目　录

Ⅰ　难题和挑战

1．生命伦理学的兴起

2．医德、医学伦理学和生命伦理学

2.1　医学伦理学的扩展

2.2　义务论与价值论

2.3　不可通约的论证

3．作为应用规范伦理学的生命伦理学

3.1　作为道德哲学研究的伦理学

3.2　规范伦理学

3.3　元伦理学

3.4　伦理学理论

4．科学技术和伦理学

Ⅱ　生殖技术

1．“奇妙的新世界”

1.1　正在成为现实的幻想

1.2　什么是生殖技术？

1.3　非自然生殖

2．性别选择

2.1　什么是性别选择？

2.2　性别选择方法

2.3　性别选择对社会的利弊

3．人工授精

3.1　非自然生殖的第一步

3.2　生儿育女与婚姻的纽带

3.3　什么是父亲？

3.4　精子的地位

3.5　精子应该成为商品吗？

3.6　非婚妇女的人工授精

3.7　人工授精与优生

4．体外受精

4.1　从love-making到baby-making

4.2　制造婴儿的技术

4.3　“医学分外之事”

4.4　父母的身份

4.5　胚胎是人吗？

4.6　公正分配

4.7　社会控制

5．代理母亲

5.1　什么是代理母亲？

5.2　“白鹳”的功能

5.3　可能的代价

5.4　代理母亲合乎道德吗？

6．无性生殖

6.1　什么是无性生殖？

6.2　核转移技术

6.3　关于无性生殖的争论

Ⅲ　生育控制

1．避孕

1.1　避孕的历史

1.2　避孕是不道德的吗？

1.3　争取避孕的合法

1.4　避孕的问题

2．人工流产

2.1　流产和人工流产

2.2　胎儿的发育

2.3　人工流产问题上的各派观点

2.4　胎儿是人吗？

2.5　胎儿不是人吗？

2.6　什么是人？

2.7　胎儿的生的权利

2.8　人工流产问题上的价值冲突

2.9　人工流产的控制

3．绝育

3.1　剥夺生育的能力

3.2　关于绝育的争论

4．胎儿研究

4.1　胎儿研究的必要

4.2　胎儿研究的争论

4.3　胎儿研究的管制

Ⅳ　遗传和优生

1．产前诊断

1.1　产前诊断技术

1.2　产前诊断的适应症和风险

1.3　选择性流产

2．遗传咨询

2.1　遗传咨询的概念

2.2　自由和操纵

3．遗传普查

3.1　遗传普查的概念

3.2　代价和受益

3.3　权利和义务

3.4　应对工人进行易感性普查吗？

4．基因疗法

4.1　体细胞基因治疗

4.2　生殖系基因治疗

4.3　增强基因工程和优生基因工程

5．重组DNA

5.1　拼接生命

5.2　停止研究的原则

6．优生

6.1　概念和历史

6.2　优生的伦理学

Ⅴ　有缺陷新生儿

1．有缺陷新生儿和低出生体重儿

1.1　有缺陷新生儿

1.2　低出生体重儿

2．难题和困境——若干案例

2.1　Baby Houle

2.2　Baby Girl Vataj

2.3　Baby Doe

2.4　Baby Jane Doe

2.5　心脏先天畸形

2.6　小头症

2.7　染色体异常

3．应该或必须治疗有严重缺陷的新生儿吗？

4．新生儿是人吗？

4.1　“婴儿是人，有绝对的生的权利”

4.2　“婴儿是人，但并无绝对的生的权利”

4.3　“婴儿不是人，杀婴是容许的”

4.4　“婴儿并无生的权利，但有高度价值”

4.5　“后果合意就可结束婴儿的生命”

5．生命的价值和生命的质量

5.1　生命的价值

5.2　生命的质量

6．有缺陷新生儿的安乐死

7．杀婴

7.1　杀婴与文化

7.2　对杀婴的道德态度

8．由谁作出决定？

Ⅵ　死亡和安乐死

1．从若干案例谈起

1.1　Karen Ann Quinlan

1.2　Joseph Saikewicz

1.3　Clarence Herbert

1.4　Claive Convoy

1.5　Mary Hier

2．死亡的定义和标准

2.1　死亡的心脏呼吸概念

2.2　死亡的脑死定义

2.3　“范式”的转换

2.4　死亡的宣布

3．安乐死能否在伦理学上得到辩护？

3.1　安乐死的概念和历史

3.2　安乐死的伦理学根据

3.3　主动与被动

3.4　通常与非常

3.5　有意与无意

3.6　自愿与非自愿

4．头脑与心灵的争斗

5．安乐死的政策和立法

5.1　由谁决定？

5.2　“预嘱”

5.3　立法

6．拒绝治疗

Ⅶ　器官移植

1．历史和现状

2．移植器官的来源

2.1　供不应求

2.2　活体器官和尸体器官

2.3　自愿捐献

2.4　商业化

2.5　推定同意

3．病人的选择

4．分配的公正

5．异种器官移植

5.1　Baby Fae

5.2　异种器官移植的效益

5.3　知情同意和严格审查

5.4　研究准则

5.5　资源分配和动物权利

6．人工心脏

6.1　心脏代用品

6.2　暂时性人工心脏

6.3　永久性人工心脏

Ⅷ　行为控制

1．行为控制技术

2．脑的电刺激

3．精神外科

3.1　什么是精神外科？

3.2　精神外科的治疗价值

3.3　精神外科的社会使用

4．行为的药物控制

4.1　控制行为的药物

4.2　使用控制行为药物的问题

5．行为和遗传

5.1　人类行为的遗传学基础

5.2　决定与责任

6．精神病人的行为控制

7．控制与自主

Ⅸ　政策和伦理学

1．卫生政策、伦理学和人类价值

1.1　伦理学是卫生政策与人类价值之间的桥梁

1.2　价值在决策中的作用

1.3　舆论的建立

2．健康权利

2.1　卫生保健概念

2.2　社会公正

3．政府、集体和个人的责任

3.1　政府的责任

3.2　个人的责任

4．卫生保健资源的宏观分配

5．卫生保健资源的微观分配

主要参考文献

附录一　学术自述

附录二　生命伦理学基本原则

附录三　动物权利何以可能？

附录四　论卫生改革的改革

附录五　人类基因组研究中的伦理问题

附录六　杂合体和嵌合体研究：应该允许还是应该禁止？

——生命科学中的伦理问题

作者简介

邱仁宗，江苏苏州人，毕业于清华大学文学院。中国社会科学院哲学研究所研究员，应用伦理研究中心名誉主任；北京协和医学院社科系／生命伦理学中心教授、学术委员会主任；卫生部医学伦理专家委员会副主任委员；联合国艾滋病规划署艾滋病和人权专家委员会委员。曾任美国乔治城大学哲学系客座教授、威斯康星大学哲学系访问教授和英国学士院访问教授；联合国教科文组织国际生命伦理委员会委员；世界卫生组织性别专家顾问委员会委员；2002年世界技术网络伦理学奖获奖人，2009年教科文组织阿维森纳科学伦理学奖获奖人。

研究领域包括：科学哲学、医学哲学和生命伦理学。出版著作有：《科学方法和科学动力学》、《当代西方科学哲学述评》、《科学发现模式》、《病人的权利》、《艾滋病、性和伦理学》、《生殖健康与伦理学》、《生物医学研究伦理学》、Bioethics: Asian Perspectives等；并在中国、法国、德国、日本、罗马尼亚、西班牙、美国等地的杂志和书籍中发表有关生命伦理学和科学哲学的论文300余篇。

当代中国人文大系

生命伦理学

邱仁宗　著

中国人民大学出版社

·北京·

图书在版编目（CIP）数据

生命伦理学／邱仁宗著．

北京：中国人民大学出版社，2009

（当代中国人文大系）

ISBN 978-7-300-11521-4

Ⅰ．①生…

Ⅱ．①邱…

Ⅲ．①生命科学：医学伦理学—研究

Ⅳ．①R-052

中国版本图书馆CIP数据核字（2009）第220564号

当代中国人文大系

生命伦理学

邱仁宗　著

出版发行　中国人民大学出版社

社　　址　北京中关村大街31号

邮政编码　100080

电　　话　010-62511242（总编室）

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经　　销　新华书店

印　　刷　北京联兴盛业印刷股份有限公司

规　　格　155mm×235mm　16开本

版　　次　2010年1月第1版

印　　张　19.25　插页2

印　　次　2010年1月第1次印刷

字　　数　296000

定　　价　30.00元

版权所有　侵权必究　　印装差错　负责调换

“当代中国人文大系”
出版说明

改革开放以来，中国社会的变革波澜壮阔，学术研究的发展自成一景。对当代学术成就加以梳理，对已出版的学术著作做一番披沙拣金、择优再版的工作，出版界责无旁贷。很多著作或因出版时日已久，学界无从寻觅；或在今天看来也许在主题、范式或研究方法上略显陈旧，但在学术发展史上不可或缺；或历时既久，在学界赢得口碑，渐显经典之相。它们至今都闪烁着智慧的光芒，有再版的价值。因此，把有价值的学术著作作为一个大的学术系列集中再版，让几代学者凝聚心血的研究成果得以再现，无论对于学术、学者还是学生，都是很有意义的事。

披沙拣金，说起来容易做起来难。俗话说，“文无第一，武无第二”。人文学科的学术著作没有绝对的评价标准，我们只能根据专家推荐意见、引用率等因素综合考量。我们不敢说，入选的著作都堪称经典，未入选的著作就价值不大。因为，不仅书目的推荐者见仁见智，更主要的是，为数不少公认一流的学术著作因无法获得版权而无缘纳入本系列。

“当代中国人文大系”分文学、史学、哲学等子系列。每个系列所选著作不求数量上相等，在体例上则尽可能一致。由于所选著作都是“旧作”，为全面呈现作者的研究成果和思想变化，我们一般要求作者提供若干篇后来发表过的相关论文作为附录，或提供一篇概述学术历程的“学术自述”，以便读者比较全面地了解作者的相关研究成果。至于有的作者希望出版修订后的作品，自然为我们所期盼。

“当代中国人文大系”是一套开放性的丛书，殷切期望新出现的或可获得版权的佳作加入。弘扬学术是一项崇高而艰辛的事业。中国人民大学出版社在学术出版园地上辛勤耕耘，收获颇丰，不仅得到读者的认可和褒扬，也得到作者的肯定和信任。我们将坚守自己的文化理念和出版使命，为中国的学术进展和文明传承继续做出贡献。

“当代中国人文大系”的策划和出版，得到了来自中国社会科学院、北京大学、清华大学、中国人民大学、北京师范大学、复旦大学、南京大学、南开大学等学术机构的学人的热情支持和帮助，谨此致谢！我们同样热切期待得到广大读者的支持与厚爱！

中国人民大学出版社

再版序

《生命伦理学》自初版问世后，已经过了22年。在这22年中，生命科学、生物医学和生物技术的发展趋势始终强劲，不断地向人类提出新的伦理、法律和社会方面的挑战；但同时各个国家和国际社会加强了对生命伦理学这一学科的支持和发展，应对这些挑战，尤其是生命伦理学的体制化，使得生命伦理学研究成果通过法规、条例、规章或准则及时转化为行动。这是生命伦理学这门学科的特点，也是它的优势所在。

生命伦理学与哲学伦理学不同，它以生命科学、生物医学和生物技术以及医疗卫生中的伦理问题为导向。在这些领域中应该做什么（实质伦理学）和应该如何做（程序伦理学）的解决，不是靠伦理理论和原则的演绎推理所能解决的，而是必须从实际出发，以伦理理论和原则为引导，找到具体问题的具体解决办法。伦理理论和原则所规定的行动规范或要求都是“初始的”（prima facie）的，而在实际上我们应该采取何种行动必须权衡相关方面的价值，既能尊重人和相关实体，又能使风险最小化和受益最大化。因此，从事生命伦理学的人们必须对临床、研究和公共卫生的实际具有敏感性，必须善于向科学家、医生、社会学家、法学家、心理学家以及行政管理专家学习，同时也必须以开放的态度，了解伦理学的进展，运用合适的理论和方法解决实际的伦理问题。然而生命科学、生物医学和生物技术发展迅猛，伦理问题是如此新颖独特和千差万别，企图依赖一种理论来解决所有伦理问题，既是不切实际的，也是不合适的，因为这会阻碍我们对急迫的伦理问题寻求合适的解决办法。

由于《生命伦理学》是在我国，也是在亚洲和发展中国家的第一本系统论述生命伦理学方方面面的著作，因此本身似乎具有一些历史的意义。在整体上将它保留下来，便于人们了解我国生命伦理学发展的历程。所以当上海人民出版社的编辑曾希望我重写《生命伦理学》时我犹豫再三，始终没有承诺下来。但毕竟《生命伦理学》出版于1987年，在这20余年中，研究伦理学和艾滋病伦理学的发展成果显著，近几年公共卫生伦理学又异军突起。所以中国人民大学出版社编辑建议补充一篇“学术自述”，并收录一些原《生命伦理学》没有探讨或探讨较少的问题的文章附在后面，以补不足。但即使如此，由于篇幅关系仍然不能补足缺陷，好在翟晓梅教授与我合编的《生命伦理学导论》（清华大学出版社，2005年）包含了这方面的内容，同时该书还有探讨“艾滋病伦理学”以及干细胞、生物信息库和药物遗传学中伦理问题的内容。

因此，再版的《生命伦理学》基本上与初版没有出入，然而校正了初版时没有发现的错误，做了一些文字上的修改，加了一些脚注来说明现在的变化。

希望这本书的再版，会给对生命伦理学感兴趣的读者一些帮助，并希望读者们不吝指教。

邱仁宗

北京草桥欣园

2009年11月5日

Ⅰ　难题和挑战

1．生命伦理学的兴起

生命伦理学是20世纪70年代兴起的一门新学科。1969年在美国纽约建立了一个社会、伦理学和生命科学研究所，现在通称为海斯汀中心（The Hastings Center），1971年该中心出版了双月刊《海斯汀中心报道》（The Hastings Center Report）。同年在美国华盛顿乔治城大学建立了肯尼迪伦理学研究所（Kennedy Institute of Ethics），1975年《医学哲学杂志》（The Journal of Medicine and Philosophy）创刊，1978年肯尼迪伦理学研究所组织编写的四卷本《生命伦理学百科全书》（Encyclopedia of Bioethics）出版。从此以后，北美、西欧、日本等国大学出现了越来越多的生命伦理学研究中心，各国和国际的有关生命伦理学的学术会议、专题学术讨论会、研讨会连绵不断，出版了大量的学术论文和专著，并且引起了医学界和哲学界以外的学术界、司法和立法部门、新闻媒介和公众的关注。［215］①

生命伦理学（bioethics）一词第一次是由波特（van Pansselar Potter）在他的《生命伦理学：通往未来的桥梁》一书中使用的［176］。但他使用这个术语的含义与现在不同，他定义生命伦理学为用生命科学来改善生命的质量，是“争取生存的科学”。他把应用科学与伦理学混为一谈了。

生命伦理学bioethics由两个希腊词构成：bio（生命）和ēthikē（伦理学）。生命主要指人类生命，但与之有关也涉及动物生命和植物生命。伦理学是指对道德的哲学研究（我们将在下面详细讨论这个问题）。有人定义生命伦理学为根据道德价值和原则对生命科学和卫生保健领域内的人类行为进行系统的研究。生命科学是研究生命体和生命过程的科学部门，包括生物学、医学、人类学和社会学。卫生保健是指对人类疾病的治疗和预防以及对健康的维护。所以生命伦理学是一门边缘学科，多种学科在这里交叉。［63］

生物技术的进步，使医学面临了许多前所未有的新难题，并对传统的伦理观念提出了新挑战，这是产生生命伦理学的根本原因。生物医学技术大大增强了专业人员的力量和知识。过去人们不能做的事现在能够做了，如使垂死的病人继续存活，在产前检查出胎儿的疾病，移植身体的器官，等等。于是就提出了这样的问题：“我们应该干这种事吗？”由于知识的增加，我们可以预测原来不可预测的行动后果，迫使我们作出道德决定。例如，有严重遗传病的夫妇所生育的后代，有身心缺陷的可能性非常之大，是否可作出不允许他们生育的决定？力量和知识的增加可带来许多好处，如使不能生育的人生儿育女，某一器官衰竭的病人可以获得代替的器官，这又提出资源的公平分配问题。“不许伤害病人”是一条传统的医学伦理学原则。那么，关闭一个脑死病人的呼吸器是不是伤害病人？不让一个有严重缺陷的胎儿出生是不是伤害病人？不去抢救一个没有存活希望的无脑儿或脊柱裂婴儿是不是伤害病人？因为得不到供体肾而使肾衰竭病人死去是不是伤害病人？等等。

生命伦理学就是为了解决这类难题和回答这种挑战而产生的。

现在生命伦理学已成为医学家、哲学家、生物学家、社会学家、宗教界人士、新闻界人士、立法者、决策者和公众共同关心的问题。美国和法国都成立了总统委员会来处理这些问题。1983年2月23日，法国总统密特朗在建立“国家生命和健康科学伦理学顾问委员会”时说：“谁是父亲？谁是母亲？作为父母的权利不再截然分明了，因为体外受精现在已有可能。”由于社会—文化上的父母与生物学父母的分离，“扰乱了作为我们家庭和社会基础的身份的宪法关系……产生了一些可怕的问题……你们委员会必须是对话、思考和建议的场所，可以成为集体感觉和公共权威干预的中介。”该委员会以密特朗为主席，36名委员中有5名哲学家和宗教学家，15名伦理学家，16名生物学和医学专家。

生命伦理学的产生和社会对它的关注可以从以下几个方面来进一步理解：

（1）生物医学技术的进步使人们不但能更有效地诊断、治疗和预防疾病，而且有可能操纵基因、精子或卵、受精卵、胚胎以至人脑、人的行为和人体。这种增大了的力量可以被正确使用，也可以被滥用，对此如何进行有效的控制？而且这种力量的影响可能涉及这一代，也可能涉及下一代和以后几代。当目前这一代人的利益与子孙后代的利益发生冲突时怎么办？

生物医学技术进步对社会影响增大的一个例子是生殖技术和生育控制技术对家庭模式变化的作用。把性行为与生育分开，把产卵、受精、胚胎三者分开的这种技术发展下去，很可能会根本改变家庭模式。设想一下如果可以用人造子宫来进行体外妊娠，进行无性生殖，加上社会化的婴幼儿培养教育系统，传统的家庭就会遇到更大的挑战。在一些国家中，非婚同居、单亲家庭的数目正在增长。婚姻、家庭模式的这种变化趋势，会不会对整个社会起瓦解作用？社会应不应该对这种趋势加以控制？如果需要，是不是应该对这些技术的应用加以控制？

（2）生物医学技术的发展使人们产生了或加强了许多非医学的需要。一种非医学的需要是社会的，例如人口控制。长期以来，人类没有感到有控制人口的必要和可能。马尔萨斯理论的积极作用之一就是使人们感到有必要控制人口。但是如何控制、是否能够控制，这些问题长期没有解决。生育控制技术的发展以及相应的行政措施使这种控制成为可能。这样医学就越出了它传统的范围。于是产生一个问题：传统的医德要求医生对病人个人负责，现在又要求医生对社会负责，当这两种责任发生矛盾时，医生应该怎么办？这是过去的医生没有遇到过的问题。

另一种非医学的需要是个人的。例如不育的父母要求有个孩子，五官不端正的人要求做美容术。体外受精技术不是为了治疗输卵管阻塞症，而是为了补偿因这种疾病而造成的功能障碍。低鼻梁、单眼皮、乳房平坦、下颚突出等也不是疾病，人们要求整形外科来解决这些非医学问题。随着经济的发展、技术的进步和人民生活水平的提高，一些重要疾病得到控制，这种非医学需要越来越多地要求医学能予以解决。于是就产生一个满足医学需要与满足非医学需要之间如何平衡的问题。

即使对于传统上属于医学范围的问题，现在也越来越需要采取非医学的方法来干预。且不说环境引起的疾病，仅举目前危害人类健康和生命最严重的心血管病和癌症为例，如果要真正贯彻预防为主的方针，就必须强调改变人们的行为模式和改善自然—社会环境。这些都属于非医学的干预。医务工作者和医疗卫生部门对此究竟应负有多少责任？该花多少力量？

（3）生物医学技术的进步本身带来了使用它们的压力，造成医疗费用的猛增。越是比较发达的国家，医疗费用在国家开支中所占的比重越大。例如美国的卫生经费占政府总开支的12％，但是人们仍然感到不够。这就使国家资源在卫生事业与其他事业之间以及卫生事业内部各部门之间的合理分配问题更突出了。除了这种宏观分配外还有一个微观分配问题。由于器官移植技术的发展，许多病人等待着器官供给，但是可用的供体器官很有限，那么应该根据什么原则来把这稀有的资源分配给病人呢？这也是一个新问题。那么多资源投入卫生保健事业，也就更加引起公众与立法机构的关注。

（4）生物医学技术的进步使人们的价值观念发生了变化，使人们更加重视有用、有效、效益。在医疗卫生机构中，人们也更重视低费用高效益，即使不是为了赢利。这样容易忽视人的价值，从而使医学内部的两个要素（认知的和情感的要素）、两个责任（技术责任和人类责任）和两个价值（科学价值和人的价值）之间更不平衡，公众对医疗工作缺乏对人的同情更为敏感。［51］

2．医德、医学伦理学和生命伦理学

2.1　医学伦理学的扩展

生命伦理学是医学伦理学的扩展。在传统意义上的医德，它包括范围广泛的职业戒条，这些戒条随不同的历史时期、文化和医学类型而有异。例如“要谦逊”、“尊敬师长”等一般准则以及“同行不要相争”、“不要登广告招徕顾客”等行会或职业戒条已不包括在现代医学伦理学领域内。现代的医学伦理学在两部分内容上是与医德重叠的。［210］

（1）关于美德的理论。即有道德的医生是什么样的人？医生应该成为什么样的人？他应该具备哪些美德或品格？例如要求医生仁慈、正直、庄重、值得信任等等。［197］

（2）关于义务的理论。即规定借以判断医生行为正当与否的标准。医生应该做什么？可以做什么？不应该做什么？他的责任是什么？并对医生的意向和后果、动机和条件的关系进行分析，以保证医生的行为在道德上正确。

《希波克拉底誓词》［168］和孙思邈的《大医精诚》［15］就包括这两部分的内容。前者要求医生对病人应尽力而为、公正、不伤害、不堕胎、不做手术、不与之发生性关系、保密，要像对待父母一样对待师傅。后者要求医生“无欲无求，先发大慈恻隐之心”，“不得问其贵贱贫富，长幼妍媸，怨亲善友，华夷愚智，普同一等，皆如至亲之想”，“不得恃己所长，专心经略财物”，等等。［171，172，174］

但现代医学伦理学的第三部分内容是传统的医德所没有的。

（3）关于公益的理论。即医学这种社会性事业如何才能做到公正？因为现代医学已从一种医生与病人之间私人进行的技术上的相互作用，变成一种由各层次医院和诊所、医学院校、生物医学研究机构、公共卫生机构等组成的社会性事业了。作为一种社会性事业，就有一个收益和负担的分配和分配是否公正的问题。如日益复杂的治疗设备增加非受治者的负担；某些垂死病人可以延长临终时间，加重活人的感情和经济负担；稀有医疗资源如何合理分配？医学资源的宏观分配如何才能合理？现代医学与传统医学的关系如何处理？医疗制度如何完善？这部分内容实际上已涉及卫生政策、卫生发展战略以及医疗卫生体制和制度等问题了。这是传统的医德所没有的内容。［121］

生命伦理学（又称生物医学伦理学，biomedical ethics）的内容则比现代意义的医学伦理学更广泛。大致有以下四个方面的内容：

（1）所有卫生专业提出的伦理学问题。这一方面相当于医学伦理学。

（2）生物医学和行为研究，不管这种研究是否与治疗直接有关，如人体实验的伦理学问题。

（3）广泛的社会问题。如环境伦理学和人口伦理学等。

（4）动物和植物的生命问题。如动物实验和生态学中植物保护的伦理学问题。

1981年，美国出版的《生物医学伦理学》［149］一书有这样一些内容：

生物医学伦理学和伦理学理论；医患关系：干涉权、说真话和知情同意；病人的权利和医生的义务；人体实验中的伦理学问题；健康、疾病和价值；非自愿的民事关押和行为控制；自杀和拒绝抢救；安乐死；成人和有缺陷新生儿；人工流产和胎儿研究；遗传学、人类生殖和科学研究的界限；社会公正和卫生保健。

2.2　义务论与价值论

但生命伦理学和医学伦理学与传统的医德的差别不仅仅是在内容上。医德，不论是希波克拉底传统，还是我国医学传统，都是义务论的（deontological），即或用法典的形式，或用判例的形式，把医生的义务作为绝对的要求提出，把道德的价值理所当然地作为适用于一切人的预设前提，而不引用任何价值理论。而现代医学伦理学和生命伦理学则是价值论的（axiological），即基于更自觉的价值理论。尤其是在现代社会，行为所依据的价值有很大的个人和社会的后果，我们涉及各种价值的交叉：病人、医生和社会的价值，当这些价值发生冲突时，哪一个应占优先地位？我们如何作出决定？可以说，生命伦理学的兴起就是由于原来作为绝对要求的道德本身成了问题，或者相对立的道德观念、价值观念发生了冲突需要解决。这样就要求系统地批判、审查传统的和现今的道德观念，不仅要承认价值在作出决定中的重要作用，而且要证明作为决定基础的价值的正确性。如希波克拉底和中国传统的医德都不许堕胎，但是随着人口爆炸问题的提出和女权运动的兴起，产生了医生的社会责任和尊重妇女的自主权问题。医生在作出有关人工流产的决定时，涉及胎儿、母亲、社会诸方面的利益。这就是生命伦理学和现代医学伦理学要解决的问题。

2.3　不可通约的论证

现在让我们更深入一些探讨这个问题。设有三个问题，每一个问题都有相对立的论据：

（1）人工流产是否合法？它在道德上是否正当？

（1）a．当母亲怀我时，我可不让母亲人工流产，除非是死胎或有严重损伤。对我是这样，我如何能前后不一致地否认这种我自己要求有的生命权利呢？如果我承认母亲一般有权进行人工流产，我就破坏了推己及人的箴言。

（1）b．每个人对她或她自己的身体拥有某些权利。任何别的人都没有权利干扰我们实现对自己身体的愿望。因此，当胚胎基本上是母亲身体的一部分时，母亲有权作出自己是否要人工流产的决定。

（2）一个医生是否应该告诉病人他快要死了？一个医生是否应该把对病人病情的真实诊断告诉给病人？

（2）a．一个医生应该根据在特定情况下告诉或不告诉病人病情会产生的后果来决定是否把真情告诉给重病或垂死的病人。如果病人的健康和幸福因知道了真情而增加，那么就应该讲真情；反之，就不应该讲。

（2）b．合乎道德地对待一个人是要注意他的尊严，而不是他的幸福。剥夺一个人了解有关他自己的疾病或死亡的真相，就是剥夺他的尊严，也就损害了他作为人的地位。

（3）医疗保健的供应是否应该服从自由市场经济的要求？得到方便的医疗保健是否应该是唯一的标准？资源应该如何在不同的需要之间进行分配？

（3）a．公正要求每一个公民尽可能有同等的机会发展他的才能和其他潜力。而良好的健康是这种发展的前提。每一个公民应该拥有得到卫生健康的同等权利。所以应公正要求全民免费医疗，费用从税收中抽取，私人不能经营。

（3）b．每个人有权只承受那些他选择的义务，自由地订立他愿意的契约。所以每一个医生应该有收治病人的自由，并根据他选择的条件行医。如果其他人不愿与他打交道，这是他们的自由选择。自由要求契约自由。契约自由要求医学成为私人的事业。

上述六个论证中，每一个都有自己的前提，并从前提合乎逻辑地推到结论。但每一个前提都以不同的价值观念作为基础。而这些价值观念又是不可通约的，并且都有其哲学的根源。（1）a可追溯至康德的思想以至基督教；（1）b可追溯到杰弗逊、罗伯斯庇尔和卢梭的思想；（2）a可追溯到边沁的功利主义；（2）b可追溯到康德和黑格尔；（3）a可追溯至格林和卢梭；（3）b可追溯到亚当·斯密和洛克。生命伦理学就是要处理这些伦理学难题，解决不同价值观念之间的冲突。

所以，如果用图形来表示医德、医学伦理学、生命伦理学之间的关系，可以表示如图1—1。

图1—1　医德、医学伦理学与生命伦理学的关系

需要指出的是，迄今为止，生命伦理学中比较发展的还是关于义务和公益的理论，关于美德的理论在较长的时间内没有得到足够的重视。近年来有人强调美德的重要性，提出医学伦理学要“转向美德”。②正如前面指出的，美德理论应该作为医学伦理学的一个组成部分，但目前它在理论上和实践上都没有发展到足以与关于义务的理论相匹配的地步。而对于美德的定义、分类、来源和表现等问题，即使在其支持者中也还没有取得一致意见。即使美德理论发展起来，也不能指望它解决一切问题，或用它来代替其他组成部分——关于义务和公益的理论。

3．作为应用规范伦理学的生命伦理学

3.1　作为道德哲学研究的伦理学

生命伦理学是应用规范伦理学的一个分支学科。伦理学是道德的哲学研究。广义地说，伦理学是关于理由的理论——做或不做某事的理由，同意或不同意某事的理由，认为某个行动、规则、做法、制度、政策和目标好坏的理由。它的任务是寻找和确定与行为有关的行动、动机、态度、判断、规则、理想和目标的理由。对理由的关心，说明伦理学是理性的活动，它是实践理性。它包括规范伦理学和元伦理学两部分。它与作为道德的科学研究的描述性伦理学不同。描述性伦理学试图描述和解释那些事实上已被接受的道德观点。规范伦理学试图确定哪些道德是可证明的，因而应该被接受。规范伦理学又分为普通规范伦理学和应用规范伦理学。前者的任务是对道德义务理论提供理性证明，从而确定某一伦理学理论，以便对什么是道德上正确的或错误的作出解答。应用规范伦理学是解决特定的道德问题，如人工流产在道德上是否可被证明正确等。［132］

3.2　规范伦理学

规范伦理学的问题是：我们应该做什么？一般地说，我们应该根据什么原则安排我们的生活？特殊地说，对眼下这件事我们应该做什么？例如对一个脊柱裂的婴儿我们应该做什么？这可以是一个特定的医生对一个特定的婴儿做什么的问题，可以是一个医院的管理者对这类婴儿的处理作出决定的问题，也可以是政府卫生机构对这类婴儿处理的政策问题。规范伦理学的问题可以由于以下问题而产生：

（1）由于利益冲突而提出的“应该”问题。这是指需要、愿望、爱好、快乐或其他“主观价值”之间的冲突。在冲突的情况下是否可能满足一种利益（或价值）而不牺牲另一种？如不可能，应该作出何种选择？所以罗尔斯（Rawls）认为伦理学的主要功能是提供一种客观的程序，在冲突的利益中作出判定，其任务是发展一种排列利益优先次序和轻重缓急的方法。有人主张用最大多数最大利益的原则来排列诸利益的轻重缓急和先后次序，这反映了后果论或功利主义③的观点。

（2）由于道德难题而引起的“应该”问题。这是指道德要求或义务的冲突。这种冲突产生于这样一种特定情况，在这种情况下人们完成一种义务必然影响对另一种义务的完成。与利益冲突不同的是，这些行动都是合乎道德的，所以是道德难题或伦理学难题。例如医生要抢救一个有重病的孕妇的生命，就不得不牺牲胎儿的生命。抢救孕妇的生命和保存胎儿的生命都是合乎伦理的。罗斯（Ross）主张把义务分成初步义务和绝对义务两种，后者是压倒一切的义务。例如抢救婴儿是医生的初步义务，而抢救母亲则是压倒一切的绝对义务，这是一种义务论④的观点。还有人主张用效用原则或迫切性、重要性原则来解决这个问题，则是一种功利主义观点。⑤

（3）由于伦理学不一致产生的“应该”问题。不同的文化、不同的意识形态、不同的宗教不可避免地会产生不同的是非曲直观和伦理观。对某一行动，某一集团认为是对的，另一集团则认为错。它们是不相容的，在逻辑上是相互排斥的。解决这类问题要求发展一种伦理推理理论。例如，耶和华作证派（基督教内一个小教派）的病人反对输血，那么医生尊重病人错误的宗教信仰是否应该压倒他抢救病人生命的义务？［100，106，202］

3.3　元伦理学

元伦理学以伦理学为对象，研究伦理学究竟是或应该是怎样的理论。它与伦理学的关系犹如科学哲学与科学的关系。它研究三类问题：

（1）事实与道德判断之间的关系问题。也是“是”（is）与“应该”（ought）之间的关系问题。在特殊情况下就是生命科学研究成果与生命伦理学判断之间的关系问题。例如医学科学目前证明，某些临终癌症病人的疼痛是无法解除的。能否从这个事实得出安乐死是对的这一伦理学结论呢？又如医学社会学发现，通过器官移植救一个人的生命所要求的医学资源，如果分配给化疗，可以救两到三个人的生命。能否从这个事实得出医学资源用于器官移植不是最好的分配这个结论呢？对这种关系问题有五种解决办法：

1）科学事实本身就蕴涵着伦理学的结论。结论只是断言事实前提中已断言的东西，无须借助其他前提（伦理学原则）。例如结论说：“在某些情况下安乐死是正确的”，这个结论不过是断言在前提中已断言的：“在某些情况中安乐死是唯一摆脱疼痛的方法”。把“正确的”定义为“最有助于快乐或摆脱疼痛”，那么结论中不过是用另一个词（“正确的”）来重复前提中已知的事实（“唯一摆脱疼痛的方法”）。同样，如果把“最佳分配”定义为“救活最多的人的生命的分配”，那么医学资源用于器官移植救活的人比用于化疗救活的人少这一事实就意味着这不是最佳的分配。

2）科学事实与伦理学结论，仅在它可包容于某一普遍性伦理学原则之下时才相关。即认为以科学事实作为小前提，以伦理学原则作为大前提，才能推演出伦理学结论。这是伦理学的“演绎规律”（D-N）模型。例如正确的行动总是导致快乐或没有疼痛的行动（伦理学原则），在某些情况下安乐死是解除疼痛的唯一有效方法（科学事实），从这两个前提中可推演出在某些情况下实行安乐死是正确的结论。同样，“医学资源用于器官移植不能救最大多数人的生命”这个科学事实小前提，仅当与伦理学大前提“医学资源的最佳分配是救人生命最多的分配”结合起来，才可推演出“它不是医学资源最佳分配”的结论。因此，生命科学的发现只有在与不同的学科即伦理学提供的普遍原则相结合时，才能成为伦理学结论的理由。

3）科学事实通过某种非演绎推理来支持伦理学结论。持这种观点的有美国著名科学哲学家图尔明（S. Toulmin）。正如科学推理借助归纳逻辑一样，伦理学推论受一种特殊的伦理学逻辑支配。联系事实前提与伦理学结论的不是伦理学原则，也不是自然主义的定义，而是一种伦理学推理规则。这些推论不遵循标准的演绎逻辑规则，因此它们在演绎上不是正确的；但它们遵循适合于伦理学的一组不同的逻辑规则，因此在某种逻辑意义上仍然是正确的。但对这种逻辑是什么以及什么使它在逻辑上是正确的，意见不一致。

4）科学事实与伦理学结论没有逻辑上的联系，只有心理上的联系。有时安乐死是解除疼痛的唯一方法这一事实，并不在逻辑上蕴涵着有时安乐死是对的，但由于大多数人不喜欢疼痛，并同意不管用什么办法来摆脱疼痛都行，所以科学事实在心理学上支持安乐死有时是正确的结论，因为相信这个科学事实往往使一个人对安乐死持有利态度。同样，相信医学资源分配于器官移植救活的人不多这个事实，往往引起对这种分配持不利的态度。

5）科学事实与伦理学结论之间没有必然的联系。有人从事实前提中得出这个结论，别的人从同样事实中得出那个结论，这取决于当事人在特定情况下作出何种决定。

（2）道德判断与行动的关系问题。当一个人对应该或不应该行动作出合乎伦理的判断以后，他是否能在实际上采取或不采取行动？对此也有三种观点：

1）道德判断是一个人采取行动的理由，一旦一个人对应该或不应该采取某种行动作出道德上的判断，他就必然会采取或不采取这个行动。也就是说，道德判断与实际行动之间有必然联系。这是柏拉图和亚里士多德的观点。他们否认人们会认识到应该做什么而故意不去做。一个医生认识到他必须把病人的血压降下来，就会去考虑何种药具有这一作用，然后开出处方。

2）道德判断与行动之间的必然联系是由感情这个因素来保证的。理性的结论是惰性的。一个人作出了正确的道德判断，由于意志薄弱，实际上不能采取相应的行动。只有理性结论与感情结合起来，才能使他采取或避免某种行动。这是休谟的观点。如果前一种观点认为道德判断与实际行动之间有必然的逻辑联系，那么这种观点认为两者之间有必然的心理联系。

3）道德判断与实际行动之间只有偶然的联系。持某一道德判断的人，实际上可以这样行动，也可以不这样行动，一切决定于采取实际行动时的情境。当一个人在两种选择中犹豫未决时，一个偶然因素便可触发他去采取其中一种选择。

（3）原则、规则与行动之间的关系问题。这是道德证明⑥的模型问题。

1）演绎模型。某一特定行动在道德上得到证明，是由于它符合某一伦理学规则，而规则又是从伦理学原则推导出来的。如果结果证明符合规则的行动在伦理学上成问题，那么它就证伪了这条规则，规则的证伪又证伪从中推导出规则的原则。如说某一实验程序在伦理学上是正确的，因为从受试者那里得到知情同意，这样使受试者冒风险在伦理学上是可容许的；而知情同意原则则得到我们把别人不仅当做手段而且当做目的的伦理学原则的支持。那么伦理学原则如何得到证明？这些原则必须导源于本身需要证明的更抽象的原则或自明的原则。

2）归纳模型。证明不是从原则到规则，从规则到行动，而是相反从行动到规则，从规则到原则。伦理学规则和原则是特定的、合乎道德的行动的概括和总结。原则的证明视其是否得到规则的支持，规则的证明则由行动提供支持。

对于规则与行动的关系还有如下两种观点：

第一，总结观：规则是总结我们对某些行动是否属于应该做的或可以允许做的认识。因此完成一个行动可先于采取或接受调节行动的规则。例如我们总结了种种吸烟行动可能引起的后果后，制定了一些吸烟规则。规定医生开安慰剂处方的条件的规则等也属于这一类。

第二，实践观：规则并不起独立调节已有行动的作用，而是用于创造新的行动方式的可能性。如球类规则、医生为病人保密等规则。

3.4　伦理学理论

在医学伦理学和生命伦理学中最有影响的伦理学理论是：后果论、义务论和自然律论。

后果论

后果论的主要代表是边沁和密尔的功利主义，以效用作为检验行动在道德上对错的标准。一个行动在道德上是否对，要看它的后果是什么，然后确定后果的好坏。如何判断一个行动的后果？要看它能不能带来快乐或幸福。给谁带来幸福或快乐？如果以是否给自己带来幸福或快乐为标准，就是利己主义的功利主义。如果以是否给他人带来幸福或快乐为标准，就是利他主义的功利主义。功利主义的决策程序是：首先列举一切可供选择的办法，然后计算每一种办法可能的后果，对自己和别人产生多少幸福（快乐）和不幸（痛苦），最后比较这些后果，找出导致最大量幸福（快乐）和最小量不幸（痛苦）的办法。按照功利主义的理论，例如杀人那样的行动本身在道德上不一定是错的，错在后果，如果杀某个人给世界带来的不幸少于不杀这个人，那么杀这个人就是对的。医生可以给一个不可救治的病人服药使他无痛苦死亡，只要：（1）治疗病人已经不可能；（2）病人极度痛苦，医药无法缓解；（3）病人本身和家属要求服用此药。

功利主义又分为行动功利主义和规则功利主义两种。

行动功利主义将效用原则直接应用于所有特定的行动。规则功利主义认为行动的对错看是否符合规则，而效用的检验决定规则的正确性。规则又可分为积极的规则或要求（如“信守诺言”）和消极的规则或禁令（如“不许偷窃”）。规则功利主义可摆脱行动功利主义的困难。例如一个人杀了人，不留丝毫痕迹，结果这个人未遭逮捕和惩罚，另一个人杀了人则被判了刑。一般认为两者都有罪，而按照行动功利主义的观点，前者带来的不幸要比后者少。而按常识的道德判断，前者比后者更坏。当然行动功利主义也可以辩解说，前者本人更不幸，因为他良心受到责备，总是害怕警察抓他，或鼓励他再次犯罪。但是如果一个人并未感到良心的责备，不怕警察抓他，他也不再犯罪，又如何呢？若按规则功利主义的观点，则认为这两者都有罪，因为他们都破坏了“我们应该尊重他人生命”的规则。

规则功利主义认为，衡量行动对错的是带来的功利比其他原则大的伦理学规则，如“一切杀人犯应受法律惩罚”这条规则。说规则是行动对错的标准，是指一个特定的行动符合这条规则就是对的，破坏它就是错的。但规则有没有例外？即某一行动破坏了一般说来是正确的伦理学规则，但它却是合乎道德的。

这有两种情况：（1）当两条规则发生冲突时，就必须使一条规则成为例外。例如纳粹秘密警察来查问犹太人藏在何处，“防止伤害无辜的人”与“讲真话”这两条规则发生矛盾，但遵循第一条规则更为重要。（2）在特定情况下，例外的后果比遵守规则好。例如一家快要饿死的穷人捡到一个百万富翁的钱包，饿死一家人的不幸比捡了百万富翁的钱包不还的不幸更大。按照（1），需要某种更高的伦理学规则，即二级伦理学原则来处理这两条规则的冲突。按照这二级原则，“不伤害”规则比“说真话”规则更重要。而检验二级规则的正确性也是它的功利。按照（2），规则功利主义认为，需要参照某种原则来决定，如按规则行动的后果之坏是否超过了破坏规则，检验这种原则的标准也是视它带来的功利有多大。［213］

义务论

义务论的最大代表是康德。康德伦理学理论的基本原则是绝对至上命令。绝对至上命令有两种形式。

（1）第一种形式：一个行动在道德上是对的，当且仅当这个行动准则可以普遍化。例如自杀（a_1）。

自杀的准则（Ma_1）是：“当继续生活给我带来的痛苦比快乐大时，我将因自爱而自杀。”

这个准则的普遍化形式（GMa_1）是：“每当继续生活给任何人带来的痛苦比快乐大时，他将因自爱而自杀。”

康德论证自杀行为是错的，因为自杀者不能使他的行动准则成为一条普遍化规律。他的论证如下：

1）GMa_1不可能成为一条普遍化的规律。

2）如果GMa_1不可能成为一条普遍规律，a_1的行动者不能使GMa_1成为一条普遍规律。

3）a_1在道德上是对的，当且仅当a_1的行动者能使GMa_1成为一条普遍规律。

4）所以，a_1在道德上是不对的。

康德这种形式的绝对至上命令作为一种伦理学理论在很多方面难以为人接受。

（2）第二种形式：一个行动在道德上是对的，当且仅当行动者在完成这个行动时不把任何人仅当做手段。因为人有尊严、“人为贵”，不能像对待汽车、花草一样“利用”人。康德的论证如下：

1）如果人本身不是目的，那么任何事物本身都不是目的了。

2）如果任何事物本身都不是目的，那么也就没有理由以这种或那种方式行动。

3）有时有理由以这种或那种方式行动。

4）所以，人本身是目的。

但也可能人本身不是目的，例如幸福是目的，而且“把某人只当做手段”的概念也不清楚。无疑，如果有人虐待奴隶，就是把他们当做手段。但一个顾客点菜瞅也不瞅服务员一眼，是否把别人只当做手段？反之，如果顾客微笑、给小费是否仍是把别人当做手段？还是把他们当做目的本身？而且这种形式的绝对至上命令是否能成为最高伦理学原则？是否所有错误的行为都是把人当做手段？所有的道德义务都是把人当做目的？等等，都是有问题的。

康德的伦理学的优点是十分明确而提供深刻的洞察力。大家会同意人类生命具有重大的内在价值。但他的陈述复杂，术语含糊，论证晦涩，难以使人理解。［38，90］

自然律论

自然律论的主要代表是托马斯·阿奎那。他认为伦理学的“第一原理”是扬善避恶。善就是实现人的自然目的。人的自然目的是什么？（1）保存我们存在的倾向；（2）繁殖我们物种的倾向；（3）认识真理和在有组织社会中生活的倾向。为此就要有生活、健康、爱情、自由、正义、物质需要的满足和安全。［58］

自然律的一级规则（如正义）是普遍适用的。二级规则与特定的可变的问题有关，它们不是绝对的，只是在大多数情况下适用。如“白首偕老”、“借物要还”。但自然律理论家内部对二级规则的应用有争议。生殖是人的自然目的，性行为与生殖有联系，这种联系是否在道德上要求性交产生新生命？许多人认为这是肯定的，所以反对避孕，其他人则持否定的态度。政府对人民的管理哪些是合理的，哪些是不合理的？自然律论也很难解决。⑦

4．科学技术和伦理学

生命伦理学基本上是规范性的。上述这些规范伦理学理论都对它有影响，某些生命伦理学问题就是应用这种或那种理论解决的。同时生命伦理学也蕴涵着元伦理学问题。不仅如此，生命伦理学还与社会政治哲学和法律哲学有关。如解决资源的宏观分配和微观分配⑧问题，就要涉及“权利”、“公正”等概念，这与社会政治哲学有关；讨论用法律惩罚自杀的人是否正确，就要涉及法律哲学问题。

生命伦理学还与概念和事实问题纠缠在一起。如精神外科作为行为控制技术在伦理学上是否可接受的问题，基本上是个规范问题。然而我们必须弄清精神外科的性质，这是一个概念问题：精神外科是什么？是在脑子上动手术吗？行为控制是什么？一旦概念问题弄清了，又面临事实问题：精神外科的实际效应是什么？它有什么危险？对个性会有什么影响？最后我们必须把伦理学理论应用于解决精神外科问题，但伦理学原则的应用要根据概念结构和事实信息。

现在我们以下面两个图解（图1—2，图1—3）说明生命伦理学与其相邻学科的关系：

图1—2　生命伦理学在伦理学中的地位

图1—3　生命伦理学与其相邻学科的关系

生命伦理学是将伦理学应用于解决生物医学技术引起的难题和挑战的。面临这些难题的不仅有医生、医院管理人员，还有卫生决策者和社会。所以各个层次人员面临这些难题时都要作出决断。生命伦理学就是要帮助他们作出正确的、合乎道德的决断。

生命伦理学的兴起反映了对新技术的使用要进行社会控制的要求。由于现代生物医学的力量日益增大，被滥用的可能也就增大，从而引起人们的不安，他们要求使这种技术的使用合乎道德，而不被滥用。如行为控制，实际上我们一直在控制某种行为，但新技术使这种控制更容易、更快、更有把握。像义务教育那样，虽然干扰了人们一些自由，但导致更大的自由，人们的科学文化教育的水平普遍提高了。要求取得病人的知情同意才可以试行某种新疗法，但怎么知道这个病人确实知道新疗法和其他可供选择疗法的后果，并且确实是自由地表示同意呢？只有解决这些问题才能防止滥用人体进行实验。生命伦理学就是要解决对新技术的使用如何进行社会控制的问题。达到这个目的的重要手段就是要制定一项政策，鼓励最优的利用而防止滥用。基因工程、无性生殖、体外受精、优生、有限卫生资源的分配、对后代的义务、环境的卫生和污染、人口控制、人工流产、安乐死、行为控制、人体实验、器官移植等伦理学问题，它们的核心是人们对人体、人心、生命质量控制技术的关心。生命伦理学就是要帮助人们决定在影响出生、死亡、人性、生命质量等生物医学领域中应如何行动，这在许多方面涉及社会和国家的政策。所以，生命伦理学是涉及人类生命领域的决策的理论基础。

在生物医学领域内，医学的临床决断和伦理学决断，是结合在一起的。但是不是两者合二为一而不能分开呢？这个问题涉及生命伦理学的作用问题。有人强调两者不能分开。例如面对不可救治的病人是否进行抢救有两个问题：一是限制抢救的努力是否可证明正确的道德问题；二是何时才算真正的不可救治的医学判断问题。但这两个问题不能分开，何时应该抢救的问题很快会变成应该如何抢救的问题。伦理学问题最后都可归结为技术问题。在英国，超过50岁的病人不予接受作肾透析，理由是临床上不适合，因此这不是一个伦理学问题。如果50岁以上老人肾透析后临床效果良好，因而认为他们也适宜于作肾透析，英国就很快会因透析场所不足而发生危机。所以不给50岁以上老人作肾透析的决定反映了在技术手段不足时赋予不同年龄集团的不同待遇。同样，给脑损伤的新生儿使用呼吸器的决定是属于伦理学判断。但求过于供怎么办？所以临床医生的工作的一部分就是作出价值判断。既然伦理学判断是医生工作的一部分，它又与临床判断分不开，因此由临床以外的伦理学家来说三道四是不合适的。

这种观点是片面的。伦理学判断和临床判断是密切联系的，因此生命伦理学家必须具备临床方面的知识，了解医疗中的问题，严格依据可靠的医学事实。但不等于说两者是不可区分的。例如有这样一个例子。一个病儿出生第二天就患肺炎。本来的临床决断是进行治疗。由于父母拒绝，医生也就没有去治他。结果孩子死了。不治是一个伦理学决断，并被检察官认为是谋杀。后来发现病儿有唐氏综合征⑨，心、肺和脑都有先天性缺陷，才撤销了对医生的起诉。所以这位医生的决断不是一个临床决断，而是一个伦理学决断。虽然道德决断贯穿在临床决断中，但不管有多少医学知识也不能告诉我们耶和华作证派在道德上是否有权拒绝输血，患乳腺癌的妇女是否应该能够在乳房切除术与肿块切除术之间进行选择，有严重缺陷的新生儿是否必须让更健康的婴儿住进拥挤的加强医疗病房。有人所作的调查也表明，美国医学科学家中有相当一部分人在进行人体实验时并不关心这种实验给病人带来的危险是否超过益处，也不要求征得病人的知情同意，更不注意对同事和助手在伦理学方面的要求。

这个问题同时也是一个生命伦理学的作用问题。把伦理学问题归结为技术问题，必然导致否认生命伦理学、否认社会控制。但另一方面，伦理学问题与生物医学技术问题的关系是如此紧密，生命伦理学绝不能脱离生物医学的实际而把自己的结论强加于生物医学家。生命伦理学可以提醒医生，例如有健全心智的病人有权决定对他们的身体做些什么；也可对概念问题或规范问题进行分析，鉴定出种种选择蕴涵的价值，指出这些选择对其他价值的含义，评价选择的论据在逻辑上是否自洽；也可以对伦理学难题的“深层结构”进行解剖。例如当不可能抢救所有人时，抢救谁就成为一个最困难的问题。生命伦理学要探讨谁应该睡在最后一张加强医疗病床上这一“悲剧的选择”问题，但也要探讨为什么这张加强医疗病床是最后一张这个更深一层的问题：是否因为医院行政没有分配给加强医疗病房以足够的资源？是否加强医疗科主任对谁进或谁出这个病房没有进行很好的控制？如此等等。

注释

①　方括号中的数字为本书《主要参考文献》序码。下同。

②　Maclntyre, A.: After Virtue: A Study in Moral Theory, The University of Notre Dame Press, 1981.

