名的一宗谋杀案件，涉案人萨科和万泽蒂是意大利籍激进分子，该案的审判富有争议，政治色彩浓厚，延续七年之久。——作者注

② 古希腊名医，世称“医学之父”。——作者注

6

薪酬的奥秘

为了当上一名医生，你得经过不晓得多少年的准备，如同身处一条漫长而黑暗的隧道——整日埋头苦干、不敢有半分闪失、提心吊胆地度过每一天——终于有一天，你发现自己到达了隧道的终点，在那儿有人跟你握手，还给了你一份工作，你自然是激动不已。虽然隧道中的日子很难熬，但这一天终会来到。

我在波士顿一家医院的外科做了八年的住院医生，到了最后一年即将结束训练的时候，终于等来了机会。我所在的那家医院刚好有一个外科医生的空缺，而我顺利进入了第二轮面试。这可是我梦寐以求的工作，如果顺利入职，那么除了普外科，我还能主攻一些自己感兴趣的肿瘤外科领域。面试的那天，我西装革履，坐在外科主任那间墙面镶嵌木板的办公室里。他坐在我对面，告诉我，我已经被录取了。“你愿意来吧？”“当然愿意。”我有点受宠若惊地说。然后，他向我解释，做这个职位，头三年有底薪，三年后，收入多少就全靠我自己了。我可以从病人那里收取费用，同时也要自负开支。接着他问我，我的期望底薪是多少？

这么多年来，一直都是别人告诉我要付多少钱（比如上医学院每年的学费大约是四万美元），或是会付给我多少钱（比如做住院医生每年拿四万美元的薪水）。听见这个问题，我倒是一下子愣住了。于是我只好问：“请问外科医生通常都赚多少？”

他摇了摇头，说：“这样吧，你还是告诉我你认为底薪多少比较合适，如果你的要求合理，我们就照你说的支付。”他给了我几天时间，让我回去好好想想这个事儿。

＊ ＊ ＊ ＊

大多数人都是先了解其他同行拿多少钱，然后比较一下，再估计自己应该拿多少薪水。于是我试着向很多外科的同事打听，然而大家都显得很尴尬。我装作不经意间提出这个小小的问题，他们却突然变得含糊其辞，好像嘴里塞满了饼干一样。我尝试了各种各样的问法，“也许你能告诉我一周做八台大手术能拿多少钱？”或者是“你认为我应该向主任提出什么价码？”可就是没有人愿意给我个数字。

很多人一谈到自己赚多少钱就变得十分谨慎，医生们更是如此。从医的目的不应当是为了赚钱，要是哪个医生比较在意收入多少，人们就会对他的医德产生怀疑（电视剧里的优秀医生都开旧车，住破烂房子，而坏医生都穿着昂贵的定制西服）。做住院医生的时候，我们每周工作超过100小时，薪水却只比最低标准高出一点，可大家都爱装出一副心满意足、安贫乐道的样子，暗示别人，我们的工作多么辛苦，收入多么微薄。等到真正当上主治医生后，谈到收入问题，大家却都开始拒绝吐露半个字。20世纪80年代初以来，公众调查结果显示，三分之二的美国民众都认为医生“太看重赚钱”。然而，我后来发现，医生们过度重视报酬、开支之类的事情，都是被医疗体制逼的。

为了了解相关数字，我问医生组的账务办公室要来了一份“主要收费清单”，上面是诸家保险公司针对各种治疗分别给付的费用。清单的横向共有24栏，每一栏里分别是一个大的保险方案，纵向列出的都是医生可以开账单收费的医疗项目。目前的版本厚达600多页，里面应有尽有，每项都附有一个美元数字。例如，有政府医疗保险①的人第一次到医生办公室看病，“病情不复杂”者支付77.29美元，“病情复杂”者支付151.92美元。对于普通病人，肩膀脱臼复位支付275.70美元，切除拇指囊肿492.35美元，切除阑尾621.31美元，切除一侧肺部1 662.34美元。清单里面费用最高的项目是什么？先天性无横膈膜婴儿的外科重建手术，5 366.98美元。费用最低的呢？为病人修剪指甲，10.15美元。除开医生治疗的费用，医院另外收取其他一切成本费用。

这样一份清单可能看起来有些奇怪，把医疗服务项目和费用一一罗列，感觉就像红辣椒快餐店里的菜单。事实上，这东西由来已久。至少，早在《汉谟拉比法典》中就有记载，医生的报酬按照劳动量来计算。在公元前18世纪的巴比伦，如果外科医生动手术救活了病人的性命，就能得到10谢克尔（古代巴比伦的钱币），但假如被救者是奴隶身份，那医生就只能得到2谢克尔。

不过，标准化的费用清单完全是现代的发明。20世纪80年代，政府和私人保险公司都开始呼吁制订更加合理的医疗费用表。之前几十年，他们一直按照所谓的“常规、惯例和合理费用”给医生们支付医疗费用，也就是说，收费多少，某种程度上都由医生说了算。某些收费开始大幅提高是很自然的结果，还有一些收费与实际成本相差甚远。举例来说，当时白内障手术一般需要花费两三个小时，手术收费最高可达6 000美元就是据此而定。后来，新技术的应用使得眼科医生能够在半小时以内完成手术，可收费并没有变化，政府医疗保险为这一种手术买单的费用在总预算里所占的比例上升到了4%。而且总体来说，治疗过程的费用要远远高于诊断费用。到20世纪80年代中期，医生们花一小时对疑难病症作出诊断，尽管诊断结果能够挽救患者的生命，却只能收取40美元，而同样花上一小时做一次结肠镜检查外加切除一块息肉，就能拿到600多美元。

联邦政府认为这种情况是不合理的。原有的体制会降低初步诊治的质量，而且医生在提供专科治疗的时候，容易以金钱为先、利欲熏心。因此政府决定，收费应当和投入的工作量挂钩。这方法说起来简单，但付诸实践可是另一回事。1985年，哈佛经济学家萧庆伦接受委托，负责测定医生实施每一项医疗任务的确切工作量。你能测出一个人愤怒情绪的准确数量吗？绝对不切实际，萧教授这份任务比之也好不到哪儿去。但他还是设计出一套方案。他认为，工作量是时间花费、脑力投入和判断、技术与体力投入，以及所承受的压力的综合函数。他组织了一个大型团队，与来自24个专科的数千名医生开展面谈和调查。他们把两个医疗项目——恐慌症病人的45分钟心理治疗和宫颈癌患者的子宫切除术——单独拿出来，逐一分析其中的各个因素。

他们确定，子宫切除术花费的时间是心理治疗的两倍，脑力投入是其3.8倍，技术和体力投入4.47倍，风险4.24倍。总的计算结果是，子宫切除术的工作量是一次心理治疗的4.99倍。然后，他们照此方法对几千个医疗项目进行评估和推断，同时也考虑了管理费用和培训成本。最终，萧教授和他的团队得出了每个项目的相对价值。其中的某些评估结果令部分专家愤愤不平。不过国会把这些相对价值乘以系数，将其转换成美元，并将这份新的费用清单纳入法律。1992年，政府医疗保险开始据这份清单给医生们付费。不久后，私人保险公司也纷纷仿效（根据与地方医生缔结的约定，他们采用的系数有所不同）。

测定的结果中必然有一些不合理的成分。谁能真正断定子宫切除术就比白内障手术付出的劳动更多？后来又成立了委员会，对六千多种医疗服务的相对价值进行了复查和校正。这样的艰苦探索一定还会一直持续下去，但不管怎么说，这个制度已经被几乎所有人接受了。

＊ ＊ ＊ ＊

即使面前摆着这份费用清单，我还是颇费了一番周章，才合计出自己会赚多少钱。我的工作主要包括办公室约诊、一些普外科手术（阑尾切除、胆囊摘除、肠道和乳房手术），以及很多甲状腺和肾上腺手术（内分泌肿瘤是我的兴趣所在）。每台手术收费从600到1 100美元不等，我估计每周大概能做八台手术，假设一年工作48周，这么一算，天哪，好像我每年能赚50万美元！不过，接下来还要算几笔账。首先，我每年要花3.1万美元购买医疗过失保险，办公室和门诊间的租金是8万美元一年。我还得购买电脑和其他办公设备，雇一名秘书、一名医疗助理或者护士。外科部还要抽取19.5%的管理费。另外，有的病人没有医疗保险，因此付不起治疗费——要知道，15%的美国人是没有保险的，但我觉得有义务尽自己所能为这样的病人医治，在这一点上，我和很多医生看法一致。最后，就算是病人有保险，有些保险公司也比其他公司付的费用少很多。有数据表明，保险公司会找出各种借口，拒付其中的30%的账单。

罗伯塔·帕里罗是个专门帮医生解决经济危机的专家，要是哪家医院或是诊所突然发现自己陷进入不敷出的窘境，就会求助于她。（“我就是收拾烂摊子的人。”她这么跟我描述自己的工作。）最初，她在研究生阶段研究美国文学（“我要当个作家”），后来没能如愿，她就开始和康涅狄格州一家诊所合作，帮他们核算保险表格。如今她已经50多岁了，还是个空中飞人，常年以宾馆为家，做着这类工作。我跟她通话的时候，她正在宾夕法尼亚州，那里的一家医院只能勉强维持运作，想请她找出问题究竟出在哪里。之前一个月，她去过密西西比州，一家由125名医生组成的医疗中心发现自己开始负债；去过华盛顿市，那里的一家诊所正为生计发愁；还有新英格兰（她不愿意说出具体什么地方），一家大型医院的麻醉科室巨额亏损了5 000万美元。此外，她还拒绝了十几个客户的邀请。她告诉我，一家诊所什么钱也赚不到是很有可能的事。

医生们入行不久就会认识到，赚钱多少和医术水平高低其实没什么联系，而是在很大程度上取决于他们如何处理业务收费中自费的那部分。很多医生都指望病人自己会搞定保险问题，这恰恰就是他们收不到钱的原因。假如某个医生呈送了一张账单，而保险公司拒绝给付，除非事情在90天内得以解决，否则就别想保险公司付一分钱。这时再把账单交给病人的话，很多病人也不会付钱。因此，她说，“要想赚钱，你就得自己承担很多跟保险有关的麻烦事。”

“病人打电话来预约看病时，情况分为几类，”她说，“如果病人没有保险，你就得看看他们是否具备获得国家援助计划，譬如政府医疗保险的资格；如果他们有保险，你还得看看自己在承保的保险公司那里是不是个有资格的医生。另外，你得确认保险公司的保单里包含了病人要在你这儿做的治疗项目，并且弄清楚这项治疗的相关条款。若是病人从别的医生那里转过来，你要确定他或她有正确的治疗编号。你还要了解病人的保单里是否规定有一些自付费用或是大笔的免赔额，如果是这样，病人到你这儿看病的时候就要把钱带来。”

帕里罗说：“这时病人们一定会觉得心烦，他们会说，‘我是有保险的！我凭什么还要付钱！我没带钱！’在这个时候，你就得充当经济顾问给他们解释。如果你因为尴尬或不好意思，没有坚持要他们带好现金、支票或信用卡才能来，于是你不管三七二十一，还是给他们看病，结果是你将会损失20%的医疗费用（自付费用大约就是这个比例），这可一下子就超过了你的利润。”

就算上述情况都一一理顺，事情也还没完，你还得接着挑战令人头昏脑涨的保险规定。如果你是外科医生，可能要为每次办公室约诊和每一台手术弄一个单独的治疗编号，也许还需要一个预先许可号码。之后，你要在正确的账单表格上记录下治疗编号、预先许可号、保险方案编号、诊断结果代码、疗程代码、约诊代码、你的税务登记号，以及其他任何保险公司额外要求的信息。“搞错了一项，对不起，没钱——拒付。”帕里罗说。保险公司也有一些软件程序，专门用来挑某些诊断、疗程和约诊代码的错，然后拒绝支付。一旦发生拒付，整个账单就会转交给病人。这时再往保险公司打电话，就只能听到自动应答和无休无止的等待音。

帕里罗的建议相当直接。她说，医生们必须把账单系统计算机化；他们必须小心核对寄出的账单以及保险公司寄回的款项；他们必须聘请专人与保险公司打交道。假如运作得当，保险公司的拒付率会从30%降低到15%。她跟我说，这样医生才能赚到钱。一路走来，每一步都是与保险的战争。

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我自己在当住院医生期间，老是听到一些年长的医生们说丧气话，他们说，要是早点知道事实，就绝对不会从医。他们当中的很多人似乎就是没办法搞明白有关保险的一堆烂事儿。这也许能够解释，为什么2004年对麻省医生所做的一次调查中，58%的人都认为自己的收入和工作时间不相吻合，56%的人认为自己的收入跟其他类似的专业人士相比没有竞争力，40%的人预计未来五年自己的收入会减少。

达特茅斯大学的教授威廉·威克斯对医生的职业生活展开了一系列的研究。他和同事发现，医生们的工作时间确实比其他任何职业都长。（普外科医生的典型工作时长是每周63小时。）他还发现，假如把上大学和职业医学院的费用看做投资，读医学的回报比其他一些专业要稍低一筹。他对平均成绩相当的医学院、法学院和商学院毕业生的收入进行跟踪调查，发现这些人到了中年，年回报率分别如下：基础医疗16%，外科18%，法律23%，商业26%。总体上都不算差，但医学与其他两门学科还是有明显差距。一般来讲，医生从业5~10年期间收入会到达顶峰，然后，因为长时间工作的意愿减退，或体力跟不上，收入会有所下降。

不过，抱怨自己的收入似乎有些俗气。事实上，2003年，从事基础医疗的医生平均年收入是15.7万美元，像我这样的普外科医生是26.4万美元，而在某些专科，收入还要高出很多，如整形外科医生、心脏病专家、疼痛专科医生、肿瘤专家、神经外科医生和放射科专家一年的收入往往超过50万美元。说到底，我们工作的目的是为了追逐利益，也是为了救治患者，我们无需二者择一，堪称幸运。

不过，也有一些人在两者间做了选择，他们的收入较之大多数人要丰厚得多。我曾经跟一位外科医生交谈过。他在一家美国东海岸的医院（他所在的医院不希望他或者医院的名字出现在跟这个话题有关的出版物上）做了30年的普外科医生。他说，他热爱自己的工作，但他的工作安排从不过度密集，每周只有一天的办公室约诊，时间从九点半到三点半，一周大约六台手术。他专攻腹腔镜手术（注：采用精细的手术器械和纤维光学摄像机实施微创手术），并且掌握了一套特殊的技术。他不需要在半夜做急救手术。我兜着圈子问他这么做能赚多少钱。“你是说净收入？”他说，“去年大约120万美元吧。”

有一刹那我屏住了呼吸。至少在过去10年里，他每年都能赚100多万美元。我想不通，做普外科手术怎么可能赚这么多钱？这太不可思议了！他对我的反应好像已经司空见惯了。“我觉得医生都是自己自我压制收入，”他说，“我们工作的收费跟水管工或电工差不多，甚至还要低一些。”他指出，做那些工作可不需要经过十来年的学习和培训。他不赞同让保险公司来钳制我们自己应得的报酬，所以，他不接受保险付费的方式。如果你要找他看病，就得现金支付。至于之后想找保险公司理论，让他们报销，那就是你的事了。

他是按照他认为市场能够容忍的标准来收费的。例如腹腔镜胆囊切除手术（切除胆囊是普外科最常见的手术之一），保险公司会付给医生700美元左右，而他开价850美元；胃底折叠术（防止胃酸回流的手术），保险公司付1 100美元，他的标价是1 200美元。尽管收费高，他这里却从不缺病人。

我不知道别人能否轻易地复制他的成功。毕竟他工作的地方是一个大都市，那里的很多人都拥有丰厚的收入和条件宽松的保单，他们有能力付钱给他；而且，他是那个领域里的明星医生。“我从心底里知道，我能够做其他医生做不到的事情。”他这样跟我说。

假如我依样画葫芦，拒绝保险付费的方式，并且按市场能够承受的最高标准来收费，虽说一年赚不了100万美元，但也比不这么做强得多，还能避开一切有关保险的麻烦事。不过，我真的想当一个只为付得起钱的人看病的医生吗？

“为什么不呢？”那位医生说，“要是谁认为我们做医生的就非得无私奉献，那他就是自欺欺人。”他告诉我，从我们这里抽提成的医院方，到应该付给我们钱的保险公司，大家为了赚钱，都在压榨我们。“2005年，美国安泰保险金融集团首席执行官的年薪是1 000万美元，”他指出，“这些都是盈利性质的公司。保险公司能赚钱，就是靠克扣给医生们的报销金，要么就是干脆拒绝为我们已经提供的服务付费。”在他看来，我们根本不需要跟保险公司牵扯不清。他的观点是，医生们得明白，我们其实是在做生意，就是如此而已，越早接受这个现实越好。

他的态度坦率明了，让人听着也不禁心有所动。不过，如果行医纯粹是一门以赚钱为目的的生意，如果当医生跟推销汽车没什么两样，那我们为何非要去接受长达12年的医科培训，就像商学院那样随便读两年不就行了吗？做一些对大众和社会有意义、受人尊敬的工作，这起码应该是我们从事这个行业的部分初衷吧！所以，大多数医生仍然觉得，即使病人的保险公司让我们恼火，或者他们根本没有保险，我们还是有医治他们的责任。辜负了普通大众，为社会作特殊贡献也就变成一句空话。我能理解作为医生想要规避保险事务的心情，可是难道就没有其他可行的方法吗？

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1971年，一名叫哈里斯·贝尔曼的33岁内科医生决定搞一项小小的变革。他和一位刚刚完成普外科训练的朋友返回故乡新罕布什尔州，在纳舒厄城定居下来。两人联合了一位小儿科医生、一位保健医生和一位产科医生，共同为患者提供医疗服务。他们向患者收取固定的年费，并无任何账务需要保险公司支付。这是个激进的试验。他们自己领取固定的薪水，没有专科上的差别，每年3万美元，对当时的职业医生来说算是中等水平。他们还另外购买了再保险险种，一旦他们的病人患了十分严重的疾病，治疗费用超过5万美元的部分就可获得赔偿。

这个计划是可行的。现在已经68岁的贝尔曼向我披露了详情。他们将之命名为马修·桑顿卫生计划，马修·桑顿是一位医生，是当年代表新罕布什尔州在《独立宣言》上署名的三个人之一。本质上他们是一个卫生维护组织，只是规模很小罢了。然而在很短的时间内，就有大约5 000名患者签约加入。医生们忙得热火朝天，而且相互之间很少有意见分歧。刚开始，他们没有设立次级专家，于是每次把患者转送到眼科专家或者整形外科医生那里，就得由桑顿的医生付约诊费。后来，他们要求那些专家能够接受每月收取固定费用的方式，并且省略那些麻烦的书面手续。

贝尔曼说：“有些人同意了。这一举措对治疗工作也产生了显著的作用。例如，泌尿科医生突然提高了工作热情，热衷于教我们分辨哪些病人必须由专家亲自过目，哪些我们可以自行处理，他们过来给我们免费开讲座，讲解如何处理尿中带血的患者，如何判断病情的轻重。眼科专家告诉我们如何处理眼睛瘙痒和流泪。他们不再为了赚钱而看诊，而且想方设法确保我们这里实施的医治更加有效。”

几年后，随着市价上涨，他们的收费开始低于其他保险公司。企业雇主们纷至沓来，签约加入的人数飞速增长。贝尔曼必须得引进更多的医生才行。这样一来，情况变得复杂了。他说：“初期阶段，大家都很投入。我们勤奋地工作，无私奉献，精力充沛，废寝忘食，加班更是家常便饭。后来，我们规模变大，招聘了更多的员工，却发现别人加入我们是出于其他的动机。那些人喜欢的是拿固定薪水的工作和生活方式，他们认为这样一来，当医生就只是个工作而已，不用再没日没夜地干活。有些人还是兼职的。我们发现人们快到五点就开始看表，工作效率的问题越来越突出。”后来，当他们试图引进一些专家来全职工作，那些人却拒绝接受跟其他人领同等的薪水。为了聘请一位整形外科专家，贝尔曼不得不给他开出了高薪。破了第一次例以后，他不得不对同僚们的薪资事宜进行了一次又一次的调整。

贝尔曼告诉我，在这30年里，他绞尽脑汁，几乎试遍了所有的薪酬机制。不管工资是升是降，人们还是一到下午三点就往家溜。他试着按照服务项目支付薪水，结果面前的文件堆积如山，医生们抬高收费以赚取更多的钱。他为提高效率设计复杂的奖金制度，给医生们提供专门的管理费；他给病人设置现金账户，让他们自行给医生付费。但没有一个制度既简单易行，又能够在节约成本和保障医疗质量两者之间取得很好的平衡。

到20世纪80年代中期，已经有6万名患者加入了马修·桑顿卫生计划，这主要得益于他们在成本控制方面做得比别家更加出色。它成了新罕布什尔州第二大保险商。然而，到了这个阶段，医生们无论对贝尔曼本人、还是他制订的规章和签订的合同都越来越不满。1986年，贝尔曼离职。后来，马修桑顿卫生计划被蓝十字公司收购。紧接着，他就任塔夫茨卫生计划的首席执行官，那是新英格兰地区最大的医疗保险商（在那里，他本人拿首席执行官的薪水）。这场激进的试验彻底告终。

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2005年，美国在卫生医疗方面的支出共计是2万亿美元——我们经济总量的六分之一，平均到个人头上是7 110美元。政府和私人保险公司分摊了大约80%，剩下的部分大多来自患者的腰包。医院拿到了其中的三分之一，独立开业医生拿三分之一，其余的都流向疗养院、处方药和保险体制管理的成本等方面。美国民众似乎对医疗质量都相当满意，但医疗费用就不那么讨人喜欢了——2005年医疗保险费上涨了9.2%。

虽然医生们的净收入在医疗成本中只占很小的比例，但大部分成本控制都是由我们负责经手的。仅仅一天的办公室约诊，我就要为我的病人开出各种处方，包括专家会诊、手术、住院、X光照片，以及药物等，总价值在3万美元左右。保险公司对这些服务项目的报销情况如何，势必会影响我的决定。为了这个原因，医生们没办法不重视金钱，免不了在正确（医德）和成功（收入）之间作出艰难选择。

我记起12年前接到过心脏外科医生的账单，那位医生救了我儿子沃克的命。账单上的总金额将近25万美元。那我付了多少？只有5美元。第一次把沃克送去急诊室时，他脸色苍白、痛苦挣扎，医生诊断出他患的是心脏病，这5美元就是当时我们需要自付的部分。那时我还只是个实习生而已，绝不可能为他的医疗费支付很多钱，要是这样，我们早就已经为了儿子倾家荡产了。但是有了保险，就意味着当时的每个人——不论是我和妻子、医生，还是护士——唯一需要考虑的就只有我儿子的病情而已！这实在太美好了。不过，这也可能导致经济学家所谓的“道德风险”，既然账单是由其他人来付，那我就不会在乎为了救儿子要花多少钱，或是医生要收费多少。对我来说，那些医护人员救活了我的儿子，他们就算收100万美金也不为过。不过，既然别人来结算这些账单，所以还是把质疑收费的事情交给他们去烦吧。医患与保险公司之间的对立关系由此而来。不管提供保险的是政府还是哪家公司，双方恐怕永远都免不了为了收费金额、拒付账单、预先许可之类的事情扯皮。

尽管大家在付费问题上总是争论不休，可医疗报销的金额还是高得惊人。现今，美国医生的酬劳比世界其他地方的同行都要高。我们的收入是受雇阶层平均工资的7倍，而且这个差距还在不断拉大（大多数工业化国家里，这个比例都低于3）。所以，美国的医疗界才能够吸引到大批人才加入这个行列，医生们也比其他行业的人更愿意在工作上付出努力。

但是，我们整个国家对那些没有保险的人却关心甚少。七个美国人当中，就有一个没有保险。年龄不到65岁的人群当中，有三分之一将会在未来两年内失去保险。这些人没有达到贫困线以下，年龄上也没有老到可以享受政府的保险，可是他们的工作也不理想，没办法给他们提供保险。这个群体很难找到愿意为他们看病的医生，非常容易被高额的医疗费拖累破产。而且事实证明，如果他们不幸患上高血压、心脏病、阑尾炎和癌症等疾病，很可能无法及时发现，或是得不到充分治疗。我们这套错综复杂的保险体系其实漏洞百出，必须作出变革的时候很快就要到了。

＊ ＊ ＊ ＊

跟外科主任面谈过后几天，我又来到他的办公室，说出了我心目中那个数字。

“没有问题。”他说，于是我们握手。从这一刻开始，我也得对自己的收入三缄其口了。之后，我们又聊了一会儿怎么把研究融入实践、我要值多少个夜班，还有怎样腾出时间陪伴家人。眼看着即将踏上新岗位、履行新职责，我满心欢喜，又有些担心自己干不好。

会面临近结束的时候，我突然想起还有一个重要问题没提出来。

“请问医疗保险方面的福利是怎样的？”我问道。

① 美国政府专为老年人设置的保险计划，其支付金额基本处于中间水平。——作者注

7

死刑室里的死亡之手

2006年2月14日，美国加利福尼亚州一个地区法院判处谋杀犯麦克·莫拉莱斯注射死刑，同时公布了一项前所未有的裁定。该裁定下令，执行注射死刑时，必须有一名医生，特别是麻醉师在场，亲自监督整个过程，否则，就要彻底改变注射死刑的标准方案。根据标准方案的规定，首先大剂量注射一种麻醉剂硫喷妥钠，罪犯将在注射后一分钟内停止呼吸并失去知觉，接着注射泮库溴铵（一种神经阻断剂和肌肉麻痹剂），最后注射致命剂量的氯化钾。

法官发现，根据死刑执行日志的记录，之前被执行注射死刑的八名犯人当中，有六人在被注射泮库溴铵之前并没有停止呼吸。这个发现的性质非常严重，这表明犯人很可能感觉得到泮库溴铵引起的窒息感觉（类似被活埋一样）以及氯化钾带来的剧烈疼痛。这与宪法第八修正案中规定禁止对犯人施以残酷和非常刑罚的精神相悖。因此法官下令，死刑室里必须有麻醉师在场，负责判定第二次和第三次注射之前犯人是否已经足够失去知觉——否则就由一名普通医生来监督执行，只注射硫喷妥钠来处死犯人。