③　鉴于“功利主义”在我国具有负面意义，改译为中性的“效用论”更好。

④　或译为“道义论”。

⑤　关于“义务论”、“功利主义”请阅本章3.4节。

⑥　即道德辩护。

⑦　参阅Mappe, T. and Zembaty, J. (eds.): Biomedical Ethics. NY: McGraw-Hill, 1981。

⑧　参阅第Ⅸ章4和5节。

⑨　参阅第Ⅳ、Ⅴ章有关部分。

Ⅱ　生殖技术

1．“奇妙的新世界”

1.1　正在成为现实的幻想

1932年出版了A. 赫胥黎的一本科学幻想小说《奇妙的新世界》［117］。现在论述生殖技术的社会、伦理、法律方面的著作或在新闻媒介上发表的有关报道，许多都要提到这本小说，甚至用这本小说的题目作为标题。A. 赫胥黎是T. 赫胥黎（达尔文的战友）的孙子，英国著名生物学家J. 赫胥黎的兄弟。这本小说描写这样一个社会，在其中人类的生殖完全在试管、器皿中进行，由人对卵子和精子进行操纵，按照社会的需要生产出不同类型的人。如机器操作工不需要太多的智力，在生产他们时就可少提供一些氧气。同一类型的人都是一样的，没有差别，因为通过操纵可以从一个卵中生产出96个人。因而也不需要家庭，因为生儿育女、抚养、教育等职能全由社会负担。男女之间可以发生性关系，但必须使用避孕药，禁止自然妊娠。所以父母子女关系也不再存在。这样就可以实现一个“一致、同一、稳固”的社会的理想。但具有讽刺意味的是，这样产生的人仍然要追求爱情、家庭、亲子关系等价值，而这种秩序的最无情的维护者却原来曾与一个以同样方式生产的女人在访问异国他乡时发生了情爱，并以自然妊娠方式生下了一个儿子。而他害怕遭到惩罚，把母子俩遗弃在异国他乡。作者以深刻的洞察力预见到今天生殖技术的发展以及可能引起的社会和伦理学问题。

1.2　什么是生殖技术？

自然的人类生殖过程由性交、输卵管受精、植入子宫、子宫内妊娠等步骤组成。［167］生殖技术是指代替上述自然过程某一步骤或全部步骤的手段。三种基本的生殖技术是：人工授精（AI, artificial insemination），体外受精（IVF, in vitro fertilization）和无性生殖（cloning）①。人工授精代替性交。体外受精代替性交、输卵管受精和自然植入子宫。无性生殖则是用低等生物生殖方式来繁殖高等动物。生殖过程的前提条件是卵子和精子的成熟和产生。生殖技术可以使用第三者（供体）的卵或精子，也可以将胚胎植入第三者的子宫内，即使用代理母亲。上述种种变量的不同组合可以有九种生殖方式：（1）性交—妊娠方式；（2）用丈夫的精子对妻子进行人工授精（AIH）②；（3）用供体的精子对妻子进行人工授精（AID）③；（4）用丈夫的精子对妻子的卵人工授精后植入她自己的子宫；（5）在受精以前把供体的卵转移到另一个妇女的子宫中；（6）把胚胎从供体转移到受体子宫中（产前收养）；（7）用人工胎盘在子宫外发育，也称体外发生；（8）无性生殖，将卵中的核取出，然后将体细胞的核嵌入，再植入子宫；（9）孤雌生殖或孤雄生殖，即从单个性细胞生出一个完整的机体。

1.3　非自然生殖

根据配子来源、受精场所和妊娠场所三个变量可有16种组合的非自然生殖方式（表2—1）。

表2—1　　　　　　　　　　非自然生殖方式

续前表

H＝丈夫；W＝妻子；S＝第三者；L＝实验室

这种种非自然生殖方式似乎告诉我们，婴儿是可以制造的，生殖过程中诸变量之间是可以分离的，生殖过程与情爱、天伦、家庭似乎也是可以分离的。A. 赫胥黎的“奇妙的新世界”赫然在目。在这样的新世界中，传统的义务、权利、伦理、价值、家庭、社会会不会沦丧？这给人类提出了空前的难题。［47，96，127，183，187］

2．性别选择

2.1　什么是性别选择？

性别选择（sex selection）或性别控制（sex control）、性别决定（sex determination）、性别预定（sex predetermination）、性别预选（sex preselection），都是选择后代性别的技术或手段。

3000余年前的古埃及人就试图选择后代性别。《犹太圣法经传》（Hebrew Talmud）中提到，把结婚用的床按南北方向放置，有利于怀男孩。在各国的民间传说中也有不少选择性别的方法。斯拉夫国家中传说，如果夫妇要一个男孩，在性交时妻子捏丈夫右边的睾丸。德国的民间传说建议，如果丈夫要一个男孩，他应该带一把斧子同他一起上床。但是只有到了现代，生物学知识才使性别选择的方法有效可行。

2.2　性别选择方法

性别选择有孕前方法和孕后方法两种：

（1）孕前方法：后代的性别决定于使卵受精的精子类型。成熟的精子中，一部分是雄性（带性染色体Y）精子，另一部分是雌性（带性染色体X）精子。选择性别的孕前方法是控制使卵受精的精子类型，从而选择所要的性别。

1）遗传学家认为，性别的确定不单取决于X或Y染色体的存在，而且取决于特定染色体上存在的一个或几个基因。例如在Y染色体上有一种H-Y抗原，为发育男性胎儿所必需。但迄今还没有办法来操纵这个抗原以控制性别。

2）精子的生成受一系列因素的制约。如能确定哪些因素（生化条件、体温、刺激）可影响雄性或雌性精子的产生，就可选择性别。

3）雄性精子比雌性精子活动力强，但寿命短，特异的生化条件可影响精子的活动性。如酸性环境更有利于雌性精子的活动和生存，碱性环境更有利于雄性精子的活动和生存。排卵和性欲高潮增加生殖道内的碱性。阴道的分泌物比子宫或宫颈的更具酸性，不利于雄性精子的活动和存在。因此可以通过影响精子在生殖道内运动的条件来选择性别。有人报告，对一组48对夫妇进行这种试验，约85％成功地生出一个所选择的性别的婴儿。

4）雄性精子比雌性精子小，可以用一个膜置于妇女生殖道内，把雌性精子滤出，只让雄性精子到达卵。

5）将男性精液作特殊处理，然后进行人工授精。用离心、电泳、凝集、白蛋白分离，把雄性精子与雌性精子分开，然后用选出的精子对妇女进行人工授精。

离心法基于雌性精子比雄性精子重，可以用高速离心法分离二者。电泳法基于发现，由于某些未知的原因，当精子受电流影响时，雄性精子集于阳极，雌性精子集于阴极，用电泳后的精子授精，动物实验的成功率达70％，这种技术尚未应用于人。凝集法基于发现雌性精子比雄性精子有更大的密度，因此它们沉淀得更快。白蛋白分离法是基于发现雄性精子具有更大的活动力，把精液稀释后置于牛的血清白蛋白顶层，然后分离出含于白蛋白中的高度活动的精子，有人报告用此法分离出的精子85％是雄性的，其中94％是活动的。

（2）孕后方法：一种方法是从母亲子宫中取出胚泡④，鉴定它的性别，如果是所需要的，再植入子宫。也可在母亲体外形成胚泡后再植入子宫。但即使有可能，所需的技术费用昂贵也过于复杂。另一种方法是用产前诊断（参看第Ⅳ章）技术鉴别子宫中胎儿的性别。妊娠到12周，可用羊水穿刺（参看第Ⅳ章）确定胎儿的性别。［136］

2.3　性别选择对社会的利弊

性别选择技术的研究和发展应用可能有如下好处：

（1）控制伴性的和受性别影响的疾病。如血友病与X染色体有关，如果父母中有一人为血友病患者，则男孩患血友病的可能比女孩更大，就应该选择女孩。

（2）促进家庭幸福。如夫妇生下一个双方都合意的性别的孩子，父母、子女、家庭就会更加幸福和睦。

（3）有利于降低出生率。如果一对夫妇已经有了他们所要性别的子女，就不会再去生更多的孩子。

（4）有利于积累有关生殖的知识。

但性别选择技术的普遍使用可能产生严重的不良后果。其中最大的问题是造成社会中的两性比例失去平衡。夫妇选择子女性别往往根据个人的爱好或一时的兴致，这种爱好或兴致受文化或观念的影响。尤其是像我国这样受几千年封建礼教影响比较深的国家，对女性的歧视不是一朝一夕所能清除的。更多的人也许会选择男孩。因此性别选择的客观效应便是造成男女比例的不平衡。在我国，某些农村已经出现男女比例不当的问题，当然这不是孕前或孕后选择方法造成的，而是产后选择（如杀女婴）的结果。现在我们设想，一个社会男性比女性多出10％，那会造成什么样的后果？在这种情况下，我们传统的婚姻、家庭、社会规范是否能够维持下去？例如，一夫一妻制是社会两性比较平衡时的规范。如果男性比女性多出10％，会不会因缺乏女性而造成一妻多夫现象（公开的或隐蔽的）增加，从而破坏传统的规范和社会的稳定？其次，分配给医疗卫生的资源本身非常有限，利用这些资源去研究和发展并非不可缺少的技术，是不合适的。所以，我认为，尤其在目前我国推行独生子女政策的条件下，性别选择技术只能应用于预防伴性遗传病。从长远来看，可以研究这种技术，在人类对人口的发展趋势可作出更可靠的预测，以及在人们的观念中已基本清除性别歧视并能够服从社会大局利益时，可用性别选择技术作为调整两性比例的方法。［136］

3．人工授精

3.1　非自然生殖的第一步

人工授精主要用来解决丈夫不育症引起的问题。人工授精的成功率很高，成功取决于精液的质量和授精的时间。没有证据表明人工授精的后代死亡率或异常率比自然生殖产生的后代要高。［89，223］

人工授精分两类：同源人工授精和异源人工授精。前者使用丈夫的精液（AIH），后者使用供体的精液（AID）。利用AIH的原因是，由于生理或心理的困难，不能通过性交受精或丈夫患精子缺少症。正常射精时精子数达3亿，但有的男子不够此数。在美国估计有1000万人患精子缺少症。可把丈夫的精液收集起来，把精子分离出来，然后用浓缩的形式授精。利用AID的原因是男子不育、有严重的遗传病、Rh不相容⑤或精子缺乏。估计美国每年总计有1万人通过人工授精怀孕。20世纪60年代以来，妇女用供体精子生出的孩子已达25万。我国上海第二医学院、湖南医学院等先后自1983年、1984年以来对妇女施行人工授精，获得成功。

由于要使用供体精子，提出了供体精子的贮存问题。于是出现了贮存精子的机构——精子库。我国也于1985年开始建立。在精子库中，人们用冷冻和低温保存精子，把精子浸于-196.5℃的液氮中。虽然冷冻精子授精能力约为新鲜精液的2/3，但对人工授精的成功率没有太大的影响。精子库开辟了人工生殖的更大可能性。例如行输精管切断术的丈夫，可以在术前把精液保存起来，供以后授精用，寡妇也可用丈夫逝世前贮存的精子受孕。法国马赛警察局女秘书帕尔帕莱的丈夫于1984年死于癌症，死前他的精子保存于精子库中，她要求用丈夫的精子使她受孕，因为她丈夫生前希望有个儿子，将来能成为钢琴家，并取名为托马斯，但并没有成功。法国的精子库共有20个。其中的“精子保存研究中心”就已用人工授精帮助产生了1万个婴儿。这个中心至多将一个供体的精子用于五个妇女。要求供体必须是已婚者，有孩子，因而不想要继承者。提供精子前必须得到妻子的允许。受精妇女也必须已婚，但不完全拒绝单身妇女和女同性恋者。授精前要告诉她们精子供体的血型、肤色、发色和眼睛的颜色，但不告诉供体的姓名和地址。他们的精子供不应求，有的妇女要等待一年，才能得到供体精子。

精子库的建立本来是为了解决男子不育症的，但有人试图用来进行积极优生。美国加利福尼亚州的埃斯孔迪多（Escondido）开设了一个诺贝尔精子库，该机构宣称它提供诺贝尔奖金获得者供给的精子，据说已有三位诺贝尔奖金获得者提供，用这些精子授精已生出15个儿童。联邦德国有一家医院也宣布它提供的精子“没有胖子、长耳朵、鹰钩鼻子”。

人工授精和精子库引起了一系列伦理学问题，围绕这些问题进行了激烈的争论。

3.2　生儿育女与婚姻的纽带

人工授精是否切断了婚姻与生儿育女的纽带，是否就因而破坏了婚姻关系？赖姆塞（Ramsey）等人认为，生儿育女是婚姻爱情结合的永恒体现，人工授精切断了生儿育女与婚姻的联系，而这种联系为家庭所必需。生儿育女是一个理想、美满、幸福的婚姻所不可缺少的。由于人工授精，把生儿育女变成配种而与夫妻之间性的结合分开，把家庭的神圣殿堂变成一个生物学实验室，使妻子认为为了满足有孩子的愿望，无须丈夫和家庭，从而破坏了婚姻关系。尤其是异源人工授精（AID），与妻子的卵结合的是第三者的精子，这与通奸致孕实际上没有什么不同，或者会使妻子认为宁愿用自然的方式（性交）接受供体的精子，这至少也是妻子不忠实于丈夫的一种表现。而AID儿童的存在使第三者进入了婚姻的排外的心身关系，破坏了婚姻的心理、物理统一性。并且也使人类分裂为两个人种：用技术繁殖的和自然繁殖的两类。［183］弗雷彻（Fletcher）等人则认为，婚姻是由情爱培养的人与人的关系，其中起主要作用的不是性的垄断，而是彼此间的爱情和对儿女的照料。对于许多无子女的夫妇，人工授精是促进爱情的行动。人工授精与通奸根本不同，妻子并不与供体本身发生关系，关系仅发生在她的卵与后者的精子之间，并且事先取得丈夫的同意。［85］

前一种观点是站不住脚的。人工授精在伦理学上是否可接受，应该视它是否增进家庭的幸福和对他人或社会有无损害。如果人工授精是在夫妇双方知情同意条件下进行的，而且供体的姓名和地址对夫妇双方秘而不宣，也不让孩子知道自己以这种方式出生，并不让供体知道受体和孩子的姓名和地址，这有利于促进家庭的幸福，而对社会有益无损。因此，对人工授精采取绝对排斥态度是不合理的。但是，确实需要采取切实有效的程序和措施，保证人工授精尤其是AID能在平安的条件下进行，防止有可能危及家庭或社会的行动发生。

3.3　什么是父亲？

AID提出的一个新问题是：“什么是父亲？”采用AID技术生出的孩子可以说有两个父亲：一个是养育他（她）的父亲，一个是提供他（她）一半遗传物质的父亲。那么，在养育父亲和遗传父亲中间，哪一个是对他（她）具有道德上和法律上的权利和义务的父亲？正因为这个“父亲”概念不明确，所以有些国家的法律认为用AID这种方法生出的孩子不合法，理由是他并不是丈夫与妻子二人真正的生物学后代。

当然，这个问题也并不是完全新的，但至少AID以更尖锐的方式重新提出了这个问题例如儿女的收养和过继问题。这是一个古老的问题。由于传统观念强调亲子之间的生物学联系，被收养的儿女一旦知道自己非父母所生，常常渴望去寻找生身父母。也有被收养的儿女即使知道父母并非生身父母，但多年建立起来的感情使他们始终对待收养父母视同亲生父母。在我国，由于革命战争的流动性和十年“文化大革命”，这种问题也比较突出。有不少的小说、电影以此为题材。但这种情况多半由于环境所迫，所以孩子一般都回到他们生身父母的身边。根据我国颁布的继承法⑥，有关领养孩子或赡养人继承权的处理是根据抚养—赡养原则确定的。我认为这是正确的。抚养是亲代对子代的义务，赡养是子代对亲代的义务，因而才可以有相应的权利（包括继承权）。如果仅仅凭借生物学或遗传学上的联系而并未尽什么义务，在道德上和法律上也就没有相应的权利。因此，一个生物学父亲或遗传父亲对用AID所生的儿女在道德上和法律上没有义务和权利，反之这些儿女对他也没有义务和权利。而一个社会父亲或养育父亲则对这些儿女有道德上法律上的义务和权利。反之亦然。有人问：如果后来夫妻离婚，离婚后这个不育的父亲（社会父亲或养育父亲）对这种儿女是否能拒绝提供经济上的支持？反之，能否有拒绝他会见这种儿女的权利？按上述的原则，我的回答是不能。也就是说，一个不育父亲与用AID出生的儿女的关系在道德上和法律上应该同一个可育父亲与自然出生的儿女的关系完全一样。而妨碍这一点的正是传统的过分看重生物—遗传关系的亲子观念。美国对皮普尔·索伦森案例的判决是正确的，这个案例涉及妻子通过AID怀了一个孩子时丈夫的权利和义务。该案判决为如果AID是丈夫同意的，他有义务抚养这个孩子，虽然他不是生物父亲。

3.4　精子的地位

这主要是指在AIH条件下，死去的丈夫遗留下的精子的地位问题。上面提到的法国妇女帕尔帕莱，在丈夫死后要求从精子库中取出丈夫的精子使她受孕，遭到精子库的拒绝。因为她丈夫生前没有留下一旦死后如何处理他精子的指示。她向法院起诉。但法律无章可循。法庭在辩论时集中于“死人留下的冷冻精子是什么”这样一个形而上学的问题：它是一个器官移植物，还是一份可继承的遗产？检察官支持精子库，认为它是死人的一部分，未亡人没有权利索要它，正如她没有权利索要她丈夫的一条腿或一只耳朵一样。她的律师说，这是一种契约，应该归她。法官最后判她胜诉。这一判决是正确的。毕竟，留下的冷冻精子与一条腿、一只耳朵不是一回事。而帕尔帕莱用这精子受孕也出于一种正当的动机，可以看做是她与丈夫的关系的延续。

另一个问题是：这种死者留下的精子能否供研究者用来研究？这个问题的解决也不取决于精子本身的性质。精子本身并无内在的道德价值。而应该视研究目的本身是否正当，以及是否取得妻子的同意。如果研究者企图用这精子来给雌黑猩猩作人工授精，以获得一个将来可用做人类奴隶的半猿—半人，那么这种研究本身是不道德的。所以，精子本身的性质既不支持也不排斥它的供体死后对它的使用，而应视这种使用本身是否正当。

3.5　精子应该成为商品吗？

在AID条件下由供体提供精子，那么对供体是否应给予报酬？在美国，供体出卖精子已成为常规。如果精子可以成为商品，那么肾、心、肺等脏器是否也可以成为商品？另外，精子的价格如何确定？是根据供体的健康状况、智力高低、外貌、社会上的成就来定价，还是根据人工授精后产生的子女的情况来定价？精子的商品化很可能使供体不关心他行为的后果，有意或无意地隐瞒自己身体上、心理上、行为上的缺陷。例如供体隐瞒自己或家族中有某种遗传病或严重传染病，结果把遗传病和艾滋病传给通过AID出生的孩子。精子库也可能由于竞争或追求赢利，而忽视精子的质量。反之，也有可能为了追求高质量，精子库只提供一类他们认为“最佳的”精子，结果使人类基因库变得单调而缺乏多样性。当然，非商品化并不能消除所有以上这些问题。但是商品化无疑会使这些问题尖锐化。我认为精子的商品化是不可取的。人类有机体的器官、组织、细胞成为商品都会造成许多弊端。精子的商品化不仅给AID带来危害，而且会形成一个促使其他组织和器官商品化的滑坡。提供精子以解决别人的不育、促进他人家庭幸福，本身是一种人道行为，是“仁”的体现，不应该以谋求金钱作为报答。

3.6　非婚妇女的人工授精

非婚妇女的人工授精包括对单身妇女或女性同性恋者用供体精子施行人工授精。在美国，已有一位未婚女心理学家用诺贝尔奖金获得者的精子受精，并已生出了一个女孩；由两个女同性恋者结成的家庭中，扮演女方的通过AID生出儿女作为两者的共同孩子来抚养，已不属个别。有人认为这种做法是不合适的。因为这样做的结果会使正常的家庭解体，并且在这种不正常家庭中成长的儿童会具有怎样的行为倾向也不容乐观。因此，应该限制对非婚妇女施行人工授精。换言之，人工授精术应仅施于丈夫患有精子缺乏症、不育症、Rh因子阴性、遗传病的已婚妇女。

3.7　人工授精与优生

人工授精可利用经过仔细挑选的供体的精子来影响人类质量。这种影响可以通过两种途径实现。

（1）如果夫妇都是遗传病基因携带者⑦，就可以仔细选择一个非携带者的健康供体的精子进行人工授精，而防止生出一个有缺陷的婴儿。这就是消极优生学。应该给予每个儿童生下就有健康的体力和智力的权利，这是合理的。人工授精有助于实现这种权利。

（2）有计划地选择具有“最佳基因”的精子对妇女进行人工授精，以提高人类质量。这就是将AID用于积极优生学。这种做法值得怀疑。因为人类的智力发展不单单取决于基因，而是遗传物质与社会环境相互作用的结果。单单有好的基因，并不能提高人类的质量。再说，要提高人类什么样的质量？什么是好的基因？由谁来决定？这些问题难以取得一致意见。所以，这种做法是不足取的。

4．体外受精

4.1　从love-making到baby-making⑧

受精是生育的前提。在自然生殖过程中，受精是在输卵管实现的。体外受精技术能使受精在体外进行，然后用人工方法将胚胎植入子宫，从而代替了自然生殖过程中的这些步骤。［183］

体外受精主要是为了解决妇女不育问题。据美国国家卫生统计中心估计，目前已婚的十五至四十四岁妇女中大约有一半患有不同程度的不育症。已婚夫妇有10％至少在婚后一年内不能怀孕。妇女不育的主要原因是输卵管受阻塞或异常。只有40％～50％的不育妇女可通过手术治疗。但对于输卵管缺乏或损坏的妇女，体外受精是唯一的生育方法。体外受精也可用来解决男子精子缺少问题。自然生殖需要精子二至三亿，而在实验室受精只需五万。体外受精也可用来解决由于妇女宫颈粘膜不利于精子通过，以及其他原因不明的不育症问题。取出的卵和体外受精的胚胎可以冷冻起来供以后使用。体外受精结合供体卵还可以解决妇女没有卵或卵功能有障碍的问题。体外受精最近又与代理母亲结合起来，即如果妻子由于子宫有病或已切除不能妊娠或不愿意妊娠，便可将体外受精胚胎植入代理母亲子宫中代替未来婴儿的养育母亲妊娠。

世界上第一个通过体外受精产生的婴儿即试管婴儿路易·布朗，1978年9月生于英国。有人估计，到1985年用体外受精技术生出的婴儿已超过700人，甚至达1000人，其中有56对双生（112人），8个三生（24人），2个四生（8人）。美国的起步较晚，1981年12月才出生第一个试管婴儿，但发展较快。到1984年1月，两年中已出生试管婴儿200人，体外受精中心已达46个。我国也正在研究体外受精技术。［1］

4.2　制造婴儿的技术

体外受精技术的程序如下：

（1）取卵。用垂体激素可使卵巢平均每月产5.8～17个卵。用验血和超声波监测表明卵已成熟，3至4个小时后将卵取出。

（2）培养。将卵洗净后置于含营养物的培养皿中，置暖箱中4至8小时。同时从丈夫处获得精液。用离心器把精子分离出来，并测得一定的量。

（3）受精。将一定量的精子置于含卵的培养皿上，放在相当于体温的暖箱中24小时。这时营养物、温度、给氧的平衡对于正常发育十分重要。

（4）植入。当受精卵发育到2至8个细胞时植入子宫内。植入时间必须与子宫内膜的变化相一致。（图2—1）

图2—1　体外受精

体外受精虽然本来是旨在解决不育问题，但也可用于实验研究，如在体外试验抗不育剂的有效性；评价不育病人卵的可育性和评价反复自发性流产病人孕体在结构和生化上是否正常；在体外评价有毒物质或致畸原对孕体的作用；研究例如产生唐氏综合征的疾病机制，借以发展预测或预防出生缺陷的方法；推进对正常和异常细胞分化生长的研究等。

（5）胚胎转移。当妻子不能或不愿怀孕时，将体外受精胚胎转移到代理母亲的子宫中［上面表2—1的（11）］。但还有另一种胚胎转移，即当妻子没有卵时，胚胎从卵供体的子宫中转移到妻子子宫中［表2—1的（7）］。1948年美国洛杉矶加州大学医学中心的妇产科教授巴斯特（J. Buster）等人发展了这一技术，分五步：

（1）校正胚胎供体和受体妇女的排卵时间；

（2）用不育受体妇女的丈夫的精子对供体妇女的卵施行人工授精；

（3）在授精约五天后冲洗供体子宫；

（4）从冲洗液中取出胚胎；

（5）将胚胎转移到受体子宫中。

这种胚胎转移已不属人工授精。也存在着另一种不属于人工授精的胚胎转移，即通过自然生殖过程怀孕后从妻子子宫中冲洗出胚胎转移到代理母亲子宫中［表2—1的（9）］。从表中可看出涉及代理母亲的生殖方法有八种，其中四种，即（11）、（12）、（13）、（14）与体外受精有关。

体外受精引起了比人工授精更尖锐的伦理学难题，其中有些难题与后者引起的相同，但更为突出。［118，128，150］

4.3　“医学分外之事”

有人反对体外受精，认为医学的基本目的是恢复伤病员的健康，而不是满足其他需要。或认为不育是对淫乱的惩罚，不育患者应该接受这种惩罚。

前一种看法虽有一定的道理，但失之片面。医学的“基本目的”是恢复伤病员的健康，但也还有“非基本的目的”，而且随生物医学知识和技术的进步，这些“非基本的目的”有越来越增加的趋势。体外受精不是治疗不育症，而是解决不育症留下的问题。这种“非基本的目的”还包括：非治疗性人工流产、美容整形、行为模式的改变等。因而以非基本目的为理由而拒绝体外受精是没有道理的。

妇女输卵管堵塞的一个重要原因是炎症。而炎症可由性交时感染引起。尤其是性活动过于频繁或自由时。但是也还有其他的原因，如晚育或先天性缺陷。所以，笼统地说不育是对淫乱的惩罚，那是错误的。淫乱是不道德行为，但对由此而引起的疾病还是要进行治疗或处理。我们对待性病病人也不能采取拒之门外的态度。何况，不育夫妇想有个儿女是正当合理的要求，并且体外受精还有利于推进科学知识。

4.4　父母的身份

AID提出的“什么是父亲”的问题，随着AID与体外受精、胚胎转移技术的结合，扩大为“什么是父母”的问题。提供精子的供体是不是父亲？提供卵的供体是不是母亲？仅负责怀胎十月的代理母亲是不是母亲？提供了卵又怀胎但后来又转移给别人而没有抚养这个孩子的人是不是孩子的母亲？没有提供卵也没有怀胎但养育这个孩子的人是不是孩子的母亲？

因此，斯诺登（Snowden）把母亲分为“遗传母亲”（Xg）、“孕育母亲”（Xc）、“养育母亲”（Xn）三种，三者合一者为“完全母亲”（Xg＋c＋n）；父亲则分为“遗传父亲”（Yg）、“养育父亲”（Yn）两种，二者合一者为“完全父亲”（Yg＋n）。按表2—1，这16种非自然生殖方式各有如下数目的父母：

（1）Xg＋c＋n，Yg＋n

（2）Xg＋c＋n，Yn，Yg

（3）Xg＋c＋n，Yg＋n

（4）Xg＋c＋n，Yn，Yg

（5）Xn，Xg，Yg＋n

（6）Xc＋n，Xg，Yn，Yg

（7）Xn，Xg，Xc，Yg＋n

（8）Xg，Xc＋n，Yn，Yg

（9）Xg＋n，Xc，Yg＋n

（10）Xg＋n，Xc，Yg，Yn

（11）Xg＋n，Xc，Yg＋n

（12）Xg＋n，Xc，Yg，Yn

（13）Xg，Xc，Xn，Yg＋n

（14）Xg，Xc，Xn，Yg，Yn

（15）Xg，Xc，Xn，Yg＋n

（16）Xg，Xc，Xn，Yg，Yn

除了（1）、（3）有两个父母外，其余有三个到五个父母不等。（14）、（16）各有五个父母。其中谁是对孩子在道德上和法律上是有义务和权利的父母？

这个问题可以按照我们在3.3中阐述的原则作出解答。我们可以从中分出“生物父母”和“社会父母”两类。遗传父母、孕育父母均属“生物父母”，而养育父母属于“社会父母”。当完全父母分解时，社会父母应该是道德和法律上的合法父母，因为我认为养育比提供遗传物质更重要，也比提供胚胎营养场所更重要。亲子关系是通过长期养育行为建立的。

但是应该承认，体外受精与AID、代理母亲、胚胎转移结合起来，进一步切断了婚姻和生儿育女的联系。例如在存在五个父母的情况下，儿女与父母几乎没有任何生物学的联系。如果传统的观念不变，就容易使夫妻、亲子关系遭到破坏，造成家庭结构的不稳定。这种传统观念就是强调亲子之间的生物学联系，即仅根据是否提供遗传物质来确定父母的身份。改变这种传统观念是不容易的。

但另一方面，如果无节制地使用这种生殖技术，确实不但会破坏家庭而且会破坏社会的稳定性。设想一对夫妇，都有生殖能力，但他们很富有，出于好奇，通过体外受精、AID和代理母亲得到了一些儿女。这种玩世不恭的态度日后很可能会影响亲子关系和夫妻关系，并对社会造成威胁。所以，我认为应该控制这种技术的使用。即这种技术主要应用于女子不育症、男子不育症和女子子宫不能妊娠等场合，而不得用于有生育妊娠能力的已婚夫妇。从宏观上来说，生殖技术只能作为人类自然生殖过程的补充手段。一旦普遍使用这种生殖技术，并且用来代替自然生殖过程，那就是“奇妙的新世界”到来之日。在这个新世界中，一切我们现在珍视的价值都要失去，我们人类也会从智人（Homo sapiens）变成机器人（Homo mechanics）

4.5　胚胎是人吗？

体外受精涉及对受精卵和胚胎的操纵。这种操纵是否合适？回答这个问题首先要回答受精卵和胚胎是什么的问题。它们是人吗？它们的本体论地位和道德地位如何？对这个问题存在着两种相反的答案。现在让我们用对话的形式来展开双方的论点：

甲：胚胎是人，受精卵是人的开始。因为他们是人，就应该尊重他们。不应该把他们作为工具、手段来使用，不应该伤害他们，不应该未得他们本人的同意而操纵他们。

乙：道德地位决定于本体论地位，这是对的。但受精卵和胚胎不是人。胚胎与人不是同一的范畴。所以它们也不应该具有同人一样的道德地位。

甲：你说受精卵和胚胎不是人，那是什么？

乙：它们是一块“遗传物质”、“生物学物质”，或“生物学生命”。

甲：把胚胎还原为一堆没有特殊性质的生命物质，在科学上和哲学上都是不对的。所谓“生物学生命”是不存在的，因为生命只有通过个体而存在，而个体总有特殊性质。

乙：在八个细胞阶段以前，胚胎并不是一个多细胞个体。即使是多细胞个体，也只是成为一个人的前提，但本身还不是人。

甲：那你说的人是指什么？难道胚胎不是智人这个物种的一个活的成员吗？胚胎是智人的一个成员，这是一个科学的事实，这个科学事实的道德含义就是从受精卵一开始，就应该把他作为人类大家庭中的一员来对待他、爱护他、尊重他，他不可被伤害、不可被利用。

乙：我说胚胎不是人，这个人是指person，他是理性的、有自我意识的，在道德上或法律上具有一定义务和权利的主体或行动者。如果人是指human being，当然可以说它是人，那不过是说，它属于脊椎动物门、哺乳类、灵长目、人科、人属而已。我们也可以把前者叫“社会的人”，后者叫“生物的人”。

甲：我承认两者有区别。但是这两者怎么能分开呢？有不是human being的person吗？有不是person的human being吗？

乙：当然有。胚胎、胎儿、脑死病人可以说是不是person的human being，而像《外星人》（E. T.）电影中的外星人就是不是human being的person。

甲：那么你认为当一个胚胎发育为一个person时，human being是否消失？这种发育是发育为一个person的过程，还是一个person自身发育的过程？

乙：当胚胎发育为person时，human being并未消失。如果我们有朝一日能够像在科幻小说中那样，把一个人的中枢神经系统移植到一个机械装置上，并继续发挥其功能，那么，这时作为human being已经消失，但person仍继续存在。一个脑死病人，作为person已消失，human being仍存在。所以胚胎发育为person不是person自身的发育过程，而是发育成为person的过程。

甲：这就与情理相悖了。作为一个human being就是一个person，反之亦然。我们不是human being和person这两个事物的合成体。这里有两个原理：（1）统一性原理，意指人就是一种实体、一种存在，我们并不是先有一个人类有机体，然后加上自我意识或灵魂，才成为person的；（2）潜在性原理，指我们在某个发展阶段达到自我意识，我们必定已经是能够达到自我意识的那种存在。

乙：你的统一性原理和潜在性原理是很有道理的。我同意作为一个person与他以前的状态具有一种内在的联系。我不过是要说明一个胚胎还不是一个社会的人，因此它不具有与人一样的道德地位，但由于它毕竟可以说是生物学的人，所以它应该具有比一般的生命物质更高的道德地位。

这个对话并没有结束，但我们只好就此打住。乙就是我的观点。

我要补充的是：胚胎虽然不是“社会的人”，但它是“生物的人”，具有发展为“社会的人”的潜力，因此我们毕竟不能像摆弄一管试剂或一片树叶那样去处理和操纵胚胎。我们必须考虑冷冻、体外操作、转移胚胎对未来的孩子可能会产生什么样的近期或远期的影响。从目前试管婴儿的身心发育来看，他们与自然生殖出生的孩子并没有丝毫区别。但毕竟生殖技术发展的时间还比较短，需要我们继续睁大警觉的监测的眼睛。有人担心这种生殖方式会对婴儿的心理有影响，或者他们把自己、或者社会把他们看成一个与众不同的集团，把他们的优缺点都归诸这种生殖方式。我认为这个问题主要决定于家庭、学校、社会。俗话说“少见多怪”，如果试管婴儿多了，也就“见怪不怪”了。只要家庭、学校、社会能够一视同仁地对待这些孩子，就不会出现上述顾虑的情况。从目前来说，这方面似乎并没有产生什么问题。

一个实际问题是当父母逝世后，这些冷冻的胚胎该如何处理？美国洛杉矶一对拥有百万家财的里奥斯（Rios）夫妇膝下无子，原因是里奥斯有不育症。1981年他们去澳大利亚墨尔本接受体外受精术。医生从里奥斯夫人体内取出若干卵，用一个匿名供体的精子授精，将其中若干胚胎植入她子宫，余下两个冷冻在医院中。里奥斯夫人对医院说：“你们必须为我保存他们。”但植入失败了。后来里奥斯夫妇于智利死于飞机失事。这样就产生一个问题：这两个胚胎有没有权利活下来并继承他们的财产？是否应该破坏它们？澳大利亚专门成立了一个国家研究委员会来研究这个问题。1984年该委员会建议破坏里奥斯夫人的两个胚胎。但维多利亚州议会上院决定把胚胎植入代理母亲子宫中，长大后继承遗产。我认为，只要胚胎的本体论地位和道德地位确定，这个问题是不难解决的。［102，212］

4.6　公正分配

体外受精在世界上最有经验的中心成功率达20％～30％左右。如果一次移植更多的胚胎，例如移植两个，成功率为28％，三个则为38％。费用一次为4千至7千美元，最高达1.2万美元。还不包括旅费和因请假而扣除的工资。有的试了三次花了3.6万美元，还有的试了七次，花了8万美元。⑨费用之高令一些专家关注。乔治·华盛顿大学妇产科教授舒尔曼（J. Schulman）说：“有钱人是这个领域进步的主要受益者”。体外受精组中通常包括遗传学家、外科医师、内分泌学家、实验技师和护士。这样就提出了宏观分配和微观分配问题。

宏观分配是指在整个卫生或科学研究经费中，体外受精技术的研究和应用是否应该占一定的比重，占多少比重为宜？如果我们认为体外受精是不道德的或不适宜的，那么它的比重应为零。目前在英美等国，由于对发展这个技术没有取得一致意见，这方面的经费均由私人捐助。但为了提高体外受精成功率，就必须加强胚胎学的研究，单靠私人捐款是不够的。如果这种技术并非不道德的，加以适当的控制对社会的利大于弊，就要考虑分配给多少经费为适宜。我认为，如上分析所表明的，体外受精技术本身在道德上是容许的，而且确实能解决一部分人不育的问题，并且对推动科学进步也有好处，可以也应该用一部分经费从事这方面的研究。但它的比重不宜太大。因为我们的经费首先应用于基层卫生保健工作的改善和增加，以及对严重危害人类生命健康的主要疾病的防治。就是在不育问题上，我们也应该把主要精力放于预防生殖道的感染、进行性行为的教育、研究治疗不育症的新技术，然后才是体外受精技术的研究和应用。

在微观分配上，我们应该首先把这种新技术用来满足患有无法治疗的不育症，而又极想有个孩子的已婚夫妇的要求。然后再考虑用于有生育能力的夫妇和未婚男女。

4.7　社会控制

一种新技术本身很难说是“善”还是“恶”，它们常常是一把双刃剑：既有积极作用也有消极作用。如果社会控制得当可以增大积极作用而减少消极作用。这种社会控制可以在医院或研究机构、学会或联合会、立法机构等不同层次上进行。例如英国和澳大利亚都成立了一个专门委员会来研究与体外受精有关的社会、伦理学和法律问题，英国称“探究人类受精和胚胎学委员会”，澳大利亚称“探讨体外受精提出的社会、伦理学和法律问题委员会”，这两个委员会均于1984年发表了报告。在英国的报告中，建议所有进行AID、IVF和提供卵的机构都应登记批准，禁止用14天以上的胚胎进行研究，并禁止代理母亲。该委员会主席、剑桥的华纳克（D. M. Warnock）建议成立一个法定的权威机构来监测和控制体外受精的使用、精子和卵的供给和生殖研究的其他方面。但保守党议员帕厄尔（E. Powell）要求完全禁止用胚胎作研究，得到了罗马天主教会和英国圣公会牧师的支持。1984年11月澳大利亚维多利亚州通过了第一个全面的人工生殖法，涉及体外受精、供体精子、卵和胚胎的使用等法律问题。

在第一个试管婴儿于1978年诞生后，美国当时的卫生、教育和福利部部长加利芬诺（J. Califano）指示国家伦理学咨询委员会（EAB）研究有关体外受精的社会、伦理、法律和医学问题。EAB研究了一年，在11个城市举行听证会，提供证词的达170人，另有18人提供书面证词。EAB还审阅了2000份报告，并听取了生殖科学、伦理学、神学、法律和社会科学方面专家的意见。最后EAB形成了一个报告，于1979年5月4日提交部长。EAB一致认为，用胚胎进行体外受精研究“从伦理学观点看是可接受的”，涉及人类体外受精而无胚胎转移的研究可增加我们对异常后代可能危险的知识，胚胎转移只能限于来自合法婚姻夫妇的配子。报告于1979年6月18日发表，得到了13000份公众的评论，大多数对报告持否定态度，问题涉及对胚胎的破坏和处置、胚胎的道德地位、这种技术对未来的意义。国会的反应也同样不佳。部长收到由20位参议员、73位众议员签署的50封来信，大多数认为体外受精是不道德的，对未来的含义是严重的。然而1978年哈里斯（Harris）和盖洛普（Gallup）民意测验表明，美国人以二与一之比支持用体外受精和胚胎转移来帮助没有孩子的夫妇。1980年5月，总统研究医学和生物医学以及行为研究委员会主席亚伯拉姆（M. Abram）写信给参议员肯尼迪（E. Kennedy）和哈奇（O. Hatch）指出，总统委员会认为EAB对体外受精的调查研究工作是充分的、全面的，它的结论得到广泛的支持。但由于部机关改组，部长三易其人，至今部里没有表态。［26，190］

5．代理母亲

5.1　什么是代理母亲？

70年代末开始有代理母亲，现在用代理母亲生出的孩子已有150至200人左右。在美国最早从密歇根、肯塔基、加利福尼亚州开始，现已成为全国性现象。在马里兰、亚利桑那等州，成立了代理母亲中心，还出版一份代理母亲通讯，组织了一个代理母亲协会，名叫“白鹳”（The Stork）。⑩

代理母亲（surrogate mother）本来是指代人妊娠的妇女，或用自己的卵人工授精后妊娠，分娩后交给别人抚养，或利用他人的受精卵植入自己子宫妊娠，分娩后交该人抚养。但有人指出，这样的理解是用词不当。罗伯逊（Robertson）认为，提供卵和子宫的自然母亲，与为一个不育妻子的丈夫怀孩子的代理妻子一样不是代理母亲。他认为养育母亲才是这个孩子的代理母亲，因为她做了另一个人生的孩子的母亲。［191］然而，我们仍然按通常的用法来理解这个术语。

在美国，代理母亲的一般做法如下。一位经纪人（通常是一位律师）以5000至10000美元的费用使一对不育夫妇（或者一个单身男子，但不多见）与一个愿意做代理母亲的妇女订约。如果双方同意他们就签约。一般说来，契约有涉及产前检查、人工流产、代理母亲在妊娠期间行为，以及她同意在出生时放弃这个孩子的条款。这对夫妇则同意支付与妊娠有关的医疗费用，负责照管这个孩子，以及付给代理母亲大约10000美元。律师也要准备确认这对不育夫妇的父母身份、终止代理母亲的权利和使收养合法化的文件。

例如，在新泽西州，有人登广告征求代理母亲，有300人报名应征。她们填表说明的动机有：“我喜欢怀孕”、“分享做母亲的快乐”、“赎我过去人工流产的罪”、“家里需要钱”等。代理母亲收费10000美元，经纪人收费7500美元，医生、律师等费用为4000美元。有的双方不见面，有的来往密切。有的代理母亲拒绝放弃已怀了9个月的孩子，有的约束自己不去看望孩子，只看照片。在最早使用代理母亲的密歇根州有过两个案件。其一是代理母亲S，同意用M的精子施行人工授精，孩子生出后收费10000美元。1983年婴儿出生后是个小脑儿，M说不是他的。经血型检验表明确实不是M的小孩。因为在授精时S与她丈夫发生了性关系。其二是S夫妇在孩子转让后付给代理母亲10000美元。但州法院拒绝承认S是孩子的父亲。有的律师主张判罚代理母亲90天监禁或10000美元罚款。在联邦德国，有一个男子因登广告征求代理母亲被罚款1750美元。

代理母亲在道德上和法律上是否容许？这也完全是一个新的问题。

5.2　“白鹳”的功能

代理母亲的兴起是由于这种做法能给有关各方带来裨益。

首先，这种做法可满足夫妇抚养一个健康孩子的愿望，尤其是抚养一个具有夫妇一方基因的孩子的愿望。所以会有这种需要，是由于妻子患有常染色体显性或伴性遗传病，如血友病；更多的是由于妻子有不育症，但夫妇迫切需要孩子。对一些不育夫妇来说，不能有孩子会影响家庭和睦，使双方感到不幸。领养孩子在美国要排很长的队，由于生育控制、人工流产、未婚妇女愿意抚养自己的孩子，供领养的孩子来源缺乏，甚至要等好几年。在这种情况下，代理母亲是一条出路。愿意有个孩子这是合理的愿望，并有着深刻的心理、社会和生物学根源。

其次，这种做法有利于代理母亲。通常妇女怀孕、分娩是因为她们要抚养孩子。但有些妇女只想体验一下怀孕和分娩，并不想承担抚养的责任。从大多数代理母亲申请者的填表动机看，她们都是已婚者，并且已经有了孩子。她们愿做代理母亲主要因为这提供了一个比其他职业更好的经济来源。但也有人是因为觉得怀孕很有意思，喜欢因怀孕而享受的尊敬和注意。也有人因为过去作了人工流产或生了孩子送给了别人抚养而感到有罪，这是一种赎罪方法。还有人像器官供体一样，因她给另一对夫妇送去了“生命的礼物”而感到高兴。

最后，代理母亲对所生孩子也有好处。否则，这个孩子就不会生出来。这与平常的领养不同，领养是这孩子已经怀了或已分娩了。而在这里，怀这个孩子仅是代理协议的结果，没有代理母亲，就不会怀这个孩子，所以，即使这种孩子与领养孩子一样有“这是谁的孩子”的问题，但没有代理母亲他（她）就不会出世。

5.3　可能的代价

对于准备抚养孩子的一对美国夫妇来说，他们得花20000至25000美元，包括律师的费用和按契约的规定提供给代理母亲的费用。这个价钱使得只有中产阶级以上的家庭才能用得起代理母亲。他们必须以紧张不安的心情准备参与一种许多人认为不自然的新的社会关系：他们对他们的亲友怎么说？他们以后对这孩子怎么说？这个孩子与代理母亲应该或可以保持接触吗？在妊娠期间和以后，他们与代理母亲及其家庭保持什么样的关系？如果不以一定的模式解决这些问题，有关各方就会感到混乱、沮丧和尴尬。由于在大多数情况下，代理母亲是个陌生人，从未见过这对夫妇，他们就会产生这样一些问题：她会不会照顾自己？在怀孕期间她会不会与其他人发生性关系？她会不会在以后还与孩子保持联系？在她放弃孩子时会不会要更多的钱？

其次，代理母亲也会发现许多令人不安之处。怀一个孩子可能需要授精几次才能成功。妊娠和分娩可能带来比她预期的更多的痛苦和副作用。那对夫妇可能比她希望的要冷淡。随着分娩的临近，她可能会更多地考虑这孩子是“他们的”而不是“她的”这一问题。分娩后放弃孩子可能比她预期的更令人沮丧，以致可能有几周时间的茫然若失和失眠。对于断绝与孩子的一切联系她可能感到不高兴，对放弃这个孩子感到有罪，最后可能后悔。

再次，代理母亲不像胚胎转移或基因治疗那样可能给孩子带来身体方面的损害，但可能带来心理社会的损害。代理母亲与领养、AID一样把遗传的妊娠的父母与社会的父母分开。这种分离可能对发现这一点的孩子提出一个问题。像领养的孩子一样，他（或她）可能很想知道代理母亲是谁，甚至想建立某种联系。做不到这一点时，可能会影响他（或她）的自尊心，会猜想自己是由于个人的某种过错而被抛弃的。如果抚养他（或她）的父母不是合适的父母，更可能伤害这个孩子。

5.4　代理母亲合乎道德吗？

代理母亲产生一个生命，但又有意放弃而不去养育它。这是否合乎道德？

代理母亲可有两种职能：一是生育者，即提供受精的卵；二是胎儿的宿主，提供营养和保护。如果当生物学母亲不能怀孩子时，利用代理母亲作为胎儿的宿主，正如用其他人来教育、训练、照料一个孩子一样，在道德上是不容反对的。作为生殖者的职能，也不是一个重要的伦理学问题。但这二者结合，代理母亲提供卵、受精、怀孕，但对孩子日后的养育她不负责任，在她脑子里清楚地把怀孕和养育分开，而这种分开的目的主要是为了钱。这在伦理学上是大可怀疑的。因为这种做法涉及生儿育女动机上的深刻变化：从愿望有孩子本身到愿望有孩子是因为他们能够提供某种好处。代理母亲生孩子不是因为她要孩子，也不是因为她愿意帮助别人，而是因为她自己从生孩子得到好处，具体地说就是为了钱。这就把子宫变成制造婴儿的机器，或“出租子宫”、“租用子宫”。这是不合乎道德的。

有人指出，如果允许这样做，那就也会允许以下种种情况发生：例如《洛杉矶时报》1979年9月17日第1～2页上曾报道，一对夫妇决定生一个孩子，目的是用他来为他的哥哥作骨髓供体；或者用无性生殖方法产生人以供应器官移植的备用部件；或者用脑死病人作为自动补充的血库和人体激素的制造厂。这样就跟纳粹差不多了。纽伦堡审判时，纳粹战犯的一条罪状就是把人用作实现其他目的的手段，而不把他们作为目的本身来对待。

代理母亲有可能破坏家庭结构。如果单身男子也使用代理母亲，与单身女子使用AID在一起，就会使作为现代社会结构单位的一夫一妻制家庭逐渐消失。对于养育代理母亲所生孩子的家庭，由于孩子与养育母亲没有生物学关系，而与养育父亲则有生物学关系，在发生争吵时父亲就会说：“他是我的儿子，不是你的！”如果最后他们离婚了，如何解决收养母亲和生物学父亲之间关于监护孩子的争论？对于代理母亲的家庭，他们也会不时地想起这个孩子。正如一个常常提供精子作人工授精的医生的母亲所说的：“我不知道我有多少我从没有见过的和永远不能抱一抱的孙子孙女。”

根据上述，我认为在妻子不能怀孕的条件下而代理母亲又非出于获利的动机，那么，在道德上是容许的。至于亲子关系，可以按上述的原则来处理，即养育是亲子关系的主要依据。对单身男女，或可以怀孕而不愿怀孕的已婚妇女使用代理母亲，或出于获利的动机而去做代理母亲，则是在道德上不容许的。1983年美国妇产科学会发布的医师准则“代理母亲中的伦理学问题”中指出：（1）代理母亲面临妊娠的一切风险以及当她与孩子分开时可能遭受心理损害；（2）代理母亲是否应作出影响孩子或孩子父母幸福的决定（和妊娠期间吸烟、喝酒）还不清楚；（3）如果代理母亲决定人工流产或留下孩子，就会发生困难；（4）如果由于某种理由，将对孩子的监护权返回给代理母亲也会发生困难，出卖婴儿是非法和不道德的，但很难区分支付的是怀孩子的服务费用还是孩子本身的费用，并要医生谨防并非不育夫妇而是不愿怀孕或不愿中断他们的事业的夫妇需要一个代理母亲为他们怀孩子；（5）收养父母只有得到代理母亲同意时才能就临床干预和妊娠处理作出决定。1984年7月，英国探索人类受精和胚胎学委员会建议禁止代理母亲。1985年1月，英国一地方法院法官命令代理母亲卡顿不要让她的婴儿从医院被取走，但最高法院仍把孩子判给了委托的一对美国夫妇，卡顿最后拿到了报酬。工党议员阿贝（L. Abe）在国会中说：“代理母亲生的未来婴儿不能由出租子宫的妇女任性决定，也不能按委托父母的一时兴致决定，他们很容易把孩子当做商品。”在华纳克委员会和许多医生支持下，国会通过法律禁止商业的代理母亲。［34，131，191］

6．无性生殖

6.1　什么是无性生殖？

无性生殖（cloning）是简单生命形态的生殖方式。单细胞机体常常通过直接的二裂法生殖。真菌和水母等多细胞机体，通过发芽、释出单细胞或分出一堆细胞，能够再生该机体。无性生殖的单细胞或机体的后代叫无性系（clone）。一个无性系的所有个体在遗传学上是同一的。有性生殖增加遗传的多样性，具有进化上的优点。然而高等有机体仍存在无性生殖能力。如有性植物通过嫁接、插条或成熟机体单细胞培养后繁殖后代。美国康奈尔大学的斯蒂瓦特（F. Stewart）把成熟胡萝卜植物以高速搅拌获得个别细胞，然后把胡萝卜细胞置于生长培养基中，培养出成体胡萝卜。（图2—2）

图2—2　植物的无性生殖

6.2　核转移技术

核转移技术的发展为高等动物无性生殖和无性系创造了新的可能。这种可能基于这一概念：在成体机体的每一个细胞的核中含有整套遗传密码。例如用成体小肠细胞核取代卵核，可以开始发育过程：体细胞和卵都很多，所以可以通过无性生殖产生出大量遗传上相同的机体。美国华盛顿卡内基学院的布里格斯（R. Briggs）和金（T. King）摘出蛙卵的核，植入取自蛙不同发育阶段的细胞核。他们发现供体核越年轻，即越不特化，发育完全的蝌蚪的机会就越大。（图2—3）

图2—3　蛙的无性生殖

接着，英国的格尔登（J. Gurden）把一个成体肠细胞核或皮肤细胞核从一个蟾蜍移植到另一蟾蜍卵内。虽然他的许多移植物未能存活，但有一些存活下来。这些移植物成为结构完整的成体蟾蜍，各方面都很正常。唯一的不同是它们没有生物学意义上的母亲或父亲。由于未知的原因，拥有转移核的卵的发育，如同它受精后一样，在许多情况下产生正常的成体。由于一个细胞的几乎所有的遗传物质含在核内，去核的卵和它发育成的个体，在遗传上与作为转移核供体的机体是同一的。因此，新的个体的发生不是卵和精子的结合，新的机体是一个已经存在的基因型的拷贝。生物学家称这些遗传学上相同的机体为无性系；供体蟾蜍和无性生殖的后代是无性系。格尔登的工作表明，在脊椎动物和人中，无性系是可行的。（图2—4，图2—5）

图2—4　蛙的无性系

图2—5　人的无性系

哺乳动物的无性生殖尚未成功。⑪小鼠的卵的大小为蛙卵的1/3500，用机械方法容易受到破坏。通过细胞融合引入核很不满意，可能需要剥去卵的正常保护层或穿过这些层。

有人建议用无性生殖增加特定基因型人群的比例。例如选择具有这样一些质的基因，如智力或艺术、体育能力、体形美、长寿、顺从、温顺、听话等，从而改善人类生命质量或满足社会的需要。这就提出了严重的伦理学问题。

6.3　关于无性生殖的争论

对于无性生殖用于人在道德上的可容许性问题，多数人持否定的意见，他们的理由如下：

（1）用这种办法在实验室繁殖人是不人道的。

（2）每个人有具有“独特的基因型”的权利，同卵孪生失去这种权利不是由于人的过错，这是个“悲剧”，而无性生殖是有意剥夺这个权利，这是“邪恶”。

（3）无性生殖不管是为了优生，还是同性恋者为了复制自己，都会使人类失去遗传多样性，对人类这一物种的生存起破坏作用。

（4）无性生殖可能被滥用。如犯罪集团头子利用它复制一些犯罪分子去作案；仇人可从对方手臂上偷走一些细胞，复制一个基因型；妇女利用无性生殖制造后代，摆脱男性，建立一个女权社会；有些统治者利用它制造一些智力低于人类的人，用作奴隶等。

支持者的意见有：

（1）无性生殖使人成为生殖的制造者、选择者、设计者，更合理性、更合人道。

（2）如果一对夫妇不能通过自然生殖过程生育，也不愿收养义子，也反对用体外受精和代理母亲，就可以用丈夫或妻子的体细胞作核转移得到后代。

（3）如果一对夫妇带有遗传病的隐性基因，他们不愿采取AID或收养义子，也可以用无性生殖得到后代。

（4）无性生殖可以使我们永远保持我们物种中的最佳基因。例如用爱因斯坦的体细胞来复制许多具有他全套遗传物质的个体。也可以用它来阻止缺陷基因在人类基因库中的传播。

（5）在作宇宙航行时，可以带若干体细胞去其他行星，在那里繁殖个体。

人的无性生殖还是未来的事。不过，我想指出的是，即使具有同一遗传结构、处于同一文化和社会环境内，生命及其受制约的模式也是多变的。独一无二的基因型与独一无二的环境相互作用以一种独一无二的方式产生独一无二的个体。即使一个无性生殖的基因型不是独一无二的，当它与它自己的环境相互作用时，也形成独一无二的个体。爱因斯坦的无性系，在遗传上与爱因斯坦是同一的，但他们所处的环境已不同于爱因基坦所处的环境，因此他们的历史也与他不同：他们也许都可以姓爱因斯坦，但他们不是那个阿尔伯特·爱因斯坦。

现代生殖技术使人类能够实现过去不可想象的可能：在双亲逝世十年后使他们的胚胎发育为一个孩子；一个不愿怀自己孩子的妇女可以用其他妇女代她怀孕；可以把胚胎提供给要怀孕的父母；在实验室内使胚胎成为研究材料，使之生长到不同的发展阶段等等。这种潜在的可能对传统观念提出了严重的挑战，并提出了种种伦理学难题。

首先，生殖技术操纵了许多人认为不应该由技术干预的自然生殖过程。这种干预、操纵可以是为了个人的目的（如解决不育），也可以是为了社会的目的（如优生）。其次，生殖技术在不同程度上使遗传的、妊娠的父母身份与养育的父母身份分离，这种分离可能危及家庭和社会的结构。再次，生殖技术让第三者提供一个在通常的生殖中不存在的遗传或妊娠因素，从而使家庭关系复杂化。我们需要尊重不同文化的多种价值与尊重我们文化固有的共同价值之间、在通过研究推进科学知识与在当这种进展威胁其他重要价值时需要加以约束之间、在满足想当父母的合理愿望与为了社会和后代的利益必须约束生殖的自主权之间，保持适当的平衡。而为了更好地处理生殖技术引起的种种伦理学难题，我认为需要在后果论与义务论之间保持必要的张力：尽可能地把人类传统的道德价值与为人类带来最大的幸福结合起来。［85，200］

注释

①　现在称“人的生殖性克隆”。

②　AIH＝artificial insemination by husband.