加利福尼亚州医学会、美国医学会和美国麻醉师协会闻讯后，立即强烈抗议让医生参与死刑执行的决定，他们认为这样做完全背离了医疗道德准则。美国医学会的主席告诉记者：“医生是救人的，不是刽子手。”然而，仅过了两天，监狱官员就宣称他们已经找到两名愿意参与的麻醉师。法院同意不透露他们的姓名，并允许他们不在死刑见证者面前暴露身份。可是，联邦第九巡回上诉法院又补充了一项规定，要求麻醉师在犯人未能按预期失去知觉的情况下亲自注射额外的药物。他们不能接受这样的要求，于是两人在执行前一天都退缩了。行刑时间因此而推迟（莫拉莱斯在死囚区里一直待到2007年1月），但是自此以后，联邦法院坚持要求，执行注射死刑时必须有医学专业人士在场予以辅助。

在美国，执行死刑成了一个医学过程。在这样的现实之下，一些医生和护士被要求参与执行过程，他们不得不在职业道德准则和外界社会需求之间作出选择。医学界的道德准则并不见得始终正确，当然，外界社会的惯例也是一样。施展专业技能、依照法律和尊重道义三者之间存在本质上的矛盾，然而有时候却又纠结不清。因此，我很好奇那些医护人员是如何衡量并作出选择的。

＊ ＊ ＊ ＊

美国执行死刑的方式一直在不断改革，莫拉莱斯案的裁定使其达到了高潮。1976年7月2日，在格雷格诉乔治亚一案中，最高法院的裁定将死刑合法化，在此之前，死刑已经中止执行长达10年之久。六个月后，1977年1月17日，格雷格案裁定后的第一次死刑在犹他州执行。犯人加里·吉尔摩由于杀害普若佛的一家汽车旅馆的经理本·布什内尔被执行了枪决。

不过，枪决的方式被人们认为过于血腥，并且很难控制。（例如，吉尔摩中弹两分钟之后心脏才停止跳动，而且射手有时候在扣动扳机的瞬间会迟疑。1951年，犹他州就发生过一起很有名的事件，五名步枪射手从一段距离以外瞄准死刑犯埃里希欧·马尔斯的心脏射击，结果却只击中他的右胸，最终导致他慢慢失血而死。）

绞刑就更加不人道。犯人被施刑后，颈椎第二节椎骨断裂、横膈膜麻痹、最后窒息而死，即使在最理想的状况下，整个过程也需要一分钟。

毒气室也好不到哪里去。氰化物气体通过破坏人体内一种名为细胞色素氧化酶的活性酶的活性，阻止细胞与氧气结合，从而使人窒息而死，这个过程比绞刑更长。而且窒息的犯人在毒气室拼命挣扎，然后因为缺氧慢慢衰弱至死的景象，令公众极其反感。1992年在亚利桑那州，犯了三起谋杀案的唐纳德·哈丁在毒气室里挣扎了11分钟才窒息死亡，当时的场景恐怖至极，在场的记者被吓哭，首席检察官忍不住呕吐出来，监狱长宣称，如果再被迫执行这样的死刑，就辞职不干。1976年以来，只有2名犯人被枪决，3名处以绞刑，11人在毒气室受刑。

格雷格案裁定之后，处死的头100名罪犯当中，有74人被施以电刑，到现在为止总共153人以这种方式接受死刑。一般来说，电刑应该让人死的更快，也比较不那么残忍。但官员们发现电流有时突然增大，会烧焦犯人的皮肉，有时还会使犯人的身体着火——验尸程序往往要等到尸体冷却下来才能进行——而且有些犯人被电击几次才毙命。1979年，在亚拉巴马州，约翰·路易斯·埃文斯三世在两轮2 600伏的高压电击后仍然活着；监狱长打电话请示乔治·华莱士州长，州长下达指示继续进行电击。第三轮电击之后，埃文斯痛苦挣扎了长达20分钟才最终死去，坐在见证席的见证人们都尖声惊叫不已。只有佛罗里达、弗吉尼亚和亚拉巴马三个州坚持采用电刑，后来，在最高法院的压力之下，也放弃了这种方式。

目前看来，致死性注射是法院能够接受的唯一一种行刑方式，这种方式比较人道，符合第八修正案的要求——很大程度上是因为它将行刑过程医学化了。犯人仰躺在移动病床上，白色的床单一直从胸部盖到脚，药物从手臂的静脉导管注射进去。根据1977年俄克拉何马州大学麻醉学系主任史丹利·多伊奇设计的执行规程，犯人首先被注射2 500~5 000毫克（是普通治疗中建议最大用量的5~10倍）的硫喷妥钠，这个剂量足以完全终止大脑的活动，接着被注射者会停止呼吸、循环系统瘫痪，从而死亡。不过，单独使用硫喷妥钠需要15分钟甚至更长时间才能致死，犯人可能会表现出透不过气、挣扎或者抽搐的样子。因此，注射硫喷妥钠后一分钟左右，再注射60~100毫克（常规剂量的10倍）的泮库溴铵来麻痹犯人的肌肉。最后再注射120~240毫克的氯化钾，使犯人的心跳迅速停止。

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官方中意这种方式。因为它借鉴了已有的麻醉技术，把执行死刑变得像是熟悉的医疗程序，能够避免发生过去那种恐怖场景，不会引发民众抗议。（在密苏里州，执行场所甚至搬到了监狱医院的操作室。）这种方式对见证人的心理影响也较小；药物成本低廉，且取用方便；（相比之下，氰化物气体和3万瓦的发电机却很难找到。）而且，官方还可以请来医护人员协助解决技术问题，有了他们，不但可以向大众证明这种方式不会造成痛苦、值得信赖，而且显得整个执行过程更加专业化。

但是医学界人士却对此十分反感。1980年，当官方首次采用多伊奇的方法、准备安排执行死刑的时候，美国医学会通过了一项禁止医生参与的决议，申明这种行为是从本质上违反医德。不过，决议本身有些笼统，譬如，它没有提及是否允许医生在死刑现场宣布死亡，之前，这是行刑过程中医生履行的任务之一。因此，美国医学会在1992年版《医学道德准则》中对这项禁令做了详细的阐述。准则第2款第6条规定，尽管医生个人对于死刑的态度是“纯粹个人的道德决断，他人无权干涉”，但“医学是一个即使只存在一线希望也要奋力维护生命的职业，医生作为其中的一员，不应当参与任何法律授权的执行死刑过程”。准则还进一步规定，被禁止的参与行为包括：作为行刑程序一部分的开药或用药、监测生命指征、提供技术建议、挑选注射位置、亲自动手或指导放置静脉导管，即便只是以医生的身份出现在现场也不可以。宣布死亡也属于被禁止的行为，这是因为如果发现犯人还活着，医生也不可能实施抢救。只有两种行为是被允许的：第一，在犯人的要求下，预先为其注射镇静剂以平复其焦虑；第二，在其他人宣布犯人死亡之后，在死亡证书上签名。

矫正医生协会制定的医德准则中，禁令则更为严格：“惩戒机构中的卫生专业人员……不得牵涉死刑执行的任何方面。”美国护士协会也发布了类似的禁令。只有全国性的药剂师组织——美国制药协会允许医生参与，他们认为药剂师自愿为执行死刑筹备药物是符合道德的行为。

然而，各州法院都希望医学人士能够到场指导。1982年，得克萨斯州立监狱医学主任拉尔夫·格雷和另一位医生巴斯科姆·本特利答应参加美国首次注射死刑，不过他们只负责宣布犯人死亡。可是一到现场，就有人来劝说格雷为行刑组指示最佳注射位置。医生们仍旧拒绝就注射事宜给出任何建议，只是默默地看着监狱长准备医药用品。可当监狱长试着推注射器时，却发现根本推不动。原来他把所有的药品都混在了一起，它们互相起反应，凝结成了白色的沉淀物。

“我本来可以告诉你的。”据称其中一个医生一边摇头，一边这样说。

重来了一次以后，格雷过去宣告犯人死亡，但发现他还活着。医生们也算是行刑组的一员，他们于是建议注射几种药物前后要相隔一定的时间。

而今，38个保留死刑的州都采取注射死刑的方式。1976年以来，被处死的1 045名杀人犯中，876人是通过注射死刑而死的。尽管美国医学会和各州医学协会强力反对，仍有35个州明令允许医生参与行刑。实际上，有17个州——包括科罗拉多、佛罗里达、佐治亚、爱达荷、路易斯安那、密西西比、内华达、北卡罗来纳、新罕布什尔、新泽西、新墨西哥、俄克拉何马、俄勒冈、南达科他、弗吉尼亚、华盛顿和怀俄明——不但允许，而且把医生的参与作为一项规定。为了保护参与的医生，避免这些人因为违反《医学道德准则》而被吊销执照，各州普遍承诺为他们保密，并为他们提供豁免权。然而，还是有个别州要求医生出庭，向社会公众担保行刑程序是合法并且人道的。尽管享有豁免权，其中一些医生还是面临被吊销执照的危险，只是暂时还没动真格的罢了。

各个州都已经发表正式声明，医护人员——包括监狱雇用的医护工作者在内——有权拒绝以任何形式参与死刑执行。但他们还是找到了一些愿意参与的医生和护士。这些人是谁？他们为什么这么做？

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想要解答这些疑问并不容易。这些医护人员的身份很难确定，一方面州政府不透露他们的姓名，另一方面他们也不愿意讨论自己在其中充当的角色。不过，在我能够接触到的15人当中，还是有4位医生和1位护士答应和我交谈，他们总共协助过至少45次行刑。没有人是死刑的忠诚信徒，参与其中的理由也都一言难尽。大多数人都说，这种角色是不知不觉之中降临到他们身上的。

A医生在他的州里参加过大概八次的行刑。谈起这个话题，他表现得极其不自然。不过，最终他还是同意给我讲述他的经历。

他将近60岁，是一位获得认证的内科和危重症治疗医生。他和家人已经在小城里居住30年了。他非常受人尊敬，当地有名望的人，包括银行家、医生同行和市长在内，身体出了状况几乎都会先来找他。他所在的小城里正好有一座监狱，监狱长又恰好是他的病人。几年前某一天，看病的时候两人聊了一会儿。监狱长抱怨监狱诊所人手不足，问A医生是否愿意时常过去为犯人看看病。A医生答应了。尽管在自己的诊所里他能赚更多的钱——监狱只付给他每小时65美元——但是监狱在社区中也是很重要的部分，而且他觉得监狱长的为人很不错，一个月又只需要去几个小时而已。他很乐意帮这个忙。

就这样过了一两年，监狱长请求他在另一件事情上给予协助。那个州判处了一个罪犯死刑，经立法表决，决定采用注射死刑的方式，而执行地点就在监狱长所在的监狱。他说他需要医生，问A医生是否愿意帮忙。他不用亲自注射，只要帮忙监测心跳和脉搏就可以。监狱长给医生一些时间考虑这个请求。

“我的妻子很不高兴，”A医生告诉我，“她冲我叫喊，‘为什么你想到那种地方去？！’”但他感觉被激怒了。“我了解这些凶手的部分过往。其中一个在抢劫便利店的时候打死了一个有三个孩子的母亲，逃走时还枪杀了一个站在车边的男子。还有一个罪犯绑架了一名11岁的小女孩，实施强奸并活活勒死了她。我并不是死刑的坚定拥护者，但我觉得这类人渣罪有应得。从法律上来说，死刑命令是法庭依据法律发出的。而从道德上，你想想这些人的兽行……”最终他还是决定参加。他说，原因是他只需要帮忙监测，监狱长和社区需要他这么做，况且判决是社会的命令，死刑是对罪犯很合理的惩罚。

第一次参与行刑，他奉命站在一块幕布后面，从一部心脏监测器上观察死囚的心率。在玻璃窗另一面的见证人看不到他，死囚也看不到他。一名行刑人员在犯人身上置入两根静脉导管，另外有人接连把三种药物注射进去，不过他看不到那人的样子。他看着监测器上原本正常的心率慢了下来，然后波形变宽。药物的毒性发作，犯人的心率先是呈现出高耸的波峰，然后是颤动的微小尖峰，最终由于心跳停止变成一条平缓、一动不动的直线。他等了半分钟才向另一位医生示意，那位医生走出去，把听诊器放在犯人已经没有心跳的胸口上，听了30秒钟，然后告诉典狱长犯人已经死亡。半小时后，A医生结束了任务，他从侧门出去，穿过外面的人群，走到停车的地方，开车回家。

接下来的三次行刑里，他们都碰到了麻烦。一个犯人浑身都是肥肉，还有一个曾经是静脉注射吸毒者，第三个更糟，又胖又有吸毒史，因此很难找到静脉插入导管。行刑人员用针头戳了一次又一次，半小时也没成功，只得放弃。这可是监狱长事先没预料到的问题，他知道A医生在这方面是个老手，于是问他是否能帮忙试试。

“可以，让我看一下。”A医生决定帮忙。

这就是一个转折点，但他当时并没有多想。他认为，他在那儿就是提供协助的，他们遇到了困难，所以他就搭把手。他可没想过其他的事情。

他告诉我，在其中两名犯人身上，他找到了合适的静脉，插入了导管。但另外一个他怎么也找不到。大家都把希望寄托在他身上，他觉得自己有责任解决问题。犯人的情绪也很平静。A医生还记得犯人跟他说：“换了他们，永远也找不到那根静脉。”这话几乎算是对他的安慰了。他决定从中央静脉插管进去，直接连到胸腔。人们一顿忙乱，开始到处找工具箱。

我问他是怎么放置导管的。他说，就像对待“其他任何病人”一样。他决定从最常规的锁骨下静脉入手，那是位于锁骨下方的一条大静脉。他打开工具箱里的三管腔导管，向犯人解释他将要进行的每一个步骤。我问他这时犯人有没有感到害怕，他说：“没有。那个人非常配合。”他戴上无菌手套和口罩，穿好白大褂，用消毒剂擦拭犯人的皮肤。

“为什么这么做？”我问。

“职业习惯罢了。”他说。他为犯人实施局部麻醉，一针就扎入了静脉。他检查了一下，确认暗色的静脉血顺畅平缓地流出来。他把一根引导线从针的中间穿过，然后是扩张器，最后导管也被穿了进去。一切顺利。他用生理盐水冲洗导管，并将导管固定在皮肤上。然后，像往常一样换上一件干净的衣服，回到幕布后面继续监测。

他真正遇到困难的似乎只有一次。那个杀害了一名警察的罪犯体重将近160公斤。行刑组没费什么力气就放好了静脉导管。但是当三种药物都注射进去之后，犯人的心跳却没有停。“那是一种垂死、痛苦的心跳节律。”A医生说。心电图上的波形已经拓宽了，心跳每分钟只有10~12下。“他已经死了。”他坚持认为。不过，心跳还在继续。行刑组都指望他来拿主意。他对我讲述了接下去发生的事情，跟我从另一来源了解到的情况大相径庭——有人告诉我，他指示行刑组再注射一剂氯化钾。当我问他是否这么做过，他说：“没有。在我的记忆里，我什么都没说。我想也许是另一位医生说的。”无论如何，所有的行为界线都被打破了。他本来只是同意以观察心搏检测器的方式参与行刑，但是真正的行刑中，也许他不算是亲自处死罪犯的人，也相差不远。他为此感到十分苦恼。

我问他，是否意识到他的行为，无论是负责监测，还是协助官员注射药品，都与美国医学会的《医学道德准则》相悖。“我一点儿也没往那方面想。”他说。事实上，1999年，有人曾关于这个问题做过一次调查，结果发现只有3%的医生了解医德准则的相关指导方针。有人在法庭上针对一次注射死刑是否人道提出质疑，A医生恰好参与了那次行刑。于是州政府传召他为行刑过程公开宣誓作证，包括陈述处死那名需要中央静脉插管的罪犯的细节。当地报纸报道了这件事。一时间人们议论纷纷。之后不久的一天，他到诊所上班，发现门上被人贴了一张纸，上面写着“杀人凶手医生”。还有人向该州提出申请，要求吊销他的医生执照。如果说他早先没有意识到自己的所作所为触犯了《医学道德准则》，现在可是完全清楚了。

他说，他的病人当中有90%都支持他，而且他所在的州立法规定医生参与死刑执行是合法行为，因此州医学委员会依法保留了他的医生执照。不过他已经下定决心，不愿意再陷入这种争端，决定退出。现在他仍会为自己的行为辩护，不过，他也指出，如果他早知道美国医学会的态度，“就绝对不会让自己牵涉其中。”

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B医生是在门诊中抽出时间跟我谈话的。他是个家庭医生，大约参与了30次行刑。他第一次参与时，电刑还是主要的行刑方式，后来才慢慢过渡为注射。他直到现在也没有退出。但很显然，相比A医生，他对自己的参与行为持更加谨慎的态度，也投入过更深入的思考。然而看起来，他的困扰比A医生还要多。

B医生也是先被一个病人找上的。他说：“我的一位病人是监狱调查员。我一直不太清楚他的职责到底是什么，应该是属于州政府和囚犯的中间人之类吧。他告诉我，他受雇监督州政府是否给予了囚犯应有的照顾。死刑制度恢复后，先后有两名罪犯在他们那里被处死。第二个罪犯受刑的时候出了点问题，行刑程序结束后一分钟左右，医生过去检查，居然还听到了罪犯的心跳。那两名医生本来也是碍于情面才去的，因为监狱离他们医院很近。但那次行刑令他们心惊胆寒，坚决推辞不干了。之后，监狱官员一直努力寻找别的医生，但四处碰壁。就在这种时候，我的病人跟我谈起这事儿。”

B医生并不是真心想要牵涉其中。那时候他40多岁，毕业于一所顶级的医学院，20世纪60年代还参加过反对越战运动。他说：“经过岁月的磨砺，我已经从一个思想激进的嬉皮青年蜕变成美国中产阶级的一员。我已经不再追逐潮流了。”但那位病人说行刑组只是需要一位医生来宣布犯人死亡而已。B医生本人并不反对死刑，因此当时，他“只是稍加思索”，就同意了，“不过仅限于宣布死亡”。

几天后，犯人在电椅上被处死。“当时的场面非常恐怖，”他说，“他们都说电刑一点也不可怕。不过要是你距离那张椅子只有15厘米远，情况可就完全不一样了。”他等了好久才走出幕布，来到犯人身边。过去以后，他开始了一系列的检查，测量颈动脉脉搏，用听诊器听了那个人的心跳三次，用笔型电筒测试有没有瞳孔反应，然后才宣布那个人死亡。

这一次经历以后，他更加认真地考虑自己还要不要继续参与。“我去图书馆查了一下。”在那里，他查到了美国医学会1980年出台的指导方针。根据他对那些准则的理解，如果只是宣布死亡，别的什么都不做，应该算是合乎规定，没有违背医德。（美国医学会1992年公布的版本中明确说明，在现场宣布死亡也是违背准则的行为之一，唯一被允许的只有签署死亡证明，而他看到的版本是在此之前。）

那套指导方针使他打消了疑虑，他愿意继续做下去了。不过自此，他为自己划定了更加严格的行为界限。第一次参与注射死刑的时候，他和另一位医生在房间里。“当时行刑组正在注射药物，”他说，“从我们所在的位置能看到心脏监测器，还有很多东西。但我要求站在远离那些东西的地方。我说，‘我不想看到任何监测器或心电图仪。’……有好几次找不到犯人的静脉血管，他们都想让我给出建议。但我回答说，‘不行。我不会以任何方式给你们协助。’他们也会询问有关药物剂量的问题。拿到药品对他们来说也不容易。但我说我不想牵涉到这些事情里面。”

B医生尽量与行刑过程保持一定距离，但他也承认，这么做并不是纯粹出于医德方面的考虑。他拒绝提供额外协助，行刑组就去找其他愿意帮忙的人。他很高兴有这些人在。他说：“我觉得要是医生和护士都置身事外，（注射死刑）就不可能按要求或按预期完成。只有那些人参与进来，我自己才能置身事外。”

“每次他们叫我去，我都为了道德问题矛盾万分。”他说。他的妻子一早就知道这些事，但直到孩子们长大成人，他才有勇气跟他们坦陈。对其他的人，他几乎都守口如瓶，就连他的同事也毫不知情。

他并不认为注射死刑有多么残酷。“多数情况下，犯人都是很平静地离开人世。”他说。对于死刑制度究竟达到了什么样的目的，他心存疑虑，这才是他烦恼的事情。谈话接近结束的时候，他告诉我：“整个体制都不太对劲儿。我自己亲眼看到越来越多的死刑犯被处死，我真的怀疑……似乎司法体系正走向死胡同。我觉得（注射死刑）没能起到任何警示作用。如果这些罪犯在小时候没有得到正确的引导，那么他们长大后的行为是不会有所改变的。事实上，有些人还没上幼儿园就已经被社会三振出局。这才是让人真正灰心的事。我没发现（死刑制度）对这些方面有所考虑。”

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跟我谈话的医疗工作者当中，警戒心里最强的要数在联邦监狱系统工作的全职雇员。不过，还是有两个人同意与我就此话题进行交流，一个是南部一座州立监狱的C医生，另一个是在遥远的西部地区工作的监狱护士。相比A医生和B医生，他们两人看起来没有那么严重的矛盾心理。

C医生比其他人年轻，在同事当中的职位也相对较低。他不相信我会为他的身份保密，我猜他是怕万一有人发现我们的谈话内容，会害他丢掉工作。因此，尽管我有可靠的消息来源，知道他至少参加过两次处死犯人，他还是坚持以笼统的角度叙述一般医生们的参与情况。但他对自己的信念确定无疑。

“我认为如果打算在惩戒机构就职，（参与死刑执行）很可能就是工作内容的一部分，”他说，“对于为公众健康提供服务的医生而言，对此恐怕没有什么概念。社会上很多人都觉得这些罪犯根本不应该得到任何医治。”但在工作中，他必须遵守法律，法律规定他必须为他们提供适当的治疗。当然，法律也规定了犯人必须受到的惩罚。“12位陪审员代表整个州的居民作出了决定。我也是居民之一，法律既然已经有了决定，我认为参与执行就是我的义务。”

他进一步解释说：“我想，假使有一天自己深爱的某个人被判处死刑，我会希望采用注射死刑的方式，我希望确保这个过程能够顺利完成，被处死的人不用遭受痛苦。”

那位护士也持类似的看法。他曾在越南战争中当过海军，之后做了护士。在波斯尼亚和伊拉克，他以陆军后备役军人的身份，在一个外科小组里服役。他在危重病部门工作过多年，还在一个工作繁忙的急诊科室里当了差不多10年的护士长。后来，他换了一份新工作，在州立监狱当负责护士。就在这里，他协助执行了一次注射死刑。

那个州头一遭采用药物注射方式执行死刑。“当时，人们对致死性注射还抱着很天真的想法，”他说，“整个州里，没人了解它的复杂程度。”监狱长从得克萨斯州弄了一套操作规程，以为这事儿应该挺简单的，哪里还需要医学专业人士啊？虽然监狱长自己从未有过相关经验，不过他告诉这位护士，他打算自己动手给犯人静脉注射。

那位护士问我：“换作是你，作为一个医生，能眼睁睁看着这个一点经验也没有的人用针头在犯人身上戳弄半个小时吗？”接着他自己回答：“我不能，也没有任何顾虑。如果想把这件事正确地做好，如果这件事非做不可，那我就是最合适的人选。”

这可并不意味着他觉得做这件事很自在。“不管是当海军也好，还是当护士也好……我都希望自己不要变成一个冷血的人，不能视他人性命如草芥。但是社会已经决定了对犯人的惩罚，而且这个决定经过了陪审团多次的慎重审议，”他说，“即使身陷囹圄，那名罪犯居然还设法杀害了四个人。”因为对县里的一位律师心生怨恨，他安排一名同伙趁律师本人、妻子和孩子都在家的时候炸毁了他们的房子。后来他的同伙转做污点证人，这名罪犯又找人对其严刑拷打，并在路边的加油站将其杀害。法院最终判处该罪犯死刑，这位护士完全认同这项判决。

他以严肃的态度看待自己的任务。他说：“作为医疗组的头儿，我有责任确保每个步骤都做得很专业，尊重犯人的人权。”他找到州护士管理委员会的一位官员，汇报有关处死犯人的事情。委员会答复他，虽然参与死刑违反了美国护士协会制定的道德准则，但根据本州的法律，只要不亲自注射药物，其他行为都是允许的。

于是，他向供应药品的制药商下了购买订单，帮助推选出来的行刑市民代表演练如何推注射器，跟守卫一起确认如何把罪犯带出来并押送到行刑室。行刑的那一天，他清洗消毒自己的手臂，戴上口罩、帽子、无菌袍和手套，像是要参加一台手术一样。他为犯人详细解释下面要进行的步骤。他在犯人身上置入两根静脉注射导管，加以固定。监狱长对犯人宣读了最终判决之后，允许他留下遗言。那位护士说：“他没说自己是罪有应得，也没说自己无辜。他只说参与这次死刑的所有人都是凶手，跟他没什么两样。”

监狱长打了个手势，示意开始注射。护士把注射器按在输液导管上，示意那位市民将硫喷妥钠推注进去。“犯人刚开始说，‘是的，我感觉到了……’随即昏死过去。他们完成了注射程序，三分钟以后，心脏监视器上就只剩一条直线。在场的两名医生除了宣布犯人死亡以外，也就无事可做了。”

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我本人是赞成死刑制度的。1992年克林顿参加总统竞选，及其后来就任总统期间，我曾担任过高级官员。总统先生支持死刑制度，以我所处的职位，理应和他保持立场一致。当然，我从没幻想过死刑能够起到遏制犯罪的威慑作用。我也十分担忧我们的司法制度是否健全，是否会草菅无辜者的性命。不过，我相信有些人的确是作恶多端，判处其死刑是罪有应得。蒂莫西·麦克维在俄克拉何马城爆炸案中炸死了168人，约翰·韦恩·盖西犯有33起谋杀案，像这样的人被处死，我觉得大快人心。

然而，我从未仔细思考过具体的行刑过程。出于职业本能，我也一直认为医护人员参与处死罪犯是错误的。公众赋予我们特别而又独一无二的权力，允许我们为人们施用药物，在人们失去意识的时候，我们可以用手术刀把他们的身体切开，诸如此类的事情如果换了医护人员以外的人来做，一定被认定是犯罪行为。我们之所以能够这么做，是因为我们的行为代表了他们的意志，为了挽救他们的生命，缓解他们的痛苦。倘若我们手中的医学技能被政府控制，用于对人不利的目的，比如用于惩罚人，那恐怕就是走入了危险的歧途。社会将强大的能力托付给我们，如果我们利用这些能力伤害人，就相当于背叛了社会的信任。

可是找到几位参与过处决犯人的医生和护士，跟他们交谈之后，我对自己原先的观点产生了动摇，其中对我影响最大的当属D医生。他是最后一个跟我谈话的，是个45岁的急诊室医生。平时，他还在一家受虐待儿童收容所里义务做医务主任，而且一直致力于改善社会上流浪孩童的状况。他反对死刑制度，因为在他看来，这种制度不人道、不道德，并且毫无意义。不过迄今为止，他参与过六次处决犯人。

大约10年前，在他工作的医院的那条街上，新落成了一座拘留所，里面设有一家医务室，大小跟整个急诊室差不多。拘留所需要一名医生。因此，主要是出于好奇心，他开始在那里工作了。“我发现自己喜欢在那里工作，”他说，“不过拘留所里的医疗水平很低下。”他指出，拘留所跟监狱的不同之处在于，里面关押的人都是被捕候审的。大部分人只是被关押几个小时或几天，然后就获得释放。“滥用药物、不遵医嘱的情况比比皆是。这些人有各种各样的医疗需求，是个很有趣的群体，这里的环境跟急诊室很像。你能够对人们的健康产生巨大影响。”随着时间的推移，他把工作的重心越来越多地放在拘留所。他为本地区的各家拘留所组建了一支医务组，很快就成为改善惩戒机构医疗水平的倡导者。

2002年，他那个州曾经参与处决死刑犯工作的医生们都辞职了。官员们找到D医生，问他的小组愿不愿意接下这个合同。答复之前，他亲自去观摩了一场处决。“对我来说，那是一次激动人心的经历。亲眼看到那样的场景，我觉得十分震撼。”从大学开始，他就反对死刑，他目睹的那一幕并没有让他改变想法。不过与此同时，他觉得，自己作为一名在惩戒机构任职的医生，有必要为此提供服务。

他查阅了有关这方面的道德准则，也清楚美国医学会的反对态度。但他仍然认为，在犯人临死的时候，他有责任不放弃他们。“我们医生不是决定犯人命运的人，”他说，“以我的角度来看，这就是一个人走到了生命的尽头，就像处于疾病末期即将离开人世的病人一样。只不过这个人是被法律剥夺了生命罢了。当我们的病人无法战胜疾病即将离开人世，我们医生一定会尽力帮他减轻痛苦。（死刑）病人和死于癌症的病人没什么两样，只不过他的癌症就是法院的判决。”D医生说他有“治愈这种癌症的良方”——废除死刑制度，但是“如果人民和政府不让你施用这个良方，有病人因此而死亡，难道不应该帮他减轻痛苦吗”？

他的医疗组接下了这个合同，自此以后，每次处决犯人，他都有参与。如果行刑组在寻找静脉注射的位置方面遇到问题，医生们会提供帮助。D医生认为，他们的任务就是确保犯人在整个过程中免受疼痛和折磨。他亲自负责观察心脏监控器，并做最后的死亡确认。他说当自己望着心电图上两条轨迹的变化时，“我几乎无法抑制自己作为急诊室医生的本能，想要给予救治。”除此之外，他最主要的感想就是悲哀，为牵涉其中的每个人——落得如此下场的犯人、受害人、监狱官员和医生们——感到悲哀。医疗组获得的报酬十分丰厚，共计18 000美元，但他把自己所得的部分全部捐给了他担任志愿者的那家儿童收容所。

我们的谈话过去了三周以后，他告诉我无需顾虑，可以公布他的名字。他叫卡罗·穆索，在佐治亚州协助处决犯人。他说，他不愿意显得自己有所隐瞒。当然，他也不想招惹什么麻烦。虽然激进主义人士已经威胁要吊销他的执照，取消他在美国医学会的会员资格，但他甘愿陷入这场斗争。 “我就是觉得不该袖手旁观，放弃我们对病人的责任。”他说。

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注射死刑可以让犯人死得毫无痛苦、平静祥和，这一点是没什么疑问的。法庭已经认识到，要顺利完成整个过程，必须要借重医务人员的帮助和判断力——放置静脉导管、监测犯人的知觉、控制给药时间和剂量等等。近些年，医学界已经说服肯塔基和伊利诺伊两个州通过法律，禁止医生参与处决犯人。但是，这两个州的官员还是希望继续得到医务人员的指导，于是他们转而聘请护士和麻醉护士。政府一直在努力争取医务人员的协助，而医德准则却禁止医务人员这么做，怎样协调两者之间的冲突？应该作出改变的是我们的医德准则吗？

上述几位医生和护士认为有了他们的存在，能够保障处决过程顺利进行，并且减轻犯人的痛苦，他们的理由当然具有一定的说服力，我也因此踌躇了一阵。他们把犯人当做病人，并衷心希望帮助他们减轻痛苦，不过在我看来，犯人始终不是真正的病人。两者之间的不同之处在于，犯人没有能力拒绝医生的“医治”，事实上，犯人本人及其家属甚至无法获悉医生的身份。而且，他们提供的医学协助主要是为政府服务，而不是为了满足犯人的健康需求和利益。医学沦为惩罚的工具。尽管为了减轻犯人的痛苦，医护人员可以更轻柔地放置静脉导管，更精准地控制给药时间，可是他们那双安抚之手实际上也是死亡之手。我们无法逃避这个事实。

就是这个事实，让我相信我们应该遵守医德准则，立法禁止医护人员参与犯人处决。如果结果证明，死刑的执行无法避免“与宪法相悖的痛苦和残忍程度”（法院的说法），那就应当废除死刑制度。

根本没有证据说明，以终身监禁的方式惩罚最邪恶的杀人犯，会让一个社会的秩序变差。但是，政府主动推翻核心医德准则，无疑会让情况更加恶化。美国政府为了满足自己的目的，要利用医学技术对个人（犯人）不利，例如让医学人士修改犯人的医疗档案和死亡证明、放置喂食管强迫犯人进食，以及帮助处决犯人。随着我们操控人体的能力一步步增强，政府只会愈加贪图我们的技能。保持医德准则免遭破坏已经迫在眉睫。

跟我谈话的四位医生和那位护士都已违背了职业原则，他们的个人行为将这些原则抛到了九霄云外。只要监狱继续依靠少数医护人员的帮助处决罪犯，那么多数人的道德准则就不能发挥作用。不过必须要说的是，我访谈过的大多数人都很严肃地看待自己的道德责任。这个事实也同样值得思考。

对所有医护人员来说，最简单的莫过于照章办事。但绝不能盲目遵从规章和法律，这也是我们每个人的责任。在医疗领域，我们随时都可能遇到矛盾：帮助患致命疾病的病人从痛苦中最终解脱、给慢性疼痛病人施用镇静剂、放弃维持危重病人的生命、堕胎和参与死刑，这还只是其中一小部分而已。怎样做是正确的，怎样做是最好的，真的难以辨别，这些都是职业规则和政府法令涉及的主题。在过去，规章制度曾经有过不当之处，在未来，可能还会出现问题。在那样的情况下，我们也许需要作出选择，竭尽所能、明智审慎地作出选择。

然而，有时候我们也会犯错，例如，我认为，那些医护人员迄今为止利用自己的特殊技能、以注射死刑的方式致使876人死亡，这样的行为就是错误。因此，每个人都应当准备好承担错误造成的结果。最重要的是，当展示技能和正当运用技能之间发生冲突时，我们必须及时分辨清楚。协助处决犯人是一种极端的情形，但绝对不是唯一、甚至不是最难处理的情形。

8

一个都不要放弃

我曾经认为，当医生最大的难关是学习技能。刚开始你信心满满，以为一切尽在自己的掌握，结果随之而来的失败马上会把你击倒。不过慢慢地，我发现其实学习并不是最困难的部分，就连高强度的工作也算不上是最可怕的，尽管有时候疲倦会把你逼近崩溃的边缘。其实，医生最难的地方在于了解自己的能力极限在哪里，哪些东西是自己无力控制的。

托马斯先生是我的一个患者。一年秋天，他来到我的门诊看病。他患的是库欣综合症，这是一种跟激素有关的疾病，患者的肾上腺扩张，开始分泌大量的皮质醇。患了这种病，就像是不断通过静脉注射过量的类固醇一样，而这种类固醇非但不能强健肌肉，反而会令肌肉无力。

托马斯72岁了，之前他一直是个精力充沛的人，曾在纽约一所中学任教，退休后和妻子一起在鳕鱼岬享受生活。他有高血压，右侧髋关节有时会犯关节炎，需要服药控制血压和关节炎，除此之外，他的身体算是相当健康的了。然而，去年冬天他拍摄X光片时，发现有问题，于是又去做CT扫描，结果显示他的左肾长了一个六七厘米大小的肿瘤，是癌症。CT图像上，他的肾上腺略微有些膨胀，不过程度较轻，而且在当时，相比之下，癌症是更亟待解决的问题，于是托马斯做了一次切除肾脏的手术，手术后，癌细胞看起来被及时控制住了，很快他就出院了。

可是过了几个月，托马斯的面部、腿部和双臂开始明显肿大，整个人看上去圆滚滚的，甚至有些膨胀。只要稍稍碰触，身上就会出现淤伤，此外，他还莫名其妙地感染上肺炎——这种真菌性肺炎通常只出现在化疗者或艾滋病患者身上，反复发作，不见好转。医生们对他的情况都感到迷惑不解。他们给他做了各种检查，最终发现他的皮质醇水平高得惊人，是库欣综合症。再次的CT扫描显示，他的肾上腺已经扩张到常人的四倍，正在疯狂地分泌皮质醇。医生们又进一步检查，想要找出致使肾上腺膨胀的原因（比如说，脑垂体障碍是常见的原因之一），可是一无所获。

他变得越来越虚弱，非常容易疲劳，挪动一下都要费好大力气。那年夏天，他开始爬不上楼梯；到了9月，连坐着的时候站起身来都得挣扎半天。他的内分泌科医生尝试用药物来平衡激素，但是没有效果。到了11月，他已经站都站不起来了，行动只能全靠轮椅。尽管一直在做抗菌治疗，但他的肺炎还是不断复发。激素从他的肾上腺不受控制地涌出来，正在一步步摧毁他的肌肉和免疫系统。

感恩节前夕，他被送到了我这里会诊。在点着白色荧光灯的陌生检查室里，他的妻子脸上流露出掩饰不住的惊慌表情，而他本人却表现得相当镇静，即使坐在轮椅上，他也显得颇有威严。他一米八几的个头，有加勒比黑人血统，说起话来清晰干脆，十足一副当惯老师的派头。

我也直接切入正题。我告诉他，唯一能解决问题的办法就是把两个肾上腺都切掉。我解释说，腺体在肾脏的上部，就像两个黄色肉质的三角形小帽子，右侧的腺体隐藏在肝脏下方，而左侧的在胃部后侧。把两个腺体都切除是很极端的办法，虽然可以解决原本激素分泌过多的问题，可是切除后会矫枉过正，造成分泌激素过少，从而导致低血压、抑郁，疲劳感也更严重，而且一旦遭遇感染或外伤，自身无法产生应激性反应，这是非常危险的。虽然服用激素药物能够减轻上述影响，但也无法完全解决问题。而且这是个大手术，可能会引发严重的并发症，如失血过多、器官衰退等都有可能出现，尤其是考虑到他目前的健康状况这么差，之前又经历过切除恶性肿瘤的手术，风险肯定更大。不过，如果不做手术的话，他的身体绝对会逐渐衰弱下去，最多只能活几个月。

托马斯不想死。但他也坦承自己更害怕手术，害怕手术给他带来的伤害。他不想承受痛苦的折磨，不想离开家。我告诉他必须战胜恐惧心理。我问他，他的愿望是什么？他说他想要过正常的生活，希望能够和妻子相依相伴，再度漫步在家附近的海滩上。我说，为了这些希望，他应该做手术。毫无疑问，手术是有很高的风险，恢复也会很困难，而且手术不一定能达到目的。但那是他唯一的机会。如果一切顺利，他所希望的生活将会成为可能。他同意做手术了。

从技术上来说，手术进行得非常顺利。肾上腺切除之后，他的皮质醇水平急剧下降，而且通过药物可以将之控制在正常的范围之内。死神已经远去。不过，直到现在我写下这些内容的时候，手术已经过去了七个月，他还是没能回家。他昏迷了三个星期，肺炎反复发作，我们不得不给他实施气管切开术，并且插入一根进食管；后来，他的腹腔被感染，必须插入多个排泄管；医院里流传的两种不同细菌又使他患上了脓血症。他躺在重症监护室里度过了整整四个月，本来肌肉就很衰弱无力，如今身体这么虚弱，行动更加困难了。

目前，托马斯处于长期治疗中。最近有一次，他躺在担架上，被送来我的办公室。复健医生告诉我，他的力气正在一步步恢复。可是在我的办公室里，他连从枕头上抬起头来都很费劲。我捂住了他的气管切口，这样他才能够说话。他问我，他什么时候能够再站起来，什么时候能回家。我告诉他，我也说不好。他开始哭泣。

今天，我们能够运用现代医学的先进科学和技术。虽然学习运用这些技能已经很让人头痛的了，然而，其实理解它们的局限性才是最为困难的部分。

＊ ＊ ＊ ＊

一天，我妻子在新罕布什尔州的堂兄为了他12岁的女儿卡莉打电话给我。一年多以前，卡莉开始时不时地感觉透不过气。胸部X光片显示她的胸腔里有一个团块。那是个淋巴瘤，跟彼得·富兰克林在医学院上学期间所患的肿瘤相似。按照卡莉当时的病情阶段，能够治愈的机会超过80%。她做了六个月的化疗，头发都掉光了，嘴巴长满水泡，身体也变得很虚弱，时常恶心作呕，但癌细胞总算消失不见了。

然而，仅仅过了几个月，肿瘤再次出现，大小跟之前一样。关于淋巴瘤在化疗后再次出现的情况，书本上也没有给出具体的信息，只是说：“预后（根据经验预测的疾病发展情况）很差。”不过，卡莉的肿瘤科医生还是拿出了几套可供选择的治疗方案。卡莉和她的家人决定尝试一种新的化疗。可是刚做完一个疗程，她的白血球总数就急剧减少，住在医院里好几周才恢复过来。医生跟她和家人一起商量了接下来的治疗措施。他们共同决定还是尽力推进治疗，于是换了另一种化疗方式。结果，白血球总数再次急剧下降，而肿瘤却一点也没缩小。

跟我通电话的是卡莉的父亲罗宾。他不知道该怎么办。已经尝试过三种化疗方法，可癌细胞还在生长。为了抽出肿瘤造成的胸腔积液，医生在卡莉的胸腔里插入1厘米粗的软管。她又忍不住呕吐了，连进食都很困难。她浑身无力，一天天消瘦下来。胸管、肿瘤、扎针和换绷带，卡莉几乎每小时都要经历一次疼痛。还有一些可以选择的治疗办法——其他的化疗方式、实验性治疗，甚至还可能进行骨髓干细胞移植，但是罗宾想知道，自己的女儿究竟还有多少机会。他们应该再让她接受更多的治疗（同时也意味着更多折磨），还是把她带回家等死？

医生能做到什么，不能做到什么，许多人认为两者之间的界限简单明了，就好像病床上画着一条笔直的分界线一样。批评家们总是对我们表示出不满，说医生们把国民医疗费用的四分之一都花在挽救只剩下六个月生命的病人身上，这是不合理的。也许我们确实可以把这部分徒劳无益的花费节省下来——只要我们知道病人什么时候只剩下最后六个月的生命。

既然病人不一定会死，我们医生当然会奋战到底。通过一位朋友，我结识了小沃森·鲍威斯，他是全国有名的产科教授，现在已经从北卡罗来纳州立大学荣誉退休。交谈的时候，我问他，在他的职业生涯中，最值得骄傲的事情是什么？我以为他会提到实验室里的新发现或产科方面的新技术——他做过关于给胎儿传输氧气方法的基础性研究，而且是美国首批发现如何给胎儿输血的人之一，但他告诉我，让他最感骄傲的是1975年在科罗拉多州立大学进行的一次实验，那时他还只是个年轻的产科医生。当时的医学界普遍认为，早产两个月及两个月以上的婴儿几乎没有存活机会。因此，医生不会为他们采取什么救治措施。然而，他决定治疗这些婴儿，不管他们浑身多么青紫，体质多么虚弱，个头多么瘦小。他找了几位医生，组成一个小组。他们并没有采用什么新技术，而是完全按照普通足月婴儿一样的处理方式。如果遇到婴儿难产，就做剖腹产手术，而在此之前，医生不会为了挽救一个没有生存希望的婴儿而给母亲做手术。不管婴儿看上去多么软弱无力、奄奄一息，都进行静脉输液，给他们戴呼吸机。医生们发现，这些早产婴儿出生时虽然只有一两公斤重，但绝大部分都可以存活下来，正常、健康地成长——只要医生们为他们奋战到底。

就算不确定病人能不能完全康复，我们也希望医生能够奋战到底。在伊拉克和阿富汗的战争中，军队外科医生一直在学习如何救治受伤的士兵，有的人身体遭受100%的烧伤，有的头部受到严重、永久性的伤害，有的腹部受伤并且四肢中的三肢都被炸飞，这些人都得到了治疗。在之前的战争中，这样的伤势是不可能存活下来的。虽然失去双臂、仅凭一条腿是没有可能再过上正常的生活的，但我们还是希望医生不要放弃。尽管伤员们的伤势空前严重，我们仍旧希望医生们以幸存者的康复为奋斗目标。我们希望他们能够努力争取，并且找到解决办法。

即便是最普通的病情，我们也希望医生能够奋战到底。我10岁的女儿哈蒂在很长一段时间都患有严重的牛皮癣。这个病不会危及生命，不过她的全身因此留下粗糙的红色疥疮和鳞片状的斑块，膝盖上、背上、头皮上和脸上都有。皮肤科医生给她使用了强效的类固醇软膏和药物，病情稍微控制住了一些，但还是有一些不听话的斑块不时冒出来。医生说，他已经尽了全力，能用的办法都用了。现在我们只能尝试控制病情，希望哈蒂长大后能够靠自身的免疫系统摆脱这种疾病。于是，很长一个阶段我们对她的病都无可奈何。但她讨厌这样，她尤其憎恨脸上出现的皮疹，于是不断地央求她的妈妈和我说：“求求你们，带我去看另一个医生吧。”我们最终答应了。第二个皮肤科医生说她有个办法可以试试看。她给哈蒂服用一种普通的抗生素：阿莫西林。她说，这个药对成人没用，但有时候对孩子特别有效。两个星期后，斑块都消失了。

这样看起来，医生最简单最明智的行事法则应该就是：不轻言放弃，找出更多可以采取的措施。这个法则也很合我的心意。它为我们提供了最多的机会，能让我们避免最糟糕的错误：放弃那些本来可以救治的病人。

＊ ＊ ＊ ＊

我有一个朋友，他上了年纪的祖母因为背痛服用布洛芬，结果导致胃出血，休克过去。医院给她实施了多次输血才能弥补巨大的失血量。一袋装血浆被放在压力袋中，以最快的速度泵入她脆弱的血管里。医生为她实施了紧急的内窥镜检查和血管造影，经过很多个小时的不断努力，终于找到出血的动脉，并帮她止住出血。但止血后她的情况一直不太好，戴着呼吸机在重症监护室里度过了几个星期，始终不省人事。肺部和心脏也停止了工作，最后医生只得为她做气管切开术，插入进食管和导尿管，一只手臂上插入动脉输液管，颈部插入中央静脉输液管。一个多月过去了，情况不见一点好转。继续那样残酷的治疗，她的家人都感到于心不忍，就算老人能活下来，今后的生存质量恐怕也很难保证。最后，全家人找到医生，说他们已经决定，是时候撤除维持老人生命的一切措施了。

但医生们拒绝这样做。他们说，让我们再观察一段时间吧。“他们满含关切，渴望得到我们的同意，同时态度又相当坚决，”我的朋友这么说， “他们不想听到停下来的话。”所以家人们同意按照医生们的想法继续治疗。大约过了10天左右，我朋友的祖母开始戏剧性地好转起来。很快医疗组就拔除了她身上的各种插管，气管切开的位置也愈合了，她度过了危险期。又经过了几个星期的恢复，她总算是苏醒过来，之后又享受了几年的快乐生活。我的朋友说：“她曾经告诉过我很多次，能够活着是件多么开心的事。”

这么说，也许我们应该永不停止，一直努力下去？面临不确定的状况，怎么做才更加有益？我们不久就会发现，奋战到底的法则既不可行，也不人道。每一个医生，不管是外科医生、精神科医生或是皮肤科医生，都会遇到无法治疗、甚至无法作出诊断的病人，无论多么努力也无济于事。我本人就有几个病人，他们诉说自己的腹部有这样或那样的持续而剧烈的疼痛。我竭尽所能，尝试了一切办法想要查找出疼痛的原因。CT扫描、核磁共振都做过了，还把他们送到肠胃病专家那里，用内窥镜检查他们的结肠和胃部。我排除了胰腺炎、胃炎、溃疡、乳糖不耐受，以及较少为人所知的乳糜泻的可能性，但我仍找不到病因，他们的腹痛始终存在。就帮忙把我的胆囊给摘除吧，一个病人这样恳求我，甚至连她的内科医生也这么跟我说。那个病人疼痛的位置就在胆囊，可所有检查都表明她的胆囊没有任何异常。有极小的可能性胆囊就是疼痛的来源，可你会只是为了碰碰运气而切除她的胆囊吗？有些时候，你不得不承认，你解决不了自己面临的问题，一味执著下去，结果却可能适得其反。有些时候，你根本什么也做不了。

有一天，我正走在走廊里，重症监护室的一名护士珍妮满面怒气地拦住我。她说：“你们这些医生怎么回事？难道你们从来不知道适可而止吗？”那天，她一直在照料一个肺癌病人。他的一侧肺部已经被摘除，五个月以来，他只有三个星期的时间是在重症监护室以外的病房里度过的。刚做完手术，他的另一侧肺部就出现了肺炎，不做气管切开、不戴呼吸机根本无法呼吸；他还要大剂量地注射镇静剂，否则血氧水平就会下降；外科医生动手术帮他放置了一根胃管，他只能通过这个吸收营养；他的肾脏感染了败血症，治疗小组不断地给他做透析。事实早已显而易见，这个病人是不可能活着出院了。但是不管医生也好，病人的妻子也好，好像都很愿意与现实对抗，因为他们认为病人得的不是绝症（他的癌细胞已经通过手术成功地清除了），而且他还只有50来岁。所以尽管他躺在病床上，一点好转的希望也看不到，医生们却不断想方设法地让他留着一口气。当然，珍妮见到的像这样的病人还不止这一个。

我们交谈的时候，珍妮也提起，她觉得有些医生的确是过早地放弃努力了。然后我问她，最优秀的医生应该怎么做。她思考了片刻，然后回答说：“优秀的医生会清楚一个关键性问题——医生不是治疗的主体，一切应该以病人的需要为重。”她说，优秀的医生也不一定总是能找到正确的答案，有时候他们也会执著过头或者不够执著。但至少他们会经常停下来自省，会重新思考自己选取的道路。他们愿意从同事那里寻求不同角度的意见，绝不会刚愎自用。

这番见解十分睿智，但是却不像表面看来那么容易理解和把握。当病人来找你，希望你能运用专业所长提供帮助，但你却失败了，接下来你还能怎么做？只有靠你的性格来决定了——有时候你摆脱不了的只不过是自尊心而已。也许你会否认自己的治疗方案失败，否认自己其实已经无计可施；也许你火冒三丈，可能还把责任推到病人身上——“她没遵照我的医嘱！”甚至于害怕再次看到那个病人。这些反应我都有过，但从来都于事无补。

总之，我们能控制什么，不能控制什么，没有哪个指南能为我们提供这方面的信息。面临无法确定的情况，我们常常过于执著，不愿意放弃。但你必须随时保持警惕，分辨哪些情况只是你的自负和一意孤行在作祟，哪些情况继续执著只会造成伤害。

在某种程度上，我们的工作的确是要“奋战到底”。但奋战不意味着做得越多越好，而是要根据病人的情况作出正确的选择，然而我们并非总是清楚什么是正确的选择。

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卡莉的医生也说不清楚，一旦前面几轮化疗失败，她康复的希望会变得多么渺茫。谁知道一种试验性药品或是另一种化疗能起什么作用？成功的希望还是存在的。但她的医生也跟卡莉和她的父母申明，如果他们希望停止治疗也没关系。

她的父亲罗宾陷入极度的痛苦之中，想要知道应该怎么做。我跟他交谈的时候，发觉自己除了重复医生们给出的选择之外，别无他法。他当然希望女儿能够活下来，但也不想让她遭受不必要的折磨。如果接下去的治疗方案能救活100名患病儿童中的2个，而其余98名儿童最终都痛苦地死去，对卡莉来说，这个方法还值得尝试吗？我也不知道。卡莉和父母必须自己去理清这些头绪。

我们谈话后不久，卡莉的母亲雪莉给亲友们发了一封邮件，信的开头是这样的：“我们必须从精神上根除笼罩我们的、令人对未来失去信心的一切担忧和恐惧。”两天后，2006年4月7日，卡莉被父母接回了家。4月17日，雪莉又发来一封邮件：“复活节次日凌晨一点刚过，卡莉在家中平静地离开人世。我们都还好。我们的家里充满了令人难以置信的平和气氛。”

9

产房里的故事

不久前一个凉爽的清晨，5点钟，波士顿。伊丽莎白·洛克，一位留着棕黑色的浓密头发、拥有爱尔兰式的苍白皮肤、怀孕41周的孕妇，摇醒了她的丈夫克里斯。

“我好像要生了。”她说。

“你确定？”他问。

“确定。”

她已经超过预产期一个星期了，疼痛感强烈而扎实，跟她之前感觉到的阵痛完全不同。疼痛好像是从她的下背部开始，然后蔓延开来，侵袭整个腹部。第一波发作把她从熟睡中惊醒了，然后是第二波，第三波。

她怀的是他们的第一个孩子。到现在为止，怀孕过程都算是挺顺利的，不过头三个月她一直感觉疲倦和反胃，当时她唯一愿意做的事就是躺在沙发上看电视剧《法律与秩序》的重播。（她说：“不舒服的感觉过去以后，我再也不想看到萨姆·沃特森［《法律与秩序》的男主角］那张脸了。”）

她是个内科医生，刚刚完成实习，几个月前在麻省总医院获得了一个职位，一直工作到产期临近为止。现在，她和丈夫坐在床上，用床边桌上的闹钟给宫缩计时。每次的间隔是七分钟。他们就那样待了一会儿。

到早上8点半，医院的产科医生办公室才开始有人接听电话。她打了电话，不过她也知道接电话的人会这么说：“宫缩间隔达到五分钟一次、每次持续一分钟以上的时候再来医院。”“上分娩课程时，他们把这一点给我们灌输了无数次，”洛克说，“以我的理解，分娩课程的全部要点就是确保你别老想着来医院，除非你真的要生了。”