③　AID＝artificial insemination by donor.

④　受精卵发育为胚胎，当胚胎由一个或若干个细胞层组成，中央有个腔时称为胚泡。

⑤　母亲的血液中含有Rh因子阴性，可与新生儿的血液不相容而使之发生溶血。

⑥　《中华人民共和国继承法》，1985年。

⑦　人有23对染色体，如果一对染色体中，一条上为有病基因，另一条上为正常基因，此人即为携带者。

⑧　love-making意为“求爱”、“性交”，由“爱情”与“制造”二词组成；baby-making意为“制造婴儿”。过去人类只能“制造爱情”不能“制造婴儿”，而现在人类能够“制造婴儿”了。

⑨　这是20世纪80年代的费用，现在更高了。

⑩　传说婴儿是由白鹳送来的，象征代理母亲给人送来婴儿。

⑪　1997年2月英国《自然》杂志发表了I. Wilmut等人的论文，报告他们成功地克隆了“多莉”羊（Nature 385: 210-213, 1997）。

Ⅲ　生育控制

1．避孕

1.1　避孕的历史

避孕的技术和方法古已有之，但大多数是无效的或效用可疑，不过反映了人们对避孕的愿望和要求。即使是在避孕被当做不道德或非法的行动而被压制时，也仍然有人在研究和实行避孕。

公元前1900—前1100年古埃及的医学纸草纸已记载有防止妊娠的药方，如鳄鱼粪、金合欢末梢、药西瓜瓤和椰枣，目的是阻碍或杀死男子的精子。这些药方并未被证明真正有效，但表明古埃及人（1）认为避孕在伦理学上是可接受的；（2）对生育机制已有一定的认识。

在公元前7世纪古印度《生育咒语和仪式》中有一个避孕咒语，如果男子不要他妻子怀孕，就念如下咒语：“我要从你处收回精液”，于是他妻子就得不到精液。公元前3世纪的坦陀罗①说，真正的瑜伽会自我控制性交时不射精。传说印度教三主神之一、破坏和生育神湿婆与雪山神女就这样性交了1000年，直到被最高的神打断。但印度教的主流派认为在完成死后超生的仪式中，男子的后代是不可少的。

在古希腊—罗马，避孕药十分常见。公元前5世纪希波克拉底的一篇论文《妇女的本性》（The Nature of Women）中介绍了一种避孕酒（misy），是铜的馏出液。公元前3世纪亚里士多德指出，将雪松油、铅油膏或兰丹油和橄榄油涂于精子经过之处可阻止妊娠。公元前1世纪左右，狄奥斯科里德斯（Doiscorides）和普利尼（Pliny）都开列过药膏或油膏作为杀精子剂涂于男性生殖器上。罗马人与埃及人一样也使用子宫托。希波克拉底曾指出在月经后一段时期妇女最易怀孕。希腊妇科医生索拉努斯（Soranus）建议如果避孕就要避开这个时期。他又注意到在月经期或月经开始来以前不可能妊娠。希罗多德（Herodotus）报告说，公元前6世纪雅典的暴君皮西斯特拉图斯（Pisistratus）违反惯例，与他妻子性交避免生孩子，这是指他采用中断性交的方法。这是古代较为行之有效的避孕法。

在《圣经·创世记》38∶8—10提到了欧能（Onan）的故事。欧能拒不执行他父亲要他尽的与他兄弟的寡妇生儿育女的义务，将精子射在体外。所以直到现在还称中断性交为onanism。这是犹太人在《旧约》中第一次提到的避孕术。公元1世纪巴比伦的《犹太圣法经传》提到过中断性交、子宫托和避孕药水。在古代地中海国家，避孕的原因有妓女卖淫、男女通奸、妇女为了保持体态容貌和孩子过多。

当基督教统治欧洲禁止避孕时，阿拉伯国家发展了避孕术。《可兰经》没有关于避孕的教导。主要的神学家和法官并未谴责阿拉伯医学发展的避孕措施。11世纪的伊本西拿（Ibn Sina，即Avicenna阿维森纳）在他的《医典》（Canon of Medicine）中开列了许多避孕药，他的药典中有植物杀精子剂、子宫托等。《医典》第三册在“防止怀孕”的标题下，开列了坐药、杀精子剂和药水。

在早期中世纪欧洲，居住在西欧的凯尔特和日耳曼人熟悉防止妊娠的草药。1150年以后西欧知道了阿维森纳《医典》中的许多避孕药，这本书是欧洲人从那以后500年的标准教科书。在英国诗人乔叟（G. Chaucer）的《坎特伯雷故事集》（Canterbury Tales）中说到三种避孕方法，其中有一种是草药。彼得·德·帕鲁德（Peter de Palude）注意到一个丈夫因为孩子太多无力抚养而采取中断性交法。西耶纳的凯思林（Catherine of Siena）写道，在结婚的布尔乔亚中都用避孕法。17世纪中叶出现了一种新的避孕工具——男性避孕套，但效果不好且又昂贵。在中国，过去传统避孕法是用药物，效用难以查明。

1880年曼辛格（W. Mensinger）研究了新的子宫托。1935年有200种避孕套或子宫托在西方社会使用。种种化学物质被用作杀精子剂和阻塞物。20世纪50年代末研制了有效的避孕药孕酮丸和停止排卵药。目前避孕的主要方法不外是机械的和化学的方法两种。

1.2　避孕是不道德的吗？

避孕长期以来得不到社会的承认，甚至被认为是不道德的，主要是由于两方面的原因。首先，是宗教方面的原因，尤其是犹太—基督教关于婚姻与生育不可分的观念，使某些宗教界人士和教会成为避孕的强大反对者，有些哲学流派也持这种观念；其次，是世俗方面的原因，由于以往的避孕方法不安全而且无效，遭到医学界和其他人士的反对。另外，一些长期被压制的民族为了本民族的生存也反对避孕。例如犹太人就是一例。

犹太教强调生育是人的天职。《圣经》中要求：“你们中间每一个男子或女子都应有孩子”；不育是诅咒，大家庭是赐福。《圣经》虽未谴责避孕本身，但它强调生育，为后人的反对提供根据。上帝耶和华不喜欢欧能并杀了他，就是因为欧能不服从父亲的命令，未能使他兄弟的寡妇有后代。这成为经典范例，被后来的犹太—基督教人士援引来证明中断性交是严重的罪恶。早期的基督教也主张性交与生育的不可分离，反对避孕。反对避孕的还有哲学家。公元前1世纪，斯多葛派的鲁夫斯（Musonius Rufus）认为，性交的目的是生育，否则是非自然的、错误的，避孕有罪，主张用立法禁止。新毕达哥拉斯主义者鲁卡努斯（Ocellus Lucanus）认为，我们进行性交不是为了快乐，而是为了生育。亚历山大城的斐洛（Philo）认为，为了快乐而性交是非法的，如果一个男子娶了一个已知不育的妇女，他就是行为不端。

当基督教由巴勒斯坦扩展到以意大利为中心的地中海国家时，它面临两种情况：（1）在这个社会中妇女被当做取乐对象，卖淫、通奸、离婚、堕胎、杀婴盛行；（2）基督教内部出现了一个反对生育、主张把性交和生育分离的诺斯提教派。所以，基督教采取严厉的斯多葛主义，用法律禁止避孕。公元3至4世纪，教皇列奥（Leo）强调结婚必须生儿育女。神父圣奥古斯丁（St. Augustine）认为，没有生育意向使婚姻成为罪行；积极干预生育是把新房变成妓院；夫妻用不育药避孕不是因婚姻而结合，而是因通奸而结合。中世纪的神父阿尔斯的西萨留斯（Caesarius of Arles）进一步认为，避孕就是杀人：“避免多少次怀孕，就是杀死多少人”。中世纪著名神学家托马斯·阿奎那（Thomas Aquina）谴责避孕破坏潜在的生命、损害性交的功能和违反了结婚的主要目的。

新教也反对避孕。路德（M. Luther）说：夫妻结婚的目的是生儿育女。卡尔文（J. Calvin）认为中断性交“特别可恶”，是“灭绝种族，在儿子生出前就把他杀掉”。直至20世纪初、第二次世界大战前，比利时（1904）、德国（1913）、法国（1919）、美国（1920）的教会仍在给教友的公开信中谴责避孕。其顶峰是1930年12月31日教皇庇乌斯十一世（Pius XI）发布的《婚姻法》（Casti Connubii），认为避孕是“剥夺人繁殖生命的自然力，破坏上帝和自然的法律，干这种事的人犯了严重的、致命的过失”。当时比利时、爱尔兰、西班牙、法国立法禁止出售避孕药。俄国和后来的苏联以及德国、意大利也不鼓励避孕。

历史上认为避孕不道德的理由之一，是认为避孕切断了性交与生育之间自然而神圣的联系。这个理由随着观念的改变而不再成立。第二个理由是认为避孕是预先扼杀了一个人的生命。这个理由也十分勉强。怎么能杀死一个还没有存在的人呢？按这个理论推理，如果性交射精而没有致孕也就是杀人了，甚至不结婚、结婚之前都是在杀人了。这是荒谬的。在历史上真正站得住脚的理由是以前所谓的避孕药或避孕装置不但无效，而且可能不安全、有毒。所以一旦研制出安全可靠的避孕方法，任何力量都难以阻挡人们去使用它们。但是研制避孕术，需要有一定的观念气候。在中国，曾经有一个时候，由于对马尔萨斯的错误批判，错误地强调人不但有一张嘴，主要地有一双手，不重视甚至反对控制人口，在这种观念气候下，人们就不会去重视研究避孕方法。

1.3　争取避孕的合法

控制生育为社会健全发展所需，而避孕是控制生育的主要手段。避孕是理性社会、理性人的合理要求。柏拉图认为，在理想的城邦中居民不宜生许多孩子，免得陷入贫困和战争，实际上他认为避孕是公民的义务。在古代和中世纪，这种合理需要，以变形的形式在某些教派的学说中反映出来。上述的诺斯提教派反问：生育的目的是什么？救世主已经来到人世，基督教徒干吗还要效法基督？公元4世纪由波斯传至西方的摩尼教认为，人是黑暗王子吞食光明王子之后与公主性交的产物。在人内部，光明的粒子仍然存在，但被禁锢着，它们要争取自由。所以生育是最大的罪恶，它禁锢光明不让它自由。这种排斥生育但不排斥性交的观点有利于避孕，被认为是20世纪中叶避孕思想的先驱。10世纪在保加利亚兴起一个新诺斯提教派，影响伸展到东罗马帝国首都君士坦丁和西方的波斯尼，以及意大利北部和法国南部。他们歌颂不导致生育的爱，反对引起生育的性交，认为魔鬼在“种子”里，当妇女怀孕时，魔鬼就住在那里。因而孕妇常被拒绝施圣礼。

即使在正统的教义内，也不能绝对排除结婚与性交的分离。例如教会允许不育的或已过生育年龄的那些人结婚，这就意味着生育的目的对于结婚不是必不可少的。同时随着历史的发展，人们更重视人口质量，强调对后代要进行教育，“养而不教”、“以量胜质”对社会是不利的。

但在避孕思想中起关键性作用的是马尔萨斯学说。虽然有人发现，中国在1793年已有人看到人口过剩与社会不幸的联系，但起世界性影响的还是马尔萨斯。他在《人口论》中提出，如果不加限制，人口每25年按几何级数增长。但他的解决办法不是避孕，而是晚婚。边沁和普莱斯（F. Place）则主张避孕。1830年欧文主张用中断性交控制生育。但蒲鲁东于1859年预言：马尔萨斯主义会灭绝法国，正如罗马帝国之被灭绝一样。18世纪以来，人们逐渐接受了避孕的思想，原因是人是机器的思想逐渐深入人心：人和机器一样是可以控制的。19世纪末，多数人认为避孕是避免由于过度生育引起的不幸的解决办法。1878年，从英国开始，接着在德国、法国、波希米亚、西班牙、巴西、比利时、古巴、瑞士、瑞典、意大利、美国相继成立了马尔萨斯协会，1900年在巴黎举行第一次国际控制生育大会。从1880年到1930年，由于安全而有效的避孕方法的问世和使用，医学界转而接受了避孕术。同时科学、社会学、经济学界也改变了对避孕的态度。人们看到，过多的不合意的妊娠引起了不幸和健康恶化，禁止避孕的结果是杀婴和堕胎的增多。1930年教会的态度也有了变化。英国圣公教教会主教批准接受避孕法。1930年至1958年间，主要的新教教会都不再禁止已婚夫妇避孕。1959年世界教会会议批准避孕。

天主教教会对避孕态度的变化则比较微妙。首先，在中世纪已开始有人承认非生育的性交。15世纪神学家勒迈斯特（M. Le Maistre）认为婚姻性交为了取乐可以无罪。17世纪神学家桑切斯（T. Sanchez）也认为非生育性交无罪。18世纪末，神学家一般已不再坚持婚姻性交的生育目的。其次，神学家看到了非生育性交的积极价值。19世纪法国耶稣会教士格里（J. Gury）认为，非生育性交“可表现或促进夫妻感情”。1935年多马斯（H. Domas）认为，爱情对于夫妇性交的意义至关重要。1930年庇乌斯十一世发布的《婚姻法》批准了妻子不育时的婚姻性交。在这种气候下，教皇会议上大多数人建议允许婚姻中的避孕性交。但教皇保罗六世（Paul VI）在1968年7月25日发布的通谕中又重申了对避孕的谴责。英格兰、爱尔兰、意大利和美国的主教团表示拥护，然而比利时、加拿大、法国、德国、印尼、荷兰却允许天主教徒避孕。

1.4　避孕的问题

（1）避孕是把结婚与生育分离开来的第一步。这种分离会不会发展到这样的程度，使人们放弃了生育的义务，从而影响到社会和国家的利益与人种的生存和延续？应该承认这种潜在的可能性是存在的。因而对于避孕术的研制、分配和使用，应加以调节和控制。例如当“人口爆炸”时，避孕药和工具可以大量生产、低价出售或无偿使用；当人口短缺时，则限制生产和高价出售等。这样，就要在宏观层次上，与整个社会发展相适应地制定人口控制规划，把避孕作为实现人口控制规划的一个主要手段来考虑。

（2）把性交与生育分离的避孕术的推广使用会不会引致性关系的混乱？这种可能也是存在的。避孕肯定有助于减轻对性生活的压制，使性关系比过去自由，这是社会发展进程中必然要经历的步骤。但这种“减压”会不会失控？在某些条件下是可能或必然发生的。例如婚前性关系就会比以前增多，甚至也会使非婚性关系增加。婚前性关系和非婚性关系都有可能带来不幸。

（3）鼓励避孕会不会导致更多的人工流产？从日本的资料看，避孕与人工流产呈正相关。但也有事实表明，禁止避孕也会导致更多的人工流产。因为人们观念上并不认为生育是绝对义务，因此当避孕失败就求助于人工流产。但另一方面，如避孕成功就不必要作人工流产，但由于禁止避孕，人们只好求助于人工流产了。所以，避孕与人工流产不一定有必然的相关，主要取决于当时的社会—文化情境。

（4）如何使避孕措施更有效、更公正？有人认为，目前的避孕方法都不理想，或者在分配不平等的社会中要求避孕的可能大多是穷人或少数民族，因此主张采取如下措施：1）要生儿育女的人必须持有执照（波尔丁［K. Boulding］）；2）在供水中添加不育剂，需要生育时再设法中和它（艾利希［P. Erhkich］）；3）使所有女孩暂时可逆的不育，仅在政府批准时允许恢复。这些具体办法是否切实可行是另一个问题，但都赋予政府对生育更有力的控制权力。在特定条件下这样做也许是不得已的。但作为一种长期的常规，恐怕需慎重考虑。

2．人工流产

2.1　流产和人工流产

流产可定义为：在胎儿具有可存活性以前自发地或诱发地终止妊娠。前者为自发流产，后者为人工流产，也称诱发流产。诱发流产又可分为治疗性流产和非治疗性流产。在历史上，无论是医学实践还是伦理学，母亲总被认为比胎儿更重要，所以引产救母是个长期传统。治疗性流产就是合法流产。医生不会因在医院给生命危险的孕妇引产而被起诉，而非治疗性流产则被认为是非法流产。但在胎儿具有可活性以前终止妊娠，并非都是流产。如在月经周期后作诊断性刮宫术，那时受精卵可能已在输卵管，但不能在子宫上着床。还有因使用宫内避孕器而阻碍受精卵植入。这些也都属诱发性终止妊娠，但不是流产。

人工流产的种种理由归纳起来有：（1）如果让胎儿正常发育并且分娩，母亲的生命会受到威胁；（2）如果妊娠继续，母亲的身心健康会受到严重损害；（3）妊娠很可能或肯定产生一个有严重缺陷的婴儿；（4）妊娠是强奸或乱伦的结果；（5）母亲未婚先孕，感到耻辱；（6）已有儿女，再生一个孩子对家庭是不可忍受的经济负担；（7）再增加一个孩子妨碍母亲、双亲或家庭的幸福；（8）妇女或夫妇双方有很强的事业心，不愿意有孩子；（9）由于人口爆炸，为控制生育，少要或不要孩子，等等。

20世纪中叶以前，人工流产主要是为了救治母亲生命，因而在伦理学上不成问题。20世纪中叶，一方面发现母亲风疹发病率与婴儿先天异常发生率之间的相关、羊水液细胞培养技术使得有可能直接诊断胎儿缺陷，另一方面研究出安全、方便、简单的人工流产技术，人工流产率的目的越来越多地出自个人或社会动机的生育控制或计划生育、避免异常婴儿出生、提高人口质量。这样就与传统的伦理学观念发生了冲突，引起了一次最大的生命伦理学争论。争论的焦点在于：人工流产在伦理学上是否可以接受？与这个问题密切联系在一起的是：胎儿的本体论地位和道德地位是什么？

在讨论这些问题以前，我们先介绍一下胎儿的发育情况。

2.2　胎儿的发育

卵从卵巢排出后的存活时间为24小时之内，精子必须首先经过化学变化，获得能育力，才能进入卵，使卵受精。这个过程发生在6至8小时内。避孕就是干预这段时间内的过程。受精卵称为合子，由一个细胞分裂为二、四、八个细胞。开始六七天受精卵在输卵管中而不在子宫内，这对人工流产有意义。刮宫术、避孕环、甾类避孕药都是阻碍受精卵植入子宫。六七天后受精卵植入子宫。排卵与行经之间相隔十四天，新生命在输卵管中待七天，胎盘有七天时间可以产生足够的激素使母亲停经，以免使合子流掉。正是这些激素使我们能够诊断妊娠。妊娠第二周合子成为胚胎。［103，109，110］

胎儿正常发育情况见下表（表3—1）：

表3—1　　　　　　　　胎儿正常发育的主要阶段

2.3　人工流产问题上的各派观点

在人工流产问题上有两个极端：保守派和自由派。在这两极之间是带有各种色彩的中庸派：从接近保守派这一端到接受自由派这一端，中间则有弱的保守派和弱的自由派的不同组合。

强的保守派观点反对任何形式、任何阶段的人工流产。他们认为胎儿就是人，具有与成人一样的权利，因而，一切形式的人工流产都是不道德的，甚至是非法的，是犯罪，应该受到惩罚。例如基督徒初期认为一切人工流产都是错误的，不作任何区别。新教创始人路德和卡尔文认为胎儿从妊娠起就有完全的人性，因为胎儿的灵魂来自父亲的精子，所以反对任何阶段的人工流产。1588年罗马天主教教皇西克斯图斯五世（Sixtus V）反对一切形式的人工流产，宣称它们都是有罪的。1965年教皇庇乌斯九世（Pius IX）也重申一切人工流产有罪。1869年第二次梵蒂冈主教会议谴责人工流产是罪恶，要求对胎儿自受孕之日起给予最大的护理权利。但是这种强的保守观点是很难在现代社会中站得住脚的。支持这种观点的人不多，即使在天主教会内对此也持异议。

强的自由派观点则相反，认为胎儿不但不是人，而且不过是母亲的一块组织，甚至与阑尾差不多，还不如狗、马等高等动物。因此，胎儿没有任何权利。人工流产在任何阶段、由于任何理由都是在伦理学上可以接受的。这种强的自由派观点也难以为多数人接受。有人举例说，有一个妇女已怀孕七个月，一切正常，但是为了与丈夫去欧洲旅行，去医院作了人工流产。这种形式的人工流产在道德上是可以接受的吗？大多数人认为不可接受，虽然个别持强的自由派观点的人认为可以接受。

由于强的保守派观点和强的自由派观点都很难站得住脚，所以都各自向另一端移动，出现了弱的保守派观点和弱的自由派观点等种种形式的中庸派观点。

保守派观点向另一端移动出现这样一种弱的保守观点：认为虽然胎儿从怀孕起就是人，具有与成人一样的权利，但他的权利不是绝对的，当他的权利与母亲的权利势不两立时，应该服从后者。例如继续妊娠会给母亲带来生命危险时，人工流产就是可以允许的。不同宗教的许多人大都持这种观点。这种弱的保守观点还表现在把成为一个人的起点多从怀孕时刻往后移，例如从合子植入子宫起成为人。这些观点可称为保守—中庸观。

自由派观点向另一端移动则出现了弱的自由派观点：如认为胎儿虽然不是人，但毕竟不是一块组织、一个器官，而是一个生命，在怀孕后期作人工流产比初期要提供更具说服力的理由。而在何时开始成为人的问题上，则向前移，例如向前移到可存活性这个时刻，即具有可存活性的胎儿是人。这种观点可称为自由—中庸观。

极端的保守派和自由派观点是简单明确的。但中庸派观点具有多种色彩，可以有多种选择，因而也就有更多的争论。

所有各派的争论集中在两个问题上：（1）胎儿的本体论地位，即胎儿是不是人？什么时候成为人？如果胎儿不是人则是什么样的实体？（2）胎儿的道德地位，即胎儿是否拥有任何权利？拥有什么权利？

但是，人们在讨论中发现：

（1）“胎儿是不是人”似乎是一个科学事实问题，但实际上是个形而上学问题。

（2）胎儿的本体论地位似乎决定胎儿的道德地位，但实际上胎儿的本体论地位如何并不完全决定胎儿的道德地位如何。

（3）解决了胎儿的权利问题似乎就可解决人工流产在伦理学上是否可接受的问题，但实际上权利或价值冲突问题并不能靠胎儿本身的道德地位来解决。

但是弄清胎儿的本体论地位和道德地位，虽然不能直接地、自然而然地解决人工流产的合道德性问题，毕竟对解决这个问题有积极意义。［50］

下面我们将详细讨论这些问题。

2.4　胎儿是人吗？

胎儿是不是人的问题，或胎儿是一个什么样的实体的问题就是胎儿的本体论地位问题。对这个问题可以有两种回答：胎儿是人，或胎儿不是人。但是不管认为胎儿是人，还是认为胎儿不是人，必须回答“人”是什么？如果认为胎儿是人，还必须回答胎儿何时成为人的问题。如果认为胎儿不是人，则必须回答胎儿是什么的问题。

我们先考察认为胎儿是人的种种论点。

认为胎儿是人的论据各种各样，因而胎儿成为人的起点也各种各样。但主要有五种观点：从受孕一开始就是人；合子植入子宫后成为人；脑电波出现后成为人；母亲感到胎动时成为人；胎儿在体外可存活时成为人。

（1）认为胎儿从受孕一开始就是人的论据如下：因为胎儿的父母是人，所以它也就是人，受孕是非人成为人的临界点；从受精开始，新的存在物就有一套独特的遗传密码，正是这套遗传密码决定它的特征，这是人的智能的生物学基础；预成论认为胎儿的发育是小人的扩展，受精卵内已经有后来发育为成人的小人存在；精子具有灵魂，卵提供营养，受精卵已是灵魂和肉体的统一体，所以从受孕起受精卵就具有人性。

预成论已被胚胎学证明是不正确的，受精卵不过是一个细胞，核内有分别从父母双方继承各一半的46条染色体。经过如表3—1列的各阶段才发育为一个婴儿。精子或受精卵有灵魂一说，更不能成立，因为科学业已证明连成人也不存在原来意义上的“灵魂”。所以这两类论证不能成立。至于前两类论证，存在这样的问题：受精卵来自人，是否就等于人？受精卵已具有成为人的生物学基础，生物学基础是否就是人？对胎儿是否是人的深入讨论，逐渐转移到什么是人的讨论，而对什么是人的问题的进一步了解，越来越使人感到人与受精卵之间存在很大的差异，因而前两类论据也很难成立。我们将在后面详细讨论什么是人的问题。

（2）认为合子植入子宫时成为人的论据是，在植入前，细胞之间没有发育上的相互联系，每个细胞孤立时都可形成完全的胚胎，几个细胞融合可形成一个胚胎，而植入后就形成为一个多细胞个体，细胞之间有紧密的发育联系，它们都是多细胞个体的一部分。植入前后的胚胎存在着这样的区别，这是生物学上的事实。但植入后的这种多细胞个体是人吗？这又提出了什么是人的问题。

（3）认为脑电波出现时胎儿成为人的主要论据是，大脑皮层是作为人的特征的意识和反思的基质。但是皮层的出现只是发育中的重要一步，人的神经基质与人不是一回事。这也涉及什么是人的问题。

这种论点是古代和中世纪赋予形式或赋予灵魂的观点的现代形式。公元3世纪基督教曾把已具形式与不具形式的胎儿分开。此后在不同历史时期，天主教和新教的教会都曾强调这种区别，以便区别流产已具形式的胎儿的非法性和流产不具形式的胎儿的合法性。这种观点与亚里士多德的见解相符合。亚里士多德认为最初的胚胎是植物性的存在，仅是“营养灵魂”，后来是个动物，具有“感觉灵魂”，具有形状的胎儿则是人，因具有“理性灵魂”，男胎于40天时成为人，女胎于90天时成为人。在此以后作人工流产就是不道德的。

（4）认为胎动时胎儿成为人的论据是，因为在胎动或母亲感到胎儿在子宫内活动以前，母亲认为胎儿是她自己的一部分，不是一个独立的个体，而在胎动以后，胎儿作为一个独立的存在更实在了，母亲常常用一个名字来称呼它，赋予它人格的特征。这个论据有两个问题，其一，胎动是母亲对胎儿的感觉，这种感觉可以反映胎儿发展到一定的阶段，但并没有表明胎儿在这个阶段已成为什么；其二，当母亲感到胎儿是一个独立实体，并给它起一个名字时与胎儿本身就是人并不是一回事。

（5）认为胎儿在子宫外可以存活时成为人的论据是，胎儿能在子宫外存活，就表明它已成为一个独立的不再依赖母亲的实体。这个论据与（4）类似，因此也有类似的困难：胎儿能在子宫外存活时是否就是人？任何动物也都可以在外环境中存活，但它们不是人。美国最高法院法官布莱克门（Blackmun）将可存活性定义为胎儿在此阶段有可能在母亲子宫之外生活，尽管需要人工辅助，时间为第24至28周。但是正如恩格尔哈特（Engelhardt）指出的，这种可存活性可随医学科学的进展而越来越往前推移，但是往前推移后，用人工辅助存活下来的胎儿是否都是真正的人？［75，201］

2.5　胎儿不是人吗？

从历史、民俗以及宗教、哲学学说来看，胎儿往往并不被当做成人一样对待，而是被认为与成人不同。把胎儿与成人一样看待只是后来的事，或始终只是一部分人的看法。

古巴比伦的汉谟拉比（Hammurabi）法典规定，殴打妇女导致流产，根据她的地位课以罚款：如系贵族和自由民的女儿罚10个锡克尔②，如系平民或佃民的女儿罚5个，奴隶的女儿罚2个。希伯来法律对此类情况也课以罚款。亚述的法律把这种情况视同侵犯丈夫的财产。赫梯人对这种案子则根据流产胎儿的妊娠年龄罚款：10个月的胎儿罚10个银币，5个月的胎儿罚5个银币。

在《犹太圣法经传》中，胎儿被认为是“母亲的一部分”，不是独立的实体。一个怀孕母亲改宗，把胎儿包括在内与母亲一起改宗，无须追加的仪式。在犹太、罗马法律中杀胎儿与杀婴儿、杀人是有区别的。《犹太圣法经传》解释，婴儿出生一天就是人，而胎儿不是人。在犹太法中杀胎儿没有犯罪。在《旧约》中说：“如人殴打怀孕妇女，引致流产，而未伤害她，课以由她丈夫规定的罚款。但如伤害她，则以命偿命。”后来在公元前3世纪，把伤害（harm）解释为伤及具有形式（form）的实体，杀害已具形式（灵魂）的胎儿的判死刑。犹太法律规定，人的生命（human life）从出生日开始。

早期基督教受《旧约》影响，不认为胎儿是人：伤及孕妇生命，要“以命偿命”（a life for a life），伤及所怀胎儿只提“以眼还眼”（an eye for an eye）。13世纪的医生马尔库斯（I. Marcus），17世纪的神父桑切斯都认为胎儿是母亲的一部分，不是人。尽管他们的意见并不是天主教会中的主流。现代认为胎儿不是人的论据更加充分，他们首先明确什么是人这一概念，胎儿是不是人这个问题也就迎刃而解了。这些论据我们将在下一节讨论。

从民族学的证据看，一些部落或民族在习惯上不把胎儿认作是人。泰国北部的普沃卡伦（Pwo Karen）人，认为从妊娠到出生后数天内不算人，在举行了赋予灵魂的仪式后就是人了。印尼婆罗洲的杜逊（Dusun）人，两岁以前不予命名，他们认为：“如果我们给这婴儿一个名字，他死了，我们就失去了他”。菲律宾人称未经洗礼的婴儿为Muritu（还不是人），这种孩子死了，人们不在乎，要是受过洗礼的孩子死了，人们愿意为他做一切可能做的事。在中国的传统习俗中，对流产的胎儿或早夭的婴儿不像对待死人一样办丧事，从中也可看出对待胎儿与人是有区别的。

中国古代一些哲学家认为人在出世时才开始。荀子说：“生，人之始也；死，人之终也。”韩非子说：“人始于生，而卒于死。始之谓出，卒之称入。故曰：‘出生入死’。”古罗马哲学家卢克莱修（Lucretius）认为人的生命在两端上要比作为人的生物学基质的机体的生命要短，因为有机生命开始的发育过程和结束时的退化过程不足以支持有意识的功能。

以上说明在不同的社会—文化中，不管在民俗中还是在宗教和哲学界都曾认为胎儿不是人，甚至认为初生婴儿也不是人，他们把人的起点定于出生时刻甚至出生以后。

现代认为胎儿不是人的主要论据有二：

（1）关系论据。即认为胎儿出生前后在关系上有本质区别，也就是说胎儿—孕母和婴儿一母亲的关系有本质区别。前者是个一元存在，一个合二为一的单位，胎儿完全依靠母亲；而后者是个二元存在，新生儿虽然依赖母亲的营养和照料，但至少已可独立获得他所需的氧，在饥渴和需要爱抚时，会用自己的行动引起成人的相应的行为。胎儿在社会上不扮演任何角色，但婴儿不同，他已成为家庭和社会的一个成员，他可扮演子女、病人等角色，与社会上其他人已有身心的交往。

（2）意识论据。即认为胎儿以至初生婴儿没有意识，因此都不是人。他们之中有人强调自我意识，有人强调推理能力，有人强调交往能力，有人强调理性。

但是，说胎儿不是人，总觉得不能接受，即使胎儿按关系或意识标准确实还不是人。难道它不是“潜在的人”、“可能的人”、“正在成为人”？对这一反驳不难回答。“潜在的人”、“可能的人”、“正在成为人”都不是人。当我们说X是潜在的Y时，X并不是Y。X是潜在的总统，不能说X就是总统，就有总统权力。当一对夫妇生下一个畸形儿后，期待第二个孩子是健康的、正常的，并且预先取名为“宝宝”。“宝宝”就是一个可能的人，但还不是人。或者说某个合子是一个几率为0.4的人即有40％的机会成为一个人，但仍然还不是一个人。

即使如此，难道胎儿不是人的胎儿吗？人的胎儿还不是人但也并非是“非人”。否则“非人”如何变成为一个人呢？而且受精卵、合子、胚胎、胎儿、婴儿、儿童、少年、青年、中年、老年不是一个人的连续统吗？怎能把胎儿孤立出来不算人呢？胎儿如是“非人的”，就不会有后来这些阶段。确实，这些反驳不是没有道理的。所以回答“什么是人”的问题不可避免了。

2.6　什么是人？

在讨论什么是人这个问题时，即从胎儿的本体论进入人的本体论时，最重要的进展是把human being和person区别开来，或者把人类的生物学生命（human biological life）和人类的人格生命（human personal life）区别开来。如果用我们熟悉的话来说，就是把生物的人和社会的人区分开来。［72，76，77，78，159，175］

人的生物学生命或生物的人是指属于生命分类中脊椎动物门、哺乳类、灵长目、人科、人属的有机体。这个有机体是迄今生物进化的顶峰，具有一系列不同于其他物种的形态、生理、心理方面的独特特点，拥有一套不同于其他物种的独特的基因结构—遗传物质。许多人之所以认为受精卵、合子、胚胎或胎儿是人，就是根据这一生物学标准来论证的。但是他们所说的人，实际上是人类的生物学生命。可以举例来进一步说明。一个失去大脑皮层的男子，他可以继续产生精子，他还是他这个物种的一个成员，他仍然具有人类的生物学生命。但是作为人类的人格生命，作为社会的人，他已经死了。普切蒂（Puccetti）打了一个比方：有一幢房子，我们想知道楼上是否有人住着，但由于法律和伦理学上的理由，我们不能进去看；我们站在外面守着、听着；我们听到炉子在燃烧，可能是个自动加热器；晚上有灯光，可能是个防止窃贼的自动定时器；我们打电话进去，知道电话没有坏，但没有人接；我们测出炉子发出的温度不足以维持一个人冬天居住需要的温度；我们在外墙安了窃听器，窗上安了录像机，但什么也没有发现。我们的结论是：楼上没有人（person）。对于一个昏迷不可逆的病人来说，虽然他还有心跳呼吸，我们可以这样说：他的生物学生命还存在，但他的人格生命已不存在了。所以，人类的生物学生命与人类的人格生命的区别不但适用于胎儿，也适用于脑死病人。［12］

从受精卵开始到最后死亡，在遗传学上有连续性，这种连续性是人类的生物学生命。人类的人格生命仅在某一阶段才发生，有时并不与人类的生物学生命同消失。那么什么是人类的人格生命或社会的人？

前面已谈到了作为一个人的意识标准和关系标准。我认为这就是作为一个社会的人、人类的人格生命的基本标准。而且这两条标准是密切联系的。

人类的人格生命或社会的人的本质特征是具有自我意识。因此可以把人定义为具有自我意识的实体。许多哲学家论述过自我意识的重要性。笛卡儿把自我意识作为他的哲学基础：“我思故我在。”康德认为，自我意识不仅是世界的中心，而且是世界的源泉。费希特甚至认为：“我就是一切”。王阳明也说过“万物皆备于我”。当然他们的唯心主义是错误的，但这也从一个方面说明自我意识的重要性。有人问大学生愿不愿意同某个妖怪搞一项交易：“这个妖怪可以使你们的智商增加到400，使你们成为国家的领导人，使你们画出的画超过毕加索，使你们获得诺贝尔奖金，条件是永远不再有自我意识的经验。你们干不干？”大多数学生表示不愿意，因为他们不愿意失去有意识经验的能力，失去了这种能力就不再是人（person）了。

正是这种自我意识，把人（person）与非人灵长类、与受精卵、胚胎、胎儿以及脑死者区别开来。正是这种自我意识，使人体发展全过程的连续统发生质的变化；当人体发展到产生自我意识时，人类的生物学生命发展为人类的人格生命；当不可逆地丧失自我意识时，又复归为人类的生物学生命。

把人（person）定义为有自我意识的实体有一些困难。某些非人灵长类似乎有自我意识，如黑猩猩能够在镜子中辨认自己的脸和身体，受过训练的大猩猩科科能够用手势说话，会使用单数第一人称。而有些原始民族部落的语言却没有第一人称单数。但这个问题仍然是可以争论的：比如还不能说科科等有自我意识，或者它们只是一些个别的例外；没有第一人称单数的部落不是没有自我意识，而是他们的语言有缺陷，缺乏表达自我的词汇等。

但仅仅具有自我意识这个特征似乎还不够。我们可以进一步问：人类有机体如何才能产生自我意识？自我意识当然首先需要一定的生物学基质——人脑作为前提。但在孤立状态中不能产生自我意识。狼孩等事例有力地证明了这一点，它们不具备自我意识，仅有生物学生命，尽管有人脑、有人的遗传物质。自我意识必须在同其他人的交往、关系中产生，即必须在社会关系中才能产生。所以，当我们说婴儿在二至三岁时产生自我意识，这就隐含着这样一个前提：这个婴儿处于正常的社会关系中。由于婴儿处在一定的社会关系中，因而他也就扮演一定的角色。并由于这种社会角色，与社会上其他人发生相互作用。这种社会相互作用使他产生自我意识。在镜子中能辨认自己的黑猩猩没有这种社会关系；像科科等个别的大猩猩也许进入了这种社会关系中；没有第一人称单数的部落的婴儿则处于一定的社会关系中。于是我们得到这样的定义：人（person）是在社会关系中扮演一定社会角色的有自我意识的实体。

有人提出，person与human being怎么能分开呢？person难道不都是human being吗？不然。一旦我们与外星人相遇，它们是什么样的人？如果它们具有与我们类似的机体，并且有自我意识，它们既是person，又是human being；如果它们的机体不能纳入我们目前生物学的分类系统中，而它们有自我意识，例如E. T. 中的外星人，那样它们是person，不是human being。所以所有的人类生命并不都是人类的人格生命。事实上许多人类的生物学生命永远不能成为人类的人格生命，即大量的合子从未发育到分娩。而且很可能，也不是所有的人格生命都是人类的。其他行星上的智能生命很可能不是人类生命。人类的生物学生命成为人类的人格生命有一个变化和发展的过程。

那么，我们用什么操作标准来判定婴儿何时已发育为具有自我意识的人呢？这是困难的。因为每个婴儿的发育情况不完全一样，无论是婴儿自己的特质还是它所处的环境都有区别。因此，自我意识发育的时间有早有迟。另一方面，婴儿一经出生，就处于社会关系之中，扮演一定的社会角色。因此，即使按上述的定义那时虽然它还不是人，我们也应该而且可以把它作为人来看待。所以，荀子说的“生，人之始也”，韩非子说的“人始于生”适用于这里。但这是一个操作标准，是为了实用的方便，因此必然会有例外。在其他章节中我们将讨论这个问题。

回答了“人是什么”的问题，就可以回答“胎儿是什么”的问题。胎儿不是人类的人格生命、不是person，但也不只是一块组织、一个器官、一个动物。它是具有人类的生物学生命的特殊实体。

2.7　胎儿的生的权利

关于胎儿的道德地位问题主要是胎儿有没有权利的问题，主要是胎儿有没有生的权利，或更确切地说，出生的权利问题。权利是社会给个人的许可。“生的权利”或“出生权利”就是“许可出生”，别人有义务不干涉。出生权利问题又与人工流产的合道德性问题直接联系在一起。

胎儿有无出生的权利，可以根据不同的论据作出不同的回答。

（1）胎儿有绝对的生的权利。对这一论点的传统论证是：

杀死一个无辜的人是错误的；

胎儿是无辜的人；

杀死胎儿是错误的。

第一个前提是不成问题的。第二个前提现在有了问题：“无辜的人”中的人是person，而胎儿不是person。

（2）即使认为胎儿是人，或一个潜在的人、可能的人，也可以论证胎儿没有绝对的生的权利，即在一定条件下不让它出生在道德上是可容许的。

12世纪犹太教神父、医生和哲学家迈蒙尼德斯（Maimonides）指出，如果继续怀孕威胁母亲的生命，那胎儿就是侵犯者，这时人工流产就不是谋杀。按照犹太教的教义，胎儿的权利不能超过母亲的权利，但一旦胎儿出生就神圣不可侵犯。17世纪的天主教神学家桑切斯利用自卫论据来反对胎儿对母亲的侵犯。还有一些神学家用双重效应原则为在一定条件下否认胎儿生的权利辩护：人工流产的直接目的是为了挽救母亲的生命，流产胎儿不是直接目的而是间接效应：把它从一个它不能在那里活下去的地方转到一个它必定要死的地方。［81］

有人把自卫论据进一步扩大到特殊条件下可以杀一个无辜的人。设一个疯狂的科学家，把一个无辜的人催眠，使他从丛林中跳出来用刀攻击另一个无辜的过路人。如果你被攻击，而杀死攻击者是保护你的生命的唯一办法，你就有权利杀死攻击者。虽然胎儿是无辜的，如果对孕妇的身心健康或生命构成威胁，不让胎儿出生而流产，这是容许的。自卫权利也可以转移到你的代理人。例如你雇用一个保镖帮助你杀死攻击者。这个保镖就类似帮助孕妇人工流产的医生。

还有一个有趣的论据，可证明胎儿的权利不能超过孕妇的权利，或一个潜在的人的权利不能超过一个实际的人的权利。设我们的空间探险家落在一个异己文化的人手中。那里的科学家决定把他的身体分解为他的组成细胞来创造几十万的人类（human beings），用他的遗传密码创造出发育完全的人类。这样创造出的每一个人，具有原来的人的能力、技能、知识，也具有自我意识，即每一个人都是一个person。在这种情况下，我们的空间探险家会尽可能逃避，从而剥夺所有这些潜在的人的潜在的生命，因为他的生的权利超过了所有这些未来的人的权利。

这些论证揭示了一个重要的问题：在人工流产问题上，存在着不同权利、利益、价值的冲突。关键是如何处理这种冲突更为妥善。

（3）胎儿没有生的权利，因为它不是人。论证如下：

以任何理由破坏一个不是人的实体总是允许的；

胎儿不是人；

以任何理由破坏胎儿总是允许的。

有些自由派似乎采用了这样的论证。按这种观点，一个怀了七个月的胎儿的孕妇，仅仅为了同丈夫去欧洲旅行而进行人工流产，在道德上也是容许的。但是这一论证的大前提是成问题的：我们不能以任何理由去破坏一个不是人的实体。山脉、河流、植物、动物都不是人，我们不能以任何理由去破坏它们。

（4）即使胎儿不是人，也不应剥夺它出生的权利。可以用“滑坡”论据来支持这种观点。胎儿虽然不是人，但毕竟与成人之间有连续性，在逐渐发育成为人。即使成人死后，尸体不再是人，我们仍需尊重尸体。同样，我们也必须尊重胎儿。需要有合适的理由才能剥夺它出生的权利。如果对胎儿没有丝毫的尊重，借用一些微不足道的理由就破坏它，就会逐渐地侵蚀我们对人的态度。

所以，胎儿的特性有时可以作为胎儿具有生的权利的必要条件，但不是充分条件。生的权利指每个人有义务不干涉其他人的生命。但这种权利不可能是绝对的。例如对杀人、强奸、抢劫等罪行要惩处，直至死刑。所以生的权利是指你若遵守社会的规则，社会许可你活着，社会有义务不伤害或干涉你的生命。受精卵或胎儿的发育一方面视其是否存在遗传结构，另一方面视其是否有适宜发育的环境。一棵橡树子落在离橡树一米远的土中，长出树苗，它能成长为橡树吗？不行。所以橡树苗是否有“生的权利”决定于环境条件。如孕妇不愿怀第二、第三个孩子，或人口爆炸使人口控制成为必要，或妊娠是强奸所致，这时个人和社会的环境都不接受该受精卵的发育。如果家庭和整个社会都不具备该受精卵或胎儿的发育环境和养育条件，也就没有它们的生的权利。［65］

2.8　人工流产问题上的价值冲突

人工流产问题涉及胎儿、父母、家庭、社会、后代等多种价值的交叉和冲突。过去，堕胎术原始而危险，往往不是夺去母亲生命，就是危害她的身心健康。在这种情况下，权衡的天平容易倾向禁止一切人工流产，至多允许个别例外。自从有了安全、简便、有效的人工流产方法后，情况就不同了。天平的一端是父母、家庭和社会，而另一端只留下胎儿一个。胎儿不是人（person），但毕竟是人类的生命，所以仍然具有一定的内在价值，但这个价值不足以赋予它与成人乃至婴儿同样的权利。尽管成人的权利也不是绝对的。当胎儿与父母、社会的利益发生冲突时，它不得不服从于后者。这一点不是哪个人的意志所能左右的。

所以，胎儿主要具有外在价值。当一个社会人口过度膨胀，像中国这样，已经大大影响到社会生产和人民生活时，放宽对人工流产的限制，作为避孕失败后的生育控制辅助措施，是必要的。这时胎儿的价值由于社会的原因而大为降低。在这种情况下，虽然会牺牲一些胎儿，但对留下来的胎儿可以有更好的照料，并使它们有更好的前途。反之，像欧洲某些发达国家，人口不但出现零增长，而且出现负增长，长此以往就会出现劳动力严重短缺和人口异常老化的情况，给这些国家带来严重威胁。他们就会鼓励生育，就像现在已经做的那样，还会用法律来严格限制以至一般禁止人工流产。那时胎儿的价值就会因社会的理由而大为增大。

另一方面，胎儿毕竟也是人类的生命，它与以后的发育阶段有内在的联系，因此我们也应给予必要的尊重。否则对于社会和人类也是不利的。

因此，对人工流产进行合适的社会控制，在任何社会中总是必要的。［195］

2.9　人工流产的控制

对人工流产的社会控制主要通过法律，历史上有三种模型：

（1）为了保护胎儿。这种模型一般是用法律禁止一切人工流产，或只给予某种例外——继续怀孕危及孕妇生命。1630年英国的法律视胎动（16周）以后的人工流产为仅次于死罪的大罪。1803年规定所有人工流产都是犯罪，胎动后流产则惩罚更重。1861年规定任何企图引起流产的行为，不管由孕妇或其他人引起，都判重罪。这一法律一直实施到1967年。美国的第一个反人工流产法，于1821年在康涅狄格州通过。1868年36个州通过反流产法。1965年所有50个州禁止任何阶段的人工流产和流产企图。42个州和华盛顿特区甚至禁止为救母亲生命而行人工流产。至70年代初，大约有60个国家的法律是这一种模型。

（2）为了医疗实践的统一。这一模型是第一个模型的放宽。人工流产需根据医学的标准由独立的官员来批准才可允许。在北欧各国设立了委员会来审批，其标准包括评价分娩和照料儿童对妇女身心健康的影响；考虑她现实的和未来的生活条件。1967年和1973年初，美国12个司法机构采取1962年美国法律学会建议的模型：如果一个持执照的医生认为继续妊娠将严重损害母亲的身心健康，生出的儿童会有严重的身心缺陷，或由强奸、乱伦及其他犯罪引起的妊娠，即可在一认可的医院中，经医院一个有关的委员会批准后进行人工流产。1969年加拿大的法律就采取这种模型。匈牙利、罗马尼亚、保加利亚则规定，仅当得到国家的一个委员会批准后才允许人工流产。

（3）为了妇女自由。只要是由医学上有资格的人进行流产术，即合法。目的是给予妇女以控制自己身体的权利。1920年苏联的法令规定，凡在一个国家医院中，由医生实施的人工流产均合法。目的是保护和解放妇女。1936年该法令被另一法律代替，该法律规定：除妊娠危及孕妇生命或严重威胁孕妇健康，或胎儿可能有严重遗传病外，禁止人工流产。这是由于害怕出生率下降和人们对婚姻和生育采取不负责任的态度。1955年又废除1936年法律，规定妇女有作出决定的自由，以防止非法堕胎给妇女带来的危害。1967年英国通过人工流产法案，只要有两个医生认为继续妊娠“给孕妇生命带来的危险、对孕妇或她家庭已有儿童的身心健康的危害大于终止妊娠带来的危害”，即可允许人工流产。20世纪70年代以来，许多国家采取第三个模型的法律。我国采取的也是这个模型。

1973年，美国一假名为Jane Roe的孕妇对得克萨斯州的反人工流产法是否符合宪法提出异议。按照该法律，除非为了挽救母亲的生命，否则实施人工流产即构成犯罪，判有期徒刑二至五年。美国最高法院以5∶2裁决，一个妇女作终止妊娠的决定符合美国宪法的个人权利。从此以后，美国各州的法律采取第三个模型。大致内容为：（1）任何法律不能限制妇女在怀孕前期（头三个月）由一位医生实施人工流产的权利；（2）中期流产由法律管制以维护母亲的健康；（3）后期，即胎儿可存活时，法律禁止流产，在需要保护妇女的生命或身心健康时可例外；（4）任何法律不能要求所有流产在认可的医院内进行，或由医院委员会批准。其理由是：前期流产的死亡率与正常分娩一样低，甚至更低；随着到中期危险逐渐增加，以致超过正常分娩；后期胎儿可存活，国家应给予保护，这时胎儿的权利可压倒母亲的个人权利。但是美国关于人工流产立法的争论并没有结束。［45］

1980年，关于人工流产政策的争论集中在法院对“医疗补贴计划”（Medicaid）资助穷苦妇女人工流产的裁决上。1981年，人工流产的争论从法院移到国会。参议员赫姆勒斯（J. Hemles）提出了一项人类生命法案，宣称胎儿从怀孕一开始就是一个人（human being），要求联邦政府不要去资助人工流产。里根总统表示支持人类生命法案。后来参议员哈特菲尔德（M. Hartfield）又提出一个限制联邦资助人工流产法案，限制“医疗补贴计划”资助人工流产，除非妊娠危及母亲生命，其中未提及人类生命开始问题。国会要求提供科学依据解决人类生命从何时开始的问题。起初，7个医生和科学家作证词说，在生物学上，一个独特的、遗传学上个别的人（human being）从怀孕起就存在了。但是其他科学家批评了这个问题的提法，指出真正的问题不是新受精的卵是否在生物学上属于人类，而是能否说这个有机体为一个具有完全的道德和法律地位的人（person）。许多医生、科学家和哲学家的一致意见是，将道德和法律地位赋予新生的、正在发育的人类生命，不是一个科学能提供定论性答案的问题。鲁宾斯（F. Robbins）指出，“科学可以勾画出出生前脑发育的诸阶段，但评价这种知识并选择某一生命阶段作为‘具有人格身份’，则有广泛的活动余地”。在作证中，许多科学家指出，一个新受精的卵在生物学上也许是智人物种的一员，但仅作为这一物种的一员，并不足以把人格身份赋予孕体。而且科学材料并不自动产生道德结论。卡拉汉（D. Callahan）指出，“论证人类生命从怀孕开始，但断言在某些条件下妇女舍弃这种生命的权利是道德上更好的方针，这是完全可能的”。从生物学上来说，遗传学上个体化的人从怀孕起就存在。但正如科学用测量心电图和心跳来定义死亡一样，不管是生命的开始或结束，总是由具有一定目的的人来决定什么时候赋予生命以人格身份。关于生命和死亡的决定要立足于科学知识，这是对的；但它们最终是伦理学决定。［50］

于是赫姆勒斯法案的听证会把注意力从“人类生命在何时开始”问题转移到“如果孕体在生物学上是人类的一员，什么时候社会赋予这个新生的、正在发育的人（human being）以价值，使之得到完全的法律保护”这个问题了。人工流产的拥护者和反对者在哲学上的分歧有如下四个方面：

（1）价值的确定。反对者认为一个事物的价值是由事物本性客观决定的，不是由人主观赋予的。胎儿作为人类一员的生物学地位就决定了胎儿的价值。反之，支持者认为价值是人赋予的。他们更强调人类的意识和自由，而不是事物的本性。胎儿的价值不决定于其本性，而决定于具有一定目的的人。所以，孩子是否是“所要的”或“不要的”、妊娠是否是“自愿的”或“非自愿的”非常重要。

（2）法律与道德的关系。反对者认为法律与道德不可分。确定胎儿是人的道德判定，就是在法律上禁止人工流产。拥护者主张法律与道德的分离。“该不该做是一回事，法律是另一回事”，不要把犯罪与罪过混为一谈。社会上对人工流产意见不一致时，法律应该把决断留给个人去做。

（3）政策解决社会问题的局限性。反对者认为人工流产不是个人问题，而是社会问题，因为人工流产破坏人类生命，所以在理想社会中必须禁止。但拥护者认为政策的作用是有限的。也许在理想社会中没有人工流产的地位，但在现实世界中，关于人工流产的政策必须与公民的实际行为相适应，而不能只是规定他们应该有怎样的行为。

（4）对科学应用和控制以及科学进步的价值的态度。拥护者认为，科学使控制自然成为可能，进步就在于此。医学和科学知识的进展促进对生命的合理计划和控制，这是人类自由的前提条件。而反对者认为，社会进步不一定是科学进展的必然结果，并对科学在现代社会中的作用有一种矛盾的心理，因为技术进步有两重性。他们同意韦伯（M. Weber）的观点：“科学没有回答我们应该做什么和我们应该如何生活等问题。”［225］

3．绝育

3.1　剥夺生育的能力

（1）绝育的概念

绝育是用手术剥夺生育能力。在20世纪初发明并于目前推广的绝育术主要是用手术切断或结扎男子的输精管和女子的输卵管，使精子或卵子不能通过。目前这种手术安全可靠。据美国估计，1970年左右美国育龄夫妇中已有275万人接受绝育手术，男女约各占一半；20至39岁之间的已婚夫妇，其中有一方行绝育术的占总数的1/6。单单1974年，美国15至64岁妇女的输卵管结扎术就达32.6万例。

（2）绝育手术

男子绝育术过去我国就有，如太监或对某些犯人行宫刑。这种手术野蛮而不安全。现在对男子进行双侧输精管切断术，比妇女的绝育术更安全而简单，一般在门诊就能做，20分钟即可。先行局部麻醉，在阴囊作一小切口，分离和切断输精管，目的是使精子无法到达尿道。输精管切断后并非马上不育。活的精子可存在于输精管远端达数月之久。所以术后必须用显微镜检查精液样本，直到确认没有活的精子为止。

女子绝育术是用可吸收的缝线结扎两侧输卵管，然后切断。当缝线吸收，切断的两侧分离，使每一条都堵塞，目的是使精子在输卵管无法与卵相遇。成功率可达99％。输卵管结扎术可通过腹部切口也可通过阴道切口进行。有些国家在研究通过用子宫镜插入子宫烧灼子宫与输卵管的接合部以阻断两侧输卵管。另一种办法是行子宫切除术。但子宫切除术比较复杂，花费又大，发病率达20％，死亡率为输卵管结扎的4倍。

（3）绝育的目的

治疗：如果继续怀孕，对妇女和胎儿都会带来致命的危险，通过绝育术可保母亲平安。

避孕：为了使夫妇不再生孩子，或由于夫妇个人的考虑，或由于控制人口、提高人口质量等社会需要。

优生：如果夫妇一方或双方有严重遗传病，绝育可保证遗传病人不再传递到下一代，也可改善人类基因库质量，造福于社会。这是用作消极优生学的一种方法。

惩罚：对于犯罪或反社会行为，尤其是强奸和其他性犯罪，用绝育作为惩罚手段。中国古代用宫刑作为刑法中的一种。

（4）绝育方式

自愿的：即得到受绝育术者本人知情同意的。

非自愿的或义务的：即无须得到本人同意的。例如美国有些州的法律规定，智力严重低下的人必须接受绝育术。

3.2　关于绝育的争论

罗马天主教会反对绝育有两个理由。其一，绝育破坏了人体的整体性原则；其二，绝育使我们人类这个物种不能繁衍。但是面对着妇女未来妊娠将危及她们生命的许多例子，对绝育持完全排斥的态度显然是不行的。所以，他们应用双重效应原则来解决接受治疗性绝育的问题。所谓双重效应原则是指：绝育手术的意向的、直接的效应是为了治疗妇女的疾病（如因子宫肌瘤而摘除子宫），或预防遗传病，剥夺生育能力只是非意向的、间接的效应。

犹太—基督教的传统观点认为，生儿育女是人人应尽的义务。因此，除了治疗性绝育外，只允许有儿女的人行绝育术。但是女权运动的兴起强调要尊重妇女控制自己身体的权利，包括自愿绝育。德尔奥利奥（A. dell'Olio）指出，妇女在政治和经济上所受的歧视，来源于生物学上的屈从，要纠正这种屈从，唯有重申对自己身体的控制权利，赋予妇女一切生育控制手段，而输卵管结扎术是“容易、快速、安全、有效和便宜”的最佳方法。女权运动的发展已使绝育成为由每个男女自主决定的权利。

在西方国家，绝育作为个人的权利似已得到社会的承认，但出于社会的理由而行绝育术所遇到的阻力则更大。美国的“人类改善基金会”曾主张，由于精神病和先天性缺陷对国家造成威胁，并且通过遗传延续下去，为了国家利益应牺牲个人自由，广泛实行绝育。但遭到绝大多数人的反对。它不得不改名为“自愿绝育协会”。利用绝育作为惩罚性犯罪的手段，也遭到大多数人的反对。

美国某些州曾有对“智力上无能力的”成人和未成年人进行强制绝育的法律，理由是：（1）智力低下的父母不能照料他们的儿女；（2）智力低下是遗传的，社会应预防有缺陷后代的出生。1927年，美国最高法院法官霍尔姆斯（O. Holmes）在Buck v. Bell案例中表示，绝育措施符合宪法，这些法律为社会所必需。以后，许多州法院法官对强制绝育法律作了判决，有些州宣布这些法律不合宪法。1942年美国最高法院裁决生育权利是宪法权利，在Skinner v. Oklahoma的案例中指出，绝育法律是对人的歧视、干涉人的自由，但又明确承认：“国家干涉个人的自由以预防通过遗传传递对社会有害的缺陷是符合宪法的。”但道格拉斯（Douglas）法官说，生育权利是人的最基本的公民权利之一。几年以后，最高法院把生育或不生育的权利推及所有未婚和已婚的个人。

关于自愿绝育有三个问题：（1）无行为能力的成人或儿童能否对自愿绝育表示知情同意？无行为能力的人或儿童不可能表示这种知情同意。（2）有行为能力的未成年人能否对绝育表示知情同意？对未成年人自愿的和非自愿的绝育都应禁止。美国各州也都有这种禁令。（3）对有行为能力的成人绝育必须满足哪些条件？根据各国的法律有如下规定：

等待期。有的人作出了绝育决定后可能反悔，所以需要有个等待期。一般为30天，最长者为丹麦，规定有6个月。

最低限度儿女。新加坡规定为1个，巴拿马规定5个。

经济或社会困难的证明。丹麦、瑞典等国都有此要求。

配偶的同意。丹麦、新加坡、日本等国都有此要求。

由政府监督。捷克、丹麦、新加坡等国都有此要求。

绝育彻底地把婚姻和生育分离开来，使婚姻成为或不再成为能生育的婚姻。不管是出于个人的动机，还是出于社会的动机，只要合理，例如个人不愿多育，甚至为了事业不愿生育，为了疾病的治疗和预防，为了控制人口和提高人口质量等，只要自愿都是在伦理学上可接受的。

但社会对绝育措施也应有控制。首先，对未成年人不得行绝育术。其次，绝育一般都应得到本人和配偶的知情同意，自愿进行。再次，就是自愿绝育也需要经过一定的程序。

对绝育条件的掌握应视人口数量和质量情况而定。在数量过多、质量不高的情况下，绝育的条件可以稍宽一些；反之，在数量过多、质量不低的情况下，条件就应稍紧一些。［137］

4．胎儿研究

胎儿研究或胎儿实验本身不是生育控制问题，但是与生育控制密切相关的一个问题。所以也放在这一章来讨论。

4.1　胎儿研究的必要

研究胎儿的结构和功能，从形态、生理、生化方面研究胎儿，为预防和治疗胎儿和孕妇的疾病、提高妇幼保健的质量所必需。例如胎儿研究可提高监测子宫内胎儿状况的能力，如通过培养胎儿细胞可在子宫内诊断先天畸形；通过分析羊水中的胎儿产物可分析胎儿年龄，确定最优的分娩时期，避免过早引产或剖腹产引起的早产；以及在子宫内诊断胎儿的健康状况。对胎儿的研究，可以用动物作模型，但毕竟人与动物不同，最终还必须在人类胎儿上进行。而且离体的胎儿与在子宫内的胎儿又有不同，所以有些实验还必须在子宫内进行。

几千年以前，人们就对胎儿如何在母亲体内存活感兴趣。希波克拉底和亚里士多德曾猜测胎儿也进行呼吸。盖仑（Galen）和维萨里（Vesalius）认为母亲的血管通过胎盘直到胎儿。1651年，哈维（Harvey）猜测，母亲的血管与胎儿血管之间有吻合。1628年尼曼（Nyman）发现母亲的心率与胎儿的心率不同。1683年莫里梭（Mauriceau）否定了胎儿用肺呼吸。18世纪罗德（Roeder）发现，母亲与胎儿血管并不直接连在一起。因而胎儿不是由母亲动脉直接供应血液的一个器官，而是与母亲血管分离的一个实体。对它进行独立研究是有必要的。

4.2　胎儿研究的争论

胎儿研究在原则上是否允许，首先决定于人类胎儿的本体论地位，即它是什么样的实体？这个问题在前面已作详细讨论。这里不再展开。

对用可存活的活的胎儿在子宫外进行研究，多数人持否定态度。对于死胎及其组织的研究，一般没有异议。有争论的是：（1）对不可存活的活的胎儿在子宫外进行研究，和（2）对子宫内胎儿的研究。

对子宫内胎儿的研究。如果这种研究属于治疗性质，对胎儿的风险小，又能解决母亲的健康问题，则可以且应该进行。如属非治疗性研究，对胎儿和孕妇没有风险或风险极小，也可进行。但要求预先有动物实验的准备。这同样适用于对准备流产的子宫内胎儿的非治疗性研究。对子宫内胎儿的研究的益处和风险，涉及四个变量：（1）治疗效果，（2）经验和知识的获得，（3）孕妇的安全，（4）胎儿的安全，其利益涉及受试孕妇、受试胎儿、其他孕妇和胎儿、社会或人类、研究者。有的人强调研究者不仅仅对受试者而且对整个人类负有义务或责任，因此强调这种研究绝对必要。有的人则强调不能损害孕妇和胎儿是个绝对原则。如果坚持“在不能损害孕妇和胎儿的前提下进行研究”这个原则，就可以取得一致意见。

对子宫外不可存活的活胎的研究则有较大的分歧。反对者认为，对不可存活的活胎在子宫外进行研究，（1）会导致对人类生命的价值、对不能照顾自己的人（婴儿、老人、重病人、智力低下者）的权利和需要、对临终病人的要求、对不自愿的受试者的权利不敏感、漠不关心；（2）如果研究表明，用不可存活的活胎进行研究非常有用，就会使受试胎儿供不应求，就会出现种种刺激鼓励使胎儿成为受试对象，使科学界和医学界不知不觉地放宽了什么情况应作人工流产的标准，而社会经济地位低的人容易被这种压力或引诱吸引；（3）当社会上许多人知道了活胎被用来做实验，会产生厌恶和沮丧情绪，好比知道有人吃人或挖祖坟一样，会破坏社会的和谐和安宁。但支持者认为，只有通过这类实验，人们才能学会如何维持和改善人类生命；而所用的胎儿虽然是活的，但是不可存活的。那就是说，不管做什么或不做什么都一样，不超过几小时，一切生命现象都同样会消失。

另一个问题是知情同意问题。反对者的理由之一是，无法从胎儿获得知情同意，因为胎儿没有能力知情并表示同意。有人提出“推定同意”或“代理同意”（即由胎儿的母亲表示同意）的概念。即如果研究有益于胎儿，我们可以推定胎儿是会同意的。根据什么作出这种推定？根据人类本性：当救援自己的同胞且没有或风险极小时，人都会这样去做。胎儿研究对胎儿无害，对同胞有益，可以推定胎儿会表示同意。

正是由于胎儿研究对孕妇、胎儿、他人、社会有益，可是又有可能给孕妇或胎儿带来风险，所以必须加以适当的控制。［149］

4.3　胎儿研究的管制

胎儿有着独特的道德地位，它是人类生命，可又不具有人格的生命（即不是社会的人），它比婴儿地位要低些，但比高等动物又要高些。所以需要满足一定条件才能进行胎儿研究。

1972年，英国以妇产科专家皮尔（J. Peel）为首的顾问小组提出如下条件：（1）活的胎儿不应作非治疗性研究；（2）可存活胎儿的胎龄应定为20周，体重400至500克；（3）可用死胎及其组织进行研究；（4）有关胎儿研究不应有金钱交易，要保持完整记录；（5）如活胎体重低于300克，肯定不可存活，可作研究使用，但需经伦理学委员会批准；（6）不准为了弄清试剂的效应而给子宫内胎儿注射可能有害的试剂。

1974年成立的美国国家保护生物医学和行为研究人类受试者委员会认为：非治疗性的子宫内胎儿研究，如果对胎儿只有“最低限度的”风险，便是可接受的；在某些规定的限度内，子宫外非治疗性胎儿研究也是可接受的。委员会认为胎儿研究若满足以下条件，在伦理学上可以接受：（1）必须充分利用动物模型和非孕妇完成先行研究；（2）所要获得的知识是重要的，且不能用其他合理手段获得；（3）对母亲的和胎儿的风险和益处必须进行充分的评价和描述；（4）必须取得母亲的知情同意；（5）不因经济、种族和社会阶级的不同而选择受试者，从而不公平地分配风险和益处。

此外，委员会还规定了如下主要准则（以母亲表示知情同意为前提）：（1）如果对胎儿风险极小，又能有利于母亲的健康，可对孕妇进行治疗性研究；（2）如果对胎儿没有风险或风险极小，可对孕妇进行非治疗性研究；（3）如果有重要理由，对胎儿没有风险或风险极小，事先对怀孕动物或非孕妇有充分的研究，可对不准备流产的子宫内胎儿进行非治疗性研究；（4）对准备流产的子宫内胎儿进行非治疗性研究，应按（3）进行；（5）可对人工流产时或子宫外不可存活的活胎进行非治疗性研究，如果这种研究是重要的，在此以前已经过动物或非孕妇的研究，胎儿不足20周，不因研究而改变人工流产的决定等；（6）如果对胎儿的健康没有危险，并遵守上述规则，也可对可存活的胎儿进行非治疗性研究；（7）可对死胎及其组织进行研究；（8）不应因研究而改变人工流产的适宜时间和方法；（9）胎儿研究不准进行金钱交易；（10）由美国政府帮助的在美国以外的胎儿研究，应按与国内同样的原则办理等。［69，193］

注释

①　Tantra，即经咒，论述印度教、佛教和耆那教某些派别中的神秘修炼的经文。

②　古巴比伦货币单位。

Ⅳ　遗传和优生

医学遗传学是遗传学与临床医学相互渗透而形成的一门学科。它以人体的疾病和异常性状为对象，研究疾病与遗传之间的关系，研究遗传病的遗传方式、病因、发病机制、诊断、治疗和预防措施。随着医学的发展，原先严重威胁人类生命的一些疾病已得到控制，发病率大大下降；而遗传性疾病所占的比重日益突出。目前已发现的遗传病已超过3000种，估计每1000个新生儿中有3至10个患有各种遗传病。而这个百分比也只是冰山一角。从卵巢排出并被精子包围的卵，15％不能受精，10％～15％不能植入子宫，12％～33％在植入子宫后初期死亡，9％～13％自发流产，1％在围产期死亡。只有28％～48％存活到出生。产前高死亡率主要由于染色体异常。在妊娠22周，约5％的流产是染色体异常；在妊娠16周，为30％；在8至12周为60％。以血红蛋白症为例，全世界杂合子①有2.4亿，每年生下来就死亡的纯合子有20万，其中一半是地中海贫血症，一半是镰形细胞病②。对遗传病的诊断、治疗和预防不仅涉及个别人体，而且关系到社会和整个人类，提出了一系列伦理学问题。［140，180］

1．产前诊断

1.1　产前诊断技术

1900年，英国产科学家巴伦廷（Ballentyne）曾谈到通过听胎儿心音来诊断胎儿心脏病和无脑儿。1949年，巴尔（M. Barr）和伯特拉姆（E. Bertram）在猫的神经细胞核中观察到性别差异。1956年，确定了人体每个细胞的染色体为46条，不是30年前认为的48条。1956年，莱尤纳（J. Lejeune）描述了唐氏综合征的异常染色体模式。1960年，利莱（A. Liley）等人用羊水穿刺获得羊水液，分析被破坏的血色素量，以诊断胎儿Rh不相容性的严重性。1966年，有两组科学家同时报告，有可能从羊水腔取出胎儿细胞来作染色体分析。1967年，瓦伦蒂（G. Valenti）和纳德勒（H. Nadler）利用这个新技术来诊断胎儿的唐氏综合征。这是医学遗传学领域最重要的突破之一。羊水穿刺法是产前诊断的主要手段，其他有超声波和X线检查、胎儿镜、绒毛膜取样检查等。

遗传病产前诊断的主要步骤如下：采取详细的家庭史是产前诊断的关键步骤，因为它可揭示需要对何种遗传病作出诊断。作在羊水穿刺前，要用超声波确定是否双胎及胎盘的部位。局部麻醉后用针插入病人下腹部，进入子宫，注射器吸满20毫升时将针拔出。羊水液含少量活体细胞。当羊水液与含营养的培养液混合，并在暖箱保持于37℃时，活细胞附在培养皿壁上，并进行繁殖。起初胎儿细胞长得很慢，在1周、1周半或2周后到达大量。约2周后，就可对培养的胎儿细胞作染色体分析；作生物化学检查则需4星期来积累足够的细胞。大多数产前诊断是借助分析培养细胞，有时也用液体本身。

1.2　产前诊断的适应症和风险

产前诊断用于诊断染色体异常、伴性疾病、先天性代谢病以及无脑儿和脊柱裂。前三者通过检查羊水细胞，后二者通过分析羊水本身。

（1）染色体异常：世界上每年有70万以上的活产婴儿有染色体异常。技术的进步可使所有染色体异常在妊娠初期得到诊断，使母亲进行选择性流产。30岁以上高龄孕妇的染色体发生率增加：30岁至39岁孕妇为1％～2％，40岁以上孕妇为3％～10％。至少有五种与母亲年龄有关的染色体异常已可诊断：13、18和21-三体型③、XXY、XXX。唐氏综合征发生率在30岁以下孕妇为1/1500，35至39岁孕妇为1/300，40至49岁为1/40。

图4—1　遗传病产前诊断

（2）伴性疾病：指与性染色体异常有关的遗传疾病。伴性疾病有150种，其中4种病可在男性胎儿诊断出来。有的个体外表正常，但具有致病基因或异常染色体，因而可将疾病遗传至后代，称为携带者。一个母亲为X伴性疾病（例如血友病）的携带者，她怀的男性胎儿有50％机会有这种病。④但产前不能诊断出血友病，只能通过确定胎儿性别和流产来加以避免。

（3）先天性代谢病：有粘多糖代谢病、脂类代谢病、糖代谢病、氨基酸代谢病等。由单个有缺陷的基因引起，没有可见的染色体异常。诊断此类疾病可视羊水细胞是否有某种酶，或者是否存在异常化合物。没有这种酶就不能代谢这类化合物，造成它的积累。

（4）无脑儿和脊柱裂：1972年，观察到羊水中甲胎蛋白浓度与胎儿神经管缺陷之间的联系，从而有可能在早期妊娠时诊断出90％的无脑儿、脊柱裂等疾病。脑和脊髓起源于胚胎中的一个沟，于第二个月形成封闭的神经管。以后颅骨和脊椎把它包裹起来。大约1/500活产婴儿神经沟不能封闭为管，因而不能为骨覆盖。如果在脑水平上不能形成管，成为无脑儿；如果在脊髓水平上不能形成管，成为脊柱裂。产前诊断检查无细胞羊水中的甲胎蛋白含量。1972年有报道说，在无脑儿羊水中，甲胎蛋白含量超过正常值10倍。

包括羊水穿刺法在内的产前诊断比较安全。羊水穿刺引起的流产率不比自发流产率高。美国和加拿大曾作了数千例对照研究，羊水穿刺引起的并发症、死产、难产、畸形、对儿童的发育影响均无显著增加。主要危险是针可能刺着胎儿，曾发生过几次，但若只刺着躯干或四肢，留下疤痕并不重要，只有刺到脸或眼睛才重要，但这种可能性不大。其他并发症有刺到了子宫或腹壁的大血管而出血，子宫内发生感染，可能是通过针带入的细菌而引起，也可能针刺到胎盘的血管，使血从Rh阳性的胎儿流入Rh阴性母亲的循环中。但这只有零星的报告。所以，总的说来，产前诊断是比较安全的技术。

1.3　选择性流产

产前诊断的目的是在妊娠时就诊断出胎儿是否患有遗传病。它是遗传咨询中的一个重要组成部分，所以应在弄清家庭史后进行。如果不存在任何异常的家庭史，仅仅为了解除父母的疑虑，或为了知道胎儿的性别，是否应该进行产前诊断？

必须明确，产前诊断的目的是为了检出胎儿的遗传病，若检出为阳性结果往往是选择性流产。因为不可能在子宫内治疗这些遗传病，出生后实际上也不能治疗，有些病则可以通过环境工程，即限制饮食、补充某些食物或药物来避免发病。而产前诊断尤其在发展中国家是供不应求的技术，检查细胞培养物要求的时间很长。不应该把它仅用于解除父母的疑虑，更不应该用于确定胎儿性别。我国某些医院已开始采用产前诊断胎儿性别的技术。在目前条件下，这会造成人口中男女性别在某一地区或全国不平衡的严重恶果。而在“重男轻女”思想还有严重影响的那些地区，就会造成男性大大超过女性的后果。⑤这个问题我们在第Ⅱ章说到性别选择时已经加以讨论。

产前诊断如果获得阳性结果，很可能导致对有缺陷胎儿的人工流产。这样做在伦理学上是否可接受？

一些生命伦理学家根据种种理由反对这种选择性流产。赖姆塞根据神学论证反对选择性流产，因为人的尊严来源于上帝的无条件赐予，有病胎儿具有平等的作为病人受保护的权利。而流产对于胎儿决不是治疗性的。如此对待有病胎儿会导致对残疾的歧视。卡斯（Kass）根据自然律论证指出，所有生命一生下就有保护自我的本能，所有的人不管情况如何都有生命权利，对有病胎儿实行选择性流产威胁了对所有的人在道德上平等的信念，带给有病胎儿的应该是照料而不是死亡，正如对老人一样。莱巴克兹（Lebacqz）和迪克（Dyck）则根据社会学的论据认为，对有病胎儿实行选择性流产，改变了医生的角色，即他们不再是治疗者，而是社会改造者了，并且把决定谁死谁活的权力交给了并没有经过这方面专门训练的医生。这些观点虽然强调了人与人之间的平等，对有残疾的胎儿表示了同情，保护了一切有残疾的人的生命，但是忽视了如果允许这种有病胎儿出生可能对父母、家庭和社会造成的损害，以及允许它们出生造成的危害甚至可能比流产引起的损失更大。

正如米伦斯基（Milunsky）［157］所指出的，产前诊断的主要目的是，当生出一个有缺陷婴儿的危险太大时，保证父母有一个没有病残的后代。之所以需要这种保证是由于许多家庭因生出这种病残儿童而痛苦。医疗费用、心理情绪对于家庭和亲属都是一个沉重的负担。对病儿给予过多的照料会影响对其他孩子的照料。过多的精力花在病儿身上，还影响了父母事业的发展。这类病儿的出生和成长也给社会造成严重经济负担，而且人类基因库中有缺陷基因的增加会对后代产生严重后果。据统计，社会维持有缺陷后代的费用，如治疗一个地中海贫血症患者，每年要花5000美元，是通过产前诊断和选择性流产进行预防的费用的30倍。米伦斯基估计美国每年把10至20万的智力低下者增加到美国人口中，而智力低下者生存机会的增加与人口中不利基因频率的增加有关。医学的进步使以前要死亡的能生活和生殖，于是缺陷基因以不断增长的数目增加到未来世代中。而且，不能过一种独立自主的、有意义、有尊严的生活，对残疾儿童本身也许也是一种痛苦。所以，选择性流产不仅对父母、兄弟姐妹、家庭、社会、未来世代，而且对否则就要出世的残疾儿童本身都是有益的。这种观点虽然可能为忽视其他有缺陷、残疾或垂死的人的生命权利提供先例，并且不能说明个人或家庭战胜缺陷所带来的不幸的若干实例，但它加强了人类对控制生殖后果的责任，增加了有关家庭的自由范围，减少了人类痛苦和遗传学危害，保护了社会资源。

这里涉及个人权利和社会责任的关系这一根本性问题。胎儿作为一个并非社会的人的人类生命实体，并没有绝对的生命权利。如果它出生后，需要付出的治疗代价很大，而且治疗后并不能使病人获得一个有意义的生命，那么它的出生就不如不出生为好。另一方面，父母对社会有责任，即父母不应生出一个对社会甚至未来世代负担太大的后代。有时从个体看这种有害效应不明显，但从总体和长期来看，这种有害效应是比较严重的，并且是不可逆转的。有人建议，后代可能有遗传病的父母，如果不去作产前检查和流产，要交纳更高的保险费。正如有高血压和糖尿病的人要付出更多的生命保险费一样。对于利用产前诊断的夫妇，由于他们的子女出生缺陷率低，可付较少的保险费。至于什么样的有病胎儿适宜于选择性流产，要根据疾病的严重性、发作年龄、发病率、死亡率、是否存在慢性疾病、智力低下、畸形等因素来考虑。

选择性流产的一个特殊问题是，对没有症状的携带者和47-三体型（XYY）等是否应进行选择性流产？正常人一般都有三至五个缺陷基因。另外，杂合子状态有时有生存上的好处。例如镰刀形贫血症的携带者血红蛋白的两条β链，一条是正常的，一条第6位谷氨酸被缬氨酸代替，他们对恶性疟原虫的抵抗力较强。在疟疾猖獗的环境下，这些携带者比正常人有更强的生存力。而且据有人计算，人口中携带者数量的增加速度并不大。因此没有理由将产前诊断和选择性流产用于携带者。虽然人们发现47-三体型（XYY）在犯人中的发生率比正常人群高，但它与进攻性反社会行为的因果关系并未得到证明，而大多数具有XYY的男子通常是遵守法律的公民，因此目前也没有根据将产前诊断和选择性流产用于具有47-三体型（XYY）的胎儿。

产前诊断是否会造成过多的人口流产，因而影响人类的繁殖呢？事实证明不会。据1979年调查，用羊水穿刺检查的95％以上胎儿是正常的，经检查须作流产的只占流产总数的1％～1.7％。根据英国威尔士对有可能生出脊柱裂婴儿的夫妇所作的调查，在开展产前诊断以前，只有50％的夫妇在遗传咨询一年内开始另一次妊娠，而50％决定不再要孩子；开展产前诊断后50％的夫妇在第一年内即怀孕，只有25％的夫妇决定不再要孩子。

产前诊断和选择性流产对遗传病的预防有重大成果。据希腊估计，通过产前诊断进行预防，使地中海贫血新生儿减少了50％。在塞浦路斯，β-地中海贫血携带者发生率为15％，产前诊断加选择性流产的结果是几乎没有新的携带者增加。所以，在我国应该大力推广普及这方面的技术。［122，135，156］

2．遗传咨询

2.1　遗传咨询的概念

黑人妇女桑德拉是个护士，她和她的丈夫都是镰刀形细胞病的携带者，即他们都有一条该病的基因，他们的孩子有1/4的机会继承两条有病基因。他们几乎放弃了要孩子的想法。但向约翰·霍普金斯大学儿科遗传学主任小卡扎西安（H. Kazazian）医生咨询后，他们知道，研究人员已研制出一种产前检出这种病的方法。他们决定要孩子，如检查结果是阳性，就进行人工流产。桑德拉怀孕4个月后，医生进行羊水穿刺法检查，经DNA分析后，这对夫妇得到了好消息：胎儿并未继承一对有病的基因。现在他们已经有了一个3岁半的孩子。

遗传咨询在20世纪20年代末30年代初开始发展起来。1934年，举行了第一次关于遗传咨询的学术讨论会。1941年，美国明尼苏达大学达艾特学院成为第一个提供遗传咨询的机构。现在美国已有遗传咨询中心600个。我国一些大城市的医学院或医院也已开设了遗传咨询门诊。

遗传咨询是一个或更多个受过专业训练的人，试图告诉受咨人或他的家庭有关遗传病的诊断、遗传机制、预后和处理这种病的种种方针和知识，便于受咨人按照这种病带来的医疗、经济和心理负担、他的直接和长远目标、伦理学和宗教信念等决定采取某一方针。

遗传咨询的对象包括：

受咨人已经知道，父母之一、兄弟姐妹之一或近亲之一有遗传病，他或她有继承这种病的危险，并要求知道有什么危险，如何避免它。

一对夫妇已生了一个有遗传病的儿童，要求知道再生一个这种孩子的几率有多大，如何避免它。

已有两、三次自发流产或不能怀孕的夫妇，要求知道他们的问题是否由于遗传上的原因。

以前生了有病子女的夫妇要求进行产前诊断，以防又生出异常后代。

有遗传病孩子的父母要求知道他们这个孩子或其他无病的孩子是否有生出有病后代的危险等。

所以，遗传咨询是一种特殊的医学形式。与通常的医患关系不同的是：（i）所涉及的疾病主要是基因或遗传物质异常的结果；（ii）作出决定的焦点，通常是未来的儿童，即某种病在一对夫妇的后代中发生和复发的机会如何；（iii）主要关心的对象不是病人，而是夫妇或家庭；（iv）咨询的目的不是治疗，而是分享有关的信息，这种信息是受咨人作出决定所必须了解的。

遗传咨询的过程包括四个阶段：咨询者根据受咨人的介绍，确定他的智力、心理和社会经济特点；咨询者不仅向受咨人提供有关疾病的知识，并且使他了解基因如何遗传、偶然性如何起作用；咨询者确定受咨人已接受或理解上述的有关知识，并且在智力上和情绪上能够作出必要的决定；需要短期或长期的随访，以确定受咨人并没有忘记传授的大多数事实和概念，并确定咨询对家庭所作的决定起什么作用。由于决定涉及胎儿的生死，在情绪上带来一定的紧张，随访要提供情绪支持和补充知识，以帮助受咨人采取合适的行动。

咨询者要了解咨询结局必须知道：受咨人已接受和记住了什么样的信息？他是否能有效地对待家庭中有残疾的孩子？他将作出什么样的生殖决定？咨询是否有效主要视受咨人作出什么样的生殖选择。因为如果他们要避免生出有病的后代，唯一的选择就是不再生育。按这个标准判断，遗传咨询是相当有效的。有证据表明，人们确实利用提供给他们的信息来作出决定并改变他们的生殖模式。三项不同的调查表明，高危夫妇（有超过10％的可能生出一个异常婴儿）中64％、82％、52％决定不再要孩子，而低危夫妇（生出一个异常婴儿的可能不到10％）只有24％、39％、26％。另一项随访调查表明，几乎所有的病人都极为认真地考虑是否要再有个孩子，而那些没有其他孩子的人也这样，因为考虑到有生出病儿的危险或有一个有病孩子的可能负担。决定不再要孩子的夫妇中，有超过1/3的人在咨询的两年内进行了绝育术。咨询也常常无效。例如在我国就有咨询后高危夫妇仍然生孩子的情况。这往往是由于文化教育水平或传统的价值、道德观念在起作用。所以，在我国要提高遗传咨询的效果，必须同时提高国民的文化教育水平和改变传统的价值、道德观念。

2.2　自由和操纵

遗传咨询中最重要的伦理学问题是如何对待自由和操纵之间的关系。遗传咨询在原则上应该是中性的、非指令性的。咨询者要与受咨人分享科学知识，这些知识是很复杂的，必须根据受咨人的理解水平向他说明，使他理解，有时要反复讲解多次。在传授知识的过程中，必然要涉及生殖计划、生育控制和流产这些将由受咨人作出决定的问题。咨询者对这些问题必然有他自己的意见，必须把他的意见和他所传授的知识分开。他传授给受咨人的是他们生出一个有病婴儿的危险、他们有一个正常儿童的可能、他们面前有哪些选择，以便使他们处于这样一种地位，能由自己来判断和决定是否妊娠或流产。咨询者有时并不知道什么是符合受咨人意志的决定。例如有一对患某种侏儒症（软骨发育不全）的夫妇在咨询后决定要同他们一样患有这种病的孩子。而通常认为受咨人要的是正常的儿童。那对夫妇把这种病看做一种优点，因为作为马戏团丑角他们有一个安全可靠而收入不错的职业，他们希望他们家里有人继承这种职业。

所以，遗传咨询一般应该是非指令性的，不妨碍受咨人的选择自由。但是完全中性的咨询实际上是不可能的。咨询者的建议必然会影响受咨人的决定。至少在下列情况下，咨询者给予受咨人以必要的指导仍然是必要的：如据医学遗传学家判断，遗传病的危险很大（25％以上）且病情严重；由于病情严重，如严重智力低下或严重先天畸形，孩子出生后成为家庭和社会的严重负担；家庭没有心理上和经济上的能力来对付这种情况，尤其是当他们已有一个病儿时。

第二个问题是保密。咨询者是否要求受咨人把有关的遗传病信息告诉给家庭中的其他成员，因为他们本人也许就是遗传病患者或者基因携带者。这涉及另一个问题：遗传病信息是否属于公共卫生信息？虽然遗传病不是通常意义上的传染病，但在遗传意义上可以说是传染的，即是垂直传染的。

第三个问题是讲真话问题。遗传咨询就是提供信息，一切有关信息都应该毫无保留地提供给受咨人。但有两个例外：（i）该信息可能破坏夫妻关系，例如发现孩子不是其中一个人生的；（ii）妻子看起来是女的，但其性染色体是XY，不是XX，即患有睾丸女性化症。这种人下腹部有睾丸，精子产生障碍，无卵巢，有正常女外阴，阴道是盲端，乳房可发育良好。说出真相对他的家庭起不良作用，丈夫一般要提出分居或离婚。［94］

3．遗传普查

3.1　遗传普查的概念

遗传普查⑥指在群体中查出具有某些基因型的个体，包括遗传病患者、具有在特定环境条件下可能发病的基因型的个体和携带者，从而探索治疗或预防措施。［114］

20世纪60年代中，古斯里（Guthrie）等提出了检查血液中苯丙氨酸浓度的简易方法，用于大规模普查新生儿苯丙酮尿症。由于患者遗传性缺乏苯丙氨酸羟化酶，苯丙氨酸不能转变为酪氨酸，造成苯丙氨酸的堆积。患儿3至4月时出现渐进性智能发育不全，未治患儿智商多在20以下，属于白痴，20％出现反复的痉挛发作，3/4在3岁前死亡。该病的发生率最高为吉卜赛人（1∶40），其次为爱尔兰人（1∶4000）、比利时人、联邦德国人、苏格兰人（1∶6000），我国为1∶10000。美国至1978年已普查了新生儿1300万人以上，查出患儿1100人以上。在美国，凡婴儿出生后3天即在医院中进行普查。在英国，则由访问护士于出生第3周去收集血液样本。

另一项大规模遗传学普查是在犹太人中普查泰—萨克斯氏病（Tay-Sachs病，缩写为TSD）基因携带者，此病又名家庭性黑蒙性痴呆。主要特征是失明、进行性痴呆、瘫痪。多在二三岁合并感染症死亡。由于体内缺乏β-N乙酰氨基乙糖酶A，不能代谢神经节苷酯，使之在中枢神经系统堆积，产生变性病变。此病在犹太人中的发生率为1∶6000，而在非犹太人中为1∶500000。我国也有发现。东欧出生的阿希肯纳兹（Ashkenazi）犹太人中此病的发生率最高，为非犹太人的100倍。1881年英国眼科学家泰（W. Tay）首先观察到该病。几年后美国神经学家萨克斯（B. Sachs）详细描述了TSD。1970年有人（J. O'Brien和S. Okada）发现了一种有可能测定Tay-Sachs携带者的血液检查法。同年施奈克（L. Schneck）等人研究出了能诊断出子宫内有病胎儿的方法。这些发现使普查携带者和产前诊断成为可能。由于对TSD无法治疗，医生、遗传学家、家庭和慈善机构便集中精力于预防。从70年代初以来，主要是对犹太人进行大规模普查，以检出携带者并对他们进行遗传咨询。不久，在巴尔的摩—华盛顿开始了一个社区普查计划，7000人志愿接受血液检查，在以后的5年中，按照这个模式，在5个国家进行了60次普查。到1975年10月左右，10万余犹太人在美国进行了TSD普查。从96657个并无已知家庭史的人中间，发现了3539人为携带者。另外在有TSD家庭史的4355人中发现632个携带者。在包括美国、英国、以色列和南非的“世界性”普查计划中，1969—1976年对151719人进行了检查，第一次发现124对夫妇都是携带者。1981年卡贝克（M. Kaback）报告，到1980年6月普查了312214名犹太人，发现了268对携带者夫妇，他们以前没有生过TSD的孩子。但他们每次妊娠生出病儿的平均危险为25％。对其中814对夫妇的妊娠进行了监测，其中175对进行了流产，636对生了没有病的孩子。大致说来，过去10年中由于大规模普查的结果，美国犹太人口中TSD的患病率减少了70％～85％，到1981年，只有少数病儿出生，而且大多数不是犹太人。

70年代初，美国还开始了另一项普查，即普查镰形细胞性贫血。该病在黑人中比较常见，在地中海后裔的白人中也有。这种病的临床表现差异很大，从夭折、生活痛苦到生命接近正常、不严重。没有满意的治疗方法，也没有合适的产前诊断方法。但是这项普查由于被认为是对黑人的歧视而没有实现。

除了遗传病、携带者外，还有易感性普查。50年代发现，遗传特征和对药物的危险反应之间有特殊的联系。参加朝鲜战争的美国士兵在服用抗疟疾药伯氨喹啉后，某些人，尤其是黑人和地中海后裔的士兵发生溶血现象（即红细胞遭到破坏）。这种高度易感性是由于遗传性代谢异常即葡萄—6—磷酸脱氢酶（G_6PD）缺乏所致。缺乏这种酶的人在食用蚕豆或服用40种药物时会发生溶血。在60年代初，一些毒理学家把服用药物同接触化学物质进行类比，提出如果预先对工人作出易感性评价，就可以避免把一些人放在接触易感物质的岗位上。10年后，斯托金格（Stokinger）和施尔（Scheel）建议进行5种易感性普查：G_6PD、镰形细胞性状、a_1抗胰蛋白酶缺乏症（可能易患肺气肿），以及二氧化硫和有机氰酸盐。最近，美国国会技术评估局调查了500家大公司、50家大的私人公用事业和11个工会。在作出回答的366家中，5家说他们正在进行遗传学普查，12家说他们在过去几年中进行过普查，54家说他们在以后5年内打算进行普查。

另一方面是在儿童和年轻人中寻找高血胆固醇和其他脂质者，30至40年后他们可能患种种血管病，对他们可以及早采取预防措施。［178］

3.2　代价和受益

遗传普查与许多其他医学领域不同的是，它涉及大量人群，甚至整个人类。因而它提出了更多的伦理学问题。首先是代价和受益问题。

代价和受益问题有三个方面：从个人角度看；从防治遗传病角度看；以及从普查所占社会资源的比重这个角度看。

从个人角度看，普查本身对于个人并无任何值得重视的影响。在加拿大的蒙特利尔，7000犹太人作TSD普查，2/5是18岁以下的年轻人。调查了普查对45个携带者和45个非携带者的心理影响，知道自己是携带者的在青少年中引起的不安持续了平均8个多月，从6周到17个月不等。这种不安最终消失。在巴尔的摩，所有经过普查的人90％认为应该对所有犹太人进行TSD普查；44％认为普查TSD应该成为法律上的义务；50％认为对其他疾病也应进行普查。在洛杉矶，82％的携带者认为TSD普查是“绝对必要的”；36.5％认为这种普查应该成为法律上的义务。这有力地说明普查对个人带来的好处。

普查的费用问题。按加拿大的经验，检查每个血样本，花费0.5～1美元。但对大批人群进行普查，加上其他费用，数目将相当可观。例如加拿大对21071人进行TSD普查，发现了24对有危险的夫妇、监测了3个孕妇、流产了1个胎儿，共花费10万美元。但是这笔钱比起治疗和护理遗传病患者来说，要少得多。而普查给社会和人类带来的好处，不能完全用金钱来衡量。

需要考虑的是发展中国家，在那里危害最大的疾病还是一些传染病，遗传病相对来说不占重要地位，这些国家的主要资源要投入对传染病的防治和控制，还没有条件开展遗传普查。在我国，由于各地区发展不平衡，在传染病已不是主要危险的城市或地区，应该着手或准备遗传普查工作。

3.3　权利和义务

作为整个社会或人类的一员，每个人有义务使自己的孩子得到正常健康的生命，或者有义务给社会提供一个正常健康的成员。我们的法律也保证每个人有生命健康权，这也意味着父母有生一个能享有健康生命权的孩子的义务。我们可以用亨廷顿氏（Huntington）舞蹈病作为案例来进行具体分析。

亨廷顿氏舞蹈病的症状于三四十岁时出现，在不知不觉中发作。首先是面部、颈部、手臂抽搐，不规则运动和过度紧张。呼吸肌、嘴唇和舌收缩引起口吃。躯干有不随意运动，步态混乱、跳舞式动作。可发现个性改变，如固执、喜怒无常、缺乏主动性等。有些病人性情暴躁，有破坏性暴力行为。随着病情的进展，病人不能行走、吞咽困难、痴呆，常发生自杀。该病一般持续15年，最后死亡。我国也发现过这类病例。这种病的遗传方式是常染色体显性遗传。即如果你有50％的机会得病，你的每个孩子也有50％机会得病。你应该有孩子吗？按照上述的义务，不应该。

“不应该”意味着（i）你就要失去生殖的权利；（ii）你另一个可能是正常的孩子因此失去了生的权利。

对于（i），人为什么要孩子？有了孩子使家庭更幸福。这可以通过领养或生殖技术（如供体人工授精、供体卵植入等）解决。为了给社会增加一个有用的新成员。那么这个目的与生殖权利相矛盾。为了使遗传家谱能够延续下去。但达到这个目的，就要损害别人、损害社会。所以为了履行给孩子提供正常健康机会的义务，你的生殖权利必须放弃。对于（ii），由于这个正常的孩子并不存在，所以不存在剥夺他生的权利的问题。

遗传普查是我们对潜在的儿童和社会履行义务的最好办法。为了孩子、我们自己和社会的利益，进行遗传普查在伦理学上是可以证明的。我们的法律为什么禁止无执照驾驶？因为无执照驾驶伤害自己、伤害别人、危害社会。因此你就没有无执照驾驶的权利。疫苗接种、义务教育都是如此。

人类征服传染病减少了许多麻烦的根源，但是征服遗传病却增加了麻烦的根源。传染源来自周围环境，而遗传差错来自人体内部。使遗传病病人能够存活下来，就是使他能够通过越来越多的携带者传播疾病。所以，通过遗传普查来减少或防止遗传病的发生，是使家庭拥有正常健康孩子的最好办法。正如弗雷彻所说，在这个问题上，我们需要道德上的望远镜。［83, 161］

3.4　应对工人进行易感性普查吗？

对工人进行易感性普查，尤其在私有制社会中，可能引起特殊的伦理学问题。例如，利用遗传普查来调换或辞退工人，就会引起严重的道德难题。因为遗传上的异常只是疾病原因中的一个因素。所有疾病都依赖于机体和环境的相互作用。即使我们有理论上的理由相信在某些情况下，遗传特征、工作场所接触和病症之间有联系，我们也往往缺乏必要的资料来验证。例如我们可能拥有个人临床报告，揭示具有这种遗传特征的工人生了病。但是我们没有确证工人人群、工作场所接触和病症之间联系的流行病学研究，以及利用遗传普查减少这种病症的可行性研究。即使我们有强有力的证据来证明这种联系，也不一定因此去调换工人。如果具有这种易感性的人很少，而这种易感性使他们因接触某种物质而患癌症的可能大为增加，例如增加几百倍，使5个人中就有1个患癌症，那么我们就应该毫不迟疑地说，应该调换工作，即使工人不愿意。但是如果有许多人有这种易感性，它增加的危险很小，而这种物质又存在于数10万个工种中，那么调换这些人的工作就是不合理的。

墨雷（T. Murray）对工人易感性普查提出了如下意见：

（1）利用遗传学检查来诊断工人的特殊病症，一般可以接受。这使医生有义务向工人充分说明，具有某种遗传上的易感性对个人是否重要。

（2）对遗传异常、工作场所接触和疾病之间的关系进行研究是合理的。然而，应该另外考虑的是，指导其他领域人体实验的道德和法律规则在多大程度上适用于这里。

（3）当有充分证据证明遗传异常、接触与产生疾病之间有联系时，把工人的遗传异常告诉他们是正当的。否则，这种资料可能会被滥用，而不是为了避免危险。

（4）调换工人工作必须根据下列条件：

1）遗传异常与接触、发病必须有可靠的科学基础；

2）相对和绝对的危险应该非常大；

3）诊断错误的可能性很小，并且容易纠正；

4）调动的人数很少；

5）涉及的工种很少；

6）疾病应该是严重的、不可逆的，在前临床阶段不易诊断等。

（5）当考虑采取有效的、既保护工人健康、又不给厂方和公众增加负担的政策时，应该衡量调换工人可能引起的道德上和政治上的损失。

（6）我们必须承认，我们的选择虽然肯定会受科学或经济考虑的影响，但显然不是由这些考虑决定的。我们面临的选择是政治的和道德的：如何保护社会的利益和工人的健康。［163］

4．基因疗法

基因疗法是基因工程的应用，通过把基因植入人体来达到治疗疾病、增强体质、改善人种的目的。基因疗法有4种类型：体细胞基因治疗、生殖系基因治疗、增强基因工程和优生基因工程。

4.1　体细胞基因治疗

许多病是由于缺乏某个基因。体细胞基因治疗最初是将基因植入细胞内，以产生缺失的酶或蛋白质。可以利用分离的纯人体DNA片段，也可以用病毒作为载体，将所缺乏的人体片段植入体细胞中。有人报道，已成功地把一种人的基因植入在试管内生长的小鼠细胞中，以及利用一种猴子病毒SV_40DNA作为载体，与人体DNA结合后产生一种重组DNA分子，整合入人体细胞DNA中。

最可能用于第一批人类基因治疗实验的基因是：次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖基转移酶（HPRT），缺乏这种酶会产生莱施—尼汉氏病（Lesch-Nyhan病），这是一种可引起不可控制的、自我毁伤的严重神经疾患；腺苷脱氨酶（ADA），缺乏这种酶会产生另一种严重的免疫缺乏症。嘌呤核甙酸磷酸化酶（PNP），缺乏这种酶会产生另一种严重的免疫缺乏症。例如，由于ADA基因缺陷引起的严重免疫缺乏症，可通过注入取自组织相容供体的正常骨髓细胞而得到纠正。这揭示有可能从病人体中取走有缺陷的骨髓，通过基因疗法将正常ADA基因植入一些细胞内，把经过处理的骨髓重新植入病人体内。也有一些证据表明，含有正常HPRT基因的细胞比没有这种基因的细胞具有生长的优势，如果这样，就不一定要破坏病人自己的骨髓。

将遗传物质植入人体，只是为了在医学上校正该病人的严重遗传缺陷，即体细胞基因治疗，这是合乎伦理的。在临床上试验体细胞基因治疗以前应满足哪些标准？安德逊（Anderson）和弗雷彻在1980年提出三条：在动物实验中应表明（1）能够把新基因置于正确的靶细胞内，并且在细胞内能够发挥作用；（2）新基因可以适当的水平在细胞内表达；（3）新基因不会伤害细胞或动物。

目前能够有效地用于基因转移的唯一人体组织是骨髓。其他细胞都不能从体内取出，在培养物中生长，植入外源基因后再重新成功地植入病人体内。但利用逆转录病毒（retrovirus）作为携带外源基因的宿主进入人体很有希望。100％的细胞都能感染这种逆转录病毒，并且整合的病毒基因都能表达。而且，逆转录病毒粒子含有一个只识别人类造血细胞的外壳，使得静脉内注射逆转录病毒宿主时不会去感染骨髓除造血细胞以外的细胞。这种特异性在未来可使例如肝和脑也分别得到处理。有些实验室报告了由逆转录病毒携带的外源基因在动物体内得到表达。实验表明，缺乏HPRT的人类造血细胞可通过包含活性HPRT基因的逆转录病毒宿主而得到纠正。然而也有这样的可能，一个逆转录病毒宿主与一个内源病毒片段重组形成一个传染性重组病毒，甚至可能引起恶性肿瘤。因此还需要进一步研究才能应用于人。