护士问宫缩间隔是否到了五分钟一次，每次是否持续一分钟以上。没有。羊水破了吗？没有。那么，她有了“不错的开端”，但应该再等等。

在接受医学训练的期间，洛克曾经目睹过大约50次分娩，自己亲自接生过四个婴儿。她最后一次看见产妇分娩是在医院的停车场里。

“他们打电话说：‘我们要生了！我们在来医院的路上！她已经在生了！’”洛克说，“所以我们从急诊室出来，一路都用跑的。外面天寒地冻。车子发着刺耳的尖叫声开进医院。车门迅速打开，当然，母亲就在里面。我们都能看到婴儿的头了。跟我并肩奔跑的住院医生比我早到了一秒，他把胳膊放下去，婴儿就在停车场里‘扑’的一声直接落进了他的臂弯。外面寒冷刺骨，我永远也忘不了婴儿身上散发出来的热气。孩子浑身青紫，‘哇哇’大哭着，热气从他身上往外冒着。然后我们把这个小小的婴儿放在巨大的担架上，跑着送回医院。”

洛克可不想在停车场里生孩子，她想要顺利、正常地生产。她甚至不想要硬膜外麻醉。她说：“我不想躺在床上，不想腰部以下失去知觉，不想非得插导尿管不可。我讨厌跟硬膜外麻醉有关的一切东西。”她不害怕疼痛。已经见识了那么多次生孩子的过程，她主要担心的是失去控制能力，任由别人处置自己的身体。

她考虑过雇用一位导乐，也就是分娩指导，在生孩子的时候全程陪伴她。有研究表明，有了导乐的协助，可以降低产妇剖腹产或被实施硬膜外麻醉的可能性。但是她研究得越深入，就越担心万一陪伴她的是个讨厌鬼怎么办。她也想过找助产士接生，不过作为一个医生，她还是觉得，由一位产科医生接生，自己能够更好地控制情况。

不过，此刻她可没觉得情况在她的控制之下。到了中午，她的宫缩还是没有真正加速，仍然是每隔七分钟一次，最快也就六分钟一次。她发现越来越难找到舒服一点的姿势。“真够奇怪的，让我感觉最好的姿势居然是四肢着地。”她回忆道。于是她就一直在房子里晃来晃去，宫缩的时候四肢着地。她的丈夫陪在她身边寸步不离。一想到即将出世的孩子，两人都紧张得头晕目眩。

到了下午4点半，宫缩终于开始每五分钟出现一次。他们坐上自己家的捷达轿车向医院出发，后备箱里装着婴儿车，她自己的包里已经放好了《女性朋友妊娠指南》里列出的要带的每样东西，连一只唇膏（就算她自己从来不涂唇膏）也没落下。当他们到达医院的接待处，她已经在心里准备好了。他们的孩子马上就要出世，她迫切希望按照自然的方式把它带到这个世界上。

“我不想要任何外界干预，不要医生，不用药物。那些东西我统统不想要，”她说，“要是生活在一个完美的世界里，我多想在一片森林的荫蔽之下，有美丽的小精灵照顾我生孩子啊。”

＊ ＊ ＊ ＊

人类分娩是一种神奇的自然现象。卡罗尔·伯内特（美国著名女演员）曾经为了让比尔·考斯比（美国著名黑人喜剧演员）理解女性分娩的感受，跟他这样描述：“用手捏着你的下唇，往外拉伸到最大限度，然后把它拉过头顶。”作为一种哺乳动物，人类之所以能够直立行走，是因为我们具备窄小坚固、由骨骼构成的骨盆；但同时，由于人脑的体积较大，因此受遗传影响，婴儿天生就有很大的头部，无法通过母体窄小的骨盆。对于人类进化产生的这个矛盾，分娩过程提供了一种解决方式。从某种意义上说，矛盾得以解决，部分是因为人类的母亲都是在婴儿尚未完全成熟的时候就分娩了。其他的哺乳动物出生的时候就已经足够成熟，几个小时之内就能够行走和觅食；而人类的新生儿出生后几个月还是体积很小，必须完全依赖他人的照顾。不过即便如此，人类分娩仍旧是个错综复杂的过程，堪称奇迹。

首先，母亲的骨盆扩张。构成骨盆的四块骨骼是由一些关节连接并固定的，从怀孕最初的三个月开始，在孕激素的作用下，这些关节得到拉伸并松动。骨盆总共扩大约2.5厘米见方的空间。孕妇有时会发现自己行走的时候，骨盆的不同部位在移动。

接着，到了临产阶段，子宫会发生变化。妊娠期间，子宫好像一个温暖舒适、封闭的圆形袋子；而分娩时，它呈现漏斗形状。随着每次的宫缩，婴儿的头部都会受到挤压，向下穿过漏斗进入盆腔。就算母亲瘫痪了，过程也是如此。母亲不需要做任何事。

怀孕期间，子宫颈一直是个接近三厘米厚、由肌肉和连接组织构成的坚硬圆柱体。在临产阶段子宫发生变化的同时，子宫颈也变得柔软松弛。来自婴儿头部的压力逐渐将那些组织拉伸得像纸一样薄，这个过程被称做“宫颈管消失”。此时的宫颈就像一件罩在婴儿头部的紧身汗衫一样，在压力的作用下出现一个小小的圆形开口，每次宫缩都会将开口扩大。直到宫缩将子宫颈拉伸至大约10厘米宽，相当于婴儿头部两侧太阳穴之间的距离，胎儿才能出来。 因此，子宫颈的状况决定了真正分娩的时间。扩张到2~3厘米的时候，母亲还处于产程初期，距离真正分娩还有很长时间。4~7厘米的时候，宫缩加强，“活跃”分娩阶段开始。然后在某个时刻，包裹胎儿的羊膜囊在压力作用下破裂开来，清澈的液体喷涌而出。宫缩进一步加强。

宫颈扩张到7~10厘米的时候，宫缩幅度和频率达到最大，婴儿的头部被压进阴道和骨盆最狭窄的地方。这时如果婴儿的两个太阳穴——头部最宽的部分——正好分别位于母亲骨盆的两侧，那就最理想了。先看到的是头顶。母亲把婴儿推出体外的欲望越来越强烈。头部出来了，接着是肩膀，突然之间，一个哇哇大哭的婴儿就生出来了。脐带被剪断。胎盘从子宫内膜上脱落，轻轻一拉脐带，再加上产妇一推，胎盘就被排出体外。子宫自然紧缩成球状，封闭住出血的静脉。一般来说，母亲的乳房会立即分泌初乳，新生儿可以获得喂养。

如果一切顺利，过程就是这样的。但几乎每一步都可能出现问题。几千年来，分娩是年轻女性和婴儿死亡的最常见原因。产妇有大出血的风险。胎盘可能撕裂或脱落，或者分娩后还有部分残留在子宫里，造成猛烈出血。分娩后子宫可能没有收缩，静脉不断流血，导致产妇失血过多而死。有时候分娩期间子宫还会破裂。

感染也可能发生。一旦羊水破了，细菌侵入子宫的危险会逐渐增加。19世纪，塞麦尔维斯发现医生是导致产妇感染的罪魁祸首，因为他们没有注意清洁自己被细菌污染的双手，而把这些细菌传染给了产妇。细菌会杀死胎儿，往往也会夺走母亲的生命。在抗生素时代到来之前，这一直是产妇死亡的首要原因。即使到了今天，如果产妇羊水破了以后，24小时之内没能分娩，被感染的概率仍然高达40%。

更严重的问题是 “难产”——无法把孩子生出来。造成难产的原因有很多。胎儿可能个头过大，特别是晚产的胎儿；产妇的骨盆可能过于窄小，当人体缺乏维生素D和钙，就容易导致骨骼发育不良，骨盆也会比较窄小；临盆时，胎儿可能侧向进入产道，只有一只手臂向外伸出；也可能是臀位，即臀部先露出来，腿抵住胸部卡在那里；还可能是足式臀位，也就是两脚先露出来，但胸部被抵住；就算头部在最外面，也可能因为转错了方向而被卡住；有些情况下虽然头部能够出来，但肩膀被卡在母亲骨盆的后面。

这些状况都很危险。如果胎儿被卡住，唯一能够给它输送血液和氧气的脐带最终可能被套住或压住，导致胎儿窒息。还有些时候，产妇分娩的时间长得惊人，始终生不出来，最后和腹中胎儿一起丧命。例如1817年，英王乔治四世的21岁女儿威尔士公主夏洛特就分娩了整整四天。她腹中的胎儿重量超过八斤，体位是斜的，而且头部过大，无法通过夏洛特的骨盆。活跃分娩期一直持续了50个小时之久，胎儿才终于出来——还活着。六小时后，夏洛特本人死于大出血。由于乔治四世只有夏洛特一个孩子，因此只得把王位传于他的弟弟，后来王位又被传给他的侄女，这才会有维多利亚女王。

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长久以来，助产士和医生一直在寻找避免这种悲剧发生的方法，所有这些努力书写了妇产科的创新史。第一个能够有效挽救产妇生命的发明叫“钩针”—— 一个长长的、尖端锋利的器械，往往还带有爪状的钩子。这个工具后来经过改进，变成碎颅钳。一旦情况危急，助产人员用它将胎儿的头骨粉碎，把胎儿取出，这样最起码可以挽救产妇的性命。

遇到难产情况，有些医生和助产士能够想出办法保证产妇和胎儿渡过难关，他们也因此而声名鹊起。举例来说，当胎儿是臀位分娩，双臂被困在头顶上，可以采用拉夫赛特手法（Lovset Maneuver）：手持胎儿臀部，顺时针和逆时针旋转胎儿，然后伸手进去握住胎儿的一只上臂，向下拉过胸部，将其取出。如果胎儿手臂已经出来，但头部卡住，你可以使用马里修-斯麦里-维特手法（Mariceau-Smellie-Veit maneuver）：将手指放入婴儿口中，这样就能够用力拉并始终保持对其头部的控制。

头部已经出来、而肩部卡住（肩难产）的胎儿如果没有立刻分娩出来，5~7分钟之内就会窒息。有时在产妇下腹部用拳猛地下压，可以将肩膀挤出：如果不行，还可以采用伍兹螺旋手法（Woods corkscrew maneuver），把手伸进去握住胎儿的后肩，将胎儿推出；也可以使用鲁宾手法（Rubin maneuver，握住被卡的前肩，朝前推向胸部以将其推出）和麦克罗伯茨手法（McRoberts maneuver，猛地向腹部弯曲产妇的双腿，从而将胎儿肩部从卡住的部位脱离）。如果所有方法都行不通，最后还有一种手法，没人愿意以自己的名字为此冠名，但事实上它挽救过很多婴儿的生命：折断胎儿的锁骨将其拉出。

类似的手法多达几十种，虽然挽救过数不清的小生命，但失败率也相当高。从远古时期，人们就知道外科手术是拯救难产婴儿的方法。公元前17世纪的罗马法律就有规定，孕妇死后，考虑到腹中胎儿存活的可能性，必须在下葬前将胎儿开刀取出。1614年，罗马教皇保罗五世颁布了一项类似的法令，规定如果婴儿气息尚存，就必须为其施洗礼。但在历史上大多数时期，为活着的产妇实施剖腹产都属于犯罪行为，因为手术常常会造成大出血和感染，致使产妇丧命，而产妇的性命是必须获得优先保证的。直到19世纪晚期，麻醉和消毒法得以发展，20世纪早期又发明了双层缝合技术，能够防止生产时子宫大出血，剖腹产手术才真正成为了一种实用的方法。即便如此，剖腹产仍然不怎么为人所知，因为当时有一种更好的选择：产钳术。

产钳术的发展史可以说是既非凡又多舛，这种救人性命的方法发明之后，却被隐瞒了长达一个多世纪。产钳的发明者是彼得·钱伯伦，他是首位在伦敦做助产士的法国胡格诺教派信徒。产钳的外形看起来像一把大的金属蛋糕夹，两个刀刃的设计贴合婴儿的头部，把手由一个螺丝从中部连接。医生可以用它将卡住的胎儿向外拉出，如果运用得当，这种技术能够解救母子双方的性命。钱伯伦家族，决定将这个工具秘不示人，当做传家宝。每次被人叫去帮助难产的孕妇，他们都会把所有人赶出房间，用床单或毯子盖住产妇的下半身，这样一来，就算产妇本人也看不出端倪。他们家族把产钳的秘密保守了三代之久。1670年，家族第三代成员修·钱伯伦企图把这个发明卖给法国政府，可是没能成功。后来，他把这个秘密透露给在阿姆斯特丹行医的一个产科医生罗杰·鲁恩胡伊森，这位医生又将这项技术对外界隐瞒了60年。直到18世纪中期，秘密才被公之于众，并迅速广为应用。1817年夏洛特公主难产死亡，为她接生的产科医生理查德·克罗夫特由于当时没有使用产钳而受到大众的责难，之后不久他就开枪自杀了。

到了20世纪初，人类分娩的疑难问题似乎已经得到了很大程度的解决。医生们可以采用多种方式确保分娩的安全性，包括消毒、产钳术、输血、使用药品（ergot，麦角流浸膏，是一种引产药和收缩子宫药，用于产后止血），甚至在危急情况下，还可以采用剖腹产。20世纪30年代，多数城市里的产妇都不再选择找助产士接生，而是到医院生产。

但是，1933年，纽约医学会对纽约市2 041例分娩死亡的案例进行研究，公布的结果令世人震惊。调查表明，至少三分之二的死亡是可以避免的。此前20年，产妇的死亡率都毫无起色，新生儿死亡率甚至不降反升。医院分娩没有展示出任何优势，在家生产的产妇状况反而要更好一些。调查人员非常惊骇地发现，许多医生根本不知道自己应该做什么：他们没有发现产妇大出血休克的明显征兆以及其他本可以挽救的情况，违反基本的消毒规定、误用产钳导致产妇感染。白宫接着发布了一份类似的国家报告。医生们也许拥有最为先进的工具，但助产士在没有这些工具的情况下反而做得更好。

这两份报告将产科医学带到了一个危急的转折点。很多产科专家已经展示出非凡的创造力，他们提出各项理论，发明各种器械，解决了婴儿分娩的诸多疑难问题。然而，仅有理论和器械还远远不够。如果产科医学不想重新回到粉碎胎儿颅骨的老路上，就必须作出另一种创新：必须建立标准化的分娩程序。

到现在，又过去了四分之三个世纪，医学为人类分娩带来了令人吃惊、某种程度上甚至可以说是令人惊骇的改变。如今，超过90%的分娩都会使用电子胎心监测仪，超过80%的会采用静脉输液，75%的会实施硬膜外麻醉，至少50%会使用药物加快分娩（现在已经普遍用催产素，这是一种促进宫缩的天然激素）。在美国，30%的分娩是剖腹产，这个比例还在不断上升。产科医学领域已经发生了变化，而且这变化也许是不可逆转的。分娩过程也是一样。

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一名接待员领着伊丽莎白·洛克和丈夫进入一间小小的诊室。一个助产护士记录她的宫缩时间——的确每次相隔五分钟——接着做骨盆检查，看了一下宫颈的扩张情况。经过12个小时有规律、痛苦的宫缩，洛克以为自己的宫颈可能已经张开了七八厘米，可事实上，只开了两厘米。

这个消息可真是令人沮丧：她的产程才刚刚处于起始阶段而已。护理医生本想让她先回家，但最终还是决定让她留下来。分娩楼层是马蹄形状的，12间病房环绕在护士站周围。对一所医院来说，为产妇接生是不错的业务，如果医院给产妇留下了好印象，她们对医院的忠诚度会保持很多年。所以，虽然分娩病房本质上就是治疗室，但还是布置得尽可能温暖、亲切。每间房里都装了隐藏式的灯，挂着装饰窗帘，还设有为家属提供的坐椅，以及可供个人控制的温度、湿度调节系统。洛克那间甚至还有一个按摩式浴缸。接下来的几个小时，她一会儿泡在浴缸里，一会儿坐在橡胶分娩球上，一会儿又在大厅里散步，每次宫缩来袭，她都停下来绷紧身体。

到了晚上10点半，宫缩加速了，每隔两分钟一次。负责她的产科小组有一个值班医生，他又检查了一次她的骨盆，宫颈仍然只开了两厘米。这说明产程停止了，如果曾经确实开始过的话。

医生给了她两个选择。第一，打催产素刺激分娩。第二，回家休息，等待真正的活跃分娩阶段到来。洛克不想使用药物催产。于是，午夜时分，她和丈夫回到家中。

她刚回到家没多久，就意识到自己可能犯了个错误。疼痛的感觉实在太强烈了。克里斯一倒在床上就沉沉睡去，她一个人根本没办法承受这种疼痛。不过，立刻返回医院会显得自己很愚蠢，只得又强忍了两个半小时，然后叫克里斯开车把她送回去。凌晨2点40分，护士重新检查、接收她入院。产科医生又给她做了检查，宫颈已经开了将近四厘米，活跃分娩阶段到了。

然而这时，洛克开始产生虚脱的感觉。频繁宫缩已经持续了22个小时，带来了异常的疼痛，她一直没合眼，已经筋疲力尽。为了缓解疼痛，她先尝试了一种叫做纳布啡的止痛药，但是不管用，她再也受不了了，要求硬膜外麻醉。一位麻醉师走进来，让她侧躺在床上，背对着他。她感觉到麻醉师把潮湿、冰冷的消毒碘酒重重地涂在她的脊柱上，然后有针头压在皮肤上，接着是一阵刺痛，一直贯穿到她的腿部，硬膜外导管放进去了。医生往导管里注入一剂局部麻醉剂，宫缩的疼痛逐渐消失，只剩下麻痹感。她的血压下降了，这是硬膜外麻醉的副作用之一。产科小组赶紧为她静脉输液、注射麻黄碱，以提升她和胎儿的血压。15分钟后，她的血压才稳定下来。监测器显示胎儿的心率始终正常，每分钟约150次。小组成员各自忙各自的去了，大约凌晨四点钟，洛克睡着了。

早上6点钟，医生回来检查，发现她的宫颈还是只开了四厘米，洛克非常沮丧。她原本不打算使用任何药物干预分娩的决心终于瓦解了，催产素开始滴注到她的体内。宫缩剧烈起来，早上7点半，宫颈开了六厘米。终于有了进展，洛克兴奋无比。她又休息了一会儿，感觉有了力气。她已经准备好，几小时之后就能开始真正的分娩了。

亚历山德拉·佩西医生负责接下来一天的接生工作，她在查看护士站后面的那块白板，上面按小时记录着所有产房里的产妇的进展。每天早晨的情况都差不多：一间产房的产妇可能正在分娩，另一间产房的产妇正在用药物催产，还有一个产妇可能在待产，宫颈只是张开了一部分，胎头位置还比较高。白板上，洛克那一栏写着：G2P0 41.2 wks pit+6/100/-2，意思是洛克已经怀孕2次，生育次数为0（她有过一次流产史），孕期41周零2天，已经注射过催产素，宫颈开6厘米，薄化程度100%，胎头位置-2，也就是胎儿头部距离阴道口大约还有7厘米。

佩西来到洛克的房间，跟洛克介绍说自己是今天的主治医生。佩西今年42岁，已经接生过2 000多名新生儿，给人既干练可靠又亲切和善的印象，让人觉得很舒服。她自己生孩子的时候没到医院，而是找助产士帮忙的。洛克认为她俩能够互相理解。

佩西等了三个小时，观察洛克的产程进展。上午10点半，佩西再次检查洛克的情况，不禁皱起了眉头。宫颈一点也没有变化，还是只开了六厘米。胎儿的位置也没有继续下降。在进一步的检查中，佩西发现胎儿面朝侧方。它被卡住了。

有的时候，加强宫缩的力量能够将胎儿的头部扭转到正确的方向，并将其推出。因此，佩西戴上手套，用手指刺破了洛克的羊膜囊，羊水喷涌而出，宫缩的力度和速度都立刻加强了。然而胎儿还是没有挪动位置。更糟糕的是，通过监测器可以看到，每次宫缩，胎儿的心跳就会开始减慢——120…100…80…继续变慢，几乎要过一分钟才能恢复正常。心率像这样急剧下降到底意味着什么，有时候不一定能说得清楚。打医疗过失官司的时候，律师们喜欢说这是胎儿“救命的呼唤”。在有些情况下是这样的。心电图不正常可能表明胎儿的氧气或血液供应不足——脐带可能缠住了它的颈部，或者胎儿整个受到了挤压。但是通常情况下，即使心率出现持续性下降，而一次宫缩之后能恢复正常，表明胎儿的状况仍然很好。只要胎儿的头部遇到强力的挤压，心率就会下降。

佩西医生不确定眼下到底属于哪种情况。于是，她关掉了催产素的滴注来减弱宫缩的力度，给洛克用鼻塞输氧，还用手去碰胎儿的头皮，想要刺激他，确认他的心率作出反应。每次宫缩，胎儿的心率依然下降，但之后都会恢复正常。25分钟之后，心率下降的情况终于消失了。胎儿的心率回到了稳定正常的状态。

现在该怎么办？五个小时以来，洛克的宫颈都没有再进一步扩张。胎儿的头侧向卡住。到此刻为止，她的分娩已经持续了30个小时，胎儿却没有一丝一毫要出来的迹象。

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每年，世界上有1.3亿新生儿诞生，其中超过400万出生在美国。无论医学界怎样努力，总有一定的失败比例。然而，医生们始终都坚信他们能够起到有益的作用，至少能够降低那个比例。20世纪30年代的一份国家报告证实，产科医生并没有实现自己的目标，而医生能力不足是一个重要的原因。因此医学行业开始采取新的策略，针对医生个人从业资格制定了严格的规定。接生婴儿的医生必须要经过培训；医院对接生医生的资格、必须遵循的步骤、运用产钳和其他有风险的干预措施的许可等方面也设置了严格的章程，倘若出现产妇死亡的情况，医院管理部门和政府将予以调查。

这些标准的诞生使产妇死亡的案例大大减少。20世纪30年代中期，生孩子是女人一生中最危险的一件事：150名孕妇当中，就有1名在分娩时死亡。到了20世纪50年代，产妇死亡的风险降低了90%，只有2‰的比例。那些严格的执业标准功不可没，当然，盘尼西林和其他抗生素的发现也起了一定的作用。

但新生儿的状况可不那么乐观：30个新生儿当中，就有1个在出生时死亡。这个数字比起一个世纪前根本毫无起色，人们不知道如何改善这种情况。后来，一个名叫维珍尼亚·阿普伽的纽约医生想到了一个办法。她的办法简单得令人难以置信，却彻底改革了医院接生和新生儿护理的工作。按照常理来看，阿普伽不太可能成为一个产科医学改革者，因为当初她根本没有接触过分娩——既没有为产妇接生过，自己也没有生过小孩。

1933年，阿普伽成为首批被哥伦比亚大学医生和外科医生学院的外科医生实习计划录取的女性之一。她身材高挑，如果不是鼻梁上架着眼镜，头上别着发夹，会显得颇有威严。她的个性很勇敢、待人友善，有一种与生俱来的热情，人们都很愿意接近她。不管谁遇到了麻烦，她都会坐下来说：“来告诉妈妈发生了什么事。”与此同时，无论做什么事情，她都一丝不苟。阿普伽不仅是个很有天赋的小提琴演奏家，还能自己动手制作乐器。59岁，她竟然开始学习驾驶单引擎飞机。在实习的时候，阿普伽曾为一个病人做手术，术后病人死亡。“维珍尼亚担心是因为自己在手术过程中夹住了一个很小但很关键的动脉，她一直为此苦恼，”她的一个同事后来回忆说，“她得不到验尸许可。于是悄悄溜进停尸房，打开手术切口寻找原因。的确是那个小动脉被夹住了，她立刻报告给外科医生。她从没想过要掩饰错误。不管付出什么代价，她都要知道真相。”

外科实习期满的时候，科室主任告诉她，无论她表现得多优秀，女性外科医生总是没办法像男性外科医生那样吸引患者。他劝她加入哥伦比亚大学医院做麻醉科医生，在当时，麻醉科医生的地位远远不如外科医生。她接受了建议，全力以赴投入工作，成为美国历史上第二个获得资格认证的女性麻醉科医生。她在哥伦比亚大学医院最终组建了独立的麻醉科部，与外科部平起平坐。在她的职业生涯中，曾经为超过两万名患者实施过麻醉。她甚至还在随身小包里备有解剖刀和一段管子，以防有行人需要急救气道插管——她确实利用它们成功地救过十多人。“争分夺秒，做自己该做的事”是她的口头禅。

工作过程当中，她最喜欢的就是给分娩的产妇实施麻醉。她喜欢看到新生儿来到这个世界上，那意味着生命的延续和更新。但是许多新生儿得到的护理都不恰当或不充分，这让阿普伽很震惊。那些出生有畸形、个头过小或只是身上发青、呼吸不太正常的婴儿都被列为“死胎”，医护人员认为他们先天不足，一定不能存活，因此将他们置之不理，任其自生自灭。阿普伽觉得这样做不对，但又没有足够的权力去质疑这些传统惯例。她自己不是产科医生，而且是个女性，当时的医学界是男性的天下。于是，她采取了一种不那么直接但最终更有效的方法：设计了一个评分表。

阿普伽新生婴儿评分表后来闻名世界。护理人员根据0~10的等级标准为新生儿的状况进行评估。如果婴儿浑身呈粉红色，可以打2分，有啼哭可以得2分，进食良好可以得2分，呼吸有力得2分，四肢都能移动得2分，心率超过100得2分。10分表示新生儿出生时状况最佳，4分或以下代表婴儿不健全，体质虚弱。

这个评分表发表于1953年，带来了革命性的影响。原本在临床上，新生儿的状况是一种难以确定、全凭印象判断的抽象概念，这个评分表将其转化为人们可以收集和比较的数字。它需要医护人员付出更多的精力，细心观察和记录每个婴儿的真实状况。而且，医生之间都喜欢相互竞争，即使单凭这一点，这个评分表也能发挥很好的敦促作用，医生们都希望自己接生的婴儿能够获得更好的分数，新生儿的状况当然也就更好。

在世界各地，几乎所有在医院出生的婴儿都要用阿普伽评分表来评估，出生后一分钟和出生后五分钟分别记录一次。很快，人们就发现，就算婴儿出生后一分钟的评分很糟糕，通过输氧和保暖措施，他们往往都能被救活，五分钟评分的结果也都很好。于是，医院纷纷设立新生儿重症监护室。评分表还改变了医院为产妇接生的过程。人们发现，相比全身麻醉的产妇产下的婴儿，脊椎麻醉和后来的硬膜外麻醉产下的婴儿得分普遍要高。婴儿出生前，医院会借助超声波仪器，来预知分娩时可能会发生的问题。胎心监测仪也成为标准配备。数年中，就有几百项修正和创新条例问世，形成了一套产科工作规程，有时候被人们称做“产科一揽子方案”。这套“一揽子方案”的实施最终取得了显著的成效。今天的美国，500个足月出生的婴儿当中，只有1个死亡，产妇死亡率更是低于万分之一。倘若按照20世纪30年代的死亡率，去年会有2.7万名产妇死亡（实际不到500人）和16万新生儿死亡（实际数字只有其1/8）。