4.2　生殖系基因治疗

生殖系基因治疗是将一个基因引入病人的生殖细胞，使之能传至后代，并且在后代能以正确的方式在正确的细胞中发挥作用。

若干实验室利用受精卵微注射技术，把基因植入小鼠，获得了生殖系传递和表达，但这种技术不能应用于人，并且一次只能注射一个细胞。微注射用于把基因转移入小鼠合子取得了很大成功。可把DNA微注射入刚受精的小鼠卵的以前两个核内。它可以发育成一个在每个体细胞和生殖细胞上都带有外源DNA的正常小鼠。而且这被注入的DNA可以孟德尔（Mendel）定律的方式传递给后代。这种技术可用来部分纠正小鼠缺少生长激素。用一个大鼠生长激素基因接在一个活性调节基因上，获得一个重组DNA，可在遗传上有缺陷的小鼠以及它的一些后代中产生生长激素。微注射受精卵还不能用于人类基因治疗，因为失败率高，可能产生有害结果，用途有限。最近将免疫球蛋白基因微注射入小鼠卵，300个小鼠卵中只有6个（2％）发育后带有这种基因。将兔子的β—球蛋白基因注入小鼠，结果这个基因在肌肉或睾丸等不适当的组织中表达。即使没有这些问题，被植入并传递的基因或它引起的副作用对后代有无不良效应？这需要研究许多代才能找到答案。而且这样一种治疗方法会不会把由于这种治疗产生的任何错误或问题永远留给未来世代？安德逊认为，将生殖系基因治疗用于人以前，至少应满足三个条件：（1）应该取得体细胞基因治疗的大量经验，保证体细胞治疗的有效性和安全性；（2）应该有充分的动物研究表明生殖系治疗的可重复性、可靠性和安全性；（3）应该有公众对这种治疗方法表示的知情同意。如果满足这三个条件，目的在于纠正遗传缺陷的生殖系基因治疗是合乎伦理的。［29］

4.3　增强基因工程和优生基因工程

增强基因工程不再是治疗遗传病，而是植入一个补充的正常基因使某些特征得到人们所需要的改变。例如，植入一个补充生长激素基因，使个体变得很大。但是植入一个基因来改进或改变某一特征，会影响个别细胞和整个身体中的代谢平衡。如希望增加某一产物，可能对许多其他代谢通路产生不良影响。现已可以将大鼠的生长激素基因植入小鼠细胞内，使小鼠长成“巨小鼠”，比正常小鼠大80％。那么，如果父母把一个生长激素基因植入他们正常生长的儿子，以使他长成一个大个儿的足球或篮球运动员，是否明智或合乎伦理？

但在某些情况下，增强基因工程是合乎伦理的。例如，动脉粥样硬化的发展速度与血中胆固醇含量增高直接相关。低密度脂蛋白（LDL）是血浆中主要运输胆固醇的蛋白质。细胞上LDL受体数目多，血胆固醇含量就低。将补充的LDL受体基因植入正常人，可大大降低动脉粥样硬化引起的发病率和死亡率。而这种变化可能不会破坏其他生理学或生物化学通路。

优生基因工程纯粹是理论性的，在可预见的将来没有实际意义。像个性、性格、器官的形成、生殖力、智能以及其他体力、智力和情感特征，可能是数十、数百个基因以完全不为人知的方式相互作用的结果，其中还有环境因素的作用。这些复杂的多基因性状不可能以可预见的方式受基因工程影响，研究出一种可引起这种改变的技术要花许多年。所以，科学上还没有基础来讨论这个问题。但从哲学上看，优生基因工程涉及这样一些问题：使我们成为人的是什么？为什么我们是这个样子？有没有确实是“人类的”基因？如果我们改变这些基因，我们是否就不再是人？我们对人体、人心如何发挥作用的知识了解得还非常粗浅，除了治疗目的外，我们不应试图去操纵人的遗传结构。例如，操纵动物胚胎的新进展，可使一个个体有四个自然父母，用小鼠、兔子、大鼠、绵羊作实验已获成功。将胚胎从母体子宫中取出并加以培养，然后使两个遗传上无关的胚胎相接触，形成一个人工混合物。虽然每一个胚胎都有它自己的父母，但混合物组织成了一个统一的胚胎，其中遗传结构根本不同的细胞没有融合而是共存。然后把这统一的胚胎移植到代理母亲子宫中。用这种办法产生的实验动物完全可以存活，但它们是个细胞嵌合体，每一种组织包括两种遗传上不同的细胞，它们和谐地整合在一起。这种嵌合体可能具有治疗作用，如将正常小鼠胚胎细胞和恶性肿瘤细胞结合，肿瘤细胞在正常胚胎环境中能转变为正常细胞，发展为种种具有正常功能的组织。但如果把人和猿的遗传物质结合在一起，形成一个专门从事单调乏味工作的亚人种，这合乎伦理吗？任何试图用基因工程来改造人种或创造新人种的尝试，目前都是不可接受的。［84, 165, 192, 198］

5．重组DNA

5.1　拼接生命

基因工程发展到现在，使我们可以把基因切开、粘上，从一个生物转移到另一个生物，从一种动物转移到另一种动物，从细胞转移到植物，把新切下的基因植入任何生命细胞中，在分子生物学实验室中制造产生胰岛素、制造抗体的细菌，使我们得到更有效的廉价药品，更好地理解癌症原因，得到更高产的粮食作物和解决能源问题。但是基因工程也可能使新创造的耐药病原体逸出实验室，在全世界流行；使不用肥料就能生长良好的粮食作物占领地球，把其他植物赶走，破坏全球的生态平衡；给军国主义者和恐怖主义分子提供新的杀人手段；甚至可能使人拥有支配和控制人类灵魂的力量。

1973年，重组DNA刚开始时，斯坦福大学的伯格（P. Berg）反对把动物肿瘤病毒植入E. coli（大肠杆菌），认为虽然危险不大，但并非不存在危险。1974年夏，美国科学院成立了由伯格任主席的特设委员会，建议暂停重组DNA研究，直到国际会议订出适宜的安全措施为止。这是在科学史上第一次科学家自愿不进行某种实验，而且是技术上最富挑战性、理论上最使人激动的实验。1975年，在阿西洛马举行三天国际会议，140名分子生物学家（包括从苏联来的非正式代表团）和一些律师一起起草了一个重组DNA研究的安全准则。1983年，美国全国基督教教会会议（NCCC）生命伦理学专家小组起草了一个研究报告，报告中说：

“现在人类有可能有意创造以前在这个地球上从未出现过的新的生命类型……”

“现在也有可能对使某些生命类型存在的方法和这些生命类型本身拥有专利权。”

“现在已有可能有意消灭一些被称为‘坏的’基因，代之以被称为‘好的’基因。”

“现在有可能以人类史无前例的精确性和速度改变一切生命类型。也有可能改变生命，使之不仅影响现在，而且也影响未来一切世代的基因库。”

“一些属于教会最好语言的那些词现在也是当代生物学革命的词了。生命、死亡、创造、新生命、新时代、新地球，现在是生物科学、生物技术和生物企业的词汇。”

但同年，美国研究医学以及生物医学和行为研究伦理问题委员会在题为《拼接生命：关于人类基因工程社会和伦理问题的一个报告》中说：

公众对微生物实验研究中的拼接基因的关心，反映了对这一领域的工作可能改造人类的深切不安。委员会认为，这种担心被夸大了。确实，基因工程技术不仅是操纵自然的有力新工具——包括治疗人类病症的手段——并且是对某些根深蒂固的对人和家庭血统意义的感情的挑战。但是作为人类研究和聪明才智的产物，新知识是人类创造性的胜利……

关于基因拼接是否妥当的问题，有时被说成是反对人“摆布上帝”。委员会并不认为这种科学程序本质上不宜为人类利用。然而它确实相信，这种反对意见……可作为一种有价值的提醒：巨大的力量意味着重大的责任。［48, 177］

5.2　停止研究的原则

暂停重组DNA的研究，引起了争论：暂停重组DNA研究是否明智？停止研究带来的损失是否与继续研究一样大？是否有充分根据来暂停这种研究？而更一般的问题是：什么时候或根据什么原则可以停止一项研究？

停止研究的推理可重建如下：

大前提：具有某些可鉴定的特点（p, q, r, ……）的研究可以（或必须）停止。

小前提：这种研究（重组DNA）正好具有这些特点。

结论：这种研究可以（或必须）停止。

大前提就是停止研究的原则。可提出6条原则：

（1）当研究的目的是发现人类掌握它是错误的知识时，不应允许。

（2）当研究的目的是发现可能引起十分有害结果的知识时，不应允许。

（3）当研究的目的在于发展或完善杀人或伤人工具时，不应允许。

（4）当研究不公开进行、不让别人检查进程和结果时，不应允许。

（5）当研究是通过强迫或欺骗进行、不尊重受试者或参与者权利时，不应允许。

（6）当研究由于“走火”或“事故”，对参与研究的人，即受试者、研究人员及其助手、其他人有危险时，不应允许。

原则（1）不成立。因为没有一种知识是人类不应该掌握的。害怕知识被滥用不是关闭探索道路的合理理由。否则，不仅是重组DNA，而且核聚变、天体探测、相对论、避孕技术都可成为知识研究的禁区。

原则（2）基本上也应放弃，除非引起十分有害的后果有高度的几率，并且有令人信服的证据说明有哪些具体的灾难、用什么方法判定它以及如何确定灾难发生的可能性。但这不适用于重组DNA。因为根据现在的证据，重组DNA的研究结果被作为战争工具或实现某种“奇妙的新世界”而滥用的几率很小。

原则（3）可作为停止某些研究的大前提，但不能用于停止重组DNA研究，因为重组DNA研究与之无关。

原则（4）只是表达了一种理想。由于国家安全、公司或个人方面的利益，使这种公开性成为不可能。某项研究不能因缺乏这种理想而被停止。公开性原则不能成为停止重组DNA研究以及其他研究的基础。而且，重组DNA研究的性质、地点和条件比其他领域的研究具有更大的公开性。

原则（5）与（4）同样只是一种关于行动准则的原则，不是停止研究的理由。

原则（6）是合理的，并且是可以应用的。对于重组DNA，“走火”是创造一个具有耐抗菌素的意外的病原体；“事故”是指封存的微生物从实验室逸出，引起感染。但医学、物理学、生物学、航空学中都有这些问题。问题是重组DNA的危险是否已经大到必须停止这一研究？没有充分证据证明这一点。

虽然当时决定停止重组DNA研究的根据是不充分的，但停止的时间比较短，而且停止引起了学术界和世人对这个问题的注意，进而对重组DNA研究的利害得失作了全面的权衡，并制定了研究准则。这对重组DNA研究的长远发展是有利的。

6．优生

6.1　概念和历史

“优生”一词在不同时期有不同的意义。种族主义者和纳粹主义者心目中的“优生”，就是用大规模屠杀的办法灭绝他们所谓的“劣等民族”或身心有残疾的人。这种“优生”是一种伪科学、一种大倒退。我们现在所说的“优生”是指用公众同意的方法改善或提高人群在体力上和智力上的质量。设法降低或防止有身心残疾或严重智能低下的人出生的叫做消极优生学，设法增加体力和智力更佳者的出生率或改良人种的叫做积极优生学。

在人类早期的习俗和宗教中，关于乱伦和亲婚等禁律似乎主要是本能的排斥和道德观念发展的产物。但是在这个发展过程中，也逐渐萌生出原始的优生思想。如《旧约》禁止乱伦，对乱伦生的孩子与通奸生的孩子不加区别。但以色列男子不准与癫痫或麻风病人的家庭成员通婚，可能是第一个优生法令。13世纪的犹太教士朱达（Judah）拒绝与侄女结婚，因为有不好的遗传后果。怀孕初期（前3个月）禁止性交，因为对胚胎有害。这些已表明有初步的优生意识。各派基督教也都禁止直系、亲子婚姻，旁系甚至延伸到3代甚至7代以内。理由是这种婚姻破坏对父母的尊敬，破坏家庭结构，以及容易使年轻人道德堕落。但古代或中世纪的人也并非没有注意到乱伦的孩子容易死亡或有严重残疾，家庭断子绝孙。贝内迪克特（Benedict）写道：“从这些婚姻中常常生出瞎子、聋子、驼背、智力有缺陷的孩子”。教皇格雷戈里（Gregory）说到，亲婚生的孩子有病或不能发育成长。但只是在进化论之后才出现优生学。优生学创始人戈尔顿（F. Galton）的优生思想是他的表兄达尔文的进化论学说之后提出的。

1900年，现代遗传学的产生使早期对优生学的兴趣成为一个有组织的运动。孟德尔定律解释了性状如何从一代到下一代的传递和分布，为优生计划提供了科学基础。优生组织在世界上许多国家成立，中心在美国长岛冷泉港。1905—1930年，美国优生学家提出，通过消极优生学和积极优生学来改善美国人的遗传质量。他们建议用限制婚姻、绝育和永远监禁身心有缺陷的人来中止遗传“退化者”生育，而遗传“退化者”包括癫痫患者、罪犯、酒鬼、妓女、乞丐、疯子、低能者，并鼓励“优等”夫妇多生孩子。但第一次世界大战发生时，遗传学的发展使人怀疑优生学建议的科学价值，因为许多研究表明，环境和遗传性一样对人的发育有重大影响。结果许多遗传学家在第一次世界大战期间对优生运动失去了兴趣。

随着第一次世界大战的结束，开始了长达10年之久的优生立法运动。优生学家提出了绝育立法和限制移民的建议。1931年左右，美国31个州通过了强制绝育措施，对象包括“身心有缺陷者”、“性反常者”、“瘾君子”、“酒鬼”等。1924年通过了移民限制法，限制南欧、东欧人进入美国，理由是他们“在生物学上是低等人”。20年代，在德国和美国的优生运动中，出现了种族主义。随着希特勒的夺权，德国的优生运动与纳粹统治结合起来。1937年7月14日希特勒颁布《遗传卫生法》或叫《优生绝育法》，导致了1939年的安乐死实验，大规模屠杀了数百万无辜人民。

德国的教训以及大萧条中各种族一律受到的打击，使美国原来的优生运动一蹶不振。遗传学家强调人类的特征是许多基因相互作用，遗传性与环境相互作用，以及许多环境相互作用的结果。心理学家和人类学家强调文化和环境对个体、种族或社会的影响。群体遗传学表明这种优生计划不能很快提高人群的遗传质量。

50至70年代，优生运动又重新兴起。新运动的倡导人承认早期优生学家的生物学主张是荒谬的，排除了阶级和种族偏见。新的优生计划沿两条路发展。其一是遗传咨询；其二是“基因工程”，即通过基因手术来消除遗传病或改善遗传质量。对前者没有争议，对后者争议较大。这在上面我们已经加以讨论，不再重复。［40, 80, 142］

6.2　优生的伦理学

优生涉及一系列伦理学问题。其一，人类的遗传学现状是否已经恶化到必须采取行动进行纠正的程度了？桑（Sang）认为，随着人类的繁殖，缺陷基因的携带者日益增加，这些有害基因不可避免地会在人群中传播。梅多沃（Medawar）认为人类面临的遗传危险大多数并不严重。实际情况可能是介于二者之间：既不能说人类遗传组成已发生恶化，也不能忽视潜在危险。人群的遗传学现状决定于动态因素及其与突变原的接触。辐射、突变率、生殖年龄等都是增加人群有害基因负荷的独立变量。除此以外，人群本身的增长率也对基因负荷有重要影响：如增长快的人群往往比稳定的或减少的人群有更低的突变率，因为夫妇往往在年轻时，即在超量的新突变增加以前就生育。这种人口效应就意味着，优生政策有可能与其他政策（如限制人口的政策）相冲突。

其二，什么是有利的或不利的基因？优生的目的是改变人类基因的相对频率。这意味着要增加有利的基因，减少不利的基因。那么什么是有利的基因？什么是不利的基因？根据什么标准来鉴别？例如HbS基因，有两条这种基因的就是镰形细胞性贫血患者，而有一条这种基因的携带者，比普通人更能在疟疾猖獗的环境中生存。那么HbS基因是有利基因还是不利基因？显然，这需要具体分析。

其三，一个人的身心残疾、能力低下在多大程度上是遗传因素作用的结果？就遗传病而言，遗传因素起主要作用。即使如此，同一遗传病的不同患者也可能有不同的症状表现。至于其他疾病，例如肿瘤，也许存在着一种遗传学上的易感性，这种易感性表明了接触致癌原后体细胞发生突变的几率。利用环境工程（如消除环境污染、限制吸烟）可以大大降低人群中肿瘤的发病率，并不受优生政策的影响。更不要说人的一些反映社会弊病的恶习了。基因在人体上的宏观表现是基因与其他基因、基因与体内环境、基因与体外环境相互作用的终极结果。影响基因表现的环境因素，如膳食（维生素缺乏）、痕量元素（铅污染）、子宫内环境等，都会导致缺陷或残疾的出现。社会经济因素与无脑儿等出生缺陷的发生率或智商高低的关系也已为人所认识。因此，不能夸大遗传因素在非遗传病、行为模式、性格特征、智力水平方面的作用，必须限定优生的范围。

其四，如何处理个人与国家的关系？在优生工作中，个人的生殖行为要受到限制或影响。用税收和其他奖励办法限制携带有害基因的人生育是为了公益。这与重视自主和自决的伦理学传统发生了冲突。因而，必须建立起个人对社会、未来世代负责的义务感：我们有义务使我们的后代至少在遗传上不比我们更糟。但是同时应该加强教育，使越来越多的人认识到这样做的必要性，使他们有机会发表意见，把国家规定的义务变为他们自主的决定。［134］

注释

①　细胞核内染色体成对，每条染色体上都有决定同样性状的基因叫纯合子，如果这个性状是某种疾病，纯合子即为病人；如果一条染色体上是正常基因，另一条染色体上是有病基因，就是杂合子，又叫携带者。

②　地中海贫血症是血红蛋白分子中缺乏α链或β链，镰形细胞病是β链第6位谷氨酸为缬氨酸代替。

③　指第13、18、21对染色体为三条，而不是正常的两条。唐氏综合征即为21-三体型。

④　女的血友病患者的两条性染色体XX中一条正常另一条异常，而她的男性胎儿的两条性染色体XY中只有一条是X。血友病基因在X染色体上。所以男性胎儿有这种病的可能是50％。

⑤　我国法律已禁止产前诊断胎儿性别，如《母婴保健法》、《人口和计划生育法》。

⑥　即遗传筛查。

Ⅴ　有缺陷新生儿

1．有缺陷新生儿和低出生体重儿

根据我国第一届围产医学会议的定义，凡出生1小时内测量体重不足2500克的新生儿，为低出生体重儿。体重低于500克的胎儿不易存活，从围产期统计角度看，不算出生。按联合国世界卫生组织（WHO）定义，围产期是从胎儿体重达到1000克（相当于足28周的胎龄）到出生后足7日之末（满168小时）。低出生体重儿分两类：一类与先天畸形有关，另一类则与先天畸形无关。先天畸形儿或有缺陷新生儿出生体重并不都低。［14, 24, 230］

1.1　有缺陷新生儿

我国先天畸形儿的发生率为1％～2％，先天缺陷患者达数千万人。国外有人报告畸形发生率为3％，从皮肤瑕疵到严重的心脏病或脑部疾患。大多数畸形不存在严重的医疗问题或伦理学问题，或者因为它们对生命的质量或持续时间没有威胁，或者因为它们是致命的，根本没有有效的治疗方法。能够通过治疗大大延长生命的畸形儿比例肯定不超过1/6，可能低于1/10。

关于畸形儿有三个问题：通过避孕预防；通过人工流产排除；出生后的处理。目前还不可能识别可能生出畸形儿的父母，所以不能预防大多数畸形儿的妊娠。对孕妇所怀胎儿作早期鉴定，以肯定是否属严重畸形儿，有时是可能的，这时可进行选择性流产。但有不少还不能鉴定出来。因此在不远的将来，畸形儿基本上是出生后的处理问题。对大多数畸形儿的处理是没有争论的。如缝合兔唇，或对先天性心脏病进行手术，以使病儿获得正常的生命，否则他就会夭折。问题发生于治疗的结局往往是病儿带着严重的身心残疾存活下来。这时治疗是否合适要考虑到通过治疗干预而延长的生命质量，以及亲人和社会为照料畸形儿所付出教育和医疗服务的代价。虽然也有人主张不应考虑后果如何，凡是生命就应尽可能设法延长。

有缺陷新生儿是出生时即具有引起智力低下或身体失能的疾病的婴儿，为先天畸形儿中比较严重者。这种疾病有的是静态的，指已存在的智力或体力缺陷不大可能恶化；有的是进行性的，指智力或体力缺陷将进一步恶化，通常是缩短寿命。对进行性疾病，有可能通过治疗逆转或进一步恶化。如无脑畸胎、脊柱裂是先天畸形儿或有缺陷新生儿中最严重的异常。无脑畸胎是由于脑发育不良，多数出生后数小时即死亡。脊柱裂是由于在出生前发育期间脊髓没有闭合，用手术闭合后可延长某些婴儿的生命，但它们要在麻痹、大小便失禁或智力低下的情况下度过一生。

据中国福利会国际保健院的资料，1966—1975年先天畸形儿发生率为14.8％，1981年我国某省调查了部分地区14岁以下的275642名儿童，缺陷病儿有5634人。

1.2　低出生体重儿

1982年联合国世界卫生组织估计，在12700万出生婴儿中低出生体重儿为16％，发展中国家为17.6％，南亚达31.1％。这些婴儿大多数出生在经济收入比较低的国家，营养不足、受教育差或少数民族的家庭。低出生体重儿第一个月的死亡机会是正常儿的40倍，体重越低，死亡率越高，发生严重先天性异常或其他严重损害的机会就越大。低出生体重儿容易有永久性损害和出生缺陷。在发达国家，大多数低出生体重儿是由于早产，早产最常见的并发症是透明软骨膜疾病，它是肺发育不良的结果，补氧又可引致肺损害或失明，也可由于胃肠道发育不良而不能吸收食物，由于免疫系统缺陷而容易感染，由于缺乏凝集因子而内部出血、贫血等。根据美国的调查研究，引起低出生体重儿产生的因素有：缺乏围产期保健、母亲营养不良、母亲年龄大、怀孕间隔不到两年、吸烟、饮酒、吸毒或滥用药物。发展中国家的低出生体重儿比例很高，大多数由于胎儿生长迟缓，原因包括母亲营养不良、食物摄入量少、妊娠期间的繁重体力劳动、感染等，并发症有低血糖症、智力低下、脑膜炎、脑炎等。

近年来对低出生体重儿的治疗有迅速的进展。根据若干发达国家的报告，10年前1500克以下的新生儿出生死亡率为50％。今天，在一些优秀的医院中，65％～70％可存活，而且没有明显的体力或智力缺陷。但是，这种改进是否会部分地被残疾儿童数目的增加所抵消？显然，如果更多的婴儿存活，而残疾发生率不变，残疾者数目就会增加。在瑞典，1971—1976年期间，当采用更积极更专门的新生儿保健方法时，大脑性麻痹也增加了。根据若干发达国家的资料，1956—1960年的残疾发生率不变，或比较低（6％～8％）。然而，负责早产婴儿病房的医生相信，最近5年内残疾发生率略有降低，并将进一步降低。他们把这种改进归因于更好的治疗和仔细挑选他们要治的病人。

问题是，医疗资源用于这些费用高的设施——新生儿监护病房是否明智：这些设施可使相当数量的健康儿童和少量残疾儿童存活下来，其中的利害得失是否相当？另一个问题是：如果存活的残疾儿童的比例保持在5％～6％，大得多的比例（约占所有1500克以下婴儿的30％）必定仍未得到治疗。如果他们存活，几乎所有这些婴儿都将是严重残疾。在美国，救治一个极低出生体重儿有时需要花费几十万美元，这是一个不堪承受的负担。［67, 154, 181］

2．难题和困境——若干案例

难题和困境是由于医学进步而产生的：人们过去不能但现在有可能治疗低出生体重儿或有缺陷新生儿了，人们应该或必须治疗他们吗？如果人们不一定治疗这些新生儿，人们可加速他们的死亡吗？

美国从70年代开始，一直到现在，陆续发生有关有缺陷新生儿处理的法律诉讼。撇开美国社会和法律制度赋予的特点不谈，这些案件突出了医学进步引起的难题和有缺陷新生儿处理中的伦理学问题。

2.1　Baby Houle

1974年2月9日，霍尔（R. Houle）夫妇在缅因医学中心生下一男婴，左侧残缺，没有左眼、左耳，左手残废，脊髓数处没有闭合，且有气管食管瘘，不能通过口喂食，空气漏入胃，液体从胃进入肺。不久，婴儿病情恶化，发生肺炎。由于血液循环不良，脑受损害。瘘可用手术缝合，但鉴于婴儿的其他缺陷和畸形，父母拒绝对孩子动手术。医学中心的医生持不同意见，将此事提交法院。缅因州最高法院法官罗伯茨（D. Roberts）下令手术，他裁决说：“在出生时确实存在一个应从法律上充分保护的人（human being），每一个人享有的基本权利是有权活着。”2月24日婴儿死亡。

2.2　Baby Girl Vataj

Vataj 1979年在纽约出生，患有脊髓脊膜突出。脊髓脊膜突出是脊柱裂的医学名称。包裹脊髓的脊膜由于脊柱在胎儿发育时没有闭合而突入一个囊中。如果脊髓本身突出，即为脊髓脊膜突出。这种先天畸形发生率约为1/1000。医生建议马上动手术以挽救她的生命。起初，孩子父亲表示同意，当把孩子病情的严重性向他说明后，他撤销了同意。父母坚持要把孩子带回家。她父亲说：“让上帝决定”她应该活还是死。这时医院院长西塞罗（F. Cicero）要求任命一个监护人同意手术。纽约州最高法院否定了父母的决定权利，并说：“儿童不是父母可随意处置的财产……当儿童的福利要求法律干预时，法院有权干预”。这种病如果发生在颈部或脑部，很可能留下的是残疾的、麻痹的、大多数功能丧失的生命。Vataj的病在下部，经治疗，她的肢体缺陷可仅在脚部，但对膀胱和肛门仍无括约控制，行走要靠支架，智力发育可望正常。

2.3　Baby Doe

1982年4月9日，Baby Doe①生于印第安纳州的布鲁明顿医院中。他患有唐氏综合征（即先天愚型或伸舌样痴呆，我国患此病者有160万人）。他同时又有气管食管瘘，即食管不与胃连接，无法进食。修补手术比较简单。父母根据医生的建议决定不对婴儿做手术，因为他患有唐氏综合征。地方法院和印第安纳州最高法院批准了父母的决定。由于不给水、食物和手术，第六天婴儿死于饥饿。这个案件在新闻媒介中广为报道，引起了公众愤怒。10个月后，波士顿电视台放了一部电视系列片：“谁应该活着？”这部电视系列片讲的是John Hopkins Baby的案例：1971年出生的该婴儿患有唐氏综合征和十二指肠闭锁，后者可用手术治疗，但为父母拒绝，15天以后孩子在医院中死于饥饿。美国健康和人类服务部发布一个给医务人员的公告：“一个接受联邦政府资助的医院，不给有残疾的婴儿营养或医疗是非法的”，并通知医院，如果不给残疾者治疗或营养，它们就要冒失去他们资助的风险。该部部长并在一封信中说：“总统已指示我向全国医务人员澄清，联邦法律不容许在医疗上歧视有残疾婴儿。”公告还附有一张传单，传单上印有免费的24小时值班的“热线”电话号码，鼓励知情人用电话揭发歧视有残疾婴儿，不给他们食物或医疗的事件，健康和人类服务部有权直接采取行动保护婴儿。此公告发布后，医学界舆论大哗。1983年3月18日，美国儿科学会、美国儿童医院协会和儿童医院全国医学中心向法院控告健康和人类服务部和新任部长赫克勒（M. Heckler）。4月12日，法官格塞尔（G. Gesell）以该部没有遵循应有的程序为理由，裁决他们的规定为非法。［87］

Baby Doe的命运在美国并不少见。除了上述John Hopkins Baby外，1973年，耶鲁大学的两位儿科医生达夫（R. Duff）和坎贝尔（A. Campell）宣称，他们在过去两年内曾允许43名有残疾婴儿死亡。对于非常轻微和非常严重的畸形病儿是否给予医疗很容易达到一致意见，困难的是大量处于中间状态的病儿。很少人会支持不给畸形足或兔唇儿常规治疗的要求，也很少会有人去干预家长的不给一个无脑儿加强医疗或手术而让其死亡的要求。对于唐氏综合征和脊柱裂，则意见不一致，2/3的儿科医生允许这些孩子根据家长的要求死亡，即使医生本人并不一定同意。健康和人类服务部的公告用语模糊，似乎对任何有缺陷的新生儿都不允许不予治疗。所以，专家们对公告纷纷进行了抨击。

1984年1月12日，健康和人类服务部发表了它关于残疾儿保健的规定，鼓励医院成立“婴儿保健审查委员会”，任务有三：规定医院对各类型病例的政策，对特殊病例提供建议，对不予治疗的婴儿进行回顾性检查。

1984年6月，美国二十九届国会记录中发表了提交参议院的作为共和党和民主党妥协结果的“Baby Doe”议案，议案要求在发生滥用或疏忽时任命一名临时监护人，要求各州接受联邦资助的医院建立保护儿童的制度，同时决定不给联邦政府干预医学决策的权力。后来该议案在国会通过，要求健康和人类服务部起草规定说明如何实施这项议案。

1985年4月15日，健康和人类服务部公布关于“Baby Doe”的最后规定，4月15日生效，正好是Baby Doe逝世3周年。规定“医疗疏忽”的定义包括“不给一个具有危及生命的病情的残疾儿医疗上相应的治疗”，“不给医疗上相应的治疗”是指对婴儿危及生命的病情未能作出提供治疗（包括给营养、给水和给药）的反应。按照医生的合理的医学判断，这种治疗对于改善或纠正所有这些病情很可能是有效的。“婴儿”定义为1岁以下的儿童。“合理的医疗判断”定义为“合理审慎的、熟知这个病例和治疗可能的医生作出的医学判断”。规定还指定州儿童保护服务机构为不使婴儿成为“医疗疏忽”的牺牲者的合适团体。但有三个例外，其中每一个都足以使不予治疗不构成“医疗疏忽”。

（1）婴儿是慢性的和不可逆的昏迷病人；

（2）提供这种治疗仅是延长死亡，而不是有效地改善或纠正婴儿的危及生命的病情，或在其他方面无益于婴儿的存活；

（3）提供这种治疗确实无益于婴儿存活，并且治疗本身在这种情况下是不人道的。

这个规定被认为是有效地保护有残疾婴儿的权利与避免政府不合理地干预医学实践和父母责任之间的妥协。作为一个政治上可接受的妥协，它对实践没有丝毫影响：医生得到了他们的“合理的医学判断”会被尊重的认可，主张尽一切可能抢救残病儿的集团得到了一个反对不予治疗的联邦规定，里根政府可以说，它已为Baby Doe尽了力。也有人认为这个规定支持了对例如Baby Doe那种非致命的身心都有缺陷的残疾儿采取积极治疗的态度。［126, 163］

2.4　Baby Jane Doe

1983年10月11日，Baby Jane Doe生于长岛。她患有脊髓脊膜突出、脑积水、小头症。医生通知她父母，除非对她进行手术纠正脊柱裂和脑积水，她的预期寿命为数周或两年。如做手术，她可以活20年，但智力严重低下，癫痫、麻痹、长期卧床，并经常发生泌尿道和膀胱感染。她从纽约杰弗逊港圣查尔斯（St. Charles）医院转到石溪城纽约州立大学医院，那里可以做这种手术。然而父母与神经学专家、护士、宗教顾问和社会工作者长期协商后，拒绝手术。相反，他们选择使用抗菌素来对付脊柱感染。

这时，律师小沃什朋（L. Washburn, Jr.）得到密告，说这个婴儿被拒绝进行救生手术。过去13年中，这个律师在许多州多次代表未生胎儿、残疾儿、重病人提出保护生命权利的法律诉讼。他要求纽约州最高法院法官开庭审理这案件。法官任命韦伯（W. Weber）律师为孩子的监护人。在10月20日举行听证会后，法官裁决需要马上给这个婴儿做手术以抢救她的生命，并授权韦伯同意这个手术。韦伯谴责孩子父母迫切希望孩子死去，父母坚持认为他们决定不做手术是出于对孩子的爱。但10月21日上诉法院推翻了法官的裁决，认为父母的决定符合婴儿的最佳利益，因此没有法律干预的根据。10月28日纽约上诉法院确认中级上诉法院的推翻，认为一个完全无关的人，对这个婴儿及其病情和治疗毫无所知，他的干预既侵犯了父母的隐私权，又违反了有关的立法。中级上诉法院还认为，Jane Doe的父母并不反对一切治疗，而是选择了一种保守的疗法，用抗菌素治疗当然有更大风险，但手术也是有风险和代价的。

11月底，Jane Doe病情恶化。她处于危险情况中，通过静脉喂饲。然而过了一段时间后，她的情况出乎意料地有所改善，基本已脱离危险。事情的这种转折引起了最困难的问题：如果婴儿活下来怎么办？假定这个婴儿不治后很快死去，延长生命对她是否有益？除了那些主张不顾一切抢救任何生命的人外，一致的意见是延长生命并非都是有益的。［139, 205］

有缺陷新生儿的处理在我国也已成为一个严重问题。

2.5　心脏先天畸形

某产妇，32岁，曾自然流产4次。此次妊娠至38周。因臀位、早破水，于1985年11月2日住院行剖腹产手术。剖腹娩出之男婴呈青紫色、窒息。经气管插管，加压给氧，呼吸好转，生后24小时，新生儿又全身发绀，啼哭加重。医生进一步检查，发现心音在右胸骨缘较左缘清楚，于是怀疑右位心合并复杂畸形。又经儿科会诊，做X片、心电图、超声心动检查，最后诊断：右位心，纠正型大血管转位，左心发育不良，室间隔缺损，房间隔缺损。医生向家长交待病情，说明对此病目前无根治办法。开始家长提出会诊，争取能够治疗，万一不能根治，也希望留在医院，经费家长愿意自负。后来，家长走访别的医院，确信我国目前无根治办法，才提出不必积极处理，并希望产妇先出院，孩子留在医院或转院。医生同意产妇先出院，孩子一定要接回，医院不能久留。产妇出院后，医生又催促家长将孩子接回，家长申明困难，并签字让医院处理。

2.6　小头症

某产妇，26岁，妊娠38周，因出现先兆子痫于1983年12月2日急诊入院。12月3日血压达170/110毫米汞柱，胎心120次／分，因胎儿窘迫行剖腹产术。剖腹后发现羊水粘绿，有胎盘早剥和子宫卒中现象。剖腹娩出女婴呈严重青紫、窒息，经气管插管，加压给氧，脐静脉注射药物，新生儿好转。几小时后，新生儿又停止呼吸，再次抢救，又恢复自主呼吸。医生向家长交待病情，指出因抢救时间长，预后差，不宜积极抢救。家长同意放弃进一步抢救，并签字让医院处理。但是，新生儿渐渐恢复，外表又无明显畸形，医生通知家长放弃让医院处理，接回家养，而家长拒绝接回家。新生儿留在婴儿室内，照旧喂养，约1个月出现小头症，逐渐傻呆。在妇产科住院5个月，以后又在小儿科住院6个月，傻呆愈加明显，连翻身都不会，更不会坐、立，双眼也无视力。但不论妇产科或小儿科均不敢自行处理，医院也不敢决定，最后送到保育院。

2.7　染色体异常

某产妇，28岁，第一胎孕40天停育，行刮宫术。1984年4月自然分娩一男婴，体重3150克，头围33厘米，身长49厘米，眼距宽、高鼻梁、蹼颈，阴茎短约1厘米，双睾丸已降，船行足，耳廓弯曲畸形，双小手指少一指节。查新生染色体有不平衡易位。查产妇染色体也有染色体不平衡易位。医生向家长交待，新生儿畸形原因是遗传造成的染色体不平衡易位，这种易位不但会造成智力低下，而且长大结婚会造成遗传性疾病。家长怀疑这种判断，虽然产妇也智力低下，但不愿意进一步对家庭其他成员进行检查。现在孩子已经1岁半，经随访孩子虽在治疗中，尚不能很好站立，也不会叫爸爸、妈妈。

上述案例提出如下的伦理学问题：

（1）对有严重缺陷的新生儿或出生体重非常低的新生儿，应该不顾一切地进行治疗，还是应该考虑婴儿的生命质量？对于不予治疗的婴儿，是否可以加速他死亡？

（2）对这些婴儿的治与不治，应该由谁来作出决定？

（3）由于资源有限，作为社会和个人能够提供多少资源来治疗和护理这些有高度风险的患者？治疗和护理他们所花的代价是否值得？在美国，一个被送入新生儿监护病房的婴儿平均住8至18天，平均每个婴儿花8000美元，这对父母是个负担，1978年，美国单是在新生儿监护上就花了15亿美元。在我国，由于资源有限，不把新生儿监护病房作为发展重点，这一政策是正确的。［91, 112］

3．应该或必须治疗有严重缺陷的新生儿吗？

70年代以来对这个问题有三种观点：

（1）由于“一切人类生命都是神圣的”，或“活着总比死去好”，“生命权利是绝对的”，所以，对有严重缺陷的新生儿，应该用一切办法设法予以治疗。如果不予治疗，这种婴儿必然死亡，这与杀人没有不同，因为婴儿已经是人，具有作为一个人的地位。但是，对有严重缺陷新生儿的治疗方法是不确定的。如果采取常规的普通的治疗方法，比较安全，不会有很大风险，但改善或纠正病儿病情的效果并不大。如果采取一些特殊的试验性质的治疗方法，可能对病情有改善，但也可能反而促使病儿更快死亡。如果这样，是否也是“杀人”呢？另外，人类生命是否都神圣、活着是否总是比死去好、生命的权利是否是绝对的，这些都是值得怀疑的。有人提出，以生命的价值和生命质量作为治疗决策考虑的基础。而且，对新生儿是否是人，也提出了商榷。

（2）制定一些生命质量的标准来选择应予治疗的病儿。对于预后生命质量很低的病人，如严重身心残疾，不采取积极的、特殊的治疗，只给予一般的护理。这些生命质量标准，在消极方面指病人的痛苦，如反复手术、住院和超量费用，在积极方面指身体健康、智力能力、心理社会适应，包括自尊、幸福、能够结婚、自主、在社会中有独立的地位。

（3）对于不予治疗的新生儿可选择的处理办法有：提供“通常的”护理，但不喂食，允许婴儿饥渴，预期可活7至21天；不喂食，但给婴儿服镇静剂，使其不致啼哭太厉害；静脉输液，延长生存时间，但只是延长饥饿导致的死亡；静脉给予营养，不定期地延长生命；提供“通常的”护理和喂食，即使知道婴儿不可能吸收；静脉给钾迅速结束婴儿生命，避免饿死。有人认为仅仅不给治疗和营养，即被动安乐死，由于死得慢，给病人、家庭和医务人员都带来痛苦，这是不人道的。而采取措施加速病儿死亡，即主动安乐死，对于大多数被选择不治的严重病儿有时是最人道的政策。有人甚至进一步认为，杀掉脊髓脊膜突出的婴儿可能是医生工作的一部分职责。

这些观点表明，决定治与不治的医学标准不但是一个诊断和预后的技术问题，而且是个价值问题或伦理学问题，需要对医学标准提供更明确的伦理学证明。例如为什么生命的价值应该依据一定的体力水平或一定的智力水平，决定治疗标准的价值是医学专家的价值，还是需要包括父母、社会的价值和其他得到公认的价值。

在有严重缺陷新生儿的处理问题上，出现了各方利益或价值的冲突。其中哪一方面的利益或价值是决定性的？医生在决策时主要考虑的是如何能够使病人、家庭和社会获得最大的好处。问题是什么是最好的，对谁最好？在有严重缺陷新生儿的处理问题上，保持一个新生儿的生命是否“最好”？

婴儿的利益。一般认为保持生命和改善健康是病人的最佳利益。许多人将未来生命质量作为婴儿的最佳利益。如果要求为病人的利益而行动，那么婴儿的利益是否不如儿童或成人的利益？许多人对胚胎、胎儿、婴儿、儿童的感觉和态度有区别，胚胎不如胎儿，胎儿不如婴儿，婴儿不如儿童。其他人认为不管什么发育阶段，人的价值基本相等。这两种态度对“病人利益”有两种不同的决策标准。另一方面，医务人员越来越感觉到，虽然生命本身有价值，但个人生命的价值与它的质量有关。

家庭的利益。一般说来，大多数家庭把儿童利益置于他们自己的利益之上。有时家庭会考虑儿童对他们的经济状况、婚姻和其他孩子的影响，把这些考虑置于新生儿“利益”之上。

医务人员的利益。对有缺陷新生儿的加强医疗和长期护理影响到医生、护士和医院工作人员。对医务人员的影响可从感到小小的不方便到苦恼、痛苦。这些潜在的感觉是否应该影响有关对有缺陷新生儿处理的决定？

社会的利益。社会利益决定医生和家长对有缺陷儿童的态度。事实上，病儿的残疾程度在很大程度上取决于社会提供的设备和机会。对有缺陷新生儿的可供选择的处理办法受资源的限制，医生或决策者只能在他们可得到的社会资源范围内作出判断。［107, 130, 185, 189］

4．新生儿是人吗？

在对有严重缺陷的新生儿的处理上，一个很重要的问题是：新生儿是人吗？于是我们又遇到这样的本体论问题。与胎儿一样，新生儿也有本体论地位和道德地位这两个问题，它们之间既有联系也有区别。

4.1　“婴儿是人，有绝对的生的权利”

第一种观点认为婴儿是人（person）。一切人类生命都是神圣的。因此人们必须遵守如下两条互补的规则：（1）一个人不可直接和有意杀死一个无辜的人；（2）一个人有义务维持人类生命，这对于负有照料责任的人尤其是义不容辞的。这种义务不决定于父母或医生的愿望和需要，而是决定于婴儿这个实体的本体论地位，即它是人。只要一个实体是人，就有不可剥夺的生的权利，因为所有的人是平等的，不能因财产、地位或阶级而受歧视，也不能因有缺陷或缺陷严重而受歧视。生的权利又是人的第一权利或基本权利，没有它就没有其他权利而言，因此“好死不如赖活”。这是一种强的义务论观点。按照这种观点，一个新生儿不管缺陷有多严重，都应该救治。这种观点在实际上行不通。

4.2　“婴儿是人，但并无绝对的生的权利”

第二种观点认为婴儿是人，一般说来它具有不可剥夺的生的权利，但保护和维持人类生命的上述两条规则有限制和例外。因此，人类生命并不具有绝对的价值，生命不一定是最大的善，死亡也不一定是最大的恶：“好死并不一定不如赖活”。例如许多国家法律都可因犯谋杀罪而剥夺杀人犯的生命，取消保护和维持人类生命的义务。某些新生儿的缺陷如此严重（如无脑儿），已经不能成为受保护和照顾的主体，不能享有生的权利。持这种观点的人认为虽然婴儿是人，但并不因此就一定享有生的权利。为了证明他们的观点，他们提出一个非常手段原则，即有义务用平常手段维持生命，但对于利用非常手段维持的生命没有严格的义务。非常手段是指不用超量的代价、痛苦或其他不便便不能获得或利用的手段，或不提供无合理成功希望的手段。根据这种非常手段原则，杀人与允许死亡是有区别的，延长生命与延长死亡是有区别的。一个具有严重缺陷的婴儿因我们只采用平常的手段而死亡，这不是它被杀而是它被允许死亡。还有些严重缺陷婴儿，采用非常手段去治疗它，并不是延长生命，而是延长痛苦、延长死亡。在这种情况下，可以应用双重效应原则，即直接意向是缩短和解除它的痛苦，死亡只是间接的副产物。如果一种手术不给婴儿带来很大的痛苦或危险，且有合理的成功希望，就有义务进行治疗。反之，这种手术对婴儿不但无效而且有害，就没有治疗的义务，甚至有义务不治。不治不是为了别的，正是为了婴儿的利益。这种观点比第一种切合实际，但它还没有考虑到生命质量问题，也没有考虑到对家庭和社会的超量困难。例如对于合并十二指肠闭锁症或气管食管瘘的唐氏综合征，治疗合并症的手术不是非常的，按照这种观点，就有义务对这种病儿进行手术。但手术后婴儿的生命质量很低，对家庭、社会都造成很大困难。

4.3　“婴儿不是人，杀婴是容许的”

第三种观点认为，人（person）是权利的主体，是具有道德地位的实体。因此人拥有生的权利。不予治疗就是破坏一个人生的权利。但“拥有某种权利”意味着（1）一个人能够愿望某种东西，（2）有这种愿望并且把其他人置于一个不去阻碍这种愿望实现的地位上。这二者都是拥有权利的必要条件。但是一个婴儿不能有这种愿望，因此它不是一个有生的权利的人。既然不是人，决定不予治疗有缺陷婴儿就不是杀人。这种观点以涂莱（M. Tooley）为代表。他进一步指出，一个人（person）能够回忆他过去的状态和设想未来，杀害这种无辜的人是错误的。有人指出，按照他的观点，不予治疗一个健康婴儿在道德上也是允许的了。他指出，“杀一个无辜的人是错误的”这是个基本道德原则，只有这个基本原则加上一个经验前提“婴儿是人”，才能导出“杀一个婴儿是错误的”道德原则。但是这个经验前提是假的，所以导出这个道德原则是错误的。“杀一个新生儿并不比杀一个胎儿更坏”。涂莱的论证有点过于简单：即使婴儿不是人，但它毕竟具有比胎儿更高的生命价值。由于出生，婴儿脱离了母亲反射式的生理活动保护，进入家庭或社会，依赖于社会成员的随意活动，社会成员有义务抚养和保护他们。无视这些义务，对社会也是不利的。另外，有人指出，不能因为某一实体不是人，就认为它没有任何生的权利。例如动物和植物不是人，也不应毫无理由肆意杀害或破坏它们。

4.4　“婴儿并无生的权利，但有高度价值”

第四种观点认为，在严格意义上婴儿不是人（person），因为人是一个负有责任的动因、权利和义务的载体，而婴儿没有自我意识、没有理性，不能对它们的行动负责。但由于它在家庭和社会中扮演和充当一定的角色：“孩子”的角色，在性质上不同于胎儿，所以它有权利要求别人把它作为人来对待，也可以说，它是社会意义上的人。这种观点以恩格尔哈特（T. Engelhardt）为代表。根据这种观点：

（1）由于婴儿严格地说并没有生的权利，决定不予治疗有缺陷婴儿并没有破坏一个人生的权利；

（2）由于婴儿的特殊社会地位和高度价值，决定不予治疗要求有严肃的辩护理由，例如不可能达到适当的生命质量或继续照料婴儿成为家庭的严重负担；

（3）“生命具有负值”。当死亡不可避免，治疗只是延长痛苦时，不予治疗甚至采取措施加速死亡，不仅是允许的，而且是必要的。在这种情况下，“不伤害”原则要求结束生命。［74］

4.5　“后果合意就可结束婴儿的生命”

第五种观点认为，按照最大多数人最大幸福的原则，如果根据成本—效益分析，只要合意的结果（如避免痛苦）超过了损失，结束一个人的生命就是善。这个观点以弗雷彻为代表。他还提出了“人”的20条标准，作为我们决定维持还是结束人类生命的根据。最低标准有：脑的活动、自我意识、智能、自我控制、与他人交往。智商在40以下，成为一个人就有问题；智商在20以下就不是人。脑的活动是所有其他标准的前提条件，没有这些最低标准，就是一个“亚人”（subperson）客体，结束它的生命并不违反道德。如患唐氏综合征的婴儿就不是一个人，安乐死是处理这种婴儿的优选方法。［83］

我在前面的章节中已经充分阐述了我对于“什么是人”的观点，这里不予重复。应用在婴儿问题上，我的主要论点扼要叙述如下：

（1）婴儿按严格定义不是人，但按操作标准是人。所以在一般情况下，婴儿有病不治或无故结束它的生命是不应该的。

（2）对于有严重缺陷的新生儿，可以根据其生命价值或生命质量低下而决定不予治疗，这样做也有利于婴儿本身的利益。但对生命价值和质量低下到不宜维持生命的程度应有个标准。

（3）治疗决定不仅应考虑婴儿的利益，也应考虑家庭、社会和人类未来的利益。因此也应引入代价概念。我国支持舍弃有严重缺陷新生儿的论点多半出自对社会、人口质量和后代的考虑。这种考虑是对的，但是不够。我们应防止有人以家庭或社会的利益为借口，对婴儿的生命采取玩忽的态度。［7, 21, 22, 35］

5．生命的价值和生命的质量

5.1　生命的价值

这里谈的生命的价值，主要是指人的生命的价值。“人”（person），在拉丁语中意指一个演员用的面具，后来指扮演一定角色（role）或行动者（agent）的人。按照《牛津英语词典》的定义，是“一个有自我意识的或理性的存在”。但也要谈到非人生命的价值。

人的生命为什么有价值？有人认为，人的生命的价值来源于人类生命的神圣性。为什么人类生命具有神圣性？宗教的论证是上帝按照他自己的形象创造了人（犹太—基督教），非宗教的论证有“天地之性，人为贵”（孔子）。其他人认为，人的生命有价值是由于它是幸福的前提。对于人的生命或人类生命有价值这一点，大家没有异议。

人的生命价值有多大？人们常常说，生命是无价的。但是实际上从来也不可能不惜一切代价去挽救一个人的生命。在许多情况下，付出的代价还未到“一切”，病人已经没有指望了。裴多菲有句著名诗句：“生命诚可贵，爱情价更高，若为自由故，二者皆可抛。”对于他，生命的价值在自由、爱情之后。人的生命价值能不能计算？如何计算？经济学家已试图用货币来评价人类生命的价值。把钱与人类生命放在一起是令人厌恶的，但为了确定一个社会把多少资源花在救命治疗、公共卫生和公路安全上，这甚至是必要的。但有时也会得出荒谬的结果。如英国有人计算出，1973年一个英国人值17000英镑。也许可以根据一个人一生中生产出的财富减去他一生中所消费的来计算出一个人的价值。但不生产物质财富的人的价值如何计算？一个人对社会的贡献，对家庭、友人的意义，并非都与财富有关。

人的生命是否具有独一无二的价值？有。这并不是因为《圣经》上说，上帝让人统治其他动物，而是由于人是理性的行动者，能够制造工具改造自然。因此，人的生命有内在价值。有人认为，其他物种的生命也有价值，但主要具有外部价值。因为动植物之有价值主要由于人类的存在。为了保持人类生命，可以取走动植物的生命，虽然它们有一定的价值。否则人类也就无法生存。密尔（J. Mill）说，即使不满意的苏格拉底也比满意的猪更幸福，这表明人有更高的价值。但人类并不能因此而采取人类沙文主义，肆意残害其他物种的生命。

根据上述，在微生物、植物、动物、高等动物、灵长类、人这个系统发育连续统中，生命的价值在逐渐增长。同样，在受精卵、胚胎、胎儿、婴儿、儿童这个个体发育连续统中，生命的价值也在逐渐增长。那么除了这种纵向衡量生命的价值外，如何横向衡量生命的价值呢？例如同是新生儿，如何衡量它们的生命价值呢？这决定于两个因素：一是生命本身的质量，一是对他人、对社会的意义。前者决定生命的内在价值，后者决定生命的外在价值。但生命质量低者，也常常对他人和社会具有很小的甚至负的意义。［199］

5.2　生命的质量

50年代以来，广泛使用生命质量这一概念，这与维持或结束人类生命的生物医学决定有关。生命质量可用于描述性、评价性和规范性陈述。用于描述性陈述，生命质量是指生命的某种质、特征或性质，以描述一个病人现在或未来的状态。在这种用法中，生命质量这个概念在道德上是中性的。用于评价性陈述，生命质量是赋予一定的个体或一种人类生命的特征以一定的价值。这种价值不是道德价值，是指某种生命的质是合意的或有价值的，但并不意味着应该或不应该维持或结束这种生命。例如我们高度评价一个身体灵活的生命，这种评价并没有说对这个生命应该采取什么行动。用于规范性陈述，生命质量的高低意味着我们应该保护或结束这个生命。

生命的数量是指个体生命的寿命或救活或失去的个体生命的数目。当在社会中维持的生命数量超过了维持它们所需要的资源时，生命质量问题就突出起来，具有更高生命质量的个体对于支持生命的资源有更大的权利要求。

生命质量可有三类：（1）主要质量，即个体的身体或智力状态，严重的先天心脏畸形和无脑儿使婴儿的生命质量低到不应该维持下去的地步；（2）根本质量，即生命的意义和目的，与其他人在社会和道德上的相互作用，严重的脊柱裂婴儿使生命失却了意义，极度痛苦的晚期癌症病人与不可逆的昏迷病人也是如此；（3）操作质量，如智商，用来测知智能方面的质量。这三类生命质量相互依赖，都具有规范性。如果从消极方面看，生命质量与痛苦和意识丧失程度成正比，处于极度痛苦或意识完全丧失状态的人，其生命质量就低得接近零。