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这里存在一个悖论。如果你询问研究型医生，怎样才能使行业取得进步，大多数都会回答应遵循“循证医学”的模式，也就是任何东西在投入实践之前，都必须经过正确的检验并且证实有效。但是1978年，有人将各个医学专科对新仪器的采用情况进行了一次排位，结果产科排在最末。以胎心监测仪为例。经过缜密研究，胎心监测仪对常规接生并无特别帮助，护士每小时用听诊器听一次胎儿的心率也能达到同样的效果。事实上，使用这些仪器似乎增加了不必要的剖腹产次数，因为只要仪器图像稍微显示一点异常，大家就很紧张，不敢冒险等待产妇顺产。然而，几乎所有的医院都在接生时使用这些仪器。另外，有几项研究将产钳接生术和剖腹产进行对比，发现剖腹产并没有特别优越之处（有的甚至还发现产钳接生对产妇更好），可是在现代，产钳已经近乎绝迹。

其他领域的医生私底下常常瞧不起产科的同行，觉得他们没什么才能——产科一直都吸引不到顶尖的医科学生加入他们的队伍，而且他们的工作似乎对技术要求不高，不够复杂精深。但是，其他任何医学专科挽救过的生命数量都不能和产科相提并论。诚然，如今我们在治疗疾病和提高人们生存质量方面取得了令人震撼的进步。我们有药物能够控制中风，能够治疗癌症，还有冠状动脉支架术，机械关节和人工呼吸机等等。但是，我们在运用这些医学成果的时候，能够做到既安全又可靠，跟产科医生们媲美吗？恐怕还差得很远呢。

例如，即便在富有的国家里，普通肺炎仍是致人死亡的第四大杀手，过去25年来，肺炎造成的死亡率甚至还在提高。出现这种状况，部分是因为肺炎本身变得比过去更加难缠，但能力欠缺的医生们也难辞其咎。研究人员已经进行了精确严密的试验，告诉我们哪种抗生素效果最佳，需要住院治疗的病人如果在入院四小时以内开始抗生素治疗，死亡的可能性就会降低。但我们在实践中却很少去关注病人实际的情况。最近的一项研究得出结论，有40%的肺炎患者都没有及时获得抗生素治疗，而在得到抗生素治疗的患者当中，还有20%的人被施用的是错误的种类。

相比之下，在我们的产科同行那里，如果一种新的策略看起来值得尝试，医生们根本不会坐等研究试验来告诉他们这方法是否可行。他们会直接动手尝试，然后看一看结果是否有所提高。产科医学不断进步的模式跟日本丰田、美国通用极其相似：飞速前进，并始终关注成效，持续努力优化。这种模式非常有效。也许目前，我们还弄不清楚产科的每项修正和创新是否都有必要，都能发挥有利作用——例如，将胎心监测仪作为常规工具就尚存争议。但这套一揽子方案已经无可辩驳地提高了分娩的安全性。虽然总体来说，现在的产妇比以前年龄更大，体型更加肥胖，也因此产生一系列的健康问题，但分娩的安全性还是确确实实得到了提高。

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阿普伽评分表功不可没。它简单实用，计算方便，给临床医生提供了即时反馈，让他们了解自己的治疗效果。在其他领域，我们习惯于对几十种具体项目进行测量：血球数、电解质水平、心率、病毒滴定浓度等等。但我们没有一种常规的衡量方法，能够将所有数据综合起来评定一个患者的总体状况。我们只能凭借印象判断自己表现得如何，有时候连印象也没有。一台复杂的手术结束后，病人的死亡可能性是五十分之一，还是五百分之一？我说不出。整个过程中我感觉不到其中的差别。“手术做得怎么样？”患者家属总会这样问我。“挺好。”我也只能这么回答。

阿普伽评分表的影响不仅限于让临床医生迅速、客观地获知自己的表现。医生们有时有多种选择，而评分表影响了他们的选择。产科机构的领导者们开始关注下属医生和助产士的评分表结果。他们这么做，目的跟面包厂里的厂区经理没什么两样。厂区经理清点面包师烤煳的面包数量，而他们查看评分表结果，两者都是想找到方法，提高每一位雇员（包括最生疏的新手和最熟练的老手）的工作成效。有些方法更可靠，而有些方法虽说具有偶然性，却有达到完美结果的可能。有时候，要想提高整体的表现，就必须选择更可靠的方法。

产钳的命运就能很好地说明问题。沃森·鲍斯是北卡罗来纳大学的荣誉退休教授，除了开展早产儿护理的研究以外，他还是一本著名教科书上有关产钳技术章节的撰写人。我曾与他就产钳的发展史做过交谈。他在20世纪60年代从事产科接生工作期间，使用产钳接生的比例超过40%，剖腹产的比例还不到5%。他说，的确，很多研究都证实使用产钳的效果好得惊人，不过那只能说明产钳在大型医院的经验丰富的医生手中可以发挥很好的作用。可是，不管医院规模大小，无论经验是否丰富，全体产科医生得共同为提高阿普伽评分和全世界新生儿的死亡率负责。

“产钳接生术非常难教——比剖腹产难教多了，”鲍斯说，“教剖腹产的时候，你站在学生对面，可以清楚看到他们的动作，可以指点他们，‘不是那里，是这里。’可到了教产钳术的时候，总是觉得很困难。”

单是将产钳放置到胎儿的头上就很讲究技术。首先你得选择正确的产钳类型，以适合产妇的骨盆形状和胎儿头部的大小——至少有六种产钳可供选择。你得让产钳的两刃平稳地移动，准确地到达胎儿头部耳朵和眼睛之间的位置。“大多数实习生要经过两三年的训练才能做到十拿九稳。”他说。接着，医生必须施加适当的牵引力和压力，往外拉动胎儿“当你在产钳上施力，应该对其活动情况有些感觉。”他说。如果用力过大，皮肤可能撕裂，头骨也可能骨折，可能会引发脑部大出血致使胎儿丧命。“有些实习生对此有敏锐的感觉，但有些人就是没有。”

产科医学面临的问题是：医学是一门技术还是一个产业？如果医学是一门技术，那你就集中精力训练产科医生掌握一套手艺技巧——处理肩难产胎儿的伍兹螺旋手法，处理臀位分娩胎儿的拉夫赛特手法，以及胎儿头部过大时使用产钳的手法。你通过研究发明新技术，还得接受这个现实：不是每个人都能利用这些技术解决问题。

但如果把医学视为一个产业，这个产业必须负责为所有的新生儿提供尽可能安全的接生服务，那么情况就完全不同了。重点改变了。你必须寻求可靠的方法。你开始怀疑全美4.2万名产科医生是否真正稳妥地掌握了接生的技术。你会注意到，虽然医生们都经过充分的培训，但还是不断出现因使用产钳不当对产妇和胎儿造成严重伤害的案例。阿普伽评分表问世后，产科医生们认为他们需要的是一种更为便捷、更可预知后果的方法，一旦遇到难产，可以立即介入。这种方法就是剖腹产。

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傍晚，七点半刚过，产程已持续39小时的伊丽莎白·洛克接受了剖腹产手术。佩西早在8个小时前就向她提出了手术建议，但被她拒绝了。她还不想放弃靠自己的力量把腹中小小的生命带到这个世界上，虽然医生怀疑她的努力能否奏效，不过从胎心监测仪上看来，胎儿情况还是良好。让她继续再试一试也没什么坏处。医生稍微增加了催产素的剂量，直到胎儿心率能够承受的最大限度。虽然已经实施了硬膜外麻醉，宫缩的疼痛还是非常剧烈。下午3点，有了一些进展，洛克的宫颈张开到将近九厘米，宫缩也将胎儿往前推进了两厘米。就连佩西也开始相信洛克可以凭自己的力量分娩。

但是，在接下来的三个小时，胎儿的头部还是没有下降一点，仍然保持侧向，洛克的宫颈也没有进一步张开。洛克终于接受了现实，她的孩子不会自己出来了。因此当佩西再次提出剖腹产的建议时，她同意了。

催产素的滴注被关掉了。宫缩监测仪也被拿走了。只剩下胎心监测仪上的曲线还在“通、通、通”地迅速跳动着。佩西介绍了一位将要为洛克做手术的同事，洛克的产程持续了太久，期间医生已经轮转了三班岗了。她被推到大厅另一边一间宽敞、贴着白色瓷砖的手术室。她的丈夫克里斯手忙脚乱地涂抹绿色的消毒剂，戴上绑带口罩和蓬松的手术帽，然后套好蓝色鞋套。他坐在手术台一头的椅子上，在洛克身旁用手握住她的肩膀。麻醉师又往硬膜外导管里加了一剂麻醉剂，然后在她腹部的皮肤上戳弄，检查麻木的面积是否够大。护士用黄褐色的消毒药水在她的皮肤上擦拭。手术开始了。

剖腹产手术是我见过的最奇特的手术之一，也是最简单的手术之一。医生手持10号手术刀，沿着产妇突出的腹部下方抵入皮肉，一下下干脆利落地将皮肤和金黄色的脂肪分开，白色纱布片被放在伤口边止血。切开肌肉上的筋膜，将其掀起就可以看到下面结实的红色肌肉。腹部直肌呈两条带状垂直分布，医生从中间将两侧肌肉分离，用金属牵开器将其左右拉开，好像从中间打开一扇窗帘一样。然后切开腹膜，那是一层薄薄的、近乎透明的膜。这时，颜色像李子、结实而富有肌肉的子宫赫然出现在眼前。医生先用小手术刀在子宫上打开一个小小的口子，然后换用绷带剪迅速、轻松地将其打开，就像在切开一个难切的、外壳坚硬的水果一样。

接下来的过程对我来说，至今仍然具有梦幻般、超现实的色彩。通常外科医生打开并深入人的腹部，是为了寻找肿瘤或其他一些异常情况，而剖腹产手术里，医生找到的是五个正在扭动的小小脚趾、一只膝盖、一条小小的腿。突然之间，你意识到在自己手中挣扎的是一个新的人类生命。你几乎要忘了手术台上的产妇了。有时候，婴儿很难取出，它的头部有可能深陷在产道里，这时医生就得抓住婴儿的腰部，笔直地站好，不断地拉啊拉。有时还要让其他人从下方推婴儿的头部。然后剪断脐带，用襁褓包裹好婴儿，由护士在阿普伽评分表上做记录。

下一次宫缩以后，医生将胎盘从伤口中取出，接着清洁产妇的子宫内部，将血块和残余物去除。然后用牢固的可吸收缝合线以双层对缝法缝合子宫，再取一段缝合线缝合肌肉筋膜，再来是缝合皮肤。手术就此完成。

这个手术从前很少见，如今却非常普遍。过去，为了解决足位分娩、臀位分娩和头部卡进骨盆等不同的问题，产科医生要分别学习不同的技术，每一种都很复杂精细。而现在，几乎不用理会难产究竟属于哪种类型，解决方式都是一样的——剖腹产。今天，每一位产科医生都能够自如地实施剖腹产手术。即使是小型医院也没有问题。手术的可靠性非常显著。

不过，尽管手术过程非常简单，也有出错的可能。婴儿可能被手术刀割伤；如果胎盘剥落，而婴儿头部没有及时解放出来，就可能窒息。产妇也面临较高的风险。我就曾经接到紧急召唤，进手术室帮忙修补产妇在手术中破损的肠道和撕裂的伤口。出血状况可能会很严重，伤口感染也很常见。大出血和肺炎的风险也在升高。就算没有出现任何并发症，手术后的恢复期也比顺产要长几周，也更加痛苦。而且，产妇经过剖腹产，将来再次怀孕的时候可能会遇到严重的麻烦。如果下次想要尝试顺产，子宫的刀口撕裂的可能性是两百分之一，大出血的风险也很高。剖腹产毕竟是外科手术的一种，只要是手术就有风险，这是不可辩驳的事实。

然而剖腹产手术本身也是无可取代的。现在，一旦产妇的分娩存在任何风险，医生们就会转而采取剖腹产，因为这就是最可靠的选择。如果胎儿个头超过4 500克，产妇以前曾经做过剖腹产手术，胎儿处于侧位或臀位，是双胞胎等等，但凡存在任何较难处理的情况，医疗标准作出的最低规定就是要求助产士或产科医生实施剖腹产。不管风险多小，临床医生们也越来越不愿冒险，不敢让产妇尝试顺产。

我问鲍斯，如果时间回到20世纪60年代，他会怎样处理像洛克这样的难产情形。如你所料，他首先会稍稍加大催产剂的剂量，尝试产钳技术。（在较早期的接生过程中，催产素的剂量要比我们今天许可的剂量高得多，这是为了使产妇的宫颈完全张开，这样才能将产钳放入。） 他说自己用产钳接生过一千多名婴儿，而且新生儿受伤的比例跟剖腹产不相上下，甚至还要更少，产妇的恢复速度也比较快。如果洛克由他负责接生，不需手术安全分娩的可能性极高。不过随着职业准则的改变，鲍斯也改变了自己。他告诉我：“作为一名教授，你必须充当示范的角色。你不会想成为冒险英雄，去做一些你的实习生肯定没有能力做到的事情。而且冒险总是充满不确定性。”甚至连他也会担心，害怕某一天他的判断和技术会导致失败。

这跟面包厂里的规则一样。为了避免生手使用产钳以及与之难度相仿的各种手法出现纰漏，只能让大家都不使用它们。1999年鲍斯退休的时候，他做剖腹产的比例已经达到24%，跟他的同行差不多。他相信，假如自己继续工作下去，这比例会达到30%，一点也不会低于今天的同行们。

是否应当为怀孕39周、并无特殊分娩风险的产妇实施剖腹产，而不等待自然分娩，业界对此有着激烈但又诚恳的争议。从这里就可以看出剖腹产手术的安全性已经达到了何种程度。为产妇提前实施剖腹产似乎是产科医生们自以为是的最鲜明表现。未尝试过自然分娩之前，怎么能够考虑剖腹产呢？我们外科医生从来不会建议健康的人割除阑尾，也不会说人工髋关节比普通的强壮。即使是简单的手术，并发症的发生率仍然很高。然而，再过10年左右，剖腹产手术的可靠性会进一步提高，比自然进化赋予我们人类的自然分娩形式更加安全。

目前，平均500个健康、39周会踢腿的婴儿当中，只有1个在分娩前或分娩过程中死亡——这是有史以来最低的比例，但产科医生相信，预先计划好的剖腹产最起码可以再阻止一些其中的死亡。还有很多人认为这样做对产妇也比较安全。比起紧急剖腹产——手术仓促、情况急迫、产妇和胎儿都处于危难之中，预先计划的剖腹产的风险当然要小得多。美国最近的一次研究对计划剖腹产是否足够安全提出了疑问，而英国和以色列两国分别进行的研究则发现，事实上，计划剖腹产中的产妇死亡率低于顺产。而且，经计划剖腹产的产妇在今后的生活中出现尿失禁和子宫脱垂的可能性也较低（虽然这个结论尚需商榷）。

然而，一想到如今医生们如此轻易地采用手术接生，总让人觉得有些不安。美国的一些医院实施剖腹产的比例已经超过分娩总数的一半。我们为这种状况感到担心，可不只是怀旧情结在作祟。我们正在失去与另一个生命自然过程之间的联系；我们也正见证着接生艺术的没落。通过顺产将难产婴儿安全带到人世的技术（尽管成功概率不够稳定）已经传承了几个世纪；而今在产科医学发展的主流之下，恐怕不久就会完全消失。

怀疑论者已经提出，他们怀疑医院广泛实施剖腹产手术是为了方便安排时间进度，而且剖腹产速度快，比顺产获得的报酬更为丰厚。产科医生回应说，其实有时候他们自己也认为没有必要实施剖腹产，但之所以会更倾向于采用这种方式，都是出于对医疗事故官司的恐惧。给数量如此众多的产妇动手术应该不是他们的动机。医生们从内心深处对控制新生儿风险的渴望才是最大的推动力；这是追求可靠性必须付出的代价。

从某种意义上来看，阿普伽评分表也有其武断专制的一面。当我们评估新生儿的健康状况时，母亲经历的痛苦、失血情况和恢复期的长短似乎很少被关注。我们没有评估产妇情况的评分表，除了关心她们是否还活着之外，没有措施能够督促我们改进产妇的状况。但是这种不平衡的状态是可以得到修正的。如果新生儿的健康可以测评，母亲们的为什么不可以？

事实上，每一个接受医疗服务的人都需要阿普伽评分表，包括接受精神治疗的病人、住院病人、手术病人，当然也包括分娩的产妇。我的研究小组最近设计了一个外科手术专用的阿普伽评分表：根据一个病人在手术中的失血量、最低心率和最低血压设定的10分制表格。我们进行了大约一千人次的临床试用，发现评分达9或10分的患者出现并发症的概率小于4%，无死亡病例；而得分低于5分的患者出现并发症的概率高于50%，死亡率14%。所有的患者都应该得到简单的测评，评测结果可以反映出他们在治疗过程中的状况，将会推动我们进步的脚步。我们完全有理由树立这样的目标：让每位医生都能表现得更好。

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“我就那样看着，你知道，”洛克说，“手术灯下，我可以看到整个过程。我看到她的头出来了！”凯瑟琳·安妮出生时重约3.6千克，褐色头发，蓝灰色眼睛，因为头部曾经侧向深卡在母亲的骨盆里，所以能看到一些淡紫色的伤痕。她的一分钟阿普伽评分是8分，五分钟后是9分——接近完美。

她的母亲却度过了一段艰难的时间。“我完全垮了，”洛克说，“我筋疲力尽，基本上不省人事。而且疼得难以忍受。”她的产程长达40小时，还经历了剖腹产。佩西第二天早晨告诉她：“你受到的是两面夹击，所以恢复得会比较慢。”她实在太虚弱了，因此也没有母乳。

“我感觉这是个彻头彻尾的失败，刚开始我想去做好每件事，可是一样也没能成功，”洛克说，“我不想要硬膜外麻醉，可是后来我请求医生给我硬膜外麻醉；我不想剖腹产，可我后来同意剖腹产；我想要母乳喂养，可我完全没办法做到。”她为此痛苦了一个星期。“后来有一天我想通了，‘你到底在郁闷些什么呀？这样想太蠢了。你现在拥有了一个如此美妙的小家伙，是时候多为这个小家伙多花一点心思了。’女儿令我将所有的遗憾都抛到了脑后。”

10

平庸的大多数

像维珍尼亚·阿普伽发明了新生婴儿评分表那样，找到能够针对性地衡量医生成绩的方法，这本身就是一种伟大的创造。而在实践中怎么运用这些方法却属于创造的另一种形式。要想提高医疗工作的成效，上述两种创造形式缺一不可。明尼阿波利斯市的一位医生对这一点理解得很透彻，他花费了40年时间，致力于改善一种发病率较低的致命性疾病的治疗效果。他的事迹对我们每个人来说都是生动的一课。不过，在讲述他的故事之前，我必须先介绍一下安妮·佩奇，她是个小女孩，被发现患有这种疾病。

安妮·佩奇的病起初没什么严重、特殊的表现，一直到了后期才被识别出来。在她还是个婴儿的时候，她的爸爸丹·佩奇时常会叫她“小薯片”，因为大人亲吻她的时候发觉她的皮肤带点咸味。安妮的妈妈曾注意到她的呼吸里时而带些喘息声，但儿科医生用听诊器却什么也没听出来。

最终发现不对劲是因为安妮的身高体重。刚开始，虽说她骨骼细小，不过大家认为那应该是来自家族遗传。比她大四岁的姐姐劳伦也就一直刚够得上同龄女童的最低标准。然而安妮长到了三岁，连最低标准也没达到。她的直立高度是86厘米，还算勉强达标，但体重只有10.5公斤，比98%的同龄女童都要轻。看起来她不像是营养不良，但就是不怎么健康。

这就是所谓的“小儿发育不正常”，原因可能有很多种：垂体失调、甲状腺功能减退、新陈代谢遗传缺陷、炎症性肠病、铅中毒、艾滋病病毒感染和绦虫感染等。在医学教科书里，其致病原因至少罗列了一整页。安妮的医生对她进行了全面检查。1997年7月27日下午4点，医生打电话到佩奇家，通知他们汗液检测的结果。“我永远也忘不了那一天。”她的妈妈昂娜说。

汗液检测的过程并不复杂，甚至很有趣。首先，清洁并擦干儿童前臂内侧的皮肤。用两块纱布片覆盖在上面——一块浸透匹鲁卡品（一种促使皮肤排汗的药物），另一块浸透生理盐水。然后，接通微电流五分钟，帮助匹鲁卡品被皮肤吸收。皮肤上会出现一个直径约2.5厘米的发红的出汗区域，将一片用来收集汗液的干滤纸粘在这个位置半小时以吸收汗液。之后由技术人员测量干滤纸上的氯化物浓度。

在电话里，医生告诉昂娜，她女儿汗液中的氯化物水平远远高于正常情况。昂娜自己是医院的药剂师，她也碰到过一些检验结果类似的儿童。当我拜访位于辛辛那提市郊的佩奇家时，她平静地说：“我只知道，这意味着她会死。”检验结果表明安妮得的是囊肿性纤维化。

这是一种遗传性疾病。在美国，每年只有1 000名儿童被诊断出患有这种疾病。大约1 000万美国人都携带其致病基因，但它属于隐形遗传，只有在父母都是基因携带者、并且都遗传给孩子的情况下，孩子才会发病。1989年，科学家发现其致病基因位于第七对染色体上，会产生出一种特殊的蛋白质，干扰细胞控制氯化物的能力。这也是患者的汗液咸度过重的原因。（毕竟盐的化学成分是氯化钠。）氯化物过多会导致全身的分泌物浓度升高，使其变干变黏。在胰腺运输分泌物的管道中，消化酶的输送会受到阻碍，从而使儿童吸收食物营养的能力越来越弱。安妮几乎停止发育就是这个原因。不过，该病对肺脏的影响才是致命性的。浓稠的黏液慢慢地阻塞细小的气管，使其硬化，缩小肺脏的容量。随着时间的流逝，孩子相当于只有一个肺在呼吸，后来只剩半个肺，直到最后完全失去肺部功能。

昂娜和丹·佩奇当时最迫切的念头就是：必须去儿童医院。辛辛那提儿童医院是国内最负盛名的儿科医院。艾伯特·萨宾就是在这里发明了脊髓灰质炎的口服疫苗。《纳尔逊小儿科教科书》相当于是儿科专业方面的圣经，其中关于囊肿性纤维化的章节就是由这家医院的一名儿科医生撰写的。佩奇一家打电话过去，约好了第二天早晨到医院去。

“我们在那里待了几个小时，和治疗小组的所有成员都见了面，”昂娜回忆说，“他们给安妮测量血压、氧饱和度，还有一些其他的检查。然后领我们到一个房间，那位儿科医生跟我们一起坐下来。他的态度非常和蔼，但也很直接。他说，‘你们了解这是一种遗传疾病吗？这不是由于做了什么引起的，也不是后天罹患的。’他告诉我们，患者的平均寿命是30年，不过到现在，随着医学技术的发现，患者的平均寿命可能能够达到40年。他是在跟我们分享治疗囊肿性纤维化的重大成就。当然，这个消息比我们担心的最坏情况要好一些。但还是只有40岁！这绝不是我们想听到的。”

治疗小组探讨了一下治疗措施。他们告诉佩奇一家，每顿饭前都要给安妮吃胰腺酶药片，多给她补充各种维生素，并且尽量增加饮食中的卡路里，比如，在每样食物里加几大勺黄油，安妮想吃冰激凌就给她吃，还可以在上面加巧克力酱。

呼吸治疗专家对他们解释说，他们得为安妮做人工胸腔治疗，每天至少两次，每次半小时，方法是把手握成杯形，在安妮身体的前后左右14个位置分别进行轻叩，这是为了疏通浓稠的分泌物，帮她将这些东西咳出来。医生还给他们开了一些吸入性药物，并且告诉他们，每三个月要带安妮过来做进一步检查。于是，佩奇一家回去开始了新的生活。为了让安妮能够活得尽可能长久，他们已经从医生那里了解了几乎所有需要注意的事项。

然而，有一件事医生没有告诉他们，那就是辛辛那提儿童医院并不像他们原先认为的那样，是国内最好的治疗囊肿性纤维化儿童的机构之一。根据那一年的数据显示，辛辛那提顶多能排在中游水平。这可不是个小事情。1997年，在普通医疗中心接受治疗的该病患者的平均寿命只有30岁多一点，而顶尖医疗中心的患者普遍都能活到46岁。根据某些衡量标准，辛辛那提儿童医院刚好低于中游水平。肺脏功能是预测囊肿性纤维化患者寿命最适当的指标。将这家医院年龄低于12岁的患者（与安妮同年龄段的儿童）与全国的患者进行横向比较，发现经他们治疗后，患者的肺脏功能水平始终处在最差的25%里面。而且那里的医生都很清楚这一点。

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在某个特定学科领域里，不同的医院、或不同的医生之间难免存在一些差距，过去人们总是认为，这种差距一般来说都无关紧要。如果绘制一张曲线图来表示所有治疗囊肿性纤维化（或者其他任何疾病）的机构的治疗成果，人们以为曲线一定是鲨鱼鳍的形状，如图10—1所示。

图10—1 鲨鱼鳍形分布曲线

也就是说，大家会以为大多数治疗机构的治疗成果都接近最佳水平。但是，事实并非如此。实际上曲线应该是钟形的，如图10—2所示。

图10—2 钟形分布曲线

也就是说，少数治疗团队的治疗成果很差，少数的成果非常出色，而大多数都处在普普通通的中等水平。

以普通的疝气手术为例，如果主刀医生属于较差的那部分，术后复发的概率是十分之一；如果主刀医生是大多数中等水平里的一员，复发率是二十分之一；而少数精英医生的术后复发率只有五百分之一。被送入特护病房的新生儿当中，死亡率平均为10%，但最高水准和最低水准的死亡率分别是6%和16%。接受体外受精的妇女当中，一次成功受孕的可能性大约为40%，但不同医疗中心的成功率从15%~65%不等。当然，这些差距与病人的年龄差异、医院是否愿意接收高风险病人，以及其他一些因素有一定的关系。不过，对于一个病人来讲，选择哪家医院还是存在很明显、很有意义的差异，有些医院的确要比其他医院更好。