由谁来判定生命质量？（1）由主体自己判定，他在身体、心理、社会、精神方面的情况如何，自杀、拒绝治疗与这种判定有关；（2）代理人判定，由代表来对无行为能力者的生命质量作出判定；（3）第三方判定，即家属、医生的判定，这种判定可影响主体，也可影响无行为能力者的代表。后两类判定与有关胎儿、婴儿、智力严重低下者、精神病人、脑死病人的治疗决策有关。

从上述可见，生命价值和生命质量并不仅与有缺陷新生儿的处理有关。胚胎（第Ⅱ章）、胎儿（第Ⅲ、Ⅳ章）、脑死病人或临终病人（第Ⅵ章）、精神病人（第Ⅷ章）都与生命价值和生命质量问题有关。

6．有缺陷新生儿的安乐死

安乐死（euthanasia）一词来自希腊文，原意为“无痛苦死亡”。关于安乐死问题，我们将在下一章作更详细的讨论。这里只涉及与有缺陷新生儿的处理有关的安乐死问题。

一个有严重缺陷的新生儿，如果不予治疗或撤除治疗，或者仅给通常的治疗和营养，它逐渐死亡，称为被动安乐死。如果采取措施促其早日死亡，称为主动安乐死。②由于婴儿自己不能表示是否同意安乐死，这种情况被称为非自愿安乐死。

现在的问题是：对有严重缺陷的新生儿实行安乐死，在道德上是否容许？

根据上面第4、5节的讨论，由于婴儿的生命价值本身不能与成人等同，如果某个婴儿的生命质量又很低，因此不予治疗或撤除治疗不但在道德上是容许的，而且是必要的。不予治疗或撤除治疗，实际上就是被动安乐死。问题是，新生儿的缺陷严重到何等程度，方能认为对它实施安乐死在道德上是容许的而且是必要的呢？这就要制定一个标准。美国有人提出以下的标准：

（1）不能活过婴儿期，已处于濒死状态；

（2）生活于不可救治的疼痛中，直接治疗或长期治疗都不能缓解；

（3）不具有最低限度的人类经验，对别人的照料在感情和认知上没有反应能力。

像无脑儿、18三体综合征等就满足这些标准。我国北京医科大学丁蕙孙等人提出对无脑儿、重度脑积水、严重的内脏缺损等不予治疗，但对单纯兔唇、阴阳人、轻度肢体缺损等婴儿应给予生的权利。其他人主张把唐氏综合征、克门病、先天性盲、失去治疗机会的苯丙酮尿症、13三体综合征、18三体综合征、脑积水等列为第一批舍弃对象。［2］我认为，既要有标准，也要有分类，开始时可以对舍弃不治的那一类掌握稍严一些，对应给予生的权利的那一类稍宽一些，然后根据经验定期修订。

对有严重缺陷的新生儿作安乐死处理，是为婴儿本身的利益，还是为了家庭和社会的利益？二者兼有。为了婴儿本身的利益，是指不延长它的痛苦，不延长它的死亡，也是指使它不致陷入一个无意义的、不幸的生命。但有人也许会提出异议：谁能代表婴儿作出“赖活不如好死”的判断？也许婴儿宁愿有这种无意义的生命？或者它根本意识不到这种生命是无意义的或不幸的？对此，我们只能说，根据人之常情，可以代替婴儿作出判断。所以，仅仅为了婴儿的利益不是充分的，也必须考虑家庭和社会的利益，如果一个国家禁止对有严重缺陷的新生儿实行安乐死，而这个国家又很穷，一般家庭刚够温饱或还不够温饱。社会上也没有收容有缺陷儿童的设施，那么这种禁止也是无效的。但是，又如何防止有人以家庭或社会的利益为理由不公正对待有缺陷新生儿（多数缺陷不是严重的）呢？所以需要制定标准和类别，并且需要建立一个大家可以接受的决策程序。这一点我们将在下一节讨论。

颇有争议的一个问题是主动安乐死。许多国家禁止主动安乐死。美国医学会正式表明它反对安乐死。美国的法律一般推定，活产后即存在一个人，因而所有婴儿有权得到通常的法律保护，不管它的身体或智力特征如何。对此有两种解释：一种解释为不给有缺陷婴儿治疗就是杀人；另一种认为只有不给正常的合理的医疗护理才算杀人，不给非常的治疗不算。在美国，有选择地不给医疗早已广泛实施，所以1976年以来，从未有父母或医生因不给有缺陷新生儿治疗而被判罪。

主动安乐死在特定情况下是被动安乐死的延伸。设我们按照制定的标准和类别，对某些有严重缺陷的新生儿例如Baby Jane Doe采取被动安乐死，即不予治疗。这类病儿无法进食，不治就必然饿死，这个过程有时很长，病儿啼哭不止。在这种情况下，为了病儿的利益难道就不可以采取主动安乐死？虽然主动安乐死作为常规是不允许的，但作为特殊情况下的处理办法还是允许的。所以，我认为，对于可以或应该施行被动安乐死的病例，为了避免病儿陷入极度痛苦，可以施行主动安乐死。

当采取安乐死时，病儿的生命质量具有负值。恩格尔哈特列举了美国两个案子说明生命质量可以有负值。一个律师曾代表一个儿童控诉他父亲私生了他，这是对儿童的伤害，可得到赔偿。另一个案子也是律师代表儿童控诉他是他母亲被强奸而生的，而这个儿童是精神病患者。这两个案子都假定，孩子不存在这个世界上比出生为好。这时生命本身成为一种伤害。因此，人类有义务不使这类孩子出生。对于出生缺陷来说，也存在这种生命质量为负值的情况。如泰—萨克斯氏病，由于痉挛越来越严重，最后使吞咽发生困难，三四岁时导致死亡。又如莱施—尼汉氏病，有强迫性自残行为。对于这种儿童，主动安乐死不但是允许的，而且也是必要的。［52, 57, 74］

7．杀婴

对有严重缺陷的新生儿施行安乐死，在道德上是可以容许的，有时甚至是必要的。这是否能同时证明杀婴也是在道德上可以容许的？在国外的医学伦理学和生命伦理学文献中，常常把二者混淆起来。我认为是不妥的。

7.1　杀婴与文化

在古代，杀婴被广泛实施。古希腊斯巴达的法律要求遗弃弱的、畸形的婴儿。遗弃健康的婴儿也不被认为是严重罪过。柏拉图在《理想国》中不仅主张杀死有缺陷的儿童，而且主张杀死低等父母或已过理想生育年龄的人的儿女。亚里士多德在《政治学》（Politics）中主张不应让畸形婴儿活着。在古罗马，杀一个弱的畸形的婴儿不仅被认可，而且为习惯和法律所要求，杀健康婴儿虽不许可，但不是严重罪行。健康婴儿被遗弃的不多，因为国家需要足够的人口来维持庞大的军队。19世纪以前的欧洲，杀婴仍是限制人口的重要手段，尽管当时杀婴已被认为是应予以惩罚的罪行。20世纪在不发达社会中，杀婴仍很普遍。杀死有缺陷的、有病的、不合法的或被认为不祥之兆的婴儿十分经常。在南太平洋诸岛，习俗规定一个家庭应有多少儿童，杀婴是达到合意家庭规模的一个手段。在澳大利亚的土著部落中，一个妇女养育太多的儿童要受罚。在非洲的说斯瓦希利语的一些部落以及南北美洲的一些印第安部落中，也常有杀婴发生。在我国，旧社会中杀婴弃婴也十分常见，近年来在农村中杀女婴的事件迭有发生。

7.2　对杀婴的道德态度

为什么有些文化会认可杀婴？由于经济条件和道德态度。当社会的物质生活条件很差时，就会想到抛弃不能养活的婴儿。当父母认为女孩的劳动力不如男孩时，他们就可能留下男孩，舍弃女孩。在原始部落中，把敌人俘虏过来作为奴隶使用并任意拷打，被认为是自然的。同样，他们认为杀婴也是自然的，并没有内疚的心情。这与我国旧社会中有的父母忍痛遗弃子女后长期后悔的情况不同。这就反映了道德态度的不同。

对杀婴的道德态度的变化除了物质经济条件改善以外，有两个因素：（1）宗教理由：如基督教认为，生命是上帝的礼物，人是上帝的创造物；佛教认为，所有生命都有同等价值，人们应该“普度众生”等等。（2）哲学论证：人在性质上根本不同于其他生物，他具有独一无二的价值；或正如孔子所说：“天地之性，人为贵”。

涂莱等美国生命伦理学家，把杀婴与对有严重缺陷新生儿施行被动或主动安乐死混为一谈，他认为，由于后者在道德上是可以允许的，因而前者在道德上也是可以允许的。我认为这是不妥的。

我们可以作一个类比：杀人与对谋杀无辜的人执行死刑是完全不同的两件事。我们不能因对一个谋杀无辜的人执行死刑而为杀人辩护。当然，对有严重缺陷的新生儿实行安乐死与对这种死囚执行死刑有性质上的不同，前者对它所处的状态不负任何责任，而后者是咎由自取。但有一点相同：他们都处于生命质量为负值的状态。另一方面，“杀人”的“人”包括所有人，而因犯罪被判死刑的人总是少数。同理，“杀婴”的“婴”包括所有婴儿，而因有严重缺陷被实施安乐死的婴儿总是少数。过去，人类处理这少数婴儿时，没有把它们从一般婴儿中分离出来。现在为了避免概念上的混淆，有理由把它们与一般婴儿分开。因而，虽然对这少数婴儿实行安乐死在道德上是可以容许的，甚至是必要的，但笼统的杀婴仍是不容许的。正如对因谋害无辜的人而被执行死刑在道德上是容许的且是必要的，而笼统的杀人仍是不容许的一样。

涂莱用“婴儿不是人”这个论点来为杀婴辩护，也是站不住脚的。在严格的人的意义上，可以说婴儿不是人，但它毕竟有成为人的潜力，它毕竟是人的开端，它理应具有较高的生命价值。如果容许“杀婴”，就会削弱对其他人类生命的尊重，就会削弱对儿童、后代的感情，这对社会和人类都会产生破坏性影响。［203, 216］

8．由谁作出决定？

一般病人有权作出接受或拒绝治疗的决定，但是对于有缺陷或低出生体重婴儿，应委托谁替婴儿作出决定？

父母。应由父母作出决定的理由是：婴儿是他们所生的孩子，是家庭的一个成员；婴儿存活与否，父母是最大的受益者或情感和经济代价的最大承担者；当父母支持治疗时，他们最可能承诺作出最佳的照料。但是有人反对由父母作决定，甚至反对父母参与决定。

理由之一是，如果父母决定不予治疗，孩子死亡，或他们决定抢救一个严重残疾的孩子，孩子死亡，他们会感到强烈的内疚与痛苦。所以把决定的全部重担放在父母身上是不公正的。（艾弗里［B. Avery］）

理由之二是，让父母作出关于他们孩子的生死决定几乎肯定会引起他们极大的焦虑。尤其是允许孩子死亡的决定很可能会对家庭产生很大的压力，使他们不能作出胜任的和理性的决定。（福斯特［N. Fost］）

理由之三是，父母处于震惊之中很难理解关于他们孩子病情的真相，紧张会影响清晰的思考和理智的判断。因此，通常父母由于情绪过于激动，不能作出客观的决定。（斯塔尔曼［M. Stahlman］）

但是把父母排除在作出决定的人之外的上述三条理由都很难成立。把父母排除在外是由于他们生出一个残疾儿引起的困难，但是这些困难大于医生同他们商量时他们需要忍受的内疚和焦急。大多数父母尽管开始时感到震惊，但仍然能适当地理解病情，理性地作出决定。而且什么是对特定的家长最好的决定主要取决于他们的价值观、志向和信念，而这些是别人难以知道的。

把父母排除在作出决定之外还有一个理由：医生的主要义务是促进病人的利益，把病人的利益放在第一位，而父母并不知道什么才是对病人最好的。在有严重缺陷新生儿的情况下，要知道什么对婴儿最好，就要求对活下去比死更好还是更糟作出判断。这需要对病儿所患的疾病及其严重性有充分的知识和经验。但父母缺乏这种知识和经验，因此他们不能作出符合病儿最佳利益的决定。

但是对于婴儿来说，是否在任何情况下病人利益都应该放在第一位呢？如果决定让一个有残疾新生儿活下去，这沉重负担将要落在父母肩上，而又不让父母参与决定，这是难以行得通的。设想一个初生儿妊娠28周用剖腹产分娩，出生体重1130克，一出生就遇险情，在注射肾上腺素后将婴儿置于呼吸器上，它只有偶然阵发性的呼吸努力，而没有自发运动，CT扫描表明脑内有出血区。所有证据提示，如果他存活下来将有严重脑损害。如果没有足够的设施来长期收养这种孩子，他的存活对父母将是沉重的负担。在这种情况下，医生若未经与父母协商就决定让这个孩子活下来，是不可想象的、不合理的。所以，我认为在对有严重缺陷的新生儿作出生死决定时，父母应是最后决定者。

医生。由于医生具有关于新生儿缺陷的性质和预后的知识和经验，医生应是合格的作出决定人，在这一方面他们具有父母所没有的客观性。强调医生在作决定中的作用的其他主张有：尽管医生也有情绪压力，并且父母在不予治疗的决定中也应起作用，但归根到底应由医生决定（弗里曼［Freeman］）；婴儿是在医生的照料下（英格尔芬格［Ingel-finger］）；在多数情况下父母受医生意见的影响（里卡姆［Rickham］）。但也有不少人提出了医生不能作为合格决定者的种种理由：由医生作出决定会鼓励医疗中的家长作风和医生操纵知识的危险（达夫，福斯特）；医生的决定也不具有客观性，因为预后总是有几率的，医生之间对治疗决定也会有不同意见，医学上的资格并不等于道德上的资格，不能保证一个医学上可靠的决定本身也就是道德上可靠的决定（罗伯逊［Robertson］，史密斯［Smith］）；医生对这些问题的决定实际上很少依靠他们的医学知识，而是依靠他们的道德和宗教信念（麦克尼尔［Magnire］）；医生并没有把他们的道德价值强加于病儿或病儿父母的权威（古斯塔夫逊［Gustafson］）。但尽管如此，医生的知识和经验、他们对于病人的责任，都是作出合理决定所必不可少的，从而使他们在作决定中起着重要的甚至可以说是指导的作用，虽然他们不是最后决定者。作为最后决定者的父母毕竟要受医生的很大影响。

护士。有人主张在涉及新生儿的决定中，照料新生儿的护士也应参与。理由是：决定与她们有关；她们有独立于医生的责任和义务；她们的职能在增大，现在担负着过去由医生执行的职能。这个意见是正确的。如果护士不参与决定，就不能使作出的决定考虑得更全面，并保证决定的顺利执行。

社会。有缺陷新生儿的处理涉及社会的利益，社会的利益一般由医生、医院行政人员代表。在有些国家则也由律师来代表。

在一些国家中建立了一些有关新生儿处理的委员会，大致有以下四种：

（1）审查性组织：当医生和父母均同意不予治疗时，由这种组织来审查通过这个决定；

（2）咨询委员会：旨在提供建议并帮助父母和医生作出决定；

（3）起代理决定者作用的委员会：由于病儿无行为能力，由该委员会决定如果婴儿能够作出判断时婴儿会要做什么，或决定为了婴儿的利益，什么是社会上和伦理学上可接受的；

（4）医院审查委员会：负责审查和实施临床上的决定。

委员会的好处是，能为考虑不周的判断或决定提供重要的防护措施；在生命价值和质量的判断问题上可更客观，因为没有个人或职业上的干系；提供了一个发表更广泛的观点和意见的机会，包括可以在委员会中任命一个代表婴儿的人作为委员；可提供比单单由父母或医生作决定时更多的伦理学专业知识。这些委员会的缺点是，它们更远离婴儿和家庭的现实，并与决定的后果无关；委员会有时也容易接受某些权威的压力；集体作出决定的机制不能保证意见一致。［31, 32, 87］

我认为在有缺陷新生儿的处理问题上，建立审查委员会不失为一个适宜的办法。这种委员会可以起咨询、监督和检查的作用。咨询是指帮助父母作出最合适的决定，因为父母是最后决定者。监督是指防止或纠正在伦理学上不容许的决定，并使作出决定者负有一定的道德责任。检查是指定期回顾有关案例，总结经验教训，提出改进意见。委员会可由儿科医生、护士、医院行政人员、伦理学家等人组成。

注释

①　Doe，意为无名氏。

②　目前学界倾向于唯有“主动安乐死”才是安乐死，“被动安乐死”是“不给或撤除治疗”。

Ⅵ　死亡和安乐死

生物医学技术进步引起的伦理学问题主要集中在生和死两端。前面第Ⅱ章讨论生的问题，第Ⅲ、Ⅳ章对生和死的问题都涉及，第Ⅴ章和本章讨论与生死有关的问题。本章要讨论的是，生物医学技术的进步救活了许多本来要死亡的病人，同时也延长了不少临终病人的生命。这种延长是“延长生命”，还是“延长死亡”？如果是“延长死亡”，这种延长是否应该？如果不应该“延长死亡”，那又应该怎么办？这就是本章要讨论的问题。

1．从若干案例谈起

从1975年以来，各国都出现了一些有关是否应该维持生命或延长死亡的棘手案例。尤以美国的几个案例最为著称，因为这些案例通过新闻媒介广为传播，成为公众关注的焦点。

1.1　Karen Ann Quinlan

Karen Ann Quinlan案件是美国生命伦理学历史上的重要里程碑。从1966年起，12岁的Karen Ann Quinlan就是个昏迷病人，靠呼吸器维持心跳呼吸，静脉点滴维持营养。1975年她21岁。她的父亲约瑟夫·昆兰要求成为她的监护人。作为监护人，他有权表示同意撤除一切治疗，包括取走呼吸器。新泽西的高等法院法官缪尔（Muir）驳回了他的要求，认为“认可这一点就是杀人”，破坏了生命权利。但新泽西州最高法院法官休斯（Hughes）推翻了缪尔的否决，同意约瑟夫·昆兰作为他女儿的监护人，允许他和医生撤除一切治疗，并认为中止呼吸器和中断人工喂饲没有区别。据说，Karen曾有三次说过，她决不要靠特殊手段活着，即没有证据证明取走呼吸器违反了她已知的选择。但当时辩论的焦点在于是否应该或可以取走呼吸器。因为人们认为取走呼吸器会导致Karen的死亡，虽然某些神经病学家并不同意这一点。然而，当问约瑟夫是否同意医生取走供应Karen达9年之久的静脉点滴管时，他吃惊地回答说：“可这是她的营养啊！”取走呼吸器后，Karen没有死亡，却恢复了自主呼吸，但仍昏迷不醒，直至1985年死亡。死时体重仅三十余公斤。法院同意病人家属取走病人的呼吸器，这在美国历史上是空前的。尔后，许多类似案例都援引新泽西州最高法院对Karen Ann Quinlan的这一裁决。

例如，Brother Fox案件。Fox也是昏迷病人，1980年值83岁，靠呼吸器维持，处于持久的植物状态中。他以前曾口头表示过如下的愿望：如果他处于与Karen Ann Quinlan类似的状况时，遵照教皇庇乌斯十二世的意见，不要用“非常手段”维持。纽约上述法院断定，Brother Fox具有拒绝治疗的习惯法权利，这种拒绝治疗的权利在失去行为能力以后依然存在，只要有“明确的和令人信服的证据”证明他表示过拒绝。而Fox的口头表示是“庄严的宣布”，不是随便说的话。由于发现Fox个人拒绝过治疗，法院认为没有必要提出代理人问题或隐私的宪法权利问题。法院只是断定，一个有行为能力的成人可以拒绝治疗，并且必须尊重他的愿望。但是，在高等法院作出裁决之前，Fox就死亡了。纽约上诉法院认为，如果Fox活着，他的呼吸器是可以取走的，最重要的是，这个法院重新肯定了一个有行为能力的人拒绝治疗的权利，并把这种权利一直推广到该人成为无行为能力者时，也就是认为病人以前在有行为能力时所表达的愿望，不管通过口头宣布还是用书面写下（living will，预嘱）都是足资证明的。

1.2　Joseph Saikewicz

Joseph Saikewicz是个智力严重低下的癌症病人，1977年时为67岁。马萨诸塞州最高法院断定，Saikewicz可以拒绝癌症的化疗，因为化疗会产生使他感到恐惧的不良副作用，而他对这种治疗不能理解。他不能理解是因为他智力低下。但在法院明确批准给予拒绝治疗权利前，病人就死亡了。但法院在这个案件中第一次使用了代理判断，即代替病人作出判断。

John Storar案件与之类似。Storar是个52岁的智力严重低下者，住在纽约州的一所护理院中，他的智力年龄相当于18个月。他的亲人是他的母亲，一位73岁的寡妇，住在护理院附近，几乎每天去看他。1979年7月，他被诊断为患有膀胱癌，他的母亲被任命为他的监护人，同意进行放疗，因放疗可减轻病情。1980年开始内出血。对他的膀胱进行了电烙，但未能止血。这时癌转移到肺，这是致命的，已无法做手术。5月，医生要求他的母亲允许输血。她不情愿地同意了，但在6月她要求中止输血，这时血已输了两个星期。Storar所住护理院的医学中心主任上诉法院要求授权继续输血。母亲反对。听证会上所有证人同意Storar不能理解他患了不可逆转膀胱癌，也不知道靠输血只能活三至六星期。而不输血他将最终出血至死。输血使他痛苦，因为输血后他的尿中的血和血块增加了。所以不得不在输血前不时使用止痛剂。其他专家作证说，能够使用的治疗只有止痛片。他母亲作证说，她只要她儿子舒适，由于他显然不喜欢输血，并试图避免输血，她相信他本人要求中止输血。中级法院认为，在这些情况下，Storar可由他的母亲行使拒绝治疗的权利，因为她所处的地位使她能决定他要什么。但是纽约上诉法院推翻了这个决定，理由是没有实际办法决定Storar本人要干什么。法院说，问这个问题就是问：“如果整个夏天都下雪，它是不是冬天？”法院判断，由于Storar在智力上是个婴儿，必须给予他与婴儿一样的权利。由于父母不能拒绝别人给她的儿子输血，法院决定Storar的母亲不能拒绝别人给她的儿子输血。法院认为，膀胱癌和失血是两种完全不同的病症，前者是不可治的，后者是可治的。因此下令输血，而不考虑失血的原因——不可治的癌症。法院把血液与食物作了类比，认为必须用血防止失血所致的死亡：“一个法院不应该因为病人的亲人认为这样对病人最好而允许一个无行为能力的、患有绝症的病人出血死亡。”

1.3　Clarence Herbert

1981年，洛杉矶的两位医生奈伊德尔（R. Nejdl）和巴博尔（N. Barber）被控犯谋杀罪，因为他们从一个脑部严重损伤的病人那里取走了呼吸器并停止了静脉喂饲，这个病人叫Clarence Herbert，55岁的守卫。1981年8月24日，他住进凯塞·帕尔曼能特（Kaiser-Permanente）医院。他要做一个手术摘除结肠造口术的囊，这个囊是在数月前为解决肠梗阻问题时植入的。8月26日，奈伊德尔医生做了手术。然而，在Herbert待在恢复室的第一小时，他因脑缺氧成为昏迷病人，被置于呼吸器上。8月27日，医院神经病学家弗里曼（Freedman）医生诊断为由于缺氧所致的严重脑损伤。第二天，巴博尔医生与赫伯特夫人商议，赫伯特夫人被告知说，她的丈夫的脑已经死了，于是她同意取走她丈夫的呼吸器。但脑当时并没有死，因为仍有低等的脑功能。8月29日，巴博尔从Herbert那里取走了呼吸器。加利福尼亚州的脑死法明确批准可以取走脑功能终止病人的呼吸器。自从Quinlan后，对于取走不可逆昏迷病人的呼吸器已没有争论。然而，呼吸器取走后，Herbert没有死，出乎意料地自己开始呼吸。第二天，赫伯特夫人和家庭其他成员共同签署了一份同意书，说家庭要“取走维持生命的所有机器”。8月31日上午8时，巴博尔命令中止所有静脉喂饲；不久，奈伊德尔命令取走鼻饲管，把Herbert从加强医疗病房转入普通病房。9月6日，他死于脱水和肺炎。中止静脉喂饲引起了控告。原告认为这不同于仅仅取走持久昏迷病人的呼吸器。当取走静脉点滴管时Herbert并不是持久昏迷病人，如果静脉点滴管不取走，他也许会恢复。原告还控告说，在这个案例中，取走呼吸器也应视为谋杀，因为它是谋杀Herbert以掩盖医疗事故的阴谋的一部分。1983年3月9日，地方法院法官克拉汉（B. Crahan）在预审会上驳回了这些指控，认为没有邪恶意图的证据，因而没有谋杀指控的证据。克拉汉的驳回提示了这一点，当病人处于不可逆昏迷状态时，医生在病人家属的同意下，可以取走病人所有的生命系统而不必害怕被控告有罪。然而，原告上诉。5月5日，高级法院法官温克（R. Wenke）恢复了谋杀指控。最后，加利福尼亚州上诉法院宣告，对巴博尔和奈伊德尔的指控无效。上诉法院认为，人工供应营养应该与任何其他形式的医疗一样对待，当人工喂饲对病人提供的好处与强加的负担不成比例时，可以根据代理决定者（即Herbert的家属）的指令而中止喂饲。［206］

1.4　Claive Convoy

Claive Convoy是一个单身的84岁妇女，住在新泽西州布鲁姆菲尔德的帕克兰护理院。她患有严重的脑综合征、慢性褥疮、尿道感染、心脏病、高血压和糖尿病。她对她的周围没有感觉，只有原始的脑功能，没有认识能力；并且没有改善的希望。她从未结过婚，朋友很少。1979年8月，在她被判定为无行为能力后，她的外甥和唯一活着的亲属惠克莫尔（T. Whittemore）被任命为她的合法监护人。1982年7月21日，Convoy转入克拉拉·马艾思（Clara Maas）纪念医院治疗她坏死的腿。医生建议截肢以免死亡，但惠克莫尔拒绝同意，理由是如果Convoy有行为能力，她不会同意。手术没有做，但Convoy仍活着。她住院不久即插入鼻饲管帮助喂食。10月18日取出，11月3日又插入，因为Convoy不能用口摄入营养。在11月3日重新插入后，她的监护人要求取走鼻饲管，但被她的主治医生拒绝。11月17日Convoy被送回护理院，在那里主治医生又拒绝取走鼻饲管。因此监护人向法院起诉要求强迫取走。法院下令取走，但受理上诉的分院驳回了这个决定，宣称中止喂饲就是杀人。Convoy死于1983年2月15日，此时鼻饲管仍留着。监护人上诉到新泽西州最高法院。1985年1月，最高法院宣布，中止对无行为能力者的任何医疗包括人工喂饲，是合法的，只要遵循一定程序。最高法院作出结论说：“我们确信，如果Convoy有行为能力作出决定，如果她下决心，会选择让人把她的鼻饲管取走。”

1.5　Mary Hier

Mary Hier是一名92岁的妇女，患有严重的精神病，过去57年住在精神病院中，她没有亲友。她相信她是英格兰女王，她还患老年性痴呆。由于患食管裂孔疝和颈部憩室（她的食管有个囊妨碍了插入鼻饲管），她不能通过嘴饮食，通过胃部手术把管插入腹中已达10年之久。她一再把她的胃饲管拉出来，有一次一周拉出几次，不让再插进去，只好住入医院。在医院她通过静脉喂饲维持生命，但静脉喂饲仅在有限时间内有用，并且主要是补充液体，不能提供充分的平衡的饮食。后来把她从纽约精神病院转到马萨诸塞州护理院。护理院要求法院任命一个监护人，以便同意给她服治疗精神病人的药物（氯丙嗪），并进行胃造口术，来代替她的喂饲管。这种手术一般是成功的，有不到5％的死亡率。但对于Hier来说，这种手术并发症很严重，成功的机会不大，死亡危险达20％，遗嘱审查法官布兹科（T. Buczko）发现，Hier在智力上不能作出有关她医疗的必要决定。他批准给氯丙嗪，但不同意做胃造口术。后来护理院撤销了这个要求。这位法官作出这个结论时，使用了代理判断，即如果她有行为能力，也会接受服用氯丙嗪，而拒绝胃造口术。由于对给氯丙嗪没有争议，马萨诸塞州上诉法院集中于这一问题：如果Hier有行为能力，是否会反对胃造口术？上诉法院的结论支持布兹科的意见，理由是这种手术具有侵害性，代价太大，并且医生也认为手术对她不合适。实际上反对手术的医生理由也并不一致。约翰逊（M. Johnson）医生反对手术，是因为“她不要用管喂饲”，而马洛奈（D. Maloney）医生反对手术，主要是因为他认为在Hier身上已花了足够的资源。也就是说，一个医生把她视为有行为能力的成人，另一个医生把她看做是个资源分配问题。而遗嘱审查法官则看做是个代理判断问题。上诉法院强调成本—效益分析。1984年7月3日，法院任命的监护人勒多（R. Ledeux）将案件交回原来的遗嘱审查法官处理，在听了7个医学方面的补充证人的证词后，法官改变了意见。7月4日，在波士顿圣伊丽莎白医院成功地进行了手术，重新植入胃管。

类似这些案例还可以列举许多。在我国，各医院都有类似的临终或脑死、昏迷病例，并且也开始提出这样的问题：对一个晚期癌症病人，从40个健康人身上取11000毫升的血输入病人体内，最后病人死去，这样做是否应该？

所有这些案例提出了下列问题：对这样的病人是否应该尽一切力量抢救，以求维持他们的生命？还是应该中止治疗，让他们自行死亡，不去延长死亡或延长痛苦？这样做，是为病人的利益考虑，还是为了病人家属、社会？如果可以中止治疗，让他们自行死亡，又是否可以采取措施促使病人早日无痛苦死亡？不管是让他们自行死亡，还是促使病人早日死亡，这是否是杀人或加害于病人？其中脑死、昏迷病人是活人还是死人？什么是人的死亡？病人本人拒绝治疗是否允许？如果允许这是不是自杀？［33］

2．死亡的定义和标准

2.1　死亡的心脏呼吸概念

上述这些病例中，有一部分人是脑部受不可逆损伤、持久昏迷的病人。这些病人对外界和自身毫无感觉、意识，也没有自主运动，那么这种病人是否已经是死亡了呢？按照传统的死亡概念不是，因为他们有心跳和呼吸。但是这些病人的生命已完全失去了意义，似乎只能作为一种象征存在，象征着医学技术的进步，象征着人类对同类的同情关怀。于是就自然提出了什么是人的死亡、它的定义和标准的问题。

传统的死亡概念是心脏呼吸概念。原始人通过日常的观察和狩猎活动，就已形成了死亡是心脏停止跳动的模糊概念。石器时代用弓箭刺中公牛心脏的洞穴壁画，说明了这一点。把心脏停止跳动和停止呼吸作为死亡的定义和标准，沿袭了数千年之久，直至今日。1951年，美国布莱克（Black）法律词典定义死亡为“血液循环的完全停止，呼吸、脉搏的停止”。我国出版的《辞海》也把心跳、呼吸的停止作为死亡的重要标准。这是认为心脏是机体生命中枢的逻辑结论。医学上实用的传统死亡标准是心搏、呼吸、血压的停止或消失，接着是体温下降。前三者最为重要，宣布死亡很少有拖延到体温下降以后的。但即使血压、脉搏和呼吸消失，若心脏功能的电证据还存在，通常并不宣布死亡。

但是，心脏呼吸的死亡概念、定义和标准在实践中屡次遇到反例。在西南非洲卡拉哈里的干燥沙漠中，布须曼人把心脏不再跳动的死人埋在浅墓中，但是多次发现这种“死人”从墓中爬出来。有个坚持心跳标准的荒谬例子：一个妇女被砍头，头离她身体3米远，头颈冒血，医生对法庭说，这个人没有死，因为她的心还在跳，出血便是证明。1962年，苏联著名物理学家兰道遭车祸，4天后心脏停止跳动，血压降为零，但经医生抢救后心脏又开始跳动。第二周他的心跳又停止了3次，每次都“复活”了。直至1968年，因过量使用药物使肠子受损才死亡。

医学技术的进展使得一个人在脑部大面积或全部损伤后还能维持和支持他的心脏功能。反之，在使用体外循环装置做心脏手术时，可以有意使心肺功能暂时可逆地停止，在有限的时间内保护人脑的功能。脑功能与心肺功能本来是密切联系的，但是现代医学技术却可以把它们分离。这种分离使心脏呼吸的死亡概念以及根据这个概念制定的标准过时了。［73, 194］

2.2　死亡的脑死定义

在这种情况下，医学界人士纷纷探索新的死亡定义和标准。1968年，美国哈佛医学院特设委员会发表报告，把死亡定义为不可逆的昏迷或“脑死”，并提出了4条标准：（1）没有感受性和反应性；（2）没有运动和呼吸；（3）没有反射；（4）脑电图平直。要求对以上4条的测试在24小时内反复多次结果无变化。但有两个例外：体温过低（＜32.2℃）或刚服用过巴比妥类药物等中枢神经系统抑制剂的病例。1968年，世界卫生组织建立的国际医学科学组织委员会规定死亡标准为：对环境失去一切反应；完全没有反射和肌肉张力；停止自发呼吸；动脉压陡降和脑电图平直。这个标准与哈佛委员会的标准基本一致。［217］

虽然庄子早就说过：“哀莫大于心死”。但并没有把这句话用于医学。最近由于老年性痴呆的发展，有人提出“心死”问题。不过这个“心死”具有不同的定义，即是指痴呆症患者失去记忆，不但日常生活中的许多事情不记得，甚至忘记了老伴的名字和自己的过去。这个“心死”就是“意识死亡”问题。心死、脑死、身死、人死这些概念是既有联系，又有区别的。

关于上述的脑死定义，需要说明两点：其一，关于不可逆的昏迷。昏迷是意识受抑制的病理状态，即使用痛刺激也不能使病人清醒过来。昏迷可由种种疾病引起，影响整个脑或脑的一部分。当已知昏迷原因是一种不可逆的疾病时，就存在不可逆昏迷状态，这种昏迷没有希望恢复。不可逆昏迷病人的神经系统有部分是完整的，使血压、脉搏、呼吸、正常体温能够无限久地维持下去，而无须人工或机械的支持。但另一些不可逆昏迷病人则必须有机器维持，不然便会死亡。①其二，关于脑死。“脑皮层死亡”与“脑死亡”是有区别的。“脑死”是皮层和脑干均死亡，或称“全脑死亡”，其主要征候是自发呼吸停止。因为呼吸运动由脑干内的中枢控制。无反应的昏迷、呼吸停止、没有脑反射（如瞳孔对光反应）是脑整个被破坏的基本标准。

1972年，北欧提出的死亡标准把临床特点、脑电活动和通往脑部的血液循环停止结合起来，认为病人有已知原发或继发的脑损伤、无反应的昏迷、呼吸停止和不存在包括脑干反射在内的所有脑功能就是死人，脑死的客观证据是：没有生物学活动的脑电图、脑血管内没有血液循环的放射学证据。用标准的X线方法脑动脉灌注不能显影，两次试验相隔25分钟，表明循环障碍已使脑全部破坏。1973年，日本根据研究作出的结论是，临终病人的特征是：原发性大面积脑损伤、深度昏迷、双侧瞳孔扩大、无瞳孔和角膜反射、等电位脑电图。他们还观察到血压降低到44毫米汞柱以下并持续低血压6小时，象征死亡临近。这些标准区别了不可逆昏迷与临近的死亡。把血压的逐渐和不可逆的消失，作为可以结束人工支持机制的决定性因素。

哈佛委员会的脑死定义引起了激烈的争论。有人认为，脑死既不是死亡定义也不是死亡标准，只是昏迷何时不可逆的标准，并批评说用脑死这个词作为死亡定义会引起误解，这意味着不挽救处于不可逆转的昏迷中的病人的生命可不承担法律责任。有人认为，这个标准很成问题，因为根据这个标准被认为是死了的人有明显的生命征候——一颗跳动着的心脏。有人认为，这个标准没有分清两个问题：一是死亡实际在何时发生的问题，一是死亡应该在何时发生的问题，前者是有关死亡的含义和对死亡的测试问题，后者是停止抢救生命在道德上的正当理由问题。

虽然，在医务界有越来越多的人接受死亡的脑死定义，但在普通人心中，传统死亡定义一时很难消除。因为心脏被认为是爱和生命的象征已有数千年的历史。世界上第一个接受人工心脏的克拉克（B. Clark）在手术后，他的夫人问他：是否他不再爱他的家庭了。实际上在他的心脏死亡并换了人工心脏后，他仍然活着并且爱着他的家庭。这也说明脑死是比心死更可靠的死亡指标。但是传统观念和习惯是很难在短时间内消除的。也许考虑到这个复杂情况，1983年美国医学会、美国律师协会、美国统一州法律督察全国会议以及美国医学和生物医学及行为研究伦理学问题总统委员会建议美国各州采纳以下条款：

“一个人或（1）循环和呼吸功能不可逆停止，或（2）整个脑，包括脑干一切功能不可逆停止，就是死人。死亡的确定必须符合公认的医学标准。”这个意见实际上是让两个死亡定义和标准并存。这在目前情况下不失为一种妥当的解决办法。我认为，在我国也应该允许这两个死亡定义和标准并存。［43, 113, 133, 158, 160］

2.3　“范式”的转换

在医学界和医学哲学界，同意哈佛委员会意见的人似乎占多数。因此可以说在死亡问题上，发生了一次“范式”转换。哈佛委员会的脑死定义和所开列的四条是测定一个人是否已死亡的操作标准。但当把任何适合这些标准的人宣布为死人时，实际上就意味着提出一个新的死亡概念：从传统的心脏呼吸概念过渡到中枢神经系统概念。

中枢神经系统对人体的重要性，已被人体生理学所确认，但并没有把它应用在死亡问题上。中枢神经系统之所以重要，因为它是意识的基础。而人之所以为人，就是因为他是一个有意识的、有自我意识的实体。我们在前面说到人的本体论问题时，已反复指出这一点。我们说某甲是某甲而不是某乙，就是根据他的意识特征——个性或人格。如果某甲做了一次心脏移植，他仍然是某甲。如果他经历一次灾难性的车祸，腿、手臂轧断，脸面损坏，容貌大为改观，我们说某甲有很大变化，而并不说他不再是某甲了。但是如果某甲进行了一次中枢神经系统的移植，例如他接受了某乙的中枢神经系统，于是他就具有了某乙的意识特征——个性或人格。这时我们就不能称他为某甲，而改称他为某乙了。

那么这是否把脑和心等同起来，意味着心脑同一论的正确呢？我认为不能。脑是心的必要条件或基础，但脑不是心。因为脑死，所以心死，所以人死。死亡的是人，不仅是脑。但作为一个人（person）必须有意识和自我意识。没有意识和自我意识的人类有机体，可以是一个生物学的人，但不是社会的人。而没有脑，也就不可能有意识和自我意识。因此在脑死的情况下，我们可以说：“某甲的脑死了”和“某甲死了”具有相同的意义。但不能推广到：“某甲知道天在下雨”等于“某甲的脑知道天在下雨”。知道是人的属性，只有人才能知道。精神病学上有多重人格症，即一个在一生中可以有多于一个以上的个性和人格。有一个姑娘前后经历了三个完全不同的个性或人格，在这三个阶段中，她仿佛是彼此完全不同的三个人。这种人的有机体和脑都没有变化，但作为人心或人有根本的改变。所以心脑并不能完全同一。［228］

死亡概念涉及“生命”、“人类”、“人”、“意识”、“身体”这样一些概念。我们按前面几章所述，定义人（person）或社会的人为有意识的实体，人的身体或人的生物学生命是一个物种概念。那么一个人（person）如果持久地不可逆地丧失了意识，即“心死”，就是“人死”。“心死”以“脑死”为前提，“脑死”必“心死”，所以我们也可以说“脑死”即“人死”。但其时人的身体未死，即并没有“身死”，人的生物学生命仍存在。但反之，一个人“身死”了，脑也必死，心也必死，当然也就是“人死”。这就是“心死”、“脑死”、“身死”、“人死”之间的关系。［3, 9, 10, 20, 124, 208］

2.4　死亡的宣布

一旦死亡的定义和标准明确后，接着的问题是如何宣布死亡？60年代以来，美英的大多数医生都接受哈佛委员会规定的标准。法国所用的莫拉雷（Mollaret）标准与之类似。奥地利和联邦德国也以脑功能的完全和不可逆丧失为死亡指征。但新的死亡标准与一般人的理解、体现在习俗和法律中的规则不一致。例如美英习惯法要求所有生命功能完全停止才算是死亡。于是就出现两个问题：立法者如何对医学中的这个变化作出反应？法律又应作出何种改变？

对于第一个问题有三个办法解决。第一，由医生作出决定。判定一个人是否死亡、何时死亡，是一项技术性工作，医生是这方面的权威。否则就会发生不可避免的冲突。但由于作为一个人，他具有相应的义务和权利，并且他的生死与家属、朋友、工作单位等利害有关。如果医生以判定死亡的标准在各个案例中稳定不变，并与社会意见一致，大多数人是会满意的。但当医学界所用的标准离开社会舆论太远时，就会有人提出抗议。

第二，由法院作出决定。通过诉讼提出的死亡问题，由法院遵照医学定义来判定。这就使医学定义具有了法律地位。在美国和其他实行习惯法的国家中，不仅有法令全书，而且也有法官所宣布的裁决可作为法律根据。如果事实与现行法律不符合，法院可以作出新的裁决，以便更精确地反映目前的科学理解和社会观点。但是法官并不是医学问题上的权威，他也不能举行听证会或进行调查，来研究不同死亡定义和标准的科学价值。显然，依靠法院也是不行的。1972年，美国弗吉尼亚州法院受理了Tucher v. Lower案件。原告控诉说，当医生取走他兄弟的心脏时，他兄弟并没有死。证据表明，当时病人的脉搏、血压、呼吸和其他生命征候都正常，但医生声称这些生命征候的存在只是由于医学的努力，而不是由于病人自己的功能活动，因为他的脑已经死了。法官说，他要坚持传统的死亡定义。但后来陪审员查明，当脑不可逆地停止功能活动时，死亡已经来临。法官又改变裁决，使之有利于被告。我们从第1节列举的一些案例中也可看出，单单由法院作出判定是有困难的。在我国，这些问题一般也不由法院去处理。但有些案子涉及这方面的问题，也不可不予过问。

第三，由立法机关作决定。在立法机关中，可广泛收集公众和专业人士的意见，以确定一个合适的死亡标准。例如当提出脑死定义和标准时，立法机关可作出这样的结论：如果心肺功能停止，脑功能不能继续；如果没有脑的活动，呼吸不得不用人工维持，这二者都是死亡。这样可以排除怀疑、减少恐惧和发生事故或杀人的可能性。

关于死亡定义的法令，各国都曾制定。开始都比较笼统。如1961年英国人体组织法令，1967年丹麦的法令，1968年提出1971年开始生效的美国统一解剖捐献法令，死亡标准都不太明确，不能作为医生宣布死亡决定的指南。1970年，美国的一些州，如堪萨斯州开始采用两种死亡概念，分别提出心肺死亡定义和脑死亡定义，而不解释它们之间的关系。1975年，美国律师协会只采用脑死定义。后来加利福尼亚州立法机关采取美国律师协会的方案，但也允许医生继续使用“通常的和习惯的”标准，也未解释新定义与旧定义之间的联系。我认为，我国立法机关也需要在适当时候考虑制定死亡法令的问题。

但制定法令时需要注意以下几点：第一，要明确概念：即所制定的法令是社会的人（person）的死亡，还是生物的人（human being）的死亡，这两个概念是不一样的。我们只能对社会的人负有义务。医学有义务和责任来救治的是病人，不是人体器官的集合。在美国，堪萨斯州和马里兰州的死亡法令强调了这种区别，指出要确定的死亡是人（person）的死亡。但新墨西哥州的死亡法令中又用了human being一词。这就造成了概念上的混乱。但中文的“人”一词没有“person”和“human being”之分，我国尤其要加以注意。第二，要明确目的：死亡法令要满足合适的目的。社会需要一个死亡定义来作出许多有法律后果的决定，除临终医护或器官移植外，还有什么时候结束生命为杀人，对一个人非法死亡的赔偿费、财产的继承，以及保险金、税收和婚姻方面的判决。在不同的情境中有不同的政策目的，因此有时就需要不同的定义，一个定义是不敷用的。第三，在高技术领域制定法律，必须注意定义一定要十分精确，但又不能太具体或与技术细节结合太密切。如果定义限于借以确定死亡的一般标准，如自主呼吸不可逆停止或反应、交往能力不可逆丧失等，就能达到这种灵活的精确性。［3, 9, 20, 56］

3．安乐死能否在伦理学上得到辩护？

3.1　安乐死的概念和历史

“安乐死”一词源自希腊文euthanasia，原意为无痛苦死亡。现指有意引致一个人的死亡作为提供他的医疗的一部分，有时也译为“无痛苦致死术”。

由于生物医学技术的新进展，人们有可能以一种过去世代的医生不能梦想的方式延长人的生命。结果是一个人的生物学生命在继续，而人的真正生命在任何意义上说都已停止了：一种情况是病人处于不可逆的昏迷中，即只是植物性的存在；另一种情况是病人只能在难以忍受的疼痛和药物引起的麻木之间交替存在。这个人的生命质量已经退化，生命已经失去了意义。对于这种情况，本人以及他周围的人会希望死亡快点来临，对这样的人来说，“死比活好”。

安乐死并不是新问题。在史前时代就有加速死亡的措施，如游牧部落在迁移时常常把病人、老人留下来，加速他们的死亡。在古希腊罗马，允许病人结束他们自己的生命，有时有外人帮助。在中世纪，基督教绝对禁止结束病人的生命，而另一方面，炼金术追求延长生命。13世纪的罗吉尔·培根主张战胜衰老。17世纪以前，euthanasia是指“从容”死亡的任何方法，如生活要有调节、培养对死亡的正确态度等，并不一定与延长生命相对而言。17世纪的弗兰西斯·培根在他的著作中则越来越把euthanasia用来指医生采取措施任病人死亡，甚至加速死亡，即现在意义上的无痛苦致死术。他主张控制身体过程，或延长生命，或无痛苦地结束它。他赞扬延长寿命是医学的崇高目的，也认为安乐死是医学技术的必要领域。解除痛苦就要中止临终医护，因此医生有时可加速死亡。其目的相同：使长寿摆脱衰老体弱，使临终摆脱痛苦。科尔纳罗（L. Cornaro）在历史上第一个主张被动安乐死，或“任其死亡”。而莫尔（T. More）在《乌托邦》一书中提出有组织的安乐死，患有痛苦的无望的疾病的病人可根据一组教士和法官的建议通过自杀或由当局采取行动而加速死亡。此外还提出了“节约安乐死”概念，即社会可以用某种手段了结那些“不适当地”耗费有限资源的生命。这与当时的重商主义思想有关：仅鼓励延长有可能增加生产力的生命，不需要大量上了年纪的人。与这种重商主义倾向相反，洛克主张生命是不可剥夺的权利，既不能被取走，也不能放弃，结束自己生命的人必定是“异化”了，即选择自杀或安乐死的人暂时“不是他自己”。休谟说，如果人类可以设法延长生命，那么同理，人类也可缩短生命。19世纪中叶，蒙克（W. Munk）把安乐死看做一种减轻死者不幸的特殊医护措施，但他反对加速死亡。1882年魏斯曼（A. Weismann）指出，自然要求高等动物在生殖年代结束后死亡。1905年奥斯特（Oster）提出人在40岁后不再有创造性，成为无用的人。赫克尔（E. Hackel）建议毒死数十万无用的人。20世纪30年代，欧美各国都有人积极提倡安乐死。但由于纳粹的兴起，这种提倡都被看做是一种纳粹主义而得不到人们的支持，旋即销声匿迹。希特勒在1938—1942年用安乐死的名义杀死了有慢性病或精神病的病人、异己的种族达数百万人。

3.2　安乐死的伦理学根据

虽然有人反对任何形式的安乐死，理由是有些晚期癌症病人被宣判在3个月内就要死亡后，病人仍然活了下来，安乐死会导致医生放弃控制疼痛和发展临终护理措施的努力，但是大多数人认为某种形式的安乐死，在道德上是可以接受的。实际上某种形式的安乐死是医务界业已采取的常规措施。连教皇保罗六世也说：“医生的职责与其说在于用一切手段尽可能长地延长一个不再完全是人的生命，不如说是努力解除疼痛。”1973年12月4日，美国医学会在国会的代表声明说：“一个人有意结束另一个人的生命——无痛苦致死术——是违反医业本性的、违反美国医学会政策的。”［120］

“当有无可辩驳的证据证明生物学死亡即将来临，中止利用非常手段来延长身体的生命由病人和／或他直系亲属决定。医生的建议和判断应该自由地供病人和／或他直系亲属利用。”

安乐死的结果是病人的死亡。不实行安乐死这种死亡也许要晚一些才来到。但是能够因为这一点而在道德上否定安乐死吗？有人认为不能。

第一，安乐死的对象仅局限于死亡已不可避免、治疗甚至饮食都使之痛苦的病人。对于这些病人来说，生命价值或生命质量已经失去，有意义的生命已不存在，延长他们的生命实际上只是延长死亡、延长痛苦。因此，实行安乐死是符合他们的自身利益的。

第二，安乐死有利于死者家属。家属对家庭成员负有照料的义务，但是为了一个无意义的生命去消耗有意义的生命，是过分的要求。对于上述种类的病人，家属已承受极大的感情或经济压力，他们处于十分为难的处境。安乐死可把他们从这种压力和为难处境下解脱出来。

第三，涉及社会资源的合理分配。可以预测，随着医学技术的发展，这类病人将越来越多。社会有义务分配相应的资源去救治鳏寡孤独、残废人、年老体弱者，但是维持这些越来越多的无意义生命，终有一天将使社会不堪负担。安乐死可使社会将有限资源合理使用于急需之处，有利于社会的稳定和发展。［104］

但能够为了有利于家庭和社会而违反病人意愿去实施安乐死吗？安乐死要在伦理学上得到证明还涉及主动与被动、通常与非常、有意与无意、自愿与非自愿等问题。

3.3　主动与被动

主动安乐死是指医务人员或其他人采取某种措施加速病人死亡。被动安乐死是指中止维持病人生命的措施，任病人自行死亡。有时狭义的安乐死，即无痛致死术，是指前者。一般所说的安乐死则包括这两者。

绝大多数人认为被动安乐死在道德上可以接受，反对主动安乐死。虽然也有人反对被动安乐死，因为担心如果实行被动安乐死会导致主动安乐死。美国有许多州提出了安乐死法案，确认个人有选择被动安乐死的权利，但在所有50个州，主动安乐死都是非法的。

主动安乐死与被动安乐死都区别于自然死亡。为什么人们对这两者在道德直觉上有如此大的区别？这可能与“主动”涉及“有所作为”，而“被动”则是“无所作为”有关。“有所作为”与“无所作为”在道德上是有区别的。例如“落井下石”是个罪行，而你晚上因为睡觉没有去大门外巡视看看有没有人落井就不是罪行，尤其是在社会没有赋予你这个责任时。但是这种区别在某些场合是无意义的。如父母不给孩子喂食、子女不照顾年老父母、医生不给病人治病，这些无所作为在道德上都是不能接受的。

那么在什么条件下，无所作为在道德上可以接受？最明显的例子是，病人虽然有些生理活动，但已不再有人的生命，因而医务人员的职责已经中止，或者治疗增加病人的痛苦，或者病人拒绝治疗，不愿延长死亡。

但“有所作为”与“无所作为”难以区分清楚。难道关掉脑死病人的呼吸器不是“有所作为”因而是主动安乐死吗？但一般人认为关掉脑死病人的呼吸器是被动安乐死。所以有人主张进一步区分“停止”与“不用”，“停止”仍然有个主动行动，而“不用”就是被动的了。不用呼吸器支持一个脑死病人，一般人不大犹豫；但已经用了呼吸器，再要关掉就会犹豫不决。这种区别在某些场合是有伦理意义的。例如我们不给一个肾衰竭病人做移植，只做透析是可以的，但一旦我们给他做了肾移植，移植因排斥而失败，我们有义务做第二次移植。但在有些情况下这种区别则没有意义。对于上述的脑死病人，停止呼吸器与一开始就不用呼吸器实质上没有区别。对于增加痛苦、延长死亡的措施，“停止”与“不用”没有区别。

所以，严格地说来，主动安乐死与被动安乐死在伦理学上没有区别，区别存在于医务人员和一般人的直觉中。设一个病人患不可治的喉癌，异常疼痛，不能解除，即使继续目前的治疗，在几天内他也肯定死亡，但由于疼痛难忍，他不愿再活下去，要求医生帮助他结束生命，家属也表示同意。设医生同意不给治疗，理由是病人处于极度痛苦中，不必要地延长病人的痛苦是错误的。但是不给治疗比起采取直接行动注射致死药物来，病人要痛苦得多。因此有人认为，一旦决定不再延长他的痛苦，那么实际上主动安乐死比被动安乐死更可取，因为前者痛苦少，而后者死亡过程长而痛苦。反对主动安乐死的论据之一是，如医生给癌症病人注射致命药物，引起死亡的是这次注射，不是癌症。但也可以说，注射的目的是解除病人的痛苦，病人死亡是个间接效应。而且，被动安乐死也并非医生无所作为，他们做了一件与主动安乐死同样的事：病人死亡。所以他们认为，对于极度痛苦不愿延长死亡的病人，主动安乐死和被动安乐死在道德上都是应该允许的。［152，182，209］

3.4　通常与非常

当医生治疗病人时，医生有道德上和法律上的义务对病人采取适宜的医疗护理措施，病人也有相应的权利得到它们。但是医生没有义务给某一特定病人提供这个社会可得到的一切手段，尤其是当这些手段对病人无益、无用、有害、不方便、负担不起时。因此人们试图把通常的措施与非常的措施区别开来，前者是医生必须采取的，后者是医生可以选择采取的，对于后者医生无所作为不构成一种失职或错误。但是根据什么标准来区分通常与非常呢？对于作为安乐死对象的脑死或其他临终病人，哪些属于通常措施，哪些属于非常措施？在呼吸器、鼻饲管、胃造口术、静脉点滴、抗炎症药物、止痛针等中间，哪些是通常的措施，哪些是非常的措施呢？

（1）负担是否严重？

教皇庇乌斯十二世在国际麻醉学家大会上说：“在正常的情况下——随人、地、时和文化条件而异——对一个人只使用通常的措施维持生命和健康，是指并不对他本人和其他人带来沉重的负担。”他区分通常与非常的标准是看这种措施是否给病人和其他人带来沉重负担。但是“沉重的负担”又是指什么呢？如果负担沉重但可以维持有意义和高质量的生命，这种措施是否也属于医生无须做的非常措施呢？

（2）是否有助于延长生命？

有人用是否有助于延长生命为标准来区分通常和非常的措施，通常措施有助于延长生命，而非常措施则无助于延长生命，只是延长临终过程。如果一个手术可延长病人几个月的生命，但病人的痛苦和社会资源的耗费极大，这是否是通常措施？

（3）是否经常采用？

还有人用医生是否经常采用来区分通常与非常措施。通常措施就是标准措施。饮食、生活护理、抗炎症药物等是通常的，偶然做的、试验性的、非常昂贵的治疗是非常措施。但是，一个快要死亡、疼痛异常的癌症病人发生了肺炎，抗菌素是一种标准药物，是否应该用抗菌素来治疗这种病人，延长病人的痛苦和死亡呢？

（4）是否有益于病人和是否需要过量的费用、痛苦和其他不便？

赖姆塞提出下列区分标准：

“维持生命的通常手段是提供有益于病人的合理希望且无须过量费用、痛苦和其他不便就可获得和使用的一切医药、治疗手术。”

“维持生命的非常手段是没有过量的费用、痛苦或其他不便就不可能获得，或者即使使用也不会提供有益于病人的合理希望的其他一切医药、治疗和手术。”

但是多少算是“过量费用”？为了抢救一个年轻妇女的生命，使她恢复健康，花10000美元也许不算过量。但是花10000美元来延长患癌症的糖尿病人的一点儿时间，也许就是过量。什么是过量取决于要延长的生命是否有意义，或者延长的是生命还是死亡。另外，什么是“有益于病人”？对于我们现在要讨论的问题，“有益于病人”是指能否使病人的生命继续下去。对于一般病人，延长生命肯定有益；但是对于一个患有绝症、异常疼痛而濒于死亡的病人，使他的生命继续下去，他可能认为对他并无益处。

通常与非常的区分，对于一般病例具有伦理学的意义。医生如果拒绝提供标准的、负担不严重的、没有过量费用和痛苦及其他不便的、可延长生命的措施和手段，这是不允许的，要负道德上和法律上的责任，并且人们会合理地怀疑医生这样做的动机是要引起病人的死亡。但是对于医生不采取非常的措施，并不追究其道德上和法律上的责任。如一个病儿腹中肠子大量坏死，已无法治疗，因此医生不再采取进一步的治疗或手术，所做的一切只是使孩子死前更舒服一些。在这种情况下，医生不采取非常手段的动机不是为了孩子死亡，虽然这种“无所作为”的可预见后果是死亡。正如我们不戒烟，动机不是为了自杀；不锻炼身体，目的不是为了把自己身体搞垮一样，虽然可以预见不戒烟或不锻炼身体会缩短我们的寿命。

但是通常与非常的区分对于濒死病人，没有显著的伦理学意义。如上所述，一个身患绝症、疼痛异常的濒死病人，用抗菌素这种通常措施也变成了非常措施，医生不采取这种措施在道德上不但允许甚至是必要的。但是对于一般病人，医生不用抗菌素去治疗病人的肺炎，就是一种渎职行为。那么允许医生在特定情况下可以这样做会不会使他们滑向在一般情况下也这样做呢？当然不能说不可能，但可以通过教育和制定规则，使医生分清情况，把特定情况限制在若干具体场合来防止。但，主动安乐死应由谁来执行？这是值得考虑的。有人主张应由病人的亲友采取行动，医务人员不可参与。有人认为由病人的亲友采取行动也不适宜，由一个陌生的第三者执行为好。设想一下未来是否可以训练一些人，专门从事这项工作，他们与行安乐死者和被安乐死者都没有利害关系。［144］

3.5　有意与无意

有人认为，如果安乐死是有意要病人死亡，在道德上不应容许，如果本意不是要病人死亡，则可容许。这种区分有时称为“直接安乐死”与“间接安乐死”。前者指安乐死的本意是要病人死亡，后者指本意是要解除病人痛苦，病人死亡是解除痛苦的附带效应。

这种区分基于区别意向与行动的传统伦理学观点。阿奎那说过，一个人受到攻击，他杀了攻击者，他的意向是为了自卫，即使他的行为后果夺取了一个人的生命。他所采取的行动有两个后果：一个是好的，即达到了自卫的目的，这是原来所意向的后果；另一个是坏的，杀了人，但这不是本意。

但这种区分存在着问题。并不是所有追求好后果的严重有害行动都能在道德上得到辩护。例如一个医生为了止痛给病人过量的麻醉药导致病人死亡，不能因意向好而得到原谅。另外，在理论上，意向和行动是两回事，它们可以有四种组合：意向好，行动好；意向好，行动坏；意向坏，行动好；意向坏，行动坏。例如甲、乙两人是兄弟，他们有个多病的、孤独的祖母。甲爱他祖母，每周花一个下午照顾她，虽然他知道这样做会影响祖母的遗嘱，但这不是他的目的和意向。乙也每周花一个下午照顾祖母，但他的目的就是为了让祖母把他作为继承人之一，虽然他没有明言。我们说，甲的意向是崇高的，而乙的则不是。但我们能否因此说，乙所做的事——照顾祖母也错了？不能。乙也做了好事，但动机不好，即乙的品质不好。反之，甲既做了好事，又有好的动机，好的动机说明甲人品好。意向不决定行动是否对，而是影响对采取这行动的人的品质的评价。

设一个身患绝症、十分疼痛的临终病人，医生甲认为进一步治疗已没有希望，只能增加痛苦，所以不对病人作进一步治疗，尽管知道这会加速病人的死亡，但他并不是要他死。医生乙认为让病人早一点死比徒受痛苦要好，所以他的意向就是要他快点死，因而停止治疗。按照传统观点，医生甲的行动是可接受的，医生乙是错误的。然而，他们做了同样的事：停止治疗，并知道这样做，病人会早一点死亡，因为他们都认为进一步治疗没有意义。怎么能说，医生甲的行动可以接受而乙的行动不可接受呢？

有意和无意在道德上的区别在一般场合具有意义，对于安乐死则意义有限。

3.6　自愿与非自愿

有人设法把自愿的安乐死和非自愿的安乐死分开。自愿安乐死是指病人本人要求安乐死，有这种愿望，或对安乐死表示过同意。非自愿安乐死是指对那些无行为能力的病人，如婴儿、脑死病人、昏迷不醒病人、精神病人、智力严重低下者实行安乐死。他们不能表示自己的要求、愿望或同意。

自70年代以来，关于安乐死的争论都围绕自愿安乐死，并把自愿安乐死限于自愿谋求死亡、身患伴有难以忍受的疼痛的绝症病人，对于非自愿安乐死基本不予考虑。如1936年和1955年在英国上院争论的有关安乐死的法案，就排除了任何非自愿安乐死问题。但即使是自愿安乐死法案，也被英国议会否决了。反对者并不都是反对自愿安乐死本身，有些只是反对将安乐死立法，因为担心立法后会造成滥用。

但是连自愿安乐死也反对的人，仍然是很多的。他们的理由之一是，每一个无辜的人都有权利活着，活着是一个人最基本最重要的权利，活着总比死好。理由之二是，自愿难以确定。一个病人在疼痛发作或因服用药物而精神恍惚或抑郁时刻表示的心愿或同意是否算数？很可能会在疼痛稍为缓解或意识比较清醒时刻，又收回他的同意或否定要死的愿望。理由之三是，在诊断和预后上可能有错误。医生对特定病人所作的诊断和预后根据一定的概率，而这个病人也可能正好在这个大数之外。理由之四是，医学技术的发展可使绝症不绝。理由之五是，如果同意自愿安乐死，就会滑向非自愿安乐死，如果同意非自愿安乐死，就会进一步滑向“草菅人命”。这叫“滑坡”论据或“楔子”论据。

这些理由都是可反驳的：（1）生命权利、有权活着并非在任何时候都处于压倒一切的地位，而死也并不总是坏的，痛苦的空虚的生命并不比尊严的死亡更好。（2）病人的愿望和同意有时是难以确定的，但这只是在某些场合下。所以有人提出，在病人表示愿望或同意以后和实行安乐死之前应该有个等待期，如果在等待期内病人没有改变主意，便可确认他的同意。（3）人们今天的行动不能受明天的束缚，我们不能因为明天医学的发展可能解决这些问题，今天就不敢采取我们认为正确的行动，况且我们也看不到医学在最近的将来有可能解决这些问题，前景是这类问题将越来越尖锐。综观医学的发展是治“身”比治“心”更成功。未来的发展一时还难以逆转这种趋势。如果医学将来能把无“心”的身体维持到1000年，而“心”本身只能延长1/10，那时人类能做什么？我们也许就要建立一个大的陵墓式医院，让老年人在那里处于一种“活死”（living death）的状态。即使这样做，费用也负担不起。目前老年性痴呆症患者的人数正在逐渐增加，将来可能成为一个更难办的严重问题。（4）“滑坡”或“楔子”论据提供了一个反对任何改革的理由。如果在发明麻醉剂以前，我们因担心手术可能导致的危险而禁止任何手术，那么我们现在仍然连阑尾切除术也不会做，许多人将继续死于阑尾炎。支持自愿安乐死的另一个理由是，应该给濒死的病人以尽可能自由的、信息充分的选择。有人把这种情况与吸烟作了类比：吸烟促使人早死，但在说明利害后他还是要吸烟，就应让他去吸。

正如第1节那些案例所表明的，对于这些案例，自愿安乐死与非自愿安乐死的区别没有重要的道德意义。如果生命对于患者除了痛苦已无意义，而本人又没有行为能力，由别人代表他作出安乐死的决断（代理判断），不但是允许的，而且是必要的。因为安乐死行动本身的道德意义，并不因“自愿”与“非自愿”而有本质的区别。当然，如果有人自愿，则应得到比不能表示自愿者更优先的考虑。但是，对于有行为能力或意识清醒的病人，自愿与非自愿安乐死的区别有严重的道德意义。也就是说，对于有行为能力者或意识清醒者的安乐死，我们必须得到他们自由表示的愿望或知情同意。如果病人并未表示安乐死的愿望或未得到他的知情同意，就对他实行安乐死，即不自愿的安乐死，在道德上是不允许的。否则，就不能把这种非自愿安乐死与纳粹的行为区别开来。［46，129，218，219，220］

4．头脑与心灵的争斗

现在的问题已经进到这一步：如第1节所列举的案例所表明的，对于这样的病人，不给食物和水在道德上是否允许？人们发现，理智的考虑会得出道德上可以允许的结论，但是感情上往往一时难以接受，因而出现了“头脑与心灵”或“理智与感情”的争斗。对于这些病人，食物和水必须通过医疗手段供给。第一类是通过插入胃肠道的管子提供液体，大多数通过鼻和食管到胃，或通过腹壁手术切口直接插入胃。所用的液体可以是专门制备的营养溶液或日常饮食的搅拌物。鼻饲管比较便宜，但它可引起肺炎，有时甚至要求限制病人的自由以防止拔出管子，这常常使病人和家属感到烦恼。胃造口术不引起肺炎，但是永久性的，只有通过手术才能闭合。第二类是静脉内喂饲和补充水。通常的办法是通过针头把液体直接输入血流，只能用来暂时改进水合作用和电解质浓度。但不能通过四肢静脉提供平衡的饮食，为此需要一种特殊的导管插入胸腔的大静脉。然而这一措施有风险，容易引起感染和操作差错，费用也更大。这两类措施都不理想，常引起病人的痛苦、炎症和其他后果。

反对放弃医疗喂饲和补充水的理由有四，但这些理由都不足以说明在一切情况下都必须维持人工营养和补充水。

（1）有义务提供“通常的”治疗。关于“通常”与“非常”的区别问题，我们已经在上一节讨论过。必须做的治疗和可自由选择的治疗可根据简单性（简单／复杂）、自然性（自然／人工）、习惯性（常用／不常用）、侵害性（非侵害／侵害）、成功机会（可能／能效）、得失比例（成比例／不成比例）来区分。这些标准往往不能用来区分必须做的和可以选择的医疗。例如，如果有一种非常的、复杂的、人工的、侵害性的治疗使病人有治愈的机会，那么这就是必须做的，但是对于一个处于“风中残烛”状态或在病床上苟延残喘的病人，就是必不可做的了。有时提供营养和水作为治疗措施是必须做的，而有时（如第1节某些病例所表明的），通过医疗提供食物和水对病人无益，甚至有害于病人，那么它就不是必须做的，即使是那么“通常”和“简单”。

（2）有义务继续一旦开始的治疗。关于中止和不用治疗的区别上节也已讨论过。这种区别用于本节所讨论的中止给营养和水也同样没有道德意义。承认这种区别还有一个不好的后果：医务人员不愿意开始某种治疗，就因为他们害怕他们将被束缚在对病人不再有任何价值的治疗措施中。

（3）有义务避免构成死亡原因。有些医生认为若中止人工喂饲和补充水，病人死亡会归因于此，而不是归因于中止其他医疗。如果一个肾功能衰竭不能透析的病人、一个严重再生性障碍贫血的病人不能输血，病人死亡原因是由于没有透析或没有输血，在这种情况下医生并不觉得不应该。中止人工喂饲和补充水与这种情况没有不同。

（4）有义务提供象征性的治疗。即提供营养和补充水总是象征和表示照料和同情。中止或不给则决不是这种象征和表示。然而通过医疗手段提供营养和补充水并不总是有益于病人的。Hier等案例表明，不用医疗手段提供食物和水对病人更有益处。

在特定情况下，中止提供营养和补充水在道德上容许和必要有三个理由：

（1）治疗无效。设一个病儿有严重的先天性心脏病，又患胃癌，有个瘘管使食物从胃流入结肠、不通过小肠因而不能被吸收。喂饲是可能的，但几乎不能吸收。静脉内喂饲不能忍受，因为衰弱的心脏不能负担太多的液体。或者一个婴儿除了一小段肠子外其余全部都梗阻，可以喂这个婴儿，但几乎不能吸收。静脉点滴只能用短暂时间，几周或几个月，直到并发症（栓塞、出血、感染和营养不良）引起死亡。在这些情况下，不管做什么，病人很快就会死亡。提供营养和补充水对病人无益，而且直接引起痛苦。

（2）不可能有益。有些被诊断为持久丧失意识的病人，包括无脑儿、处于植物状态和临终前昏迷的人，很难知道医疗对这些病人是否有益，因为他们不可能有任何经验，维持他们的生命主要是为了他们的亲人和其他人。

（3）负担不成比例。对于有些病例，正常的营养状况或液体平衡可以恢复，但对病人的负担非常沉重。并且这种恢复也不能使病人的疾病好转。不给有些临终病人人工营养和补充水，病人更好过一些，因为接受静脉点滴更可能发生肺气肿、呕吐和精神错乱。

因此，在特定情况下，中断或不给人工营养和补充水在伦理学上是可以容许的，并且是必要的。

5．安乐死的政策和立法

5.1　由谁决定？

安乐死在伦理学上得到证明之后，接着的问题是由谁决定某个病人可以实行安乐死？虽然病人自己或病人家属表示了安乐死的意愿，但是否施行多半由医生来作出决定。在美国，法律禁止医生施行主动安乐死，但一般容忍由医生作出的中止治疗的合理决定，医生并未因此而受到起诉。1975年，瑞士一位医生因使年老病人饥饿而死被控犯有谋杀罪。经调查，病人都是瘫痪而失去意识的，没有治疗的可能，因而该医生被宣告无罪。法院发现，对9例病人“停止营养是正确的，因为继续喂养一个他的脑不再有功能的病人是无用的”。在这案件以后，瑞士医学科学院于1977年发布了由医生作出有关决定（中止治疗，包括呼吸器、输血、血液透析和静脉营养）的准则，但也强调医生“必须尊重病人的意志”。然而，1973年纽约州医学会的州议员发表声明，反对由医生作出决定，并坚持医生必须尊重病人或及其家属所作的停止治疗决定。

自从美国新泽西州高等法院就Karen Ann Quinlan案件的判决要求一个“医院伦理学委员会”来审查这个案例以来，由委员会作出决定的政策得到了推动。本来建立这种委员会是为了判定“Karen从她目前的昏迷状态恢复到清醒状态有无合理可能”，也就是确认预后，而没有给予它审查、批准或否决中止治疗决定的任务。实际上，有些委员会是咨询性的，是一种消除个别医生可能有的偏见的办法，或作为医生的顾问；还有些委员会则处理微观资源的分配问题，如不止一个病人需要时，决定给谁做血液透析。

5.2　“预嘱”

“预嘱”（living will）是一个人在头脑清醒、理智健全时用书面表示的关于临终医护的愿望。这种“预嘱”文件由美国安乐死协会的后继组织安乐死教育理事会分发。这是一份非正式的信，写给“我的家庭，我的医生，我的律师，我的牧师，给碰巧照顾我的任何医疗机构，给负责我健康的任何个人。如果发生我没有合理的希望从身心残疾中恢复这种情况，我要求允许我死去，不要用人工的或‘冒险的’措施维持我的生命”。这种“预嘱”信发出了4万份。

许多国家都有这种非正式和正式的表示愿望的运动。在瑞典，一个叫做“我们死的权利”运动，鼓励签署这种文件，签署的已有数千瑞典人。丹麦有“我的生命遗嘱”运动。瑞士、英国、意大利、法国也有类似的运动。在我国也应提倡这种“预嘱”的做法［53］。

5.3　立法

关于安乐死的立法有判例法、习惯法、成文法等。判例法来自法院评价病人要求中止治疗和实行安乐死的决定，美国已有几百例。实行习惯法的国家传统上受禁止杀人和自杀的禁律支配，但应用于临终病人时从来是不清楚的，因为这些禁律从来没有也不可能涉及这些问题。

成文法运动开始于30年代的英国，当时建立了自愿安乐死立法协会。1936年在上院提出了一个法案：要求人们签署一份申请书，申请者必须超过21岁，患有伴有严重疼痛的不可治疗的致命疾病。签署时需有两个证明人在场，递交由卫生部任命的“安乐死审查人”审查。1937年，美国内布拉斯加州立法机关讨论了一个安乐死法案，同时波特尔（C. Potter）牧师建立了美国安乐死协会，它们起初包括以优生为目的的非自愿安乐死。1938年后，由于纳粹实行强迫安乐死，使安乐死立法运动衰落下去。1938年底1939年初，希特勒收到一个父亲的来信，要求杀死他的畸形儿子。希特勒把这封信转交勃兰特调查，并授权医生以他的名义执行安乐死。1939年春希特勒作出决定，要杀掉智力有缺陷和身体畸形的儿童。6月他转而谋害精神不正常的成人，后来又杀害“非雅利安”人。

第二次世界大战后，安乐死立法运动重新兴起。1969年，英国国会辩论安乐死法案，声明“医生给一个作出宣布的合格病人行安乐死”是合法的。法案中定义安乐死是“无痛致死”。合格的病人是“有两位医生用文字证明他因患绝症而痛苦”的人。病人的宣布要求写明：“在我指明或规定的时间和条件下实行安乐死，或如果我已不能发出指令，由医生代表我来处置”。类似的法案曾在爱达荷州（1969年）和俄勒冈州（1973年）的立法机关提出。这些法案都包括主动安乐死，因而遭到猛烈的批评，没有获得通过。1970年，医生萨基特（W. Sackett）向佛罗里达州议会提出一个立法建议：“任何人遵循与法律对执行遗嘱所要求的同样程序，可执行一项文件，文件指示他有尊严地死去的权利，并且他的生命不应延长到超过有意义的存在。”如无行为能力，则由配偶或直系亲属决定，如无亲属则由三个医生的意见决定。这个法案没有通过，但它第一次注意了无行为能力者的监护人或代表作出决定的权威。1972年，西弗吉尼亚州议会中提出了一个类似的法案。这些法案没有通过，主要是因为许多人认为除了病人自己谁也不应被授予作出这种停止治疗的责任，或认为亲属不能作出符合无行为能力的人的利益的决定，并且给亲属加上了不应有的责任。于是安乐死支持者转而提出一个既不提出主动安乐死，也不涉及对无行为能力者作出决定的程序，而只是确认有行为能力的人拒绝治疗的权利，如病人成为无行为能力者，则使他以前写下的文件或指令合法化。1973年，萨基特在佛罗里达州议会提出一个法案，要求类似“预嘱”那样的文件（即要求中止维持生命的医疗）有法律上的约束力，但仍被一个接近的多数否决。反对者认为对于安乐死无须立法，也有人认为这个法案走得太远。后来美国40个州都提出了类似的法案。

1976年9月30日，加利福尼亚州州长签署了第一个“自然死亡”法（加利福尼亚健康安全法），规定“任何成人可执行一个指令，旨在临终条件下中止维持生命的措施”。指示是愿望的陈述：“我的生命不再用人工延长。”条件是：“我有不可医治的病，有两个医生证明我处于临终状态，使用维持生命的措施只是为了人工延长我的死亡时间，而我的医生确定我的死亡即将到来，不管是否利用维持生命的措施。”这个法令还明确规定，要在处于临终状态14天后执行这种指令，医生必须遵循它，除非病人撤回，否则医生就犯有失职的罪责。这是第一次使“预嘱”这类书面文件具有法律的权威。

我认为，在中国的条件下，应该展开关于安乐死在伦理学上是否允许和必要的讨论，但目前不一定马上立法。可在病人、家属、医生协商的基础上作出决定，有必要成立医院伦理学委员会审查有关决定，提供咨询意见，进行回顾性研究，总结经验教训，提出有关安乐死行动准则的建议。而“预嘱”这种做法则值得提倡，可以逐渐推广。［9, 16, 18, 19, 25, 123, 229］

6．拒绝治疗

与临终病人要求安乐死有联系的一个问题是关于病人由于某种理由拒绝治疗的问题。除了前面所说的临终病人拒绝进一步的医疗和采取维持生命的措施外，还包括其他病人由于种种理由而拒绝医疗的问题。

拒绝医疗有宗教信仰方面的理由和非宗教信仰方面的理由。基督教的耶和华作证派的病人拒绝输血，因为根据他们对《旧约》中一段话的解释，认为静脉内输血就是喝人的血。血通过静脉与通过消化道没有区别，接受输血是不可饶恕的罪过，得不到进入天堂的机会。拒绝医疗的非宗教方面的理由主要是由于严重疾病使生活无法忍受。如一位26岁的妇女，因脑性麻痹一出生就有残疾，尽管其他方面正常，仍觉得她是生活无法忍受而拒绝治疗，要求死去。

病人拒绝治疗，产生了病人权利与医生义务的冲突。一方面，病人有自主权，有自我决定的权利，包括宗教信仰和根据信仰行动的权利；另一方面，医生有解除病痛、挽救生命的义务，坐视不救，就有失职的错误。同时，围绕病人拒绝治疗问题，发生了不同价值的交叉。例如有人认为尊重个人自主权是最重要的，强调病人对于治疗应有不受其他人干预的决定权；有人不认为这种权利十分重要，强调病人有时不能作出理智的决定，他们的拒绝治疗的决定既不利于他本人，又破坏了社会规范——病人有病就应该治的规范。有人认为拒绝治疗破坏社会利益，因为社会的生存依赖一个健康的和能够生育的人群的存在。尤其是像传染病那样的疾病，如不予治疗就会在人群中传播，危害他人、危害社会，个人不可拒绝检疫、预防接种和治疗等措施。有人强调如果拒绝治疗导致死亡，就会造成第三者经济和心理上的伤害，或者导致病情恶化，导致永久性残疾，需要别人更多的照料。有人认为拒绝治疗等于自杀，必须予以防止。但也有人认为拒绝治疗与自杀不可等量齐观。自杀是中断自己的生命，而拒绝治疗只是让引起死亡的伤、病存在，自杀的目的是死亡，拒绝治疗是排斥所提供的医疗，而不是选择死亡，虽然病人的选择可增加死亡的危险。由此可见，在拒绝治疗的问题上，反映出了不同价值观念的冲突。

对于病人的拒绝治疗，需要认真地妥善地加以对待。关键在于，病人拒绝治疗是否真正符合病人自身的利益？同时，也要考虑病人拒绝治疗对家属、他人和社会可能造成的危害和损失。即使病人的拒绝治疗符合病人的利益，但如果对家属、他人和社会造成的危害太大，可以说服病人放弃拒绝治疗的要求。因为病人不仅有权利，也有一定的义务。对于那些我们前面讨论过的临终病人安乐死病例，他们拒绝治疗不仅符合本身利益，也符合家属、他人和社会的利益。但如果对家属、他人和社会危害或损失不大，而又符合病人自身的利益，例如生活确实无法忍受，本人又有强烈的愿望，应尊重病人自己拒绝治疗的权利。例如一个60岁的女精神病人拒绝进行乳腺切除术治疗乳腺癌，虽然她并未处于临终状态，但由于乳腺癌已经转移，精神病症状又在发展，应尊重她自己的决定。又如一个卵巢癌晚期病人，已经动了两次手术，病人经与家属商量后拒绝进行第三次手术，医务人员应尊重病人的决定。当然，前提是病人拒绝治疗的决定是在清醒状态中作出的理智决定，假如因一时感到难过、不舒服而拒绝治疗或因为口角、家庭纠纷、人事关系或意见分歧而赌气拒绝治疗不能成为理智的决定。

对于因宗教信仰的理由而拒绝治疗的病人，也可以同样处理。如果个人信仰坚决，而对他人又没有很大危害，可以尊重他的决定。否则就应劝阻，必要时需强迫治疗。例如1963年9月，一个怀胎七月的母亲住进美国华盛顿乔治城大学医学院医院，因溃疡穿孔广泛内出血，需要马上输血。但由于宗教信仰的理由，病人及其丈夫都拒绝输血。医院要求法院下令输血。法官赖特（Wright）下令输血，病人恢复了健康。又如一个少年肾衰竭病人，要求停止肾透析，为他的监护人所否决。在这两个病例上，医院和法官、监护人的处理是正确的。

那么对于婴儿和其他无行为能力的人，能否由家属或他人作出拒绝治疗的决定？关于有严重缺陷新生儿和脑死或不可逆昏迷病人，我们在前面的章节中已经加以讨论，作出了肯定的回答，这里不再重复。在其他情况下，我认为家属和他人无权代表他们作出拒绝治疗的决定。美国法院对于父母因宗教的理由拒绝给他们的孩子输血的案例一般都给予否决。俄亥俄州的法院在一次判决中指出：“虽然父母在某些情况下可剥夺他们孩子的自由或财产，但无论如何不可剥夺他们的生命。”22岁的赫斯顿（D. Heston）因车祸而严重受伤，脾脏破裂，入院时处于休克状态，病人无行为能力，母亲反对输血，但医生决定进行输血，法院也下令输血。

注释

①　前一种情况是皮层已经死亡，但脑干仍然完好无损，这种病人处于“植物状态”；后一种情况是皮层和脑干均死亡，这种病人是“脑死人”。

Ⅶ　器官移植

1．历史和现状

器官移植是摘除一个身体的器官并把它置于同一个体（自体移植）、或同种另一个体（同种异体移植）、或不同种个体（异种移植）的相同部位（常位）或不同部位（异位）。移植的器官有肾脏、心脏、肺脏、胰脏、角膜、骨髓。器官代替疗法包括器官移植、人工器官（如人工心脏）和肾透析等。［116］

移植器官和组织的想法古已有之。古希腊诗人荷马在《伊利亚特》中，曾描述过嵌合体。例如，狮头羊身蛇尾是古希腊神话中的嵌合体，后成为建筑物上的装饰。中国古代也有过医生给两个人作交换心脏手术的幻想故事，交换后他们各自回到对方的家中。然而器官移植仅在20世纪才有可能。20世纪初，卡雷尔（A. Carrell）和古斯里（C. Guthrie）发展了血管缝合技术，使一切临床器官移植在技术上成为可能。他们作了狗的肾移植后，又于1905年把一只小狗的心脏移植到大狗的颈部。20世纪50年代初休姆（D. Hume）在美国做了一系列人的肾移植手术。由于无法抑制身体免疫系统，所有移植肾均遭排斥。1954年，第一例同卵双生子间的肾移植在波士顿的一所医院获得成功，从此开辟了器官移植的新时代。过去10年来，由于新的免疫抑制药物的研制和应用、组织配型能力的提高以及外科手术的改进，器官移植取得很大的成就。接受活体亲属肾移植的病人五年以上存活率超过80％，尸体肾为60％。1954年以来，全世界约有10万肾病病人进行了肾移植，其中2％在发展中国家进行。1963年，斯塔茨尔（T. Starzl）做了第一例常位肝移植，到1974年共进行了93例，仅29％存活一年。到1984年，全世界已做肝移植1000例，一年存活率达80％，五年存活率达50％。1967年12月3日，巴纳德（C. Barnard）进行了第一例人体心脏移植，病人存活18天。此后两年，60个国家一共做了150例心脏移植，仅1968年一年就做了105例，但存活率很低。70年代中期暂停，到1975年12月左右，22个国家的64个小组把286个心脏移植到277个受体身上。1976年美国心脏移植术存活率一年为42％，两年为39％，三年为17％。现在全世界心脏移植已做了1000例。美国斯坦福大学医学中心所行心脏移植术存活率，自1974年以来，一年为80％，五年为50％。其中存活时间最长的一位病人至今已有12年，而且情况良好。法国马赛一位心脏移植病人已活了18年，而且没有免疫排斥现象。至1974年3月1日，肺移植已有38例，功能维持最长的为10个月，但迄今还没有受体继续存活。角膜移植的病人有95％恢复了视力，主要在发展中国家进行这种手术。仅在1983年美国就进行了6123例肾移植、163例肝移植、132例心脏移植和37例心—肺移植。1980年以来美国器官移植的发展见表7—1。

表7—1　　　　　1980年以来美国器官移植发展概况

在我国也开展了器官移植术，包括肝移植、异体肾移植、异体角膜移植等。某医院1980年以来开展异体移植29例34人次，成功率达51％，其中成活最长的已达五年余。

要提高器官移植成功率和存活率，除了更好地确定适应症或禁忌症外，主要解决免疫排斥问题。每个人的免疫系统都能识别自己的细胞和组织，而排斥异己的细胞和组织。解决的办法是一方面避免发生这种免疫排斥现象，另一方面抑制受体的免疫系统功能。同卵双生之间的器官移植存活率高，因为他们的细胞表面有同样的抗原，受体的免疫系统不把移植器官“看做”是异己的而加以排斥。但是同卵双生毕竟只是少数。如果能在术前确定供体和受体组织抗原的相似性，就可以提高术后存活率。这种技术叫组织配型。更重要的是血液配型。具有O型血的人仅能从O型血的供体获得移植器官，AB型的受体可从任何供体得到器官，A型血者则可以从A型或O型血者、B型血者则可从B型或O型血者得到移植器官。接受活的亲属肾比尸体肾的存活率高，也是因为亲属之间的组织抗原比非亲属之间更为相似。另一办法是使用免疫抑制药。目前用的比较有效的药物是环孢霉素（cyclosporin）。但长期使用免疫抑制药，会导致免疫功能降低，结果不能抵御感染。于是成为移植后死亡和发病的主要原因。近10年来肾移植效果的提高，既是由于抗免疫技术的改进，也由于控制感染及其他并发症能力的提高。［25, 88］

2．移植器官的来源

2.1　供不应求

新技术发明一旦公布于众，就会产生使用它的压力。器官移植由于最近10年来进展迅速，又由于这种技术在大众媒介迅速作了报道，因而使用它的压力也就更大。但是可供移植的器官来源问题没有解决，结果造成了严重的“供不应求”的现象。以美国为例，全国有4000盲人等待角膜移植，等待肾移植的有6000至10000人，有人等了36年。纽约有1200万人口，每年从尸体供体得到的肾只有100个，120个可以提供尸体肾的医院中，过去五年只提供一个的不到40％。可供移植的肝就更少了。1982年，只有10个月的女婴Jamie Fiske需要进行肝移植，但是没有来源。她的父母在全国性报纸上登广告，四处奔走，最后终于得到了一个可供移植的肝脏，这一时成为轰动美国的话题。供移植的肺也很少。有些病人等了10个月，有的等不及就去世了。骨髓的来源也有问题。但是另一方面，每年有20000人死于脑损伤、肿瘤或中风，这些人可作为器官供体，然而在1982年用作器官供体的不到2500人。有人估计美国每年死于肾衰竭的50000人中只有8000人得到了移植肾。我国某医院登记异体肾移植的患者有18人，由于没有器官来源，其中14人已先后死去。［23, 55］

2.2　活体器官和尸体器官

除血液、骨髓、肾可取自活的供体外，其余可供移植的器官只能取自尸体，否则等于用一个人的生命换取另一个人的生命。在现代社会中，这在伦理学上是不可接受的。但肾与血液、骨髓又有不同，后者取出后可通过自然过程补充，而肾不能。在肾移植初期，还没有研制出有效的免疫抑制药物，因而想利用活的亲属肾来改善移植后的存活率。这样就提出了肾移植特有的与活的供体有关的伦理学问题。

从活的供体中摘除一只健康的肾，显然会给供体造成很大的伤害甚至死亡。对供者唯一的好处是供体因用自己的肾救活了一个有血缘关系的人而得到的精神满足。如果不提供这只肾，他会从家庭或医生那里感受到心理上的压力。但是捐献这只肾以后，并不一定就能保证受体的生命质量和健康。那么，对供体和受体的风险—受益具有怎样的比例才能证明活体供肾在伦理学上是可以接受的？对此当时并没有一个满意的回答。某些基督教生命伦理学家试图诉诸人类的统一性和博爱为根据：一个人为了人类、为了他人可以作出牺牲。但是用一个健康人的生命去换取一个病人的生命（而且有可能两败俱伤），无论如何是难以接受的。

由于器官移植技术的改进，尤其是使用了抗排斥药环孢霉素后，情况有了急剧的改变，使得利用活的供体更不能为人接受。1979年前，使用家属肾的成功率比非亲属尸体肾高30％。使用环孢霉素疗法后，尸体肾的一年存活率超过75％，有的使用随机配比的非亲属肾的存活率高达90％，与使用亲属肾的存活率相当。1974年明尼苏达大学移植中心报告，使用活的供体28.2％有并发症，如肾功能衰竭、肺血栓静脉炎等。但在英美等国，活体肾仍占1/3左右。因此，在非亲属尸体肾移植的存活率已经提高到与活体亲属肾相当的今天，我认为活体肾的供给已经不再有任何伦理学的理由了。［204］①

这样，除骨髓以外移植器官应该来源于尸体。前面第Ⅵ章我们讨论了确定死亡的新标准，如果这一新标准能够应用，或至少与原来的标准并用，那么就对器官移植极为有利。但是仅仅解决死亡标准问题还不够。因为每年因种种原因死亡而其器官可供移植的人数，大大超过实际上得到利用的人数。这种情况在发展中国家更为严重。由于文化上的原因，第三世界国家不少人相信死后生命或死后复活，我国则有“身体发肤，受之父母，不敢毁伤，孝之始也”的说法，连死后捐献尸体供医学教学都难以做到，更不要说在心脏呼吸还能维持的脑死状态中捐献还有功能的器官了。所以需要一个合适的收集供移植用的器官的政策。

器官的收集可以采取以下三种基本政策：自愿捐献、商业化、推定同意。

2.3　自愿捐献

自愿捐献强调鼓励自愿和知情同意是支配收集器官的基本道德准则。这些原则体现在1968年由美国统一州法律全国督察会议起草的统一组织捐献法中。该法的基本条款是：

（1）任何超过18岁的个人可以捐献他身体的全部或一部分用于教学、研究、治疗或移植的目的；

（2）如果个人在死前未做此捐献表示，他的近亲可以如此做，除非已知死者反对；

（3）如果个人已作出这种捐献表示，不能被亲属取消。

到1971年美国所有的州和哥伦比亚特区都采纳了这个法令。这个法令之所以很快获得通过，是因为它保护了知情同意和自愿捐献的原则。如果一个人反对摘除器官，他只要简单地表示不同意就行。1968年盖洛普民意测验表明，90％的美国人如果被询问会表示愿意捐献器官。其次，公众对器官移植的兴趣非常大。但是，到60年代末，仅使自愿捐献器官合法不足以保证受体所需的器官供给，已经很清楚了。赖姆塞、萨德勒（Sadler）、卡茨（Katz）、福克斯和斯瓦塞（Swazey）等生命伦理学家建议通过利用“预嘱”等办法促使个人捐献器官合法化。这样，就从一种纯粹自愿捐献发展到鼓励自愿捐献。在这种发展中，英国学者梯特墨斯（R. Titmuss）一本《赠与关系》（The Gift Relationship）（1971）起了很大作用。他论证说，一种自愿的制度，补充以适当努力，教育公众了解血液的需要，可以安全可靠地充分供应血液。他认为，经验表明，英国的志愿捐血制度使血液供给比美国更可靠更充分。而美国的血液供给是自愿和商业血库的混合。美国许多州为他的论据所折服，采取行动禁止买卖血液，理由是在允许个人卖血的制度中肝炎和其他传染病的危险非常大。但是在70年代和80年代，出现了种种获得生物商品和服务的商业化机构。虽然输血用的血液捐献制度几乎完全是自愿的，但在重要的城区建立了商业化的治疗血友病的血液中心网络。供应人工授精用的精子库越来越多，提供精子的人一般都有报酬。代理母亲因出租子宫而得到报酬。鼓励自愿捐献的结果竟是：可以自愿地捐出的东西也可以出卖。而且志愿捐献不能满足日益增长的器官移植的需要，反而扩大了供求之间的鸿沟。这种鸿沟大到甚至使某些医疗贩子企图从国外输入购买的器官来解决这个问题。据美国疾病控制中心估计，每年因各种原因死亡而适于移植的人有20000，即应该有40000只肾可供移植。然而在1982年，只做了3691例尸体肾移植，在自愿捐献的制度下至多使用15％。最近的调查估计，等待肾移植的血液透析病人在6000与10000之间。有人认为，如果移植器官供给充分，每年美国可能的受体数可高达22500人。

知情同意被认为是保护个人自主、不受医务人员和需要移植器官的人的压力的措施。但是实际上很难做到这一点。因为潜在的器官供体死亡时，他的亲友处于震惊和悲伤之中。在这种情况下，家属很难有真正的机会做到知情的或自愿的选择。在忙碌的医院走廊或急诊室里，不可能有知情和自由选择所必需的因素——充裕的时间和适宜的作出决定的环境。在这种情况下，家属很难真正理解医务人员提供的信息，做到知情。而且鼓励捐献很容易变成压力或强制。例如把有利于病人的可能描写得过于乐观，而贬低获得的器官不适合于移植的可能；只是一般地介绍器官移植的成功率，不谈所用器官的医院的手术成功率。另一个困难是医院工作人员的态度。许多医务人员不愿意向陷于悲伤之中的家属去询问捐献器官的事，认为这样做，“我觉得像个食尸的兀鹰”，“使我感到太残忍”。这种心理负担使得医务人员不愿意在这种悲痛时刻给家属出难题。这是自愿捐献不能提供很多器官供体的一个重要原因。

2.4　商业化

另一种政策是将器官收集商业化，建立器官市场。在一个高度发达的商品社会中，凡是奇缺稀有的东西，非常容易用商业化来解决供求上的不平衡，即使是人体器官那样神圣的东西。自愿捐献造成的器官供求不平衡，可以通过建立尸体器官市场来解决吗？

美国早已有血液和精子的市场，任何人都可以把自己的血液或精子出卖给血库或精子库。1983年，美国弗吉尼亚州的医生雅各布斯（H. Jacobs）建议成立一个“国际肾脏交易所”经销肾脏，并且建议购买本国穷人肾脏或从第三世界的贫民那里购买肾脏，然后销往美国，以解决移植器官奇缺问题。在美国现行的法律下，像心脏和肝脏那样的要害器官的转移，对于卖主构成自杀，对于收集器官的医生则是杀人。活的卖主（或供体）出售器官必须限于像肾脏那样的器官，因为正常人有两只健康的肾脏。美国社会容忍血液和精子的出售，因为它们是可以再生的，并且对于卖主没有风险，而对于肾脏的出售则不能容忍。所以迄今尚没有出售肾脏的报告，即使州或联邦的法律并未明确禁止这种交易。但有时可看见出售肾脏的广告。例如，1983年12月25日，新泽西州的《巴林顿县时报》刊有下列一则广告：

出售肾脏——22岁白种女性，身体健康。需者请写信给邮政信箱654，莱茨顿，新泽西州08562。

这种出售或转移是否合法的问题，取决于对与残害人的肢体罪有关的刑法作何解释。

建立器官市场可有两种形式。一种是允许个人或死后由近亲把器官拍卖给出价最高者。另一种形式是建立一种信贷制度，凡捐献器官的人保证可以使他的亲人或朋友在未来优先得到移植器官，而不鼓励受体直接出钱给供体或供体家属。

支持允许个人出售器官的主要论据有：可增加器官的供应，解决目前的短缺问题；个人或他委托的代理人有使用和处置他们身体的自由。辅助论据有：血液、精子等生物学上有用的物质的供应，表明商业化或市场化是成功的；器官市场将改善移植的质量；可缓和医务人员与供体家属之间的矛盾。

但是增加供应本身并不是证明，不是可以商业化的理由。通过国家采取强制措施或者利用精神病人及智力低下者甚至犯人的器官，也可以增加供应。这显然不会为人接受。其次，个人利用和处置身体的自由不是绝对的，社会限制个人以不同方式利用身体的自由，如禁止残害自己肢体、禁止卖淫、职业健康和安全法律等。当允许个人从事有生命和健康危险的活动时，要尽量缩小危险的程度。如高空作业系安全带、驾驶摩托戴安全帽等。再次，经验证明，市场上的血液、精子比捐献的质量低，出卖者为了钱常常隐瞒自己的病史或遗传史、性行为，例如同性恋者隐瞒自己的异常性行为，结果将艾滋病传给了接受输血者。最后，会加剧医务人员与病人家属之间的矛盾，因为在他们之间掺入了一重买卖器官的关系。

反对器官市场有许多理由，例如削弱了利他主义；把人体各部分看成商品，把人看做东西；出卖器官使人联想到吸血鬼、食尸者、吃人肉者，从而使人厌恶。主要理由有二：其一，器官市场的必然结果是两极分化，即有钱人购买器官，得到移植，享受这种高技术的好处；而穷人为了生活只能出售自己或家属的器官，而自己享受不到这种技术的好处。正如卖血者大多是穷人一样。其二，穷人在绝望的条件下出售器官，不可能做到真正的自愿同意。

由于大多数美国人的反对，1984年9月，美国政府通过一项立法，使买卖人类器官成为非法。在此之前，弗吉尼亚等州已禁止出售器官供移植用。从事移植术的外科医生和生命伦理学家也反复表示反对建立器官市场和使器官收集商业化。［98］

2.5　推定同意

第三种政策是推定同意，即由政府授权给医生，允许他从尸体身上收集所需的组织和器官。推定同意也有两种形式：一种是国家给予医生以全权来摘除有用的组织或器官，不考虑死者或亲属的愿望。另一种是法律推定，不存在来自死者或家庭成员的反对时，方可进行器官的收集。后一形式的推定同意把拒绝器官捐献的责任加于反对者的身上，而与自愿捐献制度下把接受器官捐献的责任加于同意者身上不同。有人认为，如果法律要求所有医院利用所有合适的尸体器官，除非一个人（1）已把他的或她的名字列入中央计算机登记册上表示反对移植；或（2）家庭携带一张卡片，以表示他或她不愿意成为一个供体；或（3）家庭成员反对捐献，那么我们就会有一项既能缩小供求之间的差距、又能保证每个公民的自主性和自由选择的政策。但是推定同意政策的实践仍然存在一些问题。

许多欧洲国家实行推定同意的政策。其中奥地利、丹麦、波兰、瑞士和法国采取第一种形式的推定同意，芬兰、希腊、意大利、挪威、西班牙和瑞典采取第二种形式的推定同意。但资料表明，在这些国家中尸体肾的供给并未急剧增加。例如在瑞典，肾移植与肾透析的病人的比例为1∶1，美国则为1∶9，但仍有很多人等待肾移植。在法国，1982年所进行的肾移植近800例，肾移植率仅比美国稍高一些，而且等候移植的人很多。为什么会这样？原因有二。其一，虽然可供移植的尸体肾增加了，但活体肾减少了。70年代活体肾在法国（与英美等国一样）占1/3，现在只占10％。其二，政策虽然不要求取得家属的同意，但医生不得家属（估计约有10％的家属反对捐献器官）的同意不愿意从尸体摘除器官。也就是说他们宁愿采取第二种形式的推定同意，而当在病人死亡时医务人员去询问家属他们是否反对捐献器官时，就又遇到了自愿捐献时遇到的同样难题。另外，法国与美国不同，没有专门从事收集器官的人员，这些工作必须由医院管理人员、医生和护士来做，做起来既费时又费钱。

要在中国开展器官移植术也必须解决器官来源问题。尸体器官的收集存在着收集教学用尸体时遇到的同样的道德观念障碍：捐献尸体或器官是“不孝”，至少也是对死者的不敬。所以，即使本人已明确表示了捐献的愿望，也会被家属或单位拒绝。所以，在中国加强教育非常重要。在这个基础上，我们可以采取推定同意的政策，在公费医疗范围内采取第一种形式的推定同意，在自费医疗范围内采取第二种形式的推定同意。第二种形式的推定同意不应该在病人将死或刚死时去询问家属是否反对，而应该提前在另外的场合下进行，例如可以在填写户口登记表或工作人员登记表时征求意见，并且要经过核准。［164］

3．病人的选择

病人的选择关系到决定谁该活下去，也就是医药资源的微观分配问题。可供移植的器官、能够胜任的外科医生和护士、医院的设备总是有限的，这种限制很难全部消除，那么谁应该接受移植术？这给医生提出了伦理学难题。

60年代初，美国西雅图的一个由外行组成的委员会在肾衰竭病人中选择有限数量的人进行血液透析。选择标准中突出的是心理和社会学因素，如情绪的稳定性、能够坚持麻烦的饮食限制、职业和家庭情况以及康复的潜力。后来透析设备不再短缺，委员会即告解散。器官移植早期提出的一些标准包括年龄不宜过大、不存在严重的营养不良、不存在活动的感染、正常的尿道、没有肿瘤、没有周身性疾病、没有动脉粥样硬化。有些移植中心还用社会经济和精神病学标准选择肾移植受体。

医学标准：医学标准取决于医学科学和医务人员技能所达到的水平。这些标准可由具备有关知识和经验的医务人员判断。医学标准包括适应症和禁忌症：免疫不相容性，病情的严重性、并发症对治疗和恢复可能的影响，身体条件以及心理社会调整能力。现在对于肾移植唯一的适应症是医药不能治疗的肾功能衰竭，禁忌症是活动的感染和不可控制的肿瘤。问题不是这个病人是否值得治疗，而是是否有可能成功地得到治疗。医学标准不包括社会价值，如果评价适当，是比较客观的，即使医疗的结果不完全是可预测的，因为治疗部分决定于病人的主观因素。

年龄：在某些条件下，年龄大也可视为禁忌症。但一般来说，不能以年龄大小为标准，因为人的生命健康权不取决于年龄。

个人的应付能力：即病人配合治疗能力。给予合作的病人比不合作的病人优先考虑，这里也包含着某种价值判断。

社会行为：慢性酒精中毒、药瘾和不健康的生活方式可以引起问题。对它们的评价与主观信念和道德判断有联系。一般来说，社会行为不应成为选择的标准，除非妨碍了移植术的顺利进行，例如嗜酒。

社会应付能力：指病人的与治疗有关的日常生活条件：家里的生活环境，在家里和工作环境中听从指导的能力，可得到他人多大程度的支持等。这些标准可在一定程度上得到客观的评价。

病人对他周围人的重要性：这个标准与治疗没有因果关系，但与病人有直接关系。例如一个母亲是否应该比一个没有子女的妇女优先得到移植器官？

病人对社会的意义：这个标准基本上涉及病人的社会价值。有些人对社会的贡献比别人大，理应得到报偿。但是社会价值的评价是困难的，有时甚至是主观的。一个护士、一个医生、一个汽车司机或者一个企业经理能够比较彼此的社会价值吗？

上述这些标准按什么次序排列，主要取决于在这个国家或社会通行的价值。目前，大多数器官移植中心的排列次序是：医学标准（适应症和禁忌症）、个人和社会的应付能力以及病人对他周围人的重要性。

4．分配的公正

根据器官移植的利害得失，国家应该拨多少资源用于器官移植，才是资源的公正分配，这是一个宏观分配问题。

器官移植的费用很高。肾移植约需3万美元，心脏移植10万，肺移植8万，肝移植10至20万。实际上不止这个数目。术后还需追加护理和监测费用，心脏或肝移植每年追加1至2万美元。1983年5月据马萨诸塞州有关单位估计，加上器官收集、器官排斥时重新住院、康复和精神病随访等，一个肝移植的总费用为23万美元。费用如此之高，很少有人能够用自己的钱来付出这笔款项。这势必要由政府或社会来资助。1972年，美国有个晚期肾病规划，由联邦政府担负每个肾功能衰竭病人进行透析和移植的费用。但在目前经济紧缩情况下，这种政策很难扩展到其他形式的器官移植。如果需要移植的有10万人，就需要数十亿或数百亿美元。这是任何国家所不能负担的。而且其他器官的疾病还有不同于肾功能衰竭的情况。接受透析或移植的肾衰竭病人很少是自己引起的，绝大多数是遗传病、高血压或糖尿病作用的结果。但心脏、肺或肝的疾病则不同。大多数需要移植这些器官的成年病人都是由于吸烟或饮酒的结果。归根结蒂，努力改变人们的生活方式比在20、30或40年后支付移植器官的费用更为省钱。社会会很愿意为患遗传性肝病的儿童负担移植费用，而不愿意支付因多年滥用酒精所致肝硬化造成的肝移植费用，或重度吸烟者的肺移植费用。至少，用于器官移植的资金应该与用于预防吸烟、饮酒和其他有害行为后果的公共卫生资金加以比较。

除了需要在用于器官移植和用于预防导致移植的这些疾病的资源之间确定一个合适的比例外，还需要确定器官移植技术所用的资源在卫生事业经费中占多少比重。如果在器官移植上所花费用过多，就会影响其他更有效更需要的项目，例如化疗的研究、疫苗的制备等。如果所拨经费太少，就会影响器官移植这项新技术的发展，不能满足病人的需要。