医生们不得不承认钟形曲线，这是很痛苦的。我们对患者承诺，会给他们提供最好的治愈机会。几乎所有人都坚信，我们是按照职业的最高标准完成自己的工作。然而，钟形曲线推翻了这一切。它一点一点露出端倪，起初，医生和患者同样被蒙在鼓里，直到现在才渐渐发现真相。

在医疗领域，我们习惯于面对失败，患者意外死亡或出现并发症，这种情形每个医生都会遇到。但我们不习惯把自己失败和成功的记录跟同行做对比。我自己是个外科医生，在我和同事看来，我所在科室的实力是全国数一数二的，但事实是，我们并没有可靠的证据表明自己真的如自己想象中那样好。打棒球有输赢记录，做生意有季度收入报表，那凭什么来判断医生的实力呢？

现在网上有一个名叫医疗评级的公司，你只要付17.95美元，选择一个医生，它就会给你提供那个医生的行医记录卡。不久前，我向那家公司定购了我自己和几个同事的记录卡，发现上面的内容并不全面。比如，你能从卡片上得知，我拥有本专业的执业资格，没有犯罪记录，没被任何一家医院解雇过，执照也没有被暂停或吊销过，也没有因为医疗失当吃过官司。了解上述情况当然很有用，但这些评级标准有点偏低了不是吗？

近些年来，人们投入越来越多的努力，想要找出方法来衡量各家医院和各个医生的水准差异。但是还没有人能轻松解决这个难题。困难之一在于你得先搞清楚以什么为衡量标准。从1986年到1992年的六年间，联邦政府每年都发表一份年度报告，被我们业内员称为“死亡列表”。全国所有的医院都被列出来，根据参加医疗保险的年老和伤残患者的死亡率来为医院排名。第一年，这份报告一出炉就引起了广泛反响，登上了各大报纸的头条。但是，事实证明这个排名是没什么意义的。年老和伤残患者的死亡跟他们就医时的年龄和病情有绝对的关系，他们的死亡究竟有多大程度是自然原因，有多大程度属于医生的责任，恐怕仅凭这些统计数字是绝对分辨不出来的。列表上的信息时效短、变化大就是问题的一个反映。由于少数随机性的死亡病例，医院的排名每年都有交替，变动非常显著。到底要怎样改进才能提高医院的整体治疗成效（除了把最严重的病人转送到别家医院），大家都无法可想。很快，公众就不再关注那些排名。

即使依据年轻患者的死亡率，也不能客观地衡量医生们的工作。年轻患者死亡的毕竟是极少数，而且事先没有预料到的病例很少，大多数都是已经癌症晚期、伤势严重或是类似的情况。然而人们最想了解的是我们在一般情况下的表现——直接治疗结果，或许再加上对相关治疗过程的考量。比如，治疗肺炎病人的时候，我们医院有多少次施用了合适的抗生素？整体而言治疗情况如何？我们的治疗结果与其他医院对比如何？

收集这一类的数据相当困难。医疗工作仍旧大量地依赖书面记录，为了收集信息，你可能得派人去查阅各种记录，或是直接追踪访问患者。新近出台了关于保护个人隐私权的法规，又给工作增添了更大的难度。不过，有人正在开始着手做这项工作。美国的退伍军人医院目前已经引入人手，专职记录和比较外科医生术后并发症的发生率和死亡率；14所教学医院，包括我所在的医院，最近都加入到这个行列当中；多年来，加利福尼亚、新泽西、纽约和宾夕法尼亚这几个州一直在坚持汇总和报告州内每一例心脏外科手术的数据。

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在衡量医生的工作成果方面，医学中有一个小领域比其他大多数领域都要遥遥领先，它就是囊肿性纤维化治疗领域。40年来，囊肿性纤维化基金会一直在收集来自全美各家治疗中心的详细数据。他们这样做，不是因为比其他人更具先见之明，而是因为在20世纪60年代，被一位来自克利夫兰、名叫勒罗伊·马修斯的医生逼的。

1957年，马修斯是克利夫兰彩虹婴幼儿医院的一位年轻的肺病专家，他启动了一个治疗囊肿性纤维化的项目，而且在短短几年内，就宣称经他们治疗的囊肿性纤维化患者的年死亡率还不到2%。在当时所有治疗这种疾病的医生看来，他的言论是荒谬可笑的。这种病在全国范围内的年死亡率估计高于20%，患者的平均死亡年龄为3岁。但是马修斯却在这儿说，他和同事们能够将这种病造成严重伤害的日期往后推迟数年之久。“（我们的患者）能够活多久还有待观察，但我认为他们大多数人都能来参加我的葬礼。”他在一个学术讨论会上这样告诉其他医生。

1964年，囊肿性纤维化基金会拨了1万美元的小笔预算，给明尼苏达州一位名叫沃伦·沃里克的儿科医生，让他收集那一年全美31家囊肿性纤维化治疗中心每位病人的医疗报告——这些数据将会用来检验马修斯的宣言。几个月后，他得出了结果：马修斯中心的患者预计平均死亡年龄为21岁，是其他治疗中心的七倍。最起码已经有五年，经他治疗的患者没有一人是在六岁以下死亡的。

跟其他同行不同的是，马修斯没有把囊肿性纤维化视为一种突发性的状况，而是看做一种渐进性的疾病，他为患者提供积极的预防性治疗，早在患者出现明显症状之前就设法拖延病情的进展。他让患者每晚睡在塑料帐篷里，不断往帐篷里注入喷雾状的水汽，浓度刚好控制在仅能视物的程度。水汽可以稀释患者呼吸道里的黏液，让他们能够将其咳嗽出来。他还利用英国儿科医生的发明，让家长每天轻拍孩子的胸口，帮助其咳出黏液。沃里克的报告一出来，马修斯的治疗方法立刻成为全国的标准。美国胸科协会也认可了他的方法。事实证明，沃里克所作的数据记录非常实用，所以囊肿性纤维化基金会从那时开始就沿袭了这个做法。

查看过去的数据，让人感觉既神奇又不安。到1966年的时候，全国囊肿性纤维化的死亡率已经大大降低，患者的平均预期寿命可达10年。到了1972年，平均预期寿命达到18年——进步得相当迅速和显著。然而，与此同时，马修斯中心取得了更大的进展。基金会从未在数据中公布任何治疗中心的名称，为了确保各家医院都能参与，它承诺采取匿名形式。马修斯中心却始终对外界公布自己的成果。20世纪70年代早期，来到这家中心接受治疗的患者，只要尚未出现严重的肺部疾病，95%都能活过18岁。治疗成果呈现出钟形曲线的形态，只是分布略窄。尽管大家的平均水平在不断提高，但马修斯以及其他几家中心总能设法保持名列前茅。

2003年，囊肿性纤维化患者的预计寿命已经提高到33岁，而在最优秀的治疗中心，可以超过47岁。专家们对预计寿命的估算将信将疑，就像他们不怎么相信医院死亡率这种数据一样，然而即使是采用其他的衡量标准，得出的结论也是同样的。例如，在中等水平的治疗中心，患者的肺部功能是正常人的四分之三；而在最好的治疗中心，患者的肺部功能与正常儿童相比几乎没有分别。有人辩称，之所以存在这些差距，完全是患者父母遗传下来的致病基因或是家庭的社会等级造成的。但根据最近的一项研究结果，这一类因素就算全部加起来，至多能够解释四分之一的差异——并且完全没办法说明为什么有些中心能够使患者的平均健康状态保持在正常儿童的水平。

看到这种巨大的差异，让人特别迷惑不解的一点是：治疗囊肿性纤维化的体系要比治疗其他大多数疾病都复杂得多，想让治疗发挥效果，就跟我们希望所有的医疗实践全都发挥效果一样困难。全国有117家极其专业的治疗中心，每家都经过严格的资格认证，里面的医生都具有丰富的治疗经验。他们共同遵循同样的治疗方针，而且相比标准化的治疗指南，他们拥有的要更加翔实得多。医生们全都参与研究试验，努力寻找效果更好的新方法。因此，你会以为他们的治疗成果也应该不相上下，然而差距却是巨大的。患者们一开始并不了解这一点，那么当他们发现以后会怎么样呢？

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2001年冬天，佩奇一家以及另外20个家庭接到辛辛那提儿童医院的邀请，出席一个囊肿性纤维化治疗项目的会议。安妮已经七岁了，是个活泼的二年级小学生。她仍然发育不良，一场小小的感冒对她来说也是灾难，但她的肺部功能还比较稳定。受邀的家庭都聚集在医院一间大会议室里。简短的介绍之后，医生开始在屏幕上放映幻灯片，先是演示顶尖的治疗中心在营养和呼吸功能方面取得的成果，然后再和辛辛那提儿童医院比照。这是一种将信息公开化的试验。医生们坐立不安，有些根本就反对召开这样的会议。但医院的领导层坚持这么做。这都是因为唐·贝里克。

贝里克从前是个儿科医生，后来在波士顿经营一家非营利性组织，叫做医疗品质促进会。该协会已经为接受其主张、愿意尝试改进医疗质量的医院提供了数百万美元的赞助。辛辛那提儿童医院的囊肿性纤维化项目就获得了其中的一笔赞助。贝里克为医院提供资金，其中一个关键条件就是：接受赞助者必须向患者公开信息——“赤裸裸地，”一位医生这样形容。

贝里克在医学界可是个不平凡的人物。2002年，行业期刊《现代医疗保健》将他列为美国医疗保健领域最具有影响力人物的第三名。跟列表上的其他人不同的是，他的影响力不是源自于自身的职位（美国卫生和福利部部长位列第一，医疗保险和公共医疗补助负责人名列第二），而是来自他的思想。

1999年12月的一次会议上，贝里克作了一场40分钟的演讲，精炼地阐述了美国医疗保健体系中的种种缺陷。这场演讲的影响之大，以至于很多年过后，人们还是对他当时的演讲内容津津乐道。演讲的录像带好像地下出版物一样被四处传播。（演讲大约一年后，我看到的版本就是这个样子的——录制在一盘已经被重复播放过很多次的家用录像带上。）抄录演讲词的小册子被送到了全国各地数千位医生的手中。

贝里克是个中年人，说话声音温和，外表并不引人注目，可他很清楚怎样把自己平凡的外表变为优势。他借用一个引人入胜的故事作为演讲的开始。1949年，在蒙大拿州的一场森林大火中，一队空降灭火员被火势困住。他们惊慌失措地奔跑着，想要爬上一个坡度达76°的斜坡，翻越山峰逃往安全的地方。但指挥官瓦格·道奇预见到这种方法行不通。所以他停下来，拿出一根火柴，将自己面前高耸的干草丛点燃。新的火焰燃烧起来并迅速顺着山坡蔓延上去。火烧过之后留出一片空地，他走到空地中央躺下，并呼唤队员一起过来。在那种危难的形势下，他发明了这种逃生办法，被人们称之为“逃生火”，后来还成为美国林务局灭火训练的一个标准组成部分。然而他的队员或许觉得他疯了，或许根本没有听见他的召唤，全都超过他跑了过去。结果除两人幸免于难，所有人都被大火吞噬。而道奇活了下来，并且毫发未伤。

贝里克解释说，惨剧之所以发生，是因为灭火员们的组织性瓦解了。他们丧失了连贯思考、联合行动的能力，没有意识到可能会找到逃生的方法。遭遇灾难的时候，所有存在缺陷的组织都会作出如此的反应，而且，他指出，现代医疗保健体系正面临着这个问题。医学一边尝试攻克复杂的知识和治疗手段，一边却未能很好地履行自己最基本的职责。他主张，为了修正医学体系的缺陷，我们需要做两件事：衡量自己的表现，并且把所做的事情更加公开化。我们应当把比较医生之间、医院之间的表现纳入常规工作，从外科手术并发症的发生率，到正确、及时给病人用药的次数，一切都属于比较的范围。此外，他还坚持，医院应当让患者完全了解到这些信息。“‘没有秘密’是我的逃生火里面的新规则。”他说。他指出，信息公开化能够促进工作的改善，就算只是为了不让自己的医院落后，大家也会想方设法提高自己的治疗效果。信息公开化能让大家牢记，医疗实践中最重要的是患者的福利和健康，而不是医生们的名声。这样做也符合根本的道德原则，因为人们有权利获知任何对他们的生活造成影响的事情。

罗伯特·伍德·约翰逊基金会经过慎重严格的审核后，拨款给贝里克的协会，再由他负责提供给那些采纳他的观念的医院。于是才有了如下的一幕：在辛辛那提儿童医院的那间会议室里，医生、护士和其他工作人员忐忑不安地站在一大群患者家属面前，公布在他们医院这个治疗项目的成果排名有多么糟糕，然后宣布了一项改进计划。令人意外的是，没有一个家庭选择终止在这里的治疗。

“会议结束后，我们也考虑过这个问题。”拉尔夫·布莱克维尔德告诉我。他和妻子特蕾西共有八个孩子，其中四个都患有囊肿性纤维化。“我们想过也许应该搬家。把这里的房子卖掉，到其他地方重新开始。我们在想，既然治疗水平那么差，为什么我们要让自己的孩子在这里看病？我想让最棒的医生来帮助我的孩子们。”但治疗小组的开诚布公也使他和特蕾西有所触动。没有人为自己找借口开脱，看起来每个人都迫切渴望做得更好。项目里的营养学家特里·辛德勒自己的孩子也在这里接受治疗；他们的肺科专家芭芭拉·奇尼是个才思敏捷的人，关心患者，充满爱心，半夜还接听他们的电话，孩子情况危急时她亲自赶来照料，只要新的治疗方法出来，她就立刻开始采用；项目主任吉姆·阿克顿也作出承诺，这里很快就会成为世界上最好的治疗中心。

昂娜·佩奇看到那些数据的时候吓了一跳。跟布莱克维尔德一家一样，佩奇家也跟这里的治疗小组建立了很密切的关系，但这些消息考验着他们的忠诚度。阿克顿宣布要成立几个委员会，这些委员会的任务就是提高项目的治疗成果。他说，每个委员会的成员都必须至少包括一名患儿的家长在内。这个举措可不同一般，医院很少允许病人和家属参与内部审查委员会。因此，昂娜没有选择离开，她决定签约加入委员会，重新检视治疗背后到底存在什么问题。

委员会成员们不能理解，为什么中心的治疗成果不够理想。他们遵循全国性的治疗指导方针，而且有两位医生还参与了指导方针的撰写工作。委员会成员想要参观那些顶尖的治疗中心，但没人知道具体的信息。虽然囊肿性纤维化基金会每年都发布报告，展示全国117家治疗中心各自的治疗成效，可从未提及具体名称。医生们打电话、发邮件给基金会，希望对方能告知排在前五名的都是哪些治疗中心，可是未能如愿。

几个月后，到了2002年初，唐·贝里克访问了辛辛那提治疗中心。这里的工作人员发自内心地想要提高治疗成效，患者家属也积极地参与其中，这些都给他留下了深刻印象。但是当他听说委员会无法从基金会那里获知排名前五的治疗中心时，他感觉难以置信。他打电话给基金会的执行副总裁普雷斯顿·坎贝尔，对方的态度透露出本能的谨慎。坎贝尔解释说，各家中心都是自愿提供数据的，他们之所以肯坚持这么做长达40年之久，是因为相信这些数据不会被泄露出去。一旦这些中心对基金会丧失信任度，或许就不会提供可靠的信息，那么不同治疗方法的差异和效果也就无法正确地反映出来。

坎贝尔是个行事谨慎、考虑周详的人。他自己也是个儿童肺科专家，一心扑在囊肿性纤维化的治疗事业上。跟贝里克的那通电话让他始终心神不安。基金会一直很重视研究的价值，通过对学术研究的投资，他们协助了囊肿性纤维化的基因解码，研制出两种对患者有效的药物，此外还有十几种新药正在试验当中。他们还投入资金对患者的治疗情况进行跟踪调查，许多富有价值的研究成果从调查结果中应运而生，这些研究成果使指导方针得到更新、资格标准得到强化、治疗程序得到规范。然而，他们的研究也表明，在不同的治疗中心，患者接受到的治疗质量的确存在巨大的差别。

与贝里克通电话之后过了几个星期，坎贝尔向辛辛那提儿童医院透露了那五家治疗中心的名字。事实上，他自己也相信，唯有信息更加透明化，才能将治疗成效进一步提高。2004年，基金会宣布了一项工作目标，最终要实现各个中心治疗成果的公开化，但同时也作出说明，实现这个目标尚需时日。当时，只有少数几家中心同意向社会公众曝光自己的信息。

不过，前往其中一家治疗中心参观之后，我发觉自己必须提及它的名字，既不能隐藏医生们的身份，也不能掩盖细节。因为没有这些特定的人和细节，就没办法描述一家优秀的治疗中心究竟是怎么做的。辛辛那提的人们也有同感。得知那五家中心的名字之后，几个月内他们已经跟每家都通过电话，并且到他们认为最好的一家进行参观访问，就是明尼苏达囊肿性纤维化治疗中心，隶属明尼阿波利斯市的费尔维尤大学儿童医院。我本人是先去辛辛那提，然后再到明尼阿波利斯进行对照研究。

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在辛辛那提的见闻给我留下了深刻印象，同时，我也很惊讶它仅仅排在中等。所有的工作人员都非常有才能，精力旺盛，对工作充满热情。他们刚刚完成了一次流感疫苗注射计划，注射范围涵盖了90%多的患者。每次门诊之前，病人都要填写调查问卷，这样治疗组就能更好地针对病人的问题进行诊断，并提供需要的诊疗项目（如X光、化验和专家会诊）。病人回去之前，医生还会将本次门诊的书面总结以及一份完整的病例复印件交给他们，这种做法是我以前从未想到过的。

一天早上，我跟考瑞·戴恩斯医生一起坐在她的门诊室里，她是这里的七位治疗专家之一。那天她看了一个名叫艾丽莎的病人，15岁，脸上长着雀斑，骨瘦如柴，手上涂着艳俗的大红色指甲油，淡金色的直发束成一个马尾，一只手握着一瓶汽水，两腿交叉，脚不停地抖动。每隔几分钟她就发出一阵短暂、沙哑的咳嗽。她的父母坐在她的一侧。医生向她发起了一连串的询问。“感觉怎么样？上学顺利吗？有没有呼吸困难？每天摄入的卡路里数有没有问题？”刚开始，她的回答都是一个字一个字的，很简短。但戴恩斯和艾丽莎已经认识很多年了，所以慢慢地她也放开了自己。她说，总的来说还算正常。她一直坚持治疗——她的父母每天帮她做两次人工胸腔治疗，然后马上用喷雾器吸入药物，并服用维生素。那天早晨戴恩斯医生给她测量了肺功能，是正常值的67%，之前她通常都保持在80%，这次稍有下降。前一天她的咳嗽严重了一点，戴恩斯认为这就是肺功能退步的原因。戴恩斯很关注艾丽莎的胃痛，这种现象已经持续好几个月了。艾丽莎说，疼痛总是来得毫无预兆，饭前、饭后，还有半夜都曾出现过。疼痛很剧烈，而且有时长达几个小时。检查、化验和X光都没发现异常，但她已经因此请假待在家里五个星期了。她的父母有些不耐烦，因为她大多数时间看起来都好好的，他们怀疑疼痛只是她想象出来的。戴恩斯不确定。她叫一名护士到艾丽莎的家里做跟踪检查，安排一位肠胃病专家和一位疼痛科专家共同会诊。按照常规，患者每三个月复诊一次，但她要求艾丽莎下次提前过来复诊。

在我看来，这就是医疗工作的真实面貌：过程有些混乱，但充满人情味，医生细心认真并尽职尽责——任何病患都应该得到这样的医疗服务。接着，我到了明尼阿波利斯。

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近40年来，费尔维尤大学儿童医院的囊肿性纤维化治疗中心的主任不是别人，正是沃伦·沃里克，那位在勒罗伊·马修斯宣布的成功率引起世人怀疑之后，曾经展开过调查研究的儿科医生。从那时起，沃里克就一直在钻研，怎样做才能取得比其他人都优秀的治疗结果。他认为，方法其实很简单，这也是从马修斯那里学来的——只需尽一切可能保持患者的肺部畅通即可。费尔维尤的患者接受的治疗方法跟全国各地的患者都一样：稀释分泌物和畅通呼吸道的喷雾治疗法、抗生素，以及每天按规定敲击胸腔。不过，沃里克采取的每一项具体措施都跟别处有所不同。

一天下午，我来到他的门诊室，他正在给一个17岁的高一学生看病，她的名字叫简，六岁时被确诊患有囊肿性纤维化，一直由沃里克治疗。那天是她三个月一次的常规体检。她一头齐肩的头发染成黑色，画着艾薇儿式的眼线，每只耳朵上各戴了四枚耳环，一侧的眉毛上钉了两只眉环，舌头上还有一枚钉饰。沃里克76岁，身材高大，驼背，看上去有些邋遢，穿着一件很旧的粗花呢外套，皮肤上散布着点点的黄褐斑，头发灰白稀疏，从外表看来，活像一个中世纪的、颤颤巍巍的老学究。他在简的面前站了一会儿，背着手俯视她，然后说：“那么，简，为了让我们成为全国最好的治疗中心，你都做了什么？”

“还真是有些费劲呢，你知道的。”她说。

他们在互相开玩笑。她的状况很好，上学也很顺利。沃里克拿出了她最新的肺功能测量结果，有些轻微的下滑，就跟艾丽莎一样。三个月前，简的肺功能是正常值的109%——事实上还高于正常孩子的平均水平；而现在大约是90%。这个结果还是不错的，况且数字上有一些起伏也是很正常的。但沃里克的看法不同。

他拧起了眉头，问：“为什么退步了？”

简耸了耸肩。

最近咳嗽了？没有。感冒了？没有。发烧了？没有。她确定自己按规定做治疗的吗？是的，当然。每天都在做？是的。有没有漏掉过？当然有了，每个人都会有忘记的时候。多久漏掉一次？

接着，慢慢地，沃里克从她嘴里挖出了真正的答案：原来，最近几个月来，她几乎就没有做过治疗。

他接着追问：“为什么不做治疗？”神情既不惊讶也不愤怒，看上去是真的很好奇，就像以前从未遇到过这么有意思的情形一样。

“我不知道。”

他继续问：“是什么令你不做治疗的？”

“我不知道。”

“这里，”他指着自己的脑袋，“在想什么？”

“我—不—知—道。”她说。

他停顿了一会儿，然后转向我，换了一种语气。他说：“囊肿性纤维化的病人有个问题，就是人人都觉得自己是科学家。他们总是爱做试验。一做试验，我们就得帮他们解释其中的问题。他们会自己停止做治疗，结果呢？他们也没有生病啊。所以，他们就得出结论，沃里克医生是在瞎扯！”

“但我们来看这些数字。”他对着我说，没有理会简。他走近墙上挂的一块小黑板。这块黑板看起来很旧了，使用率一定很高。“每天，囊肿性纤维化患者感染严重肺部疾病的风险是0.5%。”他把数字写在黑板上。简骨碌碌地转动眼睛，脚开始在地上轻磕。“而接受治疗的患者每天感染的风险是0.05%。”他接着一面说，一面把数字写下来。“所以，当你做试验的时候，就是在考察99.5%和99.95%之间的差别。这么看来，似乎根本没什么差别对吗？无论接受治疗与否，在特定的一天里，你保持健康的机会都基本上接近100%。但其实——”他停顿了一下，朝我走了一步，“差别很大。”他用粉笔写出算式。“以一年为单位来计算，做治疗，平安度过一年的机会是83%，而不做治疗，机会只剩下16%。”

这时，他转向简。“你这一辈子怎么保持健康？怎么才能一直活下去，直到变成一个老年患者？”他问她。她的脚不再磕地面了。“我不能向你承诺任何事，只能告诉你可能的概率。”

从这短短的一席话中，我领悟到他心中怀有的核心世界观。他相信卓越的成果来源于每一天的努力，因此要看清楚99.5%的成功和99.95%的成功之间的差异。当然，人类从事的很多事情都是如此：投篮、生产微电子芯片、快递包裹等等。医学与它们的不同之处在于，这个极其微小的差额会导致人失去生命。

然后，他继续设法撬开简的嘴巴，探寻她没有继续治疗的原因。最后，他得知她新找了一个男朋友，还找了一份上夜班的工作。男朋友有自己的公寓，所以大部分时间她不是在那儿，就是在朋友家里，很少回家做治疗。而且学校里颁布了新的规定，她白天每次服药都必须到护士那儿去，所以她有时去有时不去。她说：“真的很麻烦。”他发现有些药她吃了，有些药没吃。她吃其中的一种药，是因为那是她感觉唯一一种有点实际作用的东西。她也服用维生素。（“为什么会吃维生素？”“因为那些药丸儿很酷。”）其他的药她都没有吃。

沃里克给了她一大堆建议，每天放学后都要回家做喷雾治疗，并让最好的朋友督促自己；还要把重要的药物放在包里或口袋里带到学校，自己服用。（“护士不会允许的。”“那就别让她知道。”他说。原本吃药是为了治病，现在他居然巧妙地把它变成一种叛逆行为。）到这里为止，简都点头接受了。“但还有一件事，”他说，“为了收复失地，你得来医院接受几天治疗。”她盯着他。

“今天就要吗？”

“对，今天就要。”

“那明天呢？”

“我们已经被疾病打败了，简，”他说，“失败了就得承认，这很重要。”

听到这些，她开始哭泣了。

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沃里克之所以能取得卓越的成绩，是因为他专注于自己的事业、积极进取，并且富有创造力。他为病人考虑周详，不断敦促他们，随时都能迸发出奇思妙想。20年前的一天，他一边听教堂唱诗班合唱，一边思索如何才能更好地给病人做检查，突然他设想出一种新型的听诊器，他称之为“立体声听诊器”。这种听诊器上垂着两只铃铛，可以以立体声的形式传递肺部声音。他找了一位工程师帮他制作出来。那天，他拿出这个仪器听简的肺部，一只铃铛放在简的右侧胸口，另一只放在左侧，坚持认为自己可以清楚地分辨出每片肺叶的声音。

他还发明了一种新的咳嗽方法。病人只是主动把痰液咳出来是不够的，他想让他们咳得更加彻底。后来，在办公室里，沃里克让另一个病人练习他发明的咳嗽方法。病人的双臂向上伸展，大张开嘴，收缩鼻孔，把腰弯到最低，让压力积聚，然后站直身体，一鼓作气把所有东西都咳出来。（“再来一次！”沃里克鼓励他，“再用力一点。”）

他最具影响力的发明是在差不多20年前，那是一种给病人穿的背心，可以机械化地锤击胸腔。对囊肿性纤维化的患者来说，最麻烦的就是要每天进行护理，这过程十分麻烦，尤其是人工敲击胸腔，无法自己完成，需要倚赖家人的尽职尽责，要保证准确敲击在病人胸腔的14个部位上。做这个还得持之以恒，每天两次，日复一日，年复一年。有些研究发现，把测血压用的橡皮箍袖带套在狗的胸口，随着每次的充气和抽气，狗肺部的分泌物会流动起来。沃里克被这个现象吸引住了，20世纪80年代中期，他据此发明出一种现在已被人们熟知的背心。这种背心的外形很像防弹衣，有软管从两侧伸出，与一台空气压缩机相接，压缩机以很高的频率将一股股气流迅速压进或抽出背心。（有个病人穿着这样的背心跟我交谈，他整个人都在震动，好像正驾驶一辆汽车奔驰在坑坑洼洼的乡村土路上。）

跟大多数其他的治疗中心一样，明尼苏达囊肿性纤维化中心也由一些医生和很多员工组成。沃里克每周都要召开会议，了解每个人对患者的治疗情况，他要求大家达到整齐划一的标准，很多临床医生们都觉得不堪忍受，有些甚至十分恼火。一位医生这么表述：“他可能是有些缺乏，嗯，对不同治疗方案的尊重。”虽然1999年他从中心主任的位子上退了下来，由自己的门徒卡洛斯·米拉接任，但他依然是这里的灵魂人物。即使患者的肺功能达到正常值的80%，甚至90%，他们都不会满意。他们的目标是100%，或者更好。在这里，将近10%的孩子都做手术放置了橡胶管到胃里面，他们通过这个获取补充的食物，因为根据沃里克的标准，这些孩子的体重增长得不够。没有研究表明必须采取这种措施。但在这家中心，近10年来没有一个儿童或青少年死亡。年纪最大的病人已经67岁了。

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在医学领域里，我们早就清楚在病人身上做试验的危险性，敢这么做的医生都颇具牛仔精神。我们竭尽所能地将疗法限制在已经确立的研究发现。而沃里克却坚定不移地只关注患者的实际治疗成效，因此才能成功地发明新疗法。他说，《国家临床治疗指南》只不过是“过去的记录，仅此而已——它们也会有过期的时候”。他探访另一位病人斯考特·皮耶博的时候，我也一起去了。皮耶博来到费尔维尤的时候是32岁，已经失去80%以上的肺容量。他非常虚弱，连走路都上气不接下气，根本不能工作，之前的医生预计他活不过一年。不过，那已经是14年前的事情了。

“有些时候，我想，到此为止了——我过不去这个坎儿了，”皮耶博告诉我，“但有些时候又觉得，我能活到60岁、70岁，甚至更久。”过去的几个月里，沃里克让他尝试新的方法——除了每天两次、每次30分钟之外，每天中午午休时也穿上背心。皮耶博颇费了一些时间才习惯穿着那个震动的东西睡觉，但他很快就能够打保龄球了，这可是他多年以来头一次能够较大幅度地活动身体。他加入了一个每周打两次球的社团。虽然身体状况不允许他打完四局，第三局的分数也总是较差，但平均成绩还是不错的。“斯考特，为了你能坚持打完第四局，你觉得我们可以怎么做？”沃里克问。皮耶博说，他发现在温度较低——低于摄氏10度——而且湿度低于50%的情况下，自己表现得要好一些。于是沃里克建议，在气温较高或者湿度较大的天气，以及打球的日子里多穿一个小时背心。皮耶博说他会试试的。

我们总是认为，一个医生的能力主要由他掌握的知识和技术决定。但明尼阿波利斯——其实还包括伊拉克的战地医疗帐篷、暴发脊髓灰质炎的印度村庄、全国各地的产房，以及我在这本书里描述的其他地方——的事例告诉我们，知识和技术只是医学中最简单的部分。即使是掌握了高端的知识和精妙的技巧，也不一定能够取得出色的治疗成果；还有很多无法量化的因素，如进取心、勤奋程度和创造力，都会对结果产生巨大的影响。在辛辛那提和明尼阿波利斯这两个地方，医生们的能力相当，也都通晓囊肿性纤维化的相关病理信息。但如果安妮·佩奇在明尼阿波利斯接受治疗，虽然她还没有出现呼吸问题，病情也没有显著恶化，她的胃里很可能已经被置入一根进食软管，沃里克的团队一定也会始终关注她，找出办法使她的呼吸状况好于常人。

唐·贝里克相信，某些医疗实践之所以能取得更为卓著的成效，关键在于一些细微之处的差别，而这些细微的差异其实是可以被辨别并学习的。只是因为大家不知道谁才是真正做得出色的人，所以学不到那些经验。只有当我们了解了所有人的医疗成效，才能比较并判断出谁是最顶尖的，才能向他们学习。贝里克认为，如果我们真的求知若渴，想知道别人如何取得出色的成绩，那么优秀的理念一定会传播开来。

目前，人们正在将贝里克的这套理论付诸实践并加以检验。2006年12月，囊肿性纤维化基金会成功地说服了所有的治疗中心，为减轻该疾病对美国民众的严重影响，公开他们各自的治疗成效。现在，这些信息全部公布在基金会的网站上，供公众浏览，这种做法在医疗界尚属首创。

辛辛那提治疗团队已经开始按照沃里克的方法，监控每位病人的营养状况和肺功能，他们越来越渴望提高自己的治疗效果。然而，你肯定会产生疑虑，如果大家都相互模仿，这个领域究竟还有没有可能再出现一些像沃里克那样冲劲十足、不断试验的人。在基金会医疗质量改进部门的负责人布鲁斯·马歇尔看来，自从基金会开始将所有的医疗中心团结起来，大家互通有无，短短几年里，一些榜样就应运而生。每一家治疗中心都取得了长足的进步。但是，跟费尔维尤类似水准的几家中心依然处在进步的最前列。

“你观察一下它们的进步速度，会发现排名在前四分之一的医疗中心进步得最快，”马歇尔说，“它们有被人超越的危险。”也许，成为一家最优秀的中心，首先必须具备的就是学习和创新的能力，所以他们能比其他人更迅速地学习和进步。

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无论我们多么努力地提高平均水平，钟形曲线始终还是存在，一旦承认这个事实，就得面对一大堆问题。处在平均线以下会不会对医生不利？我们要把自己的成绩告知患者吗？患者会不会离开我们？平均线以下的医生会比平均线以上的医生收入少吗？所有这些问题的答案恐怕都是肯定的。

举例来说，最近，医生的薪酬体制已经在迅速朝着“按质付酬”的方向转变。（虽然没有明说“庸者减酬”，但实际上就是那么一回事。）目前在全国范围内，安泰以及蓝十字等保险商给未达到规定的医疗质量要求的医生付款时，会扣除10%或更多的部分，直到该医生达标为止。医疗保险还决定，做肠移植手术的外科医生如果未达到预先设定的成功率，将不予付款。这种做法很可能延伸到其他手术领域。医生们当然会因此而坐立不安。我曾经参加过一次相关概念的推介会，听众都是医生，听到这种说法还是头一遭。到最后，人群中的一些人几乎是在义愤填膺地大喊：“听这意思是要根据等级给我们付钱了？谁来划分这个等级？看在上帝的份儿上，到底怎么个划分法子？”

其实如今，我们医疗界也不是唯一一个被划分等级的领域。灭火员、首席执行官和销售员都分等级，连教师也分等级，而且有些地方还按照等级拿薪水。不过就这样被人以等级评判，我们的心里都感觉很不自在。那些划分的标准好像没一个合适的，没有考虑到我们无法控制的环境因素，有些有谬误，并不公平。但是，朴素的事实依然没改变，一切人类活动中都有钟形曲线的存在，对比优劣之间的差异往往十分关键。

我问昂娜·佩奇，假如为了把辛辛那提囊肿性纤维化治疗中心变成“全世界最好的治疗中心”，她自己已经全身心投入，这里的医护人员也已经竭尽全力，但最终的成效比照发现其还是停留在中等水平，她会怎么做。

“我不相信会有那种可能。”她告诉我。她说，大家都很勤奋，她根本无法想象他们会失败。

不过，当我再次追问，她告诉我：“假如它仍停留在中等水平，我想我们不会继续在这里治疗。”然后她又考虑了更多的问题。就因为那些数字，她真的会把安妮从多年来一直全心全意照顾她的医生和护士们身边带走吗？也许吧。但她同时也希望我能够理解，那些医护人员付出的努力对他们一家而言非常重要，是她用语言远远无法表达的。

本来我不必过于纠结上述那些问题，可是后来也禁不住开始思考，我在自己的手术领域里是处于钟形曲线的哪个位置呢？在我的专业里，也就是内分泌系统肿瘤外科，我相信自己的专业能力会比那些只是偶尔做此类手术的医生要强，但我已经上升到沃里克那样的境界了吗？我非得回答这个问题吗？

对于每个有较强责任心的人来说，最困难的问题莫过于，万一我处于中等水平怎么办？假如把经验相当的外科医生放在一起，将大家的手术结果进行比较，然后发现我是其中最差的一个，那么，我会交出自己的手术刀。但如果我的水平是B-呢？在我工作的城市里，外科医生多如牛毛，我怎样才能找出充足的理由将病人置于自己的手术刀下？我可以告诉自己，总得有人属于中等吧。如果钟形曲线真的成立，那现实就是大多数医生都是中等水平而已，成为他们中的一员也没什么可羞耻的，对吧？

不对。当然会感觉羞耻。真正的问题不是处于中等水平，而是就此满足。众所周知，对于我们大多数人来说，平庸就是我们的宿命。我们身边的人在某些方面平庸，比如长相一般、钞票不多、网球技术不怎么样等等，我们完全能够接受。但假如普普通通的是你的外科医生、孩子的儿科医生、警察局，或者当地的中学呢？当赌注是我们的生命和孩子的生命的时候，任何满足于平庸现状的人提供的服务我们都不想要。

11

印度之行

某天，我在手术室里做手术。站在我旁边的是麻醉组的成员马克·西蒙，他29岁，是医院的实习医生。手术并不复杂，所以我们开始聊天。我提到自己一直在思考的囊肿性纤维化治疗体系，结果没想到，这个话题正好触及他的痛处，因为马克本人就患有这种疾病。我事先一点也不知道他的病，尽管我们已经合作过很多次，而且他身材矮小，经常发出刺耳的咳嗽声，这些正是这种病患者的常见症状。他告诉我，疾病使他经历了极度痛苦的煎熬。在医学院学习的前三年，他还能保持健康。但是到了第四年，他的病情恶化了，必须住院四周。接下来的一年在波士顿实习，他也耽误了六周。现在是他实习的第二年，才刚过一半，他已经又住了一个月院。29岁的他心里再清楚不过了，这种病的患者平均寿命只有33岁。所以我们集中讨论的问题是：哪种方式更有可能挽救他的生命——投资试验室科学，还是努力提高现有医疗方法的功效？

大多数人想到的答案一定是投资实验室科学，找到治愈疾病的方法。1989年，科学家发现了囊肿性纤维化的致病基因，在当时看来，投资实验室科学的确是个明智的选择，人们相信只需几年就能够找出治愈疾病的方法。然而，期盼的进展并没有出现。马克没有放弃希望，他相信这种病终有一天会有办法治愈的，但是否来得及挽救他的生命呢？他并没有把所有希望都寄托在这上面。他说，相反的，运用已有的知识技术，提高和改善临床疗效，这才是他的希望所在。他认为，相比之下，这个方式能够挽救更多的生命。我也赞同他的观点。

当然，不管是囊肿性纤维化、儿童淋巴瘤、心脏病，或是其他任何损害人类健康的疾病，我们都需要不断创新，拓宽知识，发展新的治疗方法。但现实情况是，我们并没有有效地运用科学已经赋予我们的能力，我们也没有付出多少努力去改变这个现状。而另一方面，当我们把成效作为一门科学，如医护人员在洗手、医治战场伤员和接生婴儿等方面所做的那样，成千上万的生命得到了挽救。事实上，为了提高医疗成效而进行的科学投入——眼前看来虽然只占科研预算的极小部分——到了下一个十年，将会比实验室科学挽救更多人的生命，比起基因破译、干细胞疗法、癌症疫苗，以及其他我们在新闻里听过的一切实验研究，它能够救活更多人。再也不会有比这更丰厚的回报了。

以乳腺癌为例。1990年以后，在工业化国家里，乳腺癌的死亡率已经下降到大约25%。最近，对美国乳腺癌档案数据的研究表明，死亡率下降的原因，至少有四分之一、甚至可能超过一半要归功于女性更多地采用了乳房X光片检查。乳房X光片能够及时发现体积尚小、还无法触摸到的乳腺癌肿瘤，让患者在癌细胞扩散之前及早得到治疗，从而挽救患者生命。但这种方法要想发挥作用，关键是女性必须每年一次、按时进行乳房X光片检查。如果间隔时间超过一年，乳腺癌肿瘤就有可能在患者毫无察觉的情况下形成、生长并扩散。

那么，有多少女性每年做一次乳房X光片检查？7名女性中，有1名能连续坚持5年；16名女性中，只有1名能坚持10年。没做检查的原因五花八门。责任当然往往在女性自身，但她们之所以不坚持做检查，有几种潜在的主要原因，包括做检查耗费时间、令人不适、很麻烦，有这种设施的医院不多，对于没有医疗保险的人来说价格太昂贵，而且做完检查后很少能得到相关结果和提示。美国政府和私人基金会每年花费近十亿美元研究乳腺癌的新疗法，却极少有人想到投资改善乳房X光片检查的舒适度和方便性，尽管研究结果一致表明，单单更规律、更合理地运用这一项技术，就能将乳腺癌的死亡率减少三分之一。这只是其中一个例子而已，能够说明提高医疗实践的成效会获得的巨大成果。

然而，直到我留意观察了世界上其他大多数地方的医疗实践之后，才算是彻底、深刻领悟了提高医疗成效所带来的巨大潜在价值。在那些地方，挽救人们生命的最大希望就在于提高医疗成效，而不是什么遗传学研究。

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2003年，我终于完成了外科训练。在开始正式执业之前，我决定先以访问医生的身份前往印度考察，那里是我的祖籍。在两个月的旅程中，我先后在印度境内的六家公立医院工作，有安置了2 000张病床的定点医疗中心，也有乡村农舍医院以及普通的全科医院，平均每个地方我都逗留了一两周时间。

其中一家是地区医院，为包括乌提村（我父亲的故乡）在内的一些地区提供医疗服务。乌提村隶属马哈拉施特拉邦，位于孟买以东约650公里处，在卡纳塔克邦（也就是我见证脊髓灰质炎扫荡行动的地方）的正北面。我父亲家族的大部分亲戚都还在那里生活，他有12个兄弟姐妹，都是农民，种植甘蔗、棉花，还有一种叫做高粱的农作物，这些就是他们的经济作物。有了滴灌设备，他们一年能有两次收成，再加上父亲寄来的钱，足够他们维持殷实的生活。乌提有公路和电力，一些家庭还有自来水。营养不良不再是困扰人们的问题。如果村民病了或者需要体检，那儿有一个初级卫生所，里面有一个医生，大概每周来一次。要是村民得了疟疾或腹泻方面的疾病，卫生所的医生会把病人送到附近小镇乌马克海德的农舍医院。倘若是更严重的疾病，他会把他们送到110公里远的南戴德地区医院。我的堂兄之前患肾结石就是在那里治疗的。

不过，南戴德地区医院是那里唯一的一所公立医院，要负责为1 400个像乌提这样的村庄、总计大约230万人口提供医疗服务。医院有500张病床，3个主要的手术室。我到访的时候，发现这里只有九名外科医生。（想象一下整个堪萨斯州只有九名外科医生的情形！）医院的两栋主楼都是四层高，用水泥砌成，外墙粉刷着浅褐色的灰泥涂层。外科医生们每天早晨一到医院，就会看到几百号人水泄不通地围在那里，拼命地往门诊部里面挤。其中至少有两百人是来看外科门诊的。外科住院部也总是人满为患，请他们去给其他科的患者会诊的电话也总是接连不断。令我疑惑不解的是，他们是怎么完成工作的？外科医生们要做那么多疝气手术、肿瘤切除手术、阑尾手术，还有肾结石手术，自己还要睡觉、生活，他们是怎么办到的？

一个普通的早晨，在门诊部，我参观了阿希什·莫特瓦医生的上班生活。他是个普外科医生，快40岁了，那天轮到他值班。他留着汤姆·塞立克①式的小胡子，穿着卡其布裤子，一件蓝色衬衫，领口的纽扣敞开着。他没穿白大褂，一支钢笔、瘦削得近乎羸弱的双手，以及他的头脑就是全部工具。

南戴德的门诊部跟我在印度其他地方看到的都不一样。在夏季的高温中，这里热得好像蒸笼一样，墙上的油漆一片片地剥落下来，洗手池脏得变成了褐色，龙头也都坏了。每间房间都设有一张金属桌子和一些椅子，房顶挂的吊扇“嗡嗡”地高速旋转着，空白纸张被裁成正方形，压在一块石头下面——这是供医生们写处方用的。自始至终都有四位、六位，有时甚至八位患者同时想让医生给自己看病。检查的时候就到一个满是破洞，又薄又透的布帘子后面去。

一个小时之内，莫特瓦就看了很多病人。一个60岁的老农说自己体重下降、腹泻、胃的左上部有个肿块；一个十几岁的男孩肚脐上方曾经被刀割伤，那个位置现在生了脓疮，发热肿痛；三个人说自己腹部右上部位疼痛，其中两个带来了超声波报告，确诊有胆结石；一位31岁的人力车车夫局促不安地走进来，他的下巴上长了一个胡桃大小的肿瘤；一位包着头巾、走路一瘸一拐的70岁老人褪去裤子，给医生看他右侧腹股沟上的疝气肿块，他说那里一直在痛；一位父亲带来了七岁的儿子，他儿子被证实患了直肠脱垂；一位沉默寡言、战战兢兢、30来岁的妇女解开纱丽，露出乳房的皮肤，上面长了一个小孩拳头般大小的恶性肿瘤。

那天上午的三个小时里，莫特瓦总共看了36个病人。尽管周围嘈杂不堪，他还是表现得镇定自若。他一边用大拇指和食指理着胡须，一边安静地细看病人推到他面前的病历文件。然后，他用一种缓慢从容的语气讲话，这种语气能够吸引病人的注意力，让人不由自主地认真倾听。有时候他的态度也难免有些生硬，但他尽量给每个病人留出片刻时间，分别进行单独诊治。

由于时间不足，无法为病人做全面检查、详细询问病史或解释，他主要依靠自己迅速灵敏的临床判断，这是从长期的工作中磨炼而来的。他让几个病人去做X光检查和化验，其余的人就当场作出诊断。他叫一名实习医生到隔壁的治疗室帮那个男孩挤清脓肿，指示另一名实习医生帮胆结石病人和疝气病人安排手术时间，还给一个有腹泻和腹痛症状的妇女开了驱虫药，让她回家。

令我特别受到触动的是他对那位侵蚀性乳腺癌患者的治疗。来到印度之前，我曾猜测这类晚期癌症所需的复杂、昂贵的治疗方法，如化疗、放疗和手术，应该是他们的医疗体系所无法负担的，医生们一定会把像她那样的患者送回家等死。但莫特瓦没有这么做。而且按照规定，这是不允许的。他直接将那名妇女收治入院，当天下午就开始亲自给她做化疗。

作为一名外科医生，我不知道怎么安全地给病人实施化疗。在西方国家，这是很复杂的问题，只有肿瘤学家才知道具体的操作措施。但在印度，大多数的抗癌药物都被制药商生产出价格低廉的版本（山寨版）。在我去到的各个地方，外科医生都会在摆着长凳和折叠椅的临时治疗室里诊断和使用环磷酰胺、甲氨蝶呤和氟脲嘧啶（以上几种均为抗癌药物）。出于必要，他们找出一些折中方法。在富裕一些的国家里，医生们会监测患者的血球计数，以预防并发症的出现，但他们没有这样做；为了保护患者的静脉免受药剂侵蚀，我们通过造价昂贵的中心静脉导管给药，而他们却通过病人胳膊和手背上的末梢静脉给药。但他们也能让患者完成化疗。放疗也是一样。如果有钴60（美国20世纪50年代使用的放射疗法），外科医生们就会自行安排并实施放疗。假如治疗对肿瘤起作用，他们就会接着实施外科手术。这是经典的治疗方法，只不过他们发明的途径与我们不同罢了。

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我很快就发现，大多数来到地区医院就诊的人患的都是在美国常见的疾病，这本身就能说明一些问题。在我父亲村子外面的农舍医院里，收治的病人有一半都患的是西方国家不多见的一些疾病，如痢疾、肺结核、疟疾等，但人们一般都不会因此而死亡。初级诊疗水平已经有了很大的进步，居民的生活水平也提高了不少。目前，印度人民的平均寿命已经从几十年前的32岁增长到65岁。（我到印度的时候，我的两位姑母分别是87岁和92岁，仍然能够在田间劳作；我的祖父去世的时候是110岁——他从公共汽车上摔下来，导致脑出血。）人们还是会感染霍乱和阿米巴病，但基本都会康复；他们也会面临我们面临的那些疾病——胆囊问题、癌症、疝气、车辆撞伤等。如今在印度，导致死亡的第一大杀手是冠心病，而不是呼吸道感染或痢疾。而且，大多数人，即使是没有接受过教育的人，都知道医学可以帮助他们战胜“病魔”而存活下来。

然而，他们的卫生医疗体制最初并不是为了战胜这类疾病，而是为了控制传染病而设立的。印度政府每年的卫生预算是人均四美元，即使全部用于防治传染病也是少得可怜，对付心脏病之类就更是远远不够。改善营养不良、免疫和卫生状况仍然是亟待解决的问题。但需要外科手术和其他专科治疗的人潮也从未中断。那天上午到南戴德医院看外科的250余名病人当中，起码有50人需要做手术。而医院的手术室和人手仅能够应付每天15台手术。其余的人都必须等待。

我所到之处的情形都差不多。我以访问医生的身份在德里的全印医学科学学院侍了三个星期。德里在印度属于经济发达的大城市，有宽带设施、自动提款机和购物广场。六车道宽的沥青马路上，本田、丰田轿车和奶牛、人力车互相抢道。全印医学科学学院是印度资金最雄厚、人才最优秀的公立医院。但即使在这里，也有一张等候手术的患者名单。一天，我和负责管理这份名单的高级住院医生交谈。名单登记在一个硬皮的预约本里面。他讨厌这个工作。他的小组有三名外科医生，本子里记录的、等待其中一名医生做手术的就有四百个患者。手术已经安排到了六个月以后。他说，他试着优先安排癌症患者，但不断有人拿着政府官员、企业老板和医院领导们的信件来找他，要求他把手术日期提前。不得已，他必须帮他们调整，于是还得把最不紧急的手术继续往后挪。

南戴德医院没有像这样正式的等候名单。医生们只是收治病情最紧急的病人，只要空间、物资允许，就给他们动手术。因此，三间手术病房都挤满了病人。每间里面排列着60张金属帆布床。有些病人不得不住上下铺，或者干脆睡在床位中间肮脏的地面上。有一天，在男性病房里，三张床上分别住着一位绞窄性脐疝修复手术后的老人，午夜刚做过胃溃疡穿孔手术的年轻人，和一位戴眼镜的50岁锡克教徒，他的胰腺长了一个巨大的囊肿，需要做引流手术，他已经在这里等一个星期了。在他们对面的地上，一个70来岁的老人静静地蜷缩着，等待切除出血的直肠癌肿。不远处有两个人共用一张床，一个人在走路的时候被车撞伤，另一个是个农夫，由于膀胱被结石阻塞插着导尿管。外科医生们尽可能地收治这些病人，白天做手术，晚上轮班接着做。

即使这样，还是有更多的患者需要治疗。各地的医疗中心都缺乏医生和必需物资。西方国家有医生们可以依赖的基础体制，印度却没有。

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直到现在，一想起那天亲眼看到一个35岁的男人死于完全能够治好的肺衰竭，我就觉得很难过。他被送到一所大型城市医院的急诊室，当时我在那里访问。我不知道他候诊了多久。有人把他的转诊条交给外科住院医生，我和那位医生一起过去，发现他坐在空无一物的帆布床上，双手抱膝，每分钟的呼吸达40次，眼睛里充满恐惧。X光片显示他的左胸有一大块液体沉积物，淹没了他的肺部，把他的心脏和气管挤到了右侧。他的脉搏跳得很快，脖子上的静脉向外凸起。他需要立即做胸腔导流手术，将液体排出，使肺部重新扩张。然而，安排这个简单的手术也在医生的能力之外。

住院医生试着用针抽出液体，但液体已经被感染了，变得十分浓稠，针不起作用。我们需要给他置入胸腔引流管。但连胸腔引流管这种便宜、基础性的器械也都没有库存。于是医生把一张写有引流管的处方交给那个人的兄弟，他冲进闷热的夜色中，去找卖引流管的医疗商店。不可思议的是，10分钟后，他回来了，手里拿着一只引流管，型号也正确，正是我们需要的。在印度，医院物资供应短缺非常普遍，因此在每家医院周围，你都能看见一排排摇摇欲坠的小摊位，从药物到起搏器，无一不是小贩们的经营范围。

当我们把病人送到治疗室插管的时候，却找不到手术刀。住院医生跑着去找护士，而我则一直在给病人做胸外心脏按压。在他失去脉搏和呼吸后10分钟，住院医生才把手术刀拿回来，从他的肋骨间切进去，浓稠的液体喷射而出，但已经回天乏术，那个人最终死了。

很显然，物资短缺是造成那个病人死亡的部分原因。这是一家有1 000张床位的医院，却没有胸腔引流管，没有脉冲式血氧定量仪，没有心脏监视器，还不能测量血氧浓度。公立医院本来应该为患者免费治疗，但是由于物资供应不足，医生们不得不经常要求患者自行购买药物、导管、化验剂、疝气修补手术用的网片、吻合器、缝合材料等等。在一家乡村医院里，我曾经遇见过一位面色苍白、80岁高龄的老人，他的直肠有个肿块，出血不止，赶了30多公里的路，又是坐车又是步行，来看医生。结果医院没有手套或是凝胶润滑剂之类的东西，医生没办法帮他检查，只能写了一张处方，叫他自己出去买。两小时后，老人步履蹒跚地回到医院，手里攥着手套和凝胶润滑剂。

这一类情况反映的不仅仅是缺钱的问题。就在我目睹那位35岁病人死去的那家医院里，基础器械严重短缺，急诊病房只有两名护士，到处污秽不堪，但他们却有崭新的螺旋CT扫描仪，还有一套豪华的血管造影设备，这可是要花费数万美元才能配置的。不止一个医生跟我说，获得一台新的核磁共振机器要比维持基本物资供应和卫生条件容易多了。在他们眼中，这一类的仪器成为了医学现代化的象征，但这样理解是对医学成就的本质上的误解。治疗疾病的方法不是拥有先进的仪器，而是在解决每一个具体的问题时，把握好所有看似普通、寻常的细节，我们必须明白这一点。印度的医疗体制正在面临根本性的巨大难题，它无法适应不断涌现出来的、突然之间复杂化的疾病。既需要物资供应的保证，也需要更合理可靠的医疗体制，对于印度的外科医生们来说，两者都很缺乏。

这种情况并不是印度独有，它已经成为我们这个时代的核心难题。在整个东方社会，人口统计的数字都在飞速变化。巴基斯坦、蒙古和几内亚的人口平均寿命已经提高到60岁以上；在斯里兰卡、越南、印度尼西亚和中国，国民的平均寿命超过70岁。（与之对照，由于艾滋病的影响，非洲大部分地区人口的平均寿命仍在50岁以下。）然而，癌症、交通事故伤害，以及糖尿病、胆结石类疾病的发生率在世界范围内迅猛增长。心脏病成为全球人类健康的第一大杀手。新的实验科学不是挽救人类生命的关键所在；提升医疗成效、落实已有的知识技术这门尚处于萌芽期的科学才是。但是，各个国家的政府并没有认识到这个问题。因此，世界上很多地方的外科医生都是在孤军奋战，他们能够借助的不外乎一支钢笔、自己灵敏的手指和头脑，却要配合几乎毫无用处的医疗体制，应对越来越多、如潮水般涌来的患者。

毫无疑问，这些现实令人灰心丧气。印度的医疗团体一直以来是最缺乏奉献精神的。我遇见的所有外科实习医生都希望在结束训练后，能够到只收现金的私人医院（由于公立医院的种种缺陷，越来越多有钱人到私立医院看病）去工作，或者干脆出国。但是，假如我处在他们的位置，我想我也会这么做。很多主治医生也都在计划离开这里。与此同时，面对自己提供的医疗服务中存在的种种折中和不足，所有人都在忍耐，虽然早已忍无可忍。

＊ ＊ ＊ ＊

然而，尽管现实如此不如意，外科医生们还是始终坚持不懈地提高自己的能力，令我这个旁观者惊叹不已。去印度之前我想，自己作为一个在美国接受训练的外科医生，或许还有资格向他们传授个一两招。但事实上，论及业务能力，我认识的哪个西方外科医生也赶不上一个普通的印度外科医生。

“取膀胱结石，您首选哪一种办法？”印度那格浦尔市的一位外科医生曾经问我。

“我的办法是叫一位泌尿科医生来做。”我说。

在南戴德医院的一天下午，我跟一位外科医生一起巡房，见到很多他成功实施手术的病人，患病种类五花八门，有前列腺阻塞、结肠憩室炎、胸腔结核性脓肿、腹股沟疝气、甲状腺肿大、胆囊疾病、肝脏囊肿、阑尾炎、鹿角状肾结石，还有一个男婴天生没有肛门，这位医生为他做了一个完美的再造手术。仅凭教科书上的知识和互相之间的经验传授，如此一家普通地区医院的外科医生们就能把自己打造成全能的“多面手”，真是令人难以置信。

这种现象怎么解释？外科医生们不能控制的因素太多了：源源不绝的患者、贫困、物资匮乏等等。但只要是他们能够控制的东西，比如自己的技术水平，他们就不断地努力改进。在医学知识和成就这个广阔的领域里，他们把自己看做其中的组成部分，而且相信自己能够成为其中合格的一员。我觉得，这也从某种程度上促进了南戴德的外科医生们之间的友情和团队精神。

每天傍晚，我都能看到他们从看病间隙抽出时间，到街对面的咖啡馆小坐片刻。他们花15~30分钟喝上一杯当地的奶茶，交流当天碰到的一些病例，谈论自己采取了哪些方法，具体是怎么做的。单是通过这种交流，似乎就能刺激他们树立更高的目标，而不只是混过每一天。他们感觉只要有决心，就无所不能。事实上，他们认为自己不仅是医疗领域的一部分，而且能够为这个领域作出贡献。

我在南戴德目睹了许许多多令人忧虑的情景，穿孔性溃疡患者数量多得惊人就是其中之一。在我八年的外科训练中，只见过一名患者的溃疡严重到这种程度——胃酸将肠道腐蚀出一个洞。但在南戴德所在的地区，人们嗜食辣椒，几乎每晚都有这样的病人到来，他们通常已经出现剧烈的疼痛，而且从村子一路赶到医院还要耽误数小时的时间，到医院时，人基本上已经陷入休克状态。到了这种阶段，唯一的治疗方法只有手术。医生必须立刻把病人带到手术室，在腹部中间割开口子，把所有的胆汁和感染的液体抽出来，找到肠道的穿孔位置，并将其修补好。这是个创伤性的大手术，以患者当时的健康状况往往很难平安度过手术。于是，莫特瓦做了一件非常了不起的事。他发明了一种新的手术方法：腹腔镜修补穿孔性溃疡，手术切口只有0.6厘米宽，平均费时45分钟。当我后来跟美国的同事们谈起这个手术的时候，他们都觉得不可思议，在他们看来这根本就不可能做到。

然而，莫特瓦已经对穿孔性溃疡问题思考了多年，他确信自己能够设计出一种更好的治疗方法。他的科室能以低廉的价格购买到一些老旧的腹腔镜设备；专门有一个助理亲自负责清洁设备，确保其状况良好，可以随时投入使用。随着时间的推移，莫特瓦谨慎认真地摸索出自己的一套技术。我亲眼见过他做这个手术，手法一流，动作敏捷。手术结果显示，他的手术跟标准手术相比，并发症较少，而且患者恢复也较快，他在一次学术会议上展示了自己的手术成果。虽然身处马哈拉施特拉邦一个整日尘土飞扬的偏远小镇上，莫特瓦和他的同事们却在全世界的溃疡外科医生中名列前茅。

在医学领域获得真正的成功并不容易，需要坚强的意志力、对细节的关注和创新精神。但从这次印度之旅，我学到了一课：不论在哪儿，不论环境如何，谁都有可能获得成功。我想象不出还有什么地方比这里的条件更糟糕。然而这里的人们也能获得令世人惊叹的成就。我还留意到，每一个成就的起步都异乎寻常地简单，仅仅来源于医生发现问题的意愿和修正问题的决心。

找到有实践意义的解决方法必然要经历漫长而艰难的摸索过程。尽管如此，我的亲眼所见说明，提升是完全可能的。提升不需要卓越的天赋。它需要的是勤奋，需要的是明晰的是非观念，需要的是独创精神。而最为重要的，它需要勇于尝试的意愿。

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有一天，一对父母把一个一岁的小男孩带到拥挤的南戴德外科门诊，他们的脸上写满恐惧、无助的痛苦，还有热切的希望，这种神情是我在这些人满为患、物质匮乏的医院里经常见到的。孩子躺在母亲臂弯的摇篮里，安静得令人不安，他睁着眼睛，却没有任何东西能吸引他的注意，也没有任何反应。他的呼吸均匀、轻松，但频率异常的快，听上去像是他体内装了一台气泵，而泵的速度出了问题一样。他的母亲跟医生描述孩子总是一阵阵令人恐怖的剧烈呕吐，呕吐物能隔着桌子溅到对面去。他们最初去看的是儿科门诊，一位医生发现小男孩的头部变大了，明显和小小的身体不成比例，于是下了初步诊断：小男孩患的是重度脑积水。随后的颅骨X光片肯定了这个诊断。这是一种先天性疾病，大脑正常的排水系统受到了阻塞，脑部的液体慢慢积聚，为了减轻液体的压力，颅骨会逐渐扩张，同时大脑也会受到压迫。这种病对大脑的损害会越来越严重，开始是呕吐，后来会发展到失去视觉、嗜睡、昏迷，直至死亡。唯一的办法只有进行外科手术，重新建立一条让大脑排出液体的通道。如果手术成功，小孩就能够完全正常地生活下去。因此，儿科医生才会把小男孩和他的父母送到外科门诊。

外科门诊没有神经外科医生，也没有所需的手术器械，包括在颅骨上打孔的钻和配有无菌单向导流管的分流器材（能够将液体从脑部导出、进入皮下并流入腹腔）。但是，医生们不想就这样放弃，不能让小男孩就这样等死。他们对男孩的父亲说明了需要的物品，他在当地市场上以1 500卢比（约220元人民币）的价格买到了一个仿制品。仿制品并不完全符合标准，导流管太长，而且不是无菌的。但外科主任杰姆戴德同意接手这个手术。

第二天，也就是我在南戴德逗留的最后一天，小男孩被送入手术室，我观看了手术的全过程。他们把导流管修剪成标准尺寸，并且放入蒸汽高压灭菌器中消毒。麻醉师给小男孩注射了一种叫做克他命的麻醉剂，这种麻醉剂价格低廉但效果显著②。一名护士用剃刀剃掉了小男孩头部右侧的毛发，用碘酒消毒剂清洁头部到臀部的每一寸皮肤。一位外科实习医生将无菌布帘放了下来，隔离出手术区域。一名护士将手术器械排列在一只小小的托盘里，在唯一的一盏手术灯下，它们闪着银色的微光。在我看来，仅凭这些器械就想完成手术是绝对不可能的，就算是缝合一个很小的伤口，我需要用到的也绝不比这些少。杰姆戴德拿起一把手术刀，在男孩耳朵上方2.5厘米的位置切开了一个2厘米多长的切口。接着他拿起一把止血钳③，竟然开始慢慢地用止血钳的尖部研磨男孩露出来的白色颅骨。

最初没什么用，钳尖不断从坚硬的骨头表面滑落。但后来他逐渐找到支撑点，又经过了15分钟艰苦的研磨和刮擦，男孩的头骨上终于出现了一个很细小的孔。他小心翼翼地把孔拓宽了一些，努力不让钳尖滑动，以免刺伤裸露在外的大脑。开口足够大以后，他将导流管的一端缓缓放入大脑和颅骨之间，再拿起另外一端，将其从颈部、胸部的皮下蜿蜒地送往腹部。把导流管一下子插进腹腔的空间之前，他停顿了片刻，观察脑部的液体从新的通道向外流淌。液体像水一般清澈纯净。一切近乎完美。

他没有放弃。正因为这样，起码这个孩子能够活下去了。

① 美国著名男演员，主演过《小镇疑云》等多部影片。——作者注

② 不过近年来发现其有致幻的副作用，已经被其他麻醉剂取代。——编者注

③ 这是一种常见的剪刀状的夹钳，外科医生通常用它夹住血管或缝合线。——作者注

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走向优秀

2003年10月，我从印度归来，然后在波士顿正式开始了自己的普外科和内分泌外科医生的工作。每逢周一，我在我们医院三楼的一间外科门诊室给病人看病。周二和有些周末，我会接到一些急诊。周三到芬威球场对面的一个门诊部上班。周四周五，我在手术室里做手术。生活井然有序，我对此非常满足。然而，在工作中还是经常出现很多我没有预料到的问题。我发觉，在这个广袤的世界上，一个人的力量如此渺小。当南印度为420万儿童开展脊髓灰质炎“扫荡”行动的时候，我们大多数人都爱莫能助；别人在前线为了更有效地救治伤员进行艰苦地探索，我们却一点也搭不上手。我们自己在日常工作中能起到的作用就非常有限。某个周一的下午，在门诊室，我需要分别诊治患有胆结石的菲格女士，被疝气困扰的西森先生，乳房长了肿块的明蒂女士等等。医学有点像理发业，我们一次只能照管一个病人。

但是，哪个医生也不愿相信自己只是一个小角色。毕竟，所有的医生都被赋予权力，可以给患者使用6 600多种具有潜在危险性的药物；我们得到许可，像切西瓜一样打开人的身体；不久后，我们甚至可能有权更改人们的DNA。人们依赖我们拯救他们的生命。这个国家有81.9万名内科和外科医生，所有这些人的任务就是帮助人们尽可能长寿，并健康地度过一生。而我们每个人都只是其中小小的一分子罢了。即使这么计算，也还是高估了我们所作的贡献。除了我们之外，从事医疗工作的还有240万护士、38.8万医疗助理、23.2万药剂师、29.4万化验室技术员、12.1万护理员、9.4万呼吸治疗师和8.5万营养师。

整个医疗行业就像一部机器，尽管运作得非常成功，但毕竟还是一部机器。作为其中的一员，我们每个人很容易产生这种感觉：自己不过是这部机器上一个小小的轮齿。人们预计，美国民众的平均寿命可达78岁以上，要想达到和超越这个目标，更多地取决于由数百万人构成的这整个系统，而不是其中的任何个人。没有谁的地位是不可取代的。因此，从事这个工作以后，大家无一例外地都会想知道：我怎么才能在这个领域真正地变得举足轻重？

有时，我会到我们的医学院给学生讲课。在一次课上，我决定试着整理出这个问题的答案，既为他们，也为我自己。一个人怎样才有可能变得更有价值、与众不同？换句话说，怎样才有可能成为正向偏差？那堂课上，我给他们提出了如下的五点建议。

＊ ＊ ＊ ＊

我的第一个建议来自我很喜欢的一篇文章，作者是保罗·奥斯特，题目叫做《即兴发问》。既然我们在工作中必须和陌生人交流，那为什么不从他们身上学点什么呢？

表面上看来，这个建议挺容易做到的。实际上呢？我们设想一下：一个新病人找你看病来了。在他之后，你还得看三个病人，还有两篇报告要提交，时间也不早了。在那种情况下，你满脑子想的肯定都是赶紧处理完手头的工作。什么地方疼？有肿块或出了什么别的问题？已经多久了？什么情况下会有所缓解或者恶化？过去有过哪些健康问题？你肯定会按照这个套路询问。

不过，时机合适的话，还是考虑多花一些时间在病人身上吧。随便问一些问题，比如“你是在哪儿长大的”，或“怎么会搬到波士顿来”，甚至还有“你昨晚看没看红袜队的比赛”等等。问题不一定非要深奥或是有意义，只要能让你跟病人进行人性化的交流就好了。当然，也有些人对那样的交流没兴趣，他们只想让你看看身上的肿块。没问题。那样的话，你就看肿块，干该干的事。

不过，你会发现很多人都会作出回应，或是出于礼貌，或是出于友善，或是因为需要与人交流。如果对方有回应，那就试着看看能不能把对话继续下去，争取能让对方说出两句以上的答话。倾听他们说什么。把得到的信息记下来。坐在你面前的这个人不是右侧腹股沟疝的46岁男性患者，而是一个46岁的男人，曾经在殡仪馆工作，不过他挺厌恶那份工作的，现在患了右侧腹股沟疝。

当然，除了病人以外，你还可以跟其他人进行这样的交流。为病人检查生命指征的医疗助理、巡房时遇到的护士，都可以随便问点什么。这种交流不一定真能帮到谁，但你会开始记住见到的人，再也不会把他们搞混。有时候，你还能发现一些意想不到的东西。比如，在实习期间我每天都看到一位上了年纪的巴基斯坦籍医生，从交谈中得知，他曾经在卡拉奇当了20年的普外科医生，后来为了孩子的教育问题移民到美国。我还发现，跟我一起共事的一位护士居然曾经跟吉他大师吉米·亨德里克斯约会过！而她本人平时相当沉默寡言、作风保守。

如果你这样提问了，那医疗业这部机器将比较不那么像一部机器了。

＊ ＊ ＊ ＊

我的第二点建议是：不要抱怨。医生们当然有很多事情要抱怨：马上就要到晚上十二点了可还要写报告、毫无意义的文书工作、电脑系统故障、周五晚上六点钟又突然出了新问题等等，都让人头疼。我们很清楚筋疲力尽、累得垮掉是个什么滋味。但在医疗工作中，再也没有比听到医生们抱怨更让人心灰意冷的事了。

最近有一次，一群外科医生和护士在医院自助餐厅吃午饭的时候，我加入了他们的行列。刚开始，大家互相开着玩笑，气氛很是热烈轻松。我们先聊了聊其中一个外科医生遇到的一个病人（那个男人背上长了一个脑袋大小的肿瘤），又谈起了一个护士干掉的两罐健怡香草可乐（可口可乐公司已经不再生产那种口味的可乐了，但她提前囤积了足够的数量）。但是，接下来，一个外科医生提起令人沮丧的话题，他说自己上周日凌晨2点被呼叫到急诊科，一个女患者胆囊严重发炎，他建议最好先用抗生素、输液并住院治疗，等炎症消退之后再做手术。结果急诊科医生却告诉患者说，外科医生提出的治疗方案很危险，她应当立刻动手术。其实，他的观点是错误的。更糟的是，他在跟患者说这些之前，根本没有遵循一般的做法，先给这位外科医生打电话沟通一下。后来两人碰面的时候，他也丝毫没有表示歉意的意思。听到这个故事，其余人都感同身受，因为大家都遭遇过类似不专业的行为，于是纷纷大倒苦水。等午餐结束，大伙各自回到手术室或者病房的时候，全都满怀怒火，垂头丧气。

医学的确是一个劳心劳力的职业。不过比起处理那些疑难杂症，更难的部分在于我们必须和其他人合作，而且是在自己无法完全掌控局面的情况下。我们的工作是一种团队活动，但跟比赛场上竖立着闪闪发光的记分牌的那些运动有两个关键性区别：第一，输赢的赌注是人的生命；第二，我们没有教练。第二点可不是无足轻重的小问题，医生得自己指导自己，想赢得胜利就只能靠自己给自己鼓舞士气，而这正是我们不擅长的。只要医生们聚在一起，不管是开会、学术交流，还是吃饭，谈话的重心自然而然就会转移，大家一桩接着一桩，没完没了地说着那些围绕我们身边、挥之不去的烦心事。

请一定要忍住。老说这些很乏味，根本不能解决任何问题，还会让你越来越心烦。当然，你不可能要求大家对每件事都抱着开朗乐观态度。但只要准备点其他话题就好了，比如在报纸上读到的一个有意思的故事，如果实在没什么可说的，哪怕谈谈天气也行。

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我的第三个建议是勤于统计。不管你最终从事哪一方面的医疗工作，或是医疗以外的工作也好，都应该成为自己领域内的“科学家”。实验室研究人员可以数一数培养皿里有特殊基因缺陷的肿瘤细胞数。同样，临床医生可以统计治疗过后出现同种并发症的患者人数，或者干脆数一下有多少病人可以准时得到诊治，有多少病人必须要等待。你统计的是什么倒没什么关系，也不需要获得什么研究许可。唯一的要求就是你得对自己统计的东西感兴趣。

我自己还是实习生的时候，就开始统计有多少次医生做完手术后，会把器械或是纱布之类的东西忘记从患者体内取出。我发现，这种情形发生的频率并不高，大约5万例手术会出现1次。但一旦发生，就会造成严重的伤害。曾经有位患者的体内被落下了一个大约33厘米长的牵引器，那东西撕裂了他的肠道和膀胱；还有一位的脑子里留有一小片纱布，形成一块脓肿，导致他永久性癫痫。

然后我又统计了一下，这类错误的起因有多少是因为护士没有履行职责清点纱布和器械数量，或是医生忽略了护士关于物品丢失的警告。事实是几乎很少。最后，我又前进了一步，将有此遭遇和无此遭遇的患者进行对比。我发现这类不幸主要发生在急诊手术或是治疗中发现意外情况的病人（比如医生原以为病人得的是阑尾炎，而手术时却发现是癌症）身上。

这些统计数字开始说明问题了。护士必须在手术过程中负责监管50块纱布和几百种器械，这本身已经够棘手的了。要是碰到紧急情况或意外发生，需要使用更多的手术器械，这任务当然是难上加难。我也意识到，假如照搬惯常的惩戒办法，是不能将问题消除的。只有借助科技找到解决办法。于是，我很快就和一些同事一起投入研究，并设计出一种可以自动监管纱布和器械的装置。

如果你对自己感兴趣的东西进行统计，一定会得到一些有趣的收获。

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我的第四个建议是：笔耕不辍。这个建议并不是强制性的。你在博客上写下几段话，或是给专业杂志写一篇论文，又或是为一个朗诵小组写一首诗，这都没关系。只要写就行了。你写的东西不一定非要文辞优美。只需添加你对自己领域的一些小小体会。

不论你的贡献多么微薄，都不要低估自己的影响力。医学家刘易斯·托马斯曾经引用过物理学家约翰·齐曼的一句话：“一个机械装置的发明就是把‘零星、片段’的科学研究成果系统性地发布出来，这绝对是现代科学发展的关键所在。”把许许多多人所作的贡献一点一滴集中起来，就汇成大家共同拥有的知识库，这当然要比一个人的力量大得多了。科学领域和非科学领域都是如此。

你也不要低估写作本身的力量。没做医生以前，我从未写作过。可是当了医生以后，我发觉自己需要写作。尽管医疗工作精密复杂，但所耗费的体力还是大于脑力。因为这是个类似理发行业的领域，医生只能一个一个为病人提供医疗服务，所以是个苦差事。在日复一日的工作中，你可能会丧失自己更远大的目标。但写作能让你从琐事俗务中抽身出来，对心中的问题进行透彻思考。即使你写东西是为了发泄愤怒、激昂的情绪，也能获得一些感悟。

最重要的是，通过把自己的感想告知一些读者，不管这个群体规模是大是小，你都能成为更广阔世界的一部分。就算只是在报刊上就一个话题发表一些想法，你也会发现自己内心惴惴不安：人们会不会注意到？他们会有什么看法？我说什么蠢话了吗？一群读者就是一个社会。发表文字就是在宣称自己是该社会的一员，表明自己愿意作一些有意义的贡献。

所以，选择你的读者，写点什么吧。

＊ ＊ ＊ ＊

我的第五点建议，也就是对从事医疗工作的人们的最后一点建议：勇于求变。医学领域和其他领域一样，如果出现新的理念，人们的反应不外乎以下三种——少数人出于事业需要迅速接受，大部分人比较晚接受，一些人始终持怀疑态度，抵制新理念。一位医生不管采取哪种立场，似乎都有充分理由。当乔纳斯·索尔克在40万儿童身上试用新的脊髓灰质炎疫苗的时候，当战地医生首次把刚刚止血、腹部尚未缝合、手术尚未完成的伤员运往兰德斯图尔的时候，当沃伦·沃里克开始给更多的囊肿性纤维化患儿插入进食管的时候，谁能分辨出这些究竟是不是真正的好主意？医学史上失败、错误的例子数不胜数。过去，医生曾经为了控制慢性头痛而给病人实施前脑叶白质切除术；消炎药万洛被证实会导致心肌梗塞；最近还发现，万艾可可能会导致服用者近视。

尽管如此，你还是要让自己成为迅速接受新理念的人，寻找改变的机会。我不是说应该对每一股新风潮都来者不拒，而是要积极发现工作中的不足，找到解决办法。虽然医学发展到今天已经成就辉煌，但依旧处处充满不确定性和失败的可能。这些不确定和失败赋予医学人性，有时候也带来重重的困难，却都是前进的必经之路。

医生作出的选择很难完美，然而人们的生活却将因此而改变。基于这个现实，从众似乎是最安全的做法，就做机器上的一个普通轮齿好了。但医生绝不能这么做，任何在社会中承担风险和责任的人都不应该这么做。

所以，尝试一些新东西，勇于求变。统计你会成功多少次，失败多少次，把它写下来；交谈时询问他人的意见，看看你能不能把谈话继续下去。

译者后记

Better

翻译这本书的过程，既是译者学习的过程，同时也是享受的过程。

这本书主题鲜明，内容丰富翔实，全书11个故事都围绕着一个中心：要创造医疗佳绩，医学知识和技能固然重要，但有勤奋、正直之“心”、并且勇于创新，才能更上一层楼。作者阿图·葛文德不甘心一辈子只是成为美国医疗机器中的一个小轮齿，他要成为“正向偏差”，于是努力寻找成为“正向偏差”的五个努力方向——即兴发问，不要抱怨，勤于统计，笔耕不辍，勇于求变。这本书的内容正是上述五条的写照。作者借助众多生动的事例表达了自己独到深刻的见解，不只适合医学人士阅读，对于任何想要在自己的一片天地里有所斩获的人都有借鉴意义。

书的内涵已经如此富有意义，再辅以作者深厚的语言功力，更是锦上添花。他文笔犀利，语气时而幽默，时而严肃，时而含蓄，时而直率，一气呵成。尽管蕴含的思想深刻，但读来一点也不觉枯燥，反而令人备感畅快，兴趣盎然。

上述就是译者翻译时乐在其中的重要原因。在与这本书亲密接触的数月时间里，译者受到了不少启发。一个人真的应该在本业之外多动脑筋，汲取新知，浸润人文伦理的书籍，洗涤自己的心灵。正由于这本书如此吸引人，译者在翻译过程中也是尽了最大努力，希望能在内容准确的基础上，将原著的韵味尽可能地表达出来。困难不少，所幸能一一克服，希望这次交出的是一份令读者满意的答卷。

本书的主要部分由李璐翻译，朱煜也参与了部分的翻译工作。浙江大学的刘任老师和上海交通大学的巩建英博士主要负责译稿的审核，上海交通大学的王娟也参与了部分校稿工作。作为医学专业人士，周光燕、朱静和宋昳瑶给译者提供了医学方面的专业指导。在这里，对他们一并表示感谢。虽说最后的成品集合了众人的努力和智慧，但难免会存在不妥或谬误之处，请广大读者给予指正。

李 璐

1.《运动改造大脑》

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◎ 重印超过16次、被译为10种语言风靡全球的革命性读物，19000名中学生验证的运动奇迹，全球12个国家和地区正在流行，令120000人受益的生活新方式！

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2.《富足》

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◎ 海尔集团董事局主席、首席执行官张瑞敏微软全球资深副总裁，微软亚太研发集团主席张亚勤，大自然保护协会北亚区总干事长张醒生，阿里巴巴集团副总裁、高级研究员梁春晓，《罗辑思维》主讲人罗振宇鼎力推荐！

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3.《粉红牢房效应》

◎ 趋势观察界与心理学界的新锐之星、最懂心理学的营销专家作品。

◎ 《异类》作者马尔科姆·格拉德威尔、《正义之心》作者乔纳森·海特、《快感》作者保罗·布卢姆、《怪诞行为学》作者丹·艾瑞里、《撞上快乐》作者丹尼尔·吉尔伯特联袂推荐!

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4.《正义之心》

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Table of Contents

楔 子

1. 洗手这回事

2. “扫荡”行动

3. 战场上的医生

4. 医疗中的性骚扰

5. 法庭上的医生

6. 薪酬的奥秘

7. 死刑室里的死亡之手

8. 一个都不要放弃

9. 产房里的故事

10. 平庸的大多数

11. 印度之行

12. 走向优秀

译者后记