但这两方面都要根据器官移植技术的成本—受益、风险—受益的分析来考虑。1971年心脏移植的对照研究表明，未做移植的潜在受体平均存活时间为74天，移植病人为89天，在统计学上没有显著差异。1973年对人类心脏移植的评价是，几乎所有的长期存活者都有令人印象深刻的身体、社会和职业的康复。1975年对肾移植的评价是，74％的50岁以下病人可全日或部分工作，10％在积极找工作。美国斯坦福大学医学中心夏姆韦（Shumway）移植的心脏病人，第一、二、三年的存活率分别为48％、37％、25％。术后死亡的56％是由于感染引起的并发症，60％发生在肺部。主要问题是对异体移植物的排斥。其中有五个病人活了五年多，最长的活了六年。根据他的经验，排斥和感染是可以控制的，可使55％垂死病人活一年，40％的垂死病人活两年。术后精神病的发病率在某些组高达25％。另外，大剂量抗免疫的甾类化学物往往产生原发性的欣快感，然后是抑郁、短期精神病，有些病人有紧张症、歇斯底里的哭泣、记忆丧失。

前面谈到了移植术对受体的近期影响，如果从器官移植术的长远前景来看，还有两个问题值得进一步考虑：

（1）如果一个人的体内许多器官被更换了，会不会对这个人的个性或人格产生影响？赫尔曼（H. Hellman）在《未来世界中的生物学》（Biology in the Future World）的序言②中曾描述一对夫妇带了他们的孩子到法院去，要求更改丈夫的姓名，因为妻子诉说，她的丈夫由于器官更换太多，成了一个完全不同于以前的人。这生动地提出了植入异体器官对受体的长远影响问题。由于目前移植术还处于发展初期，存活时间还比较短，长远影响问题还未提到日程上来。随着移植术的发展，这个问题就会引起人们的注意。

（2）头脑移植的可能性及其后果。有一部英国电影，描述一个医生把记者杀了以后，把他的头移植在另一个人身上，成活后这个人就扑向医生报仇。当然，目前头脑移植只能是科学幻想小说的议题。但从生物医学技术发展的趋势来看，原则上不存在绝对不可逾越的障碍。然而不管是低水平的神经移植还是脑或头颅的移植，由于与人心的关系密切，涉及的伦理学问题，就比内脏器官涉及的更多、更重要了。［28, 54, 151］

5．异种器官移植

5.1　Baby Fae

1984年10月26日，美国加利福尼亚州洛玛·琳达（Loma Linda）大学医学中心的贝利（L. Bailey）医生和他的同事为一个两公斤多重的女婴做手术。这个女婴几周前出生，患有左心发育不全综合症。患有此症的婴儿，心脏的左侧比右侧小得多，输送的血液不足，只能维持几周的生命。这种病的发生率约为1/12000，占全部新生儿的心脏病死亡数的1/4。贝利摘除了婴儿有缺陷的心脏，代之以一颗狒狒的心脏，这种手术叫做异种（狒狒—人）器官移植。20天以后，即11月15日，这个已世界闻名的Baby Fae死于她的身体排斥狒狒心脏引起的并发症。但她活的时间比接受动物心脏的其他人要长。1964年1月，美国密西西比大学的哈迪（J. Hardy）医生把一颗黑猩猩的心脏植入一个68岁的名叫拉什（B. Rush）的病人胸腔中。这个垂危的病人是个穷人，又聋又哑，被送入医院时已丧失意识，一直没有恢复。手术后这个病人只活了两个小时。1977年，巴纳德（C. Barnard）医生做过两个类似的手术，病人也只活了几小时或几天。在此之前，1963年11月5日，美国新奥尔良的慈善医院的里姆茨马（K. Reemtsma）医生把黑猩猩的双肾植入一个垂危病人体内，这个病人患肾小球肾炎，是个43岁的穷苦黑人。是年12月18日，病人出院回家欢度圣诞节，两天后又回到医院，1964年1月6日死去。里姆茨马又做了五例这种黑猩猩肾移植入人体的手术，病人最多活了9个月。另外还报道过用狼—狗肾做异种器官移植、将小牛骨植入人体连接脊椎以及用牛的颈动脉来接通人的血管等手术及其引起的并发症。

世界各国的新闻媒介对Baby Fae的异种器官移植作了广泛的报道。我国的报纸、电台和电视台也作了报道。虽然由于Baby Fae的死亡，人们对于这种高技术的惊讶、赞叹、兴奋的心情逐渐消退，但医学界、哲学界、宗教界、新闻界和公众都仍然在对这个医学事件产生的伦理学和社会问题进行热烈的讨论。他们关心的问题有：这种异种器官移植的实验性质；怀疑这种手术能提供更大的活命机会；对这种手术的研究缺乏事先的审查；Baby Fae在自然和社会环境中的生命质量；医院拒绝提供研究计划和家长签署的同意书；向家长提供的有关其他治疗选择、手术的危险和预后的信息的质量和范围；医院对进行这种手术的理由解释混乱以及提供给公众的事实有错；重要经济资源分配给只有利于少数人的移植术和人工器官；“哗众取宠”或“投机取巧”地把正在研究的东西说成已经成功的成果以吸引新闻媒介对医院和医生的注意；仅由医学家来审查涉及人体实验的研究的适宜性；宗教和社会人士对把一个动物器官植入人体从而破坏自然物种（人种）的整体性表示担心；在研究中利用和牺牲动物的可接受性。［153］

5.2　异种器官移植的效益

目前异种器官移植能否给病人带来治疗上的益处是有疑问的。异种器官移植在历史上从未成功过，因而Fae没有因这种手术而获益的合理希望。在这种情况下进行这种手术，医生的动机就值得怀疑了。——医生的主要动机是为了研究，Fae和医生把人工心脏植入他们胸腔内的克拉克（B. Clark）和施罗德（W. Shroeder）一样，主要被用作推进这种手术的手段，因而医生把研究者的需要放在第一位，而把病人的需要放在第二位。患有左心发育不全综合症的新生儿可有四种选择：最常见的是让病人死去，此外还有异种心脏移植、人类心脏移植和外科手术。这后三种办法都是实验性的，而异种心脏移植则比人类心脏移植尤具实验性。但洛玛·琳达医院的医生并没有设法去寻找一个人类心脏来移植。尤其是在尚未在成人身上试验以前就在婴儿身上试验，这是不能为人接受的。至于新生儿由于免疫系统不发达可以接受狒狒心脏一说，也没有充分的证据。所以生命伦理学家卡普兰（A. Caplan）提出了这样一个尖锐的问题：“Fae是一位英雄、牺牲品还是病人？”

但是另一方面，医生的辩护也有一定的道理。哥伦比亚大学外科学系主任里姆茨马争辩说，所有的治疗都带有实验的成分，新的外科手术总是基于以前工作的外推。一个新手术何时从实验室转到手术室合适，需要权衡实验证据和临床上的紧迫性。有大量证据表明，在动物身上不成功的疗法却在人身上获得了成功。例如在20世纪50年代，打开心脏的手术在动物身上从未成功过。后来应用于人却成功了。1963至1964年有证据表明，灵长类的肾可在人体内发挥功能达数月。Fae有两个有利条件：她是个新生儿，更可能接受移植物；她现在得到的免疫抑制药比20年前更有效。这些因素加上临床上的紧迫性为医生手术提供了有力的理由。

我认为在Baby Fae的案例中双方指出的情况和问题都是存在的。这表明发展新技术存在着伦理学的悖论。如果预先在现有的伦理学规范范围内，对一项试验性的技术制定许多万无一失的规定，很可能就此把试验者的手脚捆绑起来，从而无法推进这项技术，结果不能给人类带来更大的好处；但如果放弃伦理学方面的评价或监督，这项技术可能遭到滥用，从而损害人类的利益。所以Baby Fae可能既是英雄又是牺牲者又是病人。她为这项新技术的发展作出了贡献，又为这项技术的试验性作出了牺牲，同时她也是一个患有绝症的病人。一般来说，对于新技术既要积极地促进它的发展，又要谨慎地限制它的滥用。至于异种器官移植术，由于还涉及其他问题，不能单凭效益这一点来作出评价。

5.3　知情同意和严格审查

这次手术的知情同意的质量是比较差的。有人肯花2500美元来获得一份在Fae的移植中所用的同意书复制件，但没有成功。Fae的父母在一起同居四年，有一个两岁半的儿子，但一直没有结婚，在Fae出生前几个月分离。她的母亲是个退学的中学生，在Fae出生时只好依靠救济。Fae的父亲与前妻有三个孩子。Fae出生时他不在场，三天后才知道Fae出生。他俩都对Fae的病情感到内疚，希望尽一切力量来挽救她的生命。由于Fae父母的经济状况和个人生活的不稳定，以及当时的心理压力，很容易使他们不能理解这种手术的可能后果，甚至可能被人操纵，因而不能做到真正的知情同意，而医院又拒绝发表父母签署的同意书，更引起别人的怀疑。

对于试验性比较强的治疗措施，病人本人或家属的知情同意是必不可少的。由于临床情况紧急，或者不希望失去一次难得的试验机会，医生不愿意做耐心的工作以保证获得真正的知情同意，这需要通过加强伦理学教育来避免，同时这类病例的试验性治疗方案也需要经过严格的审查才能实施。必要时需要经过至少两个层次的审查程序。贝利关于移植狒狒心脏于人体的要求经由学校内部审查了14个月，在Fae住院前那个星期，委员会批准了他的要求。看来内部审查是不够的。异体心脏移植不同于一般人体实验，涉及受试者生死安危以及人体完整性等其他重要问题，需要进行外部审查，即由医院外的有关医学专家、伦理学家、法学家等参与审查。

5.4　研究准则

异种器官和人工器官移植引起一个新问题：这些技术还处于实验阶段就在报刊上被大肆宣扬。这引起医学家和生命伦理学家的不安。科学与新闻有时是互补的，有时则是对立的。一方面，应该让公众正确了解这些技术的进展，并使他们有机会来监督这类实验的进行；但另一方面，由于记者不懂医学或职业上追求轰动的特点，常常传布关于科学技术进展的歪曲观点，使公众产生误解。这种情况也产生在我国，有时引起严重的恶果。美国医学会根据Fae和Shroeder两个案例的情况以及上述的种种问题，提出了如下的研究准则：

实验的或临床的研究应该作为已经得到承认的科学研究系统规划的一部分来进行；

从事这种研究的医生应该像关心他们的病人一样关心受试者；

必须从病人或从合法代表（如果病人缺乏同意能力）获得自愿书写的同意，医生必须说明所使用的实验程序、程序的性质、危险和好处及其他可供选择的程序；

应为病人的幸福、安全和舒适提供适宜的保护措施，医务人员承诺关心病人是首要的、科学进展是第二位的，医生不可为了有利实验治疗的进行拒绝可能是最佳的治疗措施。

医生应该与新闻界合作，在病人或病人合法代表同意下提供医学信息，但不可大吹大擂和危言耸听；

鼓励向新闻媒介客观地提供有关信息。

5.5　资源分配和动物权利

像器官移植（包括同种、异种、人工器官移植在内）这种高技术，容易吸引公众的注意，使其得到越来越多的资源。如果大量经费投于延长比较少的人的生命的移植技术，而可能有利于大多数人的但并不具有显著新闻价值的项目却受到忽视，这是否公正？据美国移植委员会估计，美国大约每年有5万人可得益于器官移植术，据保守的估算，每个病人平均花费15万美元，即每年花费达75亿美元。

根据达尔文的进化论，像狒狒那样的动物与我们人类有一种远亲的关系。动物也有某些权利，例如我们不能任意虐待动物。当问题涉及要牺牲一个动物去挽救一个人的生命时，这种选择不难作出。但是牺牲一个狒狒又不能救活一个人的生命，使人对此做法是否值得提出了疑问。

由于以上种种考虑，我认为，如按轻重缓急排列，异种器官移植的研究应该排列在人类器官移植之后，只能在万不得已的情况下（如既无人类器官又无人工器官可供移植或代替，而又有充分的动物研究作基础）才能有准备地应用于人。

6．人工心脏

6.1　心脏代用品

人工心脏是用一个人造的装置作为心脏代用品植入心脏功能衰竭的病人胸腔内。［6］

1969年4月4日，库利（D. Cooley）首次把一颗原始的人工心脏植入卡普（H. Karp）胸腔内。3天后卡普的人工心脏被一颗人心代替，32小时后病人死于肺炎和肾衰竭。库利的这一手术是继德贝基（M. DeBakey）的左心室旁路术（1966年4月21日）和巴纳德的心脏移植术（1967年12月3日）后的第三大进展。1982年12月2日德夫里斯（W. De Vries）给一个退休的牙科医生克拉克植入了第一颗永久性人工心脏，病人存活了112天，1983年4月20日死亡。

植入克拉克胸腔内的人工心脏，需用体外一个大而笨重的机器发动，通过皮肤和肌肉插入身体的导线与植入的人工心脏相联系。发动人工心脏的动力可有电池和核能两种。在用电池发动的人工心脏中，植入的电池作为燃料，要周期地充电，有时一天三至四次。充电装置可插入普通的电插头。这种人工心脏对受体很不舒服和不方便。因为他或她的一生要依靠从外部给电池充电。此外，可充电的电池使用寿命有限，受体在10年内至少要有一、二次为了换电池再做手术。另一种是用核能发电。这种人工心脏可完全植入受体体内，无须任何体外装置。植入的能源是一个含有53克钚_238的胶囊。至少在10年内无须依赖外部机器。受体可自由地走来走去、工作、旅行、过正常的生活。但是它的缺点是植入的燃料所发出的辐射很可能使受体产生白血病或肿瘤，如果他活得时间很长的话。此外，以钚为动力的人工心脏可能对其他人的健康产生不利影响，例如对同床的配偶、怀孕的胎儿、孩子、同事。有一个权威说：“我对钚_238发动的心脏泵的主要忧虑是，有一天在横渡太平洋的飞机的经济舱中，我坐在两个这种人工心脏之间。”另外，植入这种人工心脏的要人可能成为政治—军事或恐怖主义谋杀的主要目标。这种核能人工心脏的制造费用约为1500至6000美元，手术和术后治疗费为17000至31000美元，钚的费用为10000至25000美元，总计约为5至6万美元（按1973年美元币值计）。如果每年植入5万例，则需开支25亿美元。这是一笔非常大的费用。

6.2　暂时性人工心脏

暂时性人工心脏是用于病人心脏功能发生衰竭但没有异体心脏可供移植时暂时维持病人的心脏功能。人工心脏最初就是作为暂时性的心脏代替物使用的。1985年，美国的食品和药物管理局（FDA）批准人工心脏可作移植的过渡，即作为暂时性措施，对此不加管制。当年就有两次暂时性人工心脏术施行。

1985年3月5日星期二上午，塔克逊市亚利桑那大学医学中心心脏移植组组长科普兰德（J. Copeland）为病人克雷顿（T. Creighton）做了一次人类心脏移植术。克雷顿是一个已离婚的有两个孩子的33岁的父亲。供体是一个事故受害者，在医院住了7天死去。由于心脏排斥，移植没有成功。星期三清晨3时开始寻找另一颗人类心脏；克雷顿被置于人工心肺（体外循环）机上。5时半，移植组打电话给菲尼克斯的沃恩（C. Vaughn），问他有没有可用于人体的现成的人工心脏。沃恩医生预定第二天要把牙医师程（K. Cheng）研制的一颗实验模型植入小牛体内，但从未考虑用于人。沃恩说，“泵消过毒，准备走”。他们俩乘直升机到飞机场，乘班机到塔克逊，再乘直升机到塔克逊医院。他们在星期三下午1时到达，4时植入人工心脏。因为这颗人工心脏原来为小牛设计，太大，胸腔不能关闭。人工心脏维持循环了10小时，那时得到了第二颗供移植的心脏。然后取出人工心脏，把病人置于心肺机上。星期四清晨3时完成了第二次人工心脏移植术。星期五病人死亡。

报纸把这件事看做是现代美国的一出传奇剧。《今日美国》称植入程研制的装置是“实现了美国的理想”（1985年3月8日，P. 1A）。《纽约时报》的评论说：“人工心脏终于证明它是有用的。”（1985年3月9日，第22页）《新闻周刊》则说：“使医生违犯法律去救一个人的生命，很难说对他们或他们的病人是公正的。”这引起了应该采取何种移植政策的争论。

一波未平，一波又起。1985年8月27日星期二，病人德鲁蒙德（M. Drummond）被列入等待人类心脏移植者的名单上。星期四早晨，科普兰德和其他医生判定，病人只能活48小时，因此病人和他的家属只有两个选择：或者等待一颗供移植的人类心脏，得不到它时只好死去，或者先植入一颗人工心脏。他们选择了后者，因为正如他的母亲所说的，“我们没有选择的余地”。病人自己并不清楚他同意的是什么。当他从手术中醒来时，他的第一句话是：“在我胸中的这块东西是什么？”当时在场的人工心脏传动系统操作者说，他怀疑德鲁蒙德是否能“真正理解人工心脏是什么”。③9月8日病人换上了一颗人类心脏。

证明这种暂时性人工心脏在伦理学上可以接受的主要理由有两个。

（1）由于唯一其他的选择是任凭病人死去，所以“我们没有任何损失”。科普兰德以及做植入永久性人工心脏手术的德夫里斯都用这个理由为自己辩护。但安纳斯（G. Annas）认为选择不限于“生或死”。实际上是：“接受人工心脏，你几乎肯定会死去；如果你确实活下来，你就可能带着严重的身心残疾了却余生”。所以，病人并不是“没有任何损失”。而且，无论是克雷顿还是德鲁蒙德，都没有取得他们本人的知情同意，这被认为剥夺了病人的自我决定和尊严的应有权利。

（2）在急诊时，一个医生可以做任何事情来抢救病人的生命。急诊的规则是：“先处理，以后再问合法问题。”但有人认为紧急情况不能为医生在采取行动前不考虑医学资料辩护。克雷顿是科普兰德的第三个立即发生心脏排斥的病人，器官排斥是移植可预见的风险。科普兰德知道这种风险，并且有充分的机会来防止再发生这种排斥，因此器官排斥这种不是不可预料的紧急情况不能为医生无计划地暂时使用人工心脏辩护。

而且，只要可供移植的人类心脏短缺，暂时的人工心脏就不能增加人类心脏移植的总数。假定每年有1000人有条件进行人类心脏移植，而人类心脏只有600个。余下400人因得不到心脏，就会死亡。如果在死亡以前把这400个人置于人工心脏上，下一年等待移植心脏的将增加到1400人，虽然也只有600个心脏。如果置于人工心脏上的人可优先考虑，即这400个人将得到心脏，余下的1000人中只有200人可得到。如果余下的800人没有死亡，他们就将得到暂时的人工心脏。但是这个数目已经超过第二年人类心脏的供应数。600人将得到人类心脏，200人等待到下一年，又新增加的1000人或者全部死去，或者得到暂时性人工心脏，而实际上对于他们中的大多数人来说将是永久性的人工心脏。但是，如果急剧增加可移植的人类心脏数，而减少等待移植的人数，这种情况可以改变，但是没有理由预料会发生这种情况。在发生这种情况以前，这种人工心脏技术只能增加要做人类心脏移植的总数。而把许多病人留在人工心脏上，说是暂时性的使用，实际上是永久性的。由于现在对这些病人还没有合理的措施，所以甚至使这个过程开始都是不符合伦理学的。这是一个最有力的论据。

以上的讨论表明，作为一个试验性的有前途的新技术，暂时性人工心脏在有准备的情况下应用于器官功能已经衰竭、等候移植器官的个别病人，在伦理学上是可以接受的。但在目前的技术条件下，不能存在企图以此解决因人类心脏短缺而引起的问题的奢望；应更好地选择移植病人以避免出现器官立即排斥的情况；即使出现紧急情况，也需要尽可能取得病人的知情同意以接受暂时性人工心脏。然而，应该对这种新技术采取积极的态度，因为它是有前途的。如果一旦研制出一种体积小、安全、使用寿命长、无须体外辅助装置的人工心脏，就可以大大缓解目前的可移植人类心脏需求增加与供应短缺之间的矛盾。所以，采取消极的限制措施也是不适当的。

6.3　永久性人工心脏

作为永久性的人工心脏植入病人体内的，迄今已知只有三例：克拉克、施罗德以及1986年4月10日法国医生将一颗美国制造的人工心脏植入一位25岁的男青年体内。我国报纸和电视对前两例作为技术的新进步作了报道，但丝毫未涉及对此的争论和伦理学问题。

用人工心脏永久性地代替一个失去功能的心脏基于两个理由，我们急需一种技术来挽救许多死于心脏病的人的生命；而目前的人工心脏能够达到这个目的。第一个理由，即我们需要更有效地治疗晚期心脏病人的方法，是无可争议的。但是对于第二个理由则颇有争议。德夫里斯医生在给克拉克植入第一颗永久性人工心脏时说，如果他不接受人工心脏，他就会在数小时内死去。但是其他医生争辩说，这个手术实际上缩短了病人的生命。在手术前，克拉克由于他所服的药物，患了危及生命的心律不齐。但是他在过去一年半内由于同样原因患过同样的并发症。而施罗德在换掉心脏以前八天刚进行一次胆囊摘除术。所以，人工心脏植入术并不是在几小时内就要死亡的病人身上进行的。实际上人们并不能知道没有人工心脏他们俩活的时间会有多长。

关于人工心脏需要考虑两个问题。第一个问题是：它的治疗好处如何？美国国立卫生研究院（NIH）10余年来支持研究左心室辅助装置（部分人工心脏）而不是整个人工心脏，为此它花了2.5亿美元。它反对使用当时研制的人工心脏。而食品和药物管理局不批准把人工心脏作治疗使用，而只批准用作实验。因为人工心脏仍然是粗糙的。1981年贾维克7号（Jarvik-7）人工心脏研制者贾维克（R. Jarvik）说：“贾维克7号和任何其他已研制的人工心脏还不能永久地代替一颗人类心脏，即使在试验的基础上。”以人工心脏起搏器为例，由于种种原因，起搏器的研制一再失败，这些原因大多数都出乎研制它的医生和工程师的预料。而起搏器比人工心脏简单得多，它只有一个动力部件，只需百万分之一的动力。而且，当起搏器突然停止时，后果并不严重，很少发生死亡。但一颗人工心脏若突然发生故障，可在10至15秒内发生死亡或不可逆的脑损伤。当病人离开了医院这种保护性环境，在病人不能马上得到急救的时间和地点突然发生故障，无疑就会发生灾难。需要10余年的时间研究者才能知道这是些什么问题以及如何处理它们。而人工心脏总有发生突然故障的风险。我们能否用20年的时间研制出一个可增加两年寿命而没有严重并发症的装置还是个问题。

第二个问题是：人工心脏是否是个应优先发展的项目？如果有一天能使所有从中得到好处的人使用它，费用将会很巨大。据估计，美国每年有5万人需要一个可靠的新心脏。如果植入每颗人工心脏平均花费12.5万美元（为克拉克所花费的一半），每年费用为62.5亿美元。而据最乐观的估计，人工心脏只能延长受体的寿命一至二年，平均起来延长总人口的寿命才几天。这笔巨大的费用与有限的所得相比是否值得？如果目的是挽救生命，可以用其他办法更快、更广泛、更可靠地做到。如果我们把资源花在改变人们的不良行为模式上，如戒烟、戒酒、减肥，由此延长的生命要比人工心脏等高技术所能达到的要长得多。

此外还有永久性人工心脏植入的知情同意问题。在1967年巴纳德做第一例人类心脏移植时，他没有获得同意。他在一本书中写道：“对于一个垂死的人，这不是一个困难的决定……如果一只狮子把你追逐到满是鳄鱼的河岸，你会跳入河中，因为相信你有机会游到河对岸。但是如果没有狮子，你不会跳到河里。”库利把第一个暂时性的人工心脏植入卡普胸腔内时也说：“他是一个快要溺死的人。一个快要溺死的人对于用什么办法来挽救他的生命不太苛求。”同时，德夫里斯在植入第一个永久性的人工心脏后说：毫无疑问这是一个正确的选择：“对于移植手术他是太老了，没有任何药物会帮助他；他能期望的唯一的东西是死亡。”克拉克签署了一份11页的同意书。这份同意书篇幅冗长而内容不全，使得知情同意成为一个发放给医生“通行证”的形式。而且术后还给了克拉克一把钥匙，如果他要终止靠机器维持的生命，他可以用这把钥匙来关掉机器。人们批评这等于是允许病人自杀。

以上说明，像人工心脏这样有前途的技术，迫使我们作出一些大多数不是医学的，而是伦理学的决定。瑞塞（S. Reiser）说得好：“有人认为，技术本身将解决技术引起的问题；历史证明，这是不对的。技术提出的使用问题在某个方面可以靠新的技术突破来解决。但是由于技术的复杂作用，它通常要靠其他学科的进展和分析来解决这些问题。我们今天不能避免这个问题的社会、法律、伦理和经济等方面。科学革命设法使科学摆脱价值。伦理革命设法把价值重新引入科学，并表明人文科学和自然科学是互补的，以及它们之间的相互作用是必要的。……创造技术手段要比为了理性和崇高的目的而应用它们容易得多。”［6, 30, 98, 179, 186, 187］

注释

①　然而因没有顺利解决尸体肾的捐献问题，使用活体肾的几率仍然较高。

②　很遗憾，序言在中译本中被删去了。

③　《纽约时报》，1985-09-02，10页。

Ⅷ　行为控制

1．行为控制技术

技术的进展不仅增强了医生治疗疾病、保护机体健康的能力，而且也增强了精神病医生、心理学家、神经外科医生和神经内科医生改变人的思维和行为的能力，即控制人的行为的能力。行为控制技术的进展使一些人想利用这种技术来解决个人和社会的问题，或创造一个“新的、更美好的世界”；但也有人担心这种技术会被利用来威胁个人自由，控制异端的行为。

行为控制的最一般意义是指使某人按某人意旨办事的能力，或可定义为“对持续的和随意的行为的诱发控制”。行为控制涉及控制者和受控者两方，但这两方也可能是同一个人，如吸烟者改变自己的吸烟习惯。对控制者的问题是，用什么方法最能使“控制者”控制“受控者”，使后者的行为恰如前者所要求的那样？

行为控制技术有两种：信息控制和强制控制。说服、教育、心理治疗、催眠等都是信息控制。信息控制通过调节信息输入，通过控制受控者接受的刺激来影响他们的行为。控制者通过提供信息来影响受控者的决断，所以信息控制不绕过受控者的思维机制。新的信息媒介，如电视，研制时并不是为了行为控制，但现在可用于行为控制。如通过广告告诉观众应该买什么。幼儿教育通过传授知识导致对他们行为的控制。严重精神病人住院、犯人被监禁是强制的，但精神病院和监狱的生活安排、环境布置、教育和劳动组织都是一种信息控制。

强制控制是直接操纵身体过程，并通过改变他们对刺激作出反应的能力来影响受控者的行为。如精神外科、厌恶性条件反射、精神治疗药物等。控制者利用这些方法绕过受控者的思维机制，通过物理或化学手段，直接影响受控者的身体。

行为控制技术具体可分为：

（1）对脑的直接干预：如电休克疗法、脑的电刺激、精神外科以及脑的化学刺激。脑的化学刺激尚未应用于人，但用于动物有明显的效果。有人将胆硷类化学物质注射于大鼠脑的一定区域可使之睡眠，注射于另一区域使之愤怒。

（2）通过药物控制行为。

（3）心理治疗。心理治疗或心理控制是一种信息控制：通过心理的而不是物理的或化学的手段进行控制。心理治疗不是一个明确的概念，广义的心理治疗包括使用精神治疗药物或对脑的直接干预。有人把它限于下列两种方法：用来改变受控者的“思维过程”和行为的方法，以及仅用来改变行为模式的方法。但后一种实际上应分类为行为治疗。前一种才是心理治疗，即精神病学家或心理学家试图理解和改变病人对自己、其他人、世界的思考方式。

（4）行为治疗。行为治疗有两种：操作性条件反射和厌恶性条件反射。前者通过奖惩来使行为朝符合要求的方向发展。厌恶性条件反射用来纠正不良行为。如在男性同性恋者看裸体男性色情照片时给予电击，给吃得太多的病人一些药丸使他吃后立即产生恶心。酗酒、赌博、药瘾等不良行为也用厌恶性条件反射治疗。厌恶性条件反射把用电休克或药物操纵身体的过程同条件反射结合起来，但有疼痛、焦急、沮丧、增加攻击性、发生生理障碍、发展病理行为等副作用。厌恶性条件反射是一种强制控制，其疗效是有疑问的。当吃得太多的人结束疗程后回家吃饭，他知道疗程已结束不再有药丸使他恶心，他就放心大胆地吃起来。这里涉及人的心理的作用问题。

由于行为与思想、情绪、感情不能分开，行为控制的范围不仅限于行为本身，也可以通过药物、心理分析或信息来进行控制或影响。

2．脑的电刺激

由于开展了脑定位（stereotaxic）外科，发展了脑的电刺激技术。用小电钻在颅骨上钻一小孔，将纤细的金属导体（微电极）以高度精确性植入脑的深部。这种纤细的金属导体对脑组织造成的损伤极小，功能上没有可检出的变化。导体可长期留在脑组织内而没有不利效应。受试者与仪器之间用微型的多孔道的无线电刺激器（radiostimulator）联系，这种刺激器可植入受试者的皮肤底下，接受遥控。

脑的电刺激在临床上可用于抑制癫痫发作、假肢的传感和治疗某些精神病。也可用它来确定神经外科手术的精确部位。刺激脑内深部区域时，能够通过观察到的行为反应与特殊脑部位的联系来揭示脑各部位的功能。在实验上，这种技术已广泛用于包括灵长类的高等动物，以影响运动、食物摄入、进攻行为、母子关系、性功能、动机、学习、焦虑、愉快、友谊等功能和行为。如把微电极植入脑内某一部位可使猫怕老鼠、母猴不顾自己生的小猴、饿猴不理香蕉、使麻痹的手抬起、催人入眠、使发怒的人安静。美国神经外科医生戴尔伽多（J. Delgado）将微电极埋于公牛脑内，当牛向拿红布的斗牛士冲去时，他一按类似半导体收音机那样的仪器上的电钮，公牛就立即停下来。戴尔伽多认为，这表明侵略行为可通过直接操纵脑的“侵略中枢”而得到控制。实际上，公牛行为的变化是因为植入的电极刺激了公牛脑中与控制颈部肌肉有关的部分。公牛丧失了它头部的运动控制，感到不知所措，使有效的攻击成为不可能。现在还不能通过脑的电刺激来诱发特定的可预测的行为，通常只能产生一般情绪状态，如欣快、松弛、生气、窘迫、发怒。产生什么变化取决于许多因素，如受试者的个性、既往史或环境。同样的刺激，在不同人身上引起不同的反应，或在同一个人身上随时间的变化而有不同，因为随时间的推移，脑中形成了新的“联络网络”。脑的电刺激时脑内的中介过程仍不清楚。

目前还不了解持续的脑的电刺激会产生什么样的长期效应。更重要的问题是，这种技术把这一个人的行为控制权置于另一个人手中，这个人也许是由他自己选择的，也许不是由他自己选择的，而不一定是为了受控者自己的目的，并且这种控制是通过直接操纵脑进行的。接受这种技术的人很可能正好是因脑器官有病、功能不佳而不能知情进而表示同意的人。因而决定权转到了其他人身上。这就提出了什么样的行为应该用这种脑的电刺激来控制，由谁来作出决定，控制者在多大程度上对病人、病人代表和公众负责的问题。另一个重要问题是必须权衡这种技术与其他治疗方式或根本不予治疗的利害得失。也就是说，为了改变行为，应该直接改变环境，还是直接操纵脑？如果治疗是由其他人作出决定而加于病人的，那么对病人自由或自主的侵犯是否可因被治愈所得到的自由或自主的扩展而得到补偿？如果治疗不是为了病人的最佳利益，而是为了保护社会，那么这是否是侵犯这种具有攻击性行为的人的自由或自主的正当理由？由于脑是人心的所在、行为的动因，脑与人的本性、自我人格密切联系，直接操纵脑比操纵其他部分更影响人的个性，可能会对人产生不可预料的后果。

我们把自主与控制、自由与决定的问题留待以后讨论。脑的电刺激技术是一种具有很大前景又有可能产生严重后果的技术。由于它具有很大前景，禁用是不现实的。具有很大前景和潜力的技术本身会产生一种使用它的压力，或早或迟会被人们采用。但是由于它可能产生严重后果，因而需要更加审慎。在没有在动物身上进行充分实验、大致弄清电刺激与行动反应之间的中介机制以前，不要轻易地用于人身上。在人身上的使用可从“点”开始，逐渐谨慎地扩展。这些“点”应该是用其他办法所不能治疗或解决的病人，需要得到病人自己或家属的知情同意，并由一个伦理学委员会来审查、检查、监督。

电休克疗法。

电休克疗法是用电流引起惊厥以治疗精神病的方法。1938年，两位意大利精神病学家切雷列蒂（U. Cereletti）和比尼（L. Bini）首先用交流电的简单电装置诱发病人惊厥——痉挛和失去意识。办法是将电极置于一侧颞叶或两侧颞叶，通电前病人服肌肉松弛剂，用作用时间短的巴比妥麻醉，电流通0.1或0.5秒，产生强直、痉挛两阶段的惊厥。如果肌肉松弛程度充分，可完全见不到惊厥。但脑电图可表明脑发作的证据。5至10分钟后病人恢复意识，在15分至1小时内处于昏睡中。一般一个疗程二至四周，每周二至三次。开始时用于治疗精神分裂症，现用于治疗情感或情态紊乱，尤其是抑郁症。最重要的适应症是即将可能的自杀。禁忌症包括脑肿瘤、冠心病和刚发作过的心脏病。副作用有短暂的丧失记忆、时间失向、损害肌肉和脑组织。用高浓度氧和单侧电极可减轻记忆丧失。电惊厥疗法如何起作用仍不清楚。有人认为对神经系统的刺激触发了治疗上有用的化学反应。

接受电休克疗法的病人多数缺乏表示同意的能力，常由其他人来决定。病人对电休克疗法表示恐惧，经常使用会使个性迟钝，虽然尸体解剖没有发现这种疗法有引起脑损伤的证据。［155］

3．精神外科

3.1　什么是精神外科？

精神外科又称精神神经外科、功能性神经外科、镇静性神经外科等，并有种种的定义：用来治疗精神病的脑外科；主要目的在于改变人的思想、社会行为模式、个性特征、情绪反应或主观经验等方面的脑外科；用手术摘除或破坏脑组织，旨在改变行为；用手术破坏脑的某些部分以治疗精神病。精神外科不同于其他脑外科的根本特点是：其一，正常的和异常的脑组织它都破坏，其他脑外科只破坏或摘除病变脑组织；其二，它的主要目的是改变脑功能或行为，正如胃部手术影响胃的功能和酸的分泌一样。破坏脑组织的主要技术是手术切开，用加热的电极末端烧灼、冷冻、植入放射性微粒、超声波束聚焦，注射麻醉剂和冷冻可造成暂时损害。通过直接观察或可深入脑深部的脑定位技术可确定损害的部位。

精神外科于30年代由诺贝尔奖获得者葡萄牙神经学家莫尼慈（E. Moniz）首创，他在脑部做手术切断了额叶皮层与丘脑之间的许多联系。在美国，由弗里曼和瓦茨（Watts）推广，称为叶切断术（lobotomy, leucotomy），在50年代初精神病学采用对精神有显著作用的药物前，精神外科被用来治疗许多精神病。采用这些药物后，对精神外科的使用就越来越有选择，也比以前更精确了。叶切断术现在主要集中于两个脑区：额叶切断用来治疗抑郁症、精神分裂症、精神神经官能症（过分的焦虑、烦恼和紧张）、严重的强迫观念和行为、药瘾、酒精中毒、性行为异常等。切断颞叶和下丘脑的联系，主要治疗非理性暴力病人的极端攻击性行为、暴力性行为等。除了叶切断术外还有杏仁核切断术（amygdalectomy），控制以前不可控制的破坏性暴力行为。用猴子做的实验表明这种手术影响它们的进食、打架、逃避、性行为等。叶切断术的副作用有价值、洞察力、感情、记忆的短期丧失，长期效应未知。经过这种手术的猴子有克吕夫斯—布西氏（Klüves-Bucy）综合征：不能把握实在、性活动转向其他对象、精神错乱、咬东西等。由于精神外科是所有治疗心理和行为异常中最剧烈的疗法，它造成脑的不可逆的破坏性损害，在60年代末和70年代初在精神神经病学界引起了不同意见的争论。

3.2　精神外科的治疗价值

托马斯是个34岁有才干的工程师。但他的行为是病态的。精神病医生给他治疗了七年，对他的暴力的破坏性发作没有作用。这种暴力有时针对同事、朋友，主要针对他的妻子和孩子。他非常偏执，总认为别人害他，经常勃然大怒。有一次他与妻子谈话，认为妻子有些话伤害了他，越想越肯定他的妻子不再爱他，与他的邻居调情。他妻子否认，他就对她使用暴力。脑电图表明他有癫痫，进一步检查发现脑有异常。用药物治疗无效，决定做精神外科手术。将一组电极植入双侧颞叶，终端到达杏仁核。通过反复刺激和记录，找到了破坏性病变的确切部位。刺激杏仁核的某一部分，产生疼痛和“我失去控制”的感觉，这两个反应标志他产生暴力行为。但刺激离这部分四毫米处，产生相反的反应：“高度松弛”和“像服了镇静剂后那样的感觉”。手术四年后，他一次也没有发怒。但有时仍有癫痫发作，有一个时期思维混乱和无序。以上是进行手术的马克（Mark）和埃尔文（Ervin）两位医生的报告。应家属的要求，布雷京（P. Breggin）对病人进行了随访。布雷京是精神外科的反对者，他称它为“灵魂谋害者”。布雷京的报告则有不同。他说，病人术前有抑郁症，但不到要服药或电休克的地步，并没有妄想、偏执或思维困难的征象。1966年，病人接受马克和埃尔文两位医生做的手术，1967年8月27日出院（麻省总医院）。他妻子已与他离了婚，嫁给了那个邻居。病人术后不能应付正常生活，回到了他住在西海岸的母亲那里，不久被收入西海岸的退伍军人医院，使用了大量药物，禁闭了六个月，被诊断为“偏执型精神分裂反应”。现在他完全不能工作，不能照料自己，必须作为暴力行为者和精神病患者间断性住院。

另一例报告也有矛盾。据马克和埃尔文介绍，朱莉亚是一个医生的女儿，一个吸引人的金发女郎，看起来不到21岁。两岁以前曾患脑炎，有长期的脑病史。10岁时癫痫发作、抽搐。有时有可怕的惊慌感，无目的地在街上乱跑。至少有12个人说，他们受到过她的攻击。18岁时她曾有两次用刀捅伤了其他妇女。心理治疗、药物、电休克对她均无效。马克和埃尔文用电极刺激她的杏仁核，产生暴怒反应，说明在该区有病变。手术后第一年有两次温和的发怒，第二年没有，癫痫仍有发作。但据另一位医生报告，她术后已不能再弹吉他，也不愿意参加智力讨论。

以上两个案例表明，医学界对于精神外科的治疗价值有争议。有人认为精神外科的效果不能抵消掉它所引起的副作用，如损害记忆、减少感情和创造性、模糊个性、手术时感染和死亡的危险。有的神经外科医生严厉批判外科医生用手术破坏一个年幼儿童脑中某些部位以治疗多动症，因为这些部位对儿童的身心发育极为重要。但外科医生认为，如果用别的办法，只能让这种儿童长期服用会使他们变傻的镇静剂。但也有外科医生和病人发现精神外科手术非常成功。史维特（W. Sweet）医生报告说，扣带回切断术使80％的病人消除了症状，并恢复了工作能力。另一报告说，80％的抑郁症病人、76％的强迫观念患者、80％精神分裂症患者经有限的白质切断术，症状得到了改善。

比较正确的意见是把它作为一种实验性疗法，把它作为一种在其他疗法无效时使用的最后手段。尽管对有些病例的有效性有争议，有些病例有副作用，但也确有些病例经精神外科手术后有所改善。所以没有先验的理由排斥这种疗法。但是这种疗法至今仍然是实验性的，不能作为标准疗法来使用。一方面是因为这种手术毕竟涉及脑这个精神的器官；另一方面我们对脑的结构与功能迄今缺乏了解，对这种手术的疗效或副作用的机制也缺乏了解。例如脑是否可被看做数字或模拟的信息处理系统？如果有人说，他发明了某种精神外科手术，临床效果好，又不损害认知功能，我们怎能知道他说的是真是假？这就需要有可靠的认知功能理论。但是我们迄今还没有满意的认知功能理论。所以我们具有的关于脑的知识还不足以消除精神外科实际可能引起的副作用。在这种情况下，就要根据每个具体的病例来权衡这种手术可能带来的受益和副作用，从而决定是否采取这种手术。即使采用这种手术，也要采取更多的安全措施，如知情同意或直系亲属的代理同意、伦理学委员会的监督等。总之，这种手术虽不能排斥，但应该比其他手术更加慎重对待。

3.3　精神外科的社会使用

由于精神外科改变人的行为这一特点，用它来解除病人的症状与用它来对人进行社会控制或用它来达到某种社会目的之间没有不可逾越的鸿沟。马克和埃尔文两人在《暴力和脑》（Violence and Brain）［148］一书中指出，社会中的异常行为和人际暴力可归因于脑功能障碍。因此杏仁核切断术可成为那些因脑功能障碍而产生暴力行为的人的合适治疗方法。这样就把复杂的社会问题归结为个人的疾病。早在1967年这两位医生与史维特一起写信给美国医学杂志编者指出，某些贫民区发生的斗殴和暴力来源于脑病，应进行研究。虽然他们否认脑病是斗殴的主要原因，但很快被指责为把革命暴力解释为可用精神外科治疗的疾病。1970年第二次国际精神外科会议上，精神外科医生布朗（M. Brown）指出，有些犯人年轻且有智能，但不能控制暴力行为，精神外科可纠正这些犯人的行为。1972年，一组联邦德国神经外科医生给22个男病人做海马回切断术，这22个病人均有异常性行为，其中一个有神经性假性同性恋，一个对酒精和药物有瘾。术后15个性行为异常者效果良好，只有一个效果不佳，但无副作用。在印度、泰国、日本和美国，精神外科还用来驯服活动过强的儿童。据报告，在115个病人（包括11岁以下的儿童39人）中，破坏扣带回、杏仁核、海马回证明有效。还有报告说，一个7岁的智力低下儿童突然尖叫、嚎叫、乱跑、用头撞墙，三年前做丘脑切断术后病人不再表现出粗野的、攻击性的和尖叫的行为，行为的改善对儿童和父母都有利。

但有人担心，那些手中有权的人可因而把他们不喜欢的一些行为宣布为病症，并用精神外科加以治疗。例如用精神外科来“治疗”被关在牢中的革命者。斗殴、同性恋等也可被作为病用精神外科治疗。这样，医生就不是治疗病人的动因，而成为社会控制的动因。即使把精神外科的治疗范围限于脑病变也是不行的，因为由于所有行为都以脑为中介，这样就可以把引起不合意行为的任何脑功能都称为病理的了。

医疗手段的社会使用并不都是坏事。事实上，不少医疗手段已逐渐越出治病救人的范围。问题是，不能把社会问题归结为个人疾病。孩子不驯服、青年人吸毒或斗殴、成年人酗酒等，都有复杂的家庭、社会因素，不能简单地归结为疾病。把这些人作为精神外科的对象，就是对这种技术的滥用。而且确实会开辟凭借权力强迫人们接受这种手术从而达到操纵、阉割人的个性的目的的危险前景。前面已经说过，精神外科只能是一种高度实验性的治疗，非到不得已时才能采用，而治疗的对象只能限于用现代测试方法可以检出脑内确有病变而引起不可控制的暴力行为的病人。［44, 59, 86］

4．行为的药物控制

4.1　控制行为的药物

电惊厥疗法、脑的电刺激和精神外科这三种方法不常使用，因为只有少数人能够并愿意接受。更常用的是以化学方法（药物或酒精）控制行为和情态，而且越来越多地使用能够改变行为、动机、情态和思维的药物。这些药物主要有三类：治疗剂、非治疗性药物（能产生欣快状态）、改进使用者作业和能力的药物（咖啡因、安非他明）。第一类最重要，也分三类：

（1）抗精神病药物：具有催眠、镇静、改变情态等效应，用于控制妄想（偏执）症、躁狂症、精神分裂症、青春期痴呆等病的行为症状，有利于病人在社会中生活，但不能完全治疗精神病。副作用有嗜睡、风疹、欣快感、痉挛、乳房增大、射精等。此类药物有吩噻嗪、蛇根木（印度罗芙木）衍生物、苯喹啉等。

（2）抗焦虑药：并不用来治疗精神病，主要用于短期的焦虑和紧张或临终病人的应激期，长期使用容易成瘾。此类药物有巴比妥类药物、氨甲丙二脂衍生物等。

（3）抗抑郁药：有助于病人在社会中生活，有些较为安全，有些容易成瘾，引起失眠、疲倦和眩晕，并对脑、肝和心脏系统有毒性反应。此类药物有丙咪嗪的衍生物、单胺氧化酶抑制剂、精神运动兴奋剂等。

第二类药物用于非医学的目的，一般能改变人的正常情态，使人感到欣快。包括酒精、烟草、大麻、种种幻觉剂，包括麦角副酸二乙酰胺（LSD）、仙人球毒硷、种种鸦片制剂，包括吗啡和海洛因、催欲剂。

4.2　使用控制行为药物的问题

在使用控制行为药物中存在以下问题：

（1）广泛使用抗精神病和抗忧郁症药物，并结合新的心理社会治疗方法（如环境治疗）能使精神病人比以前更好地适应社会生活，从而大大减少精神病人住院人数。但这并不足以使病人在社会中独立生活。病人在言语和认知方面仍有障碍，因而仍要求某种程度的社会支持系统，如福利、残障津贴、住所、日常的护理等。在美国等国家，由于精神病人过早离开医院，而社会上又不具备这些支持条件，造成精神病人流落街头的社会问题。这样做，对病人对社会都没有好处，不如留在精神病院继续接受治疗或护理。

（2）社会越现代化，生活的节律越快，紧张度越大，因而也就使更多的人为了解决头痛、紧张、失眠等问题，更频繁地使用抗焦虑、镇静、催眠的药物。于是，整个社会逐渐变得过分依赖药物。1973年美国开了2.2亿张改变精神状态的药方，花了12亿美元，占所有处方的15％。15％的成人经常服用改变精神状态的药物，妇女为男子的两倍，不少人用药物来解决个人问题和社会问题。药物的这种广泛使用对肝、血、染色体具有潜在危险，并容易产生药瘾。

（3）有些国家用安非他明等精神运动兴奋剂来治疗儿童的多动症。在美国，有3200万5至12岁的学童服用此类药物，引起公众的争论。双盲法研究表明，这些药物可减少活动、提高注意力、提高学习成绩、减少破坏行为。但对诊断标准和可能从这种治疗得益的儿童的数目意见不一。某些家长和教师为了使儿童获得好的学习成绩和适应环境，倾向于用药物控制多动儿童的行为。但是使用药物的社会后果是值得重视的。必须确定儿童确实患有什么疾病，不应该将药物轻易用于非医学目的。“多动症”作为一种医学概念本身是不明确的。应该首先探讨这种病症的实在性以及具体的诊断标准，尤其要有明确的鉴别诊断。否则，一方面可能对儿童的脑结构或智力产生不可预计的副作用，另一方面可能容易使儿童依赖药物，造成药瘾。

（4）药物作消遣使用造成更大的社会和伦理学问题。但一般把酒精、咖啡因和尼古丁与大麻、海洛因等分开。大麻、海洛因的使用反映了使用者精神的苦闷、空虚、绝望，也是对现存社会秩序、生活方式和伦理观念的抗议。在某些国家，酒精中毒者与之没有实质区别。这种使用不仅摧残了使用者自己的身心，也无益于对社会的改革或改造。有人用“个人自由”来为这种行为辩护是站不住脚的。这类麻醉剂或迷幻剂的使用，并不是增强了个人的自由，而是限制了个人自由，把个人变成这类药物的附属品。社会禁止这类药物的生产和使用是有理由的。

5．行为和遗传

关于行为控制技术的讨论涉及一个根本问题：异常行为是如何产生的？是由于行为者内部身心方面的原因，还是外部的原因？是遗传方面的原因还是环境方面的原因？是生物学方面的原因还是社会方面的原因？

5.1　人类行为的遗传学基础

早在古希腊，柏拉图在《理想国》中就注意到，人的先天的天然能力是如此不同，以及他们要利用和实现这些能力的愿望也如此不相同。他主张基于以前证明的遗传倾向和父母的行为能力，由国家调节生殖，严格实行不同社会等级的婚姻隔离政策。19世纪的密尔也认为建立人的道德和政治观点，应该根据人的生物学本性。关于本性—教养、遗传—环境的争论，持续了100多年。在这场争论中发展了一门新学科——行为遗传学，它是心理学与人类遗传学的边缘学科。遗传学的发展，使某些科学家想到人类行为可能是由基因决定的：“一个基因——一种行为。”他们的推论如下：

（1）我们观察到人们所做的和如何做如此特殊，由此推论他们的行为有共同的质，用一个副词描述它：某甲举止粗暴；

（2）通过一个形容词，把这种质用于行动者：某甲是粗暴的；

（3）把这种质抽象化，给予它一个名词的形式：某甲具有粗暴的特性。而生物的特性或性状是由基因决定的。但是一个基因通过什么通路导致一种行为呢？这仍然是不清楚的。但我们知道，全世界有40亿人，潜在的人类基因型有70万亿个。不同的基因型可有相同的表现型，不同的表现型可有相同的基因型。这就使问题更加复杂了。

1965年雅各布（Jacob）等人首先报告说，犯罪与男性特定染色体基因型有联系。他们在监狱或精神病犯人关押所中发现具有XYY、XXY①基因型的人要比预期的多。1973年的一项研究报告说，男新生儿和年龄更大的“正常人群”的样本中，XYY和XXY基因型的比率均为0.1％，而在精神病犯人关押所中的精神病和智力低下者中XYY比率为2％，XXY为1％。监狱中XYY和XXY分别为0.4％和0.3％。但许多具有这些基因型的成年男性并未犯罪。

由于有个大杀人犯具有XYY基因型，因此有人认为具有XYY的男性很可能是攻击性暴力罪犯。有人对具有性染色体异常的男性进行的研究表明，具有XXY的犯罪率确比具有XY的高。虽然具有XYY的男性往往智力低下，但与犯罪行为的联系仍不清楚。

尽管性染色体异常与行为异常的联系尚不清楚，但由于其一，性染色体确系异常，其二，不能全然不顾上述所见，因此当在婴儿、儿童、成人中发现这类异常时，就出现了一个知情同意或保密的重要伦理学问题：

（1）在产前诊断出这种异常性染色体基因型时，应该告诉孕妇并传授有关知识，使她作出流产决定。

（2）当在一个婴儿或年幼儿童中检出这种异常时，会产生一些困境。如果不告诉父母，父母就不知道如何去加以注意和预防；如果告诉父母，父母的反应有时反会导致儿童的不轨行为，即引起所谓“自我实现的预言”。在这种情况下，应视父母的具体情况而定，但在一般情况下以使父母知情为宜。

（3）在没有明显的行为问题的少年或成人中检出这种异常，告知父母有关情况一般不会引起麻烦，但也要视父母的情况以及该人与家庭的关系如何而定。

（4）在有严重行为问题的少年或成人中检出这种异常时，也会提出一些困难问题。例如会不会使有关人员采取听天由命的态度，而不去积极采取措施进行预防？会不会使犯人找到一个借口或根据来为自己的罪行开脱？所以在（3）、（4）的情况下，一般都不宜使本人知情，而父母、对他进行工作的人员则应了解这方面的情况和知识。

但是，行为与遗传的联系，尤其是犯罪与遗传联系的知识至今还是假说性的、试验性的、猜测性的；人们对于调节基因、发育环境与结构基因（决定性状和行为）之间的因果作用知之甚少；人类行为不可能单由基因或单由环境决定，而是它们之间相互作用的结果，所以不能简单地认为基因与行为之间存在一种简单的直接的决定关系。

但是精神病与遗传之间的联系问题有所不同。1916年吕丁（E. Rüoin）发表了精神分裂症的家庭调查，病人亲属中的预期发生率为8.5％。酒瘾有许多原因，其中有些是文化的，也有些是遗传上的原因。瑞典的一项酒精中毒的调查中，同卵和异卵孪生子都发生酒精中毒的分别为71％∶31％。根据调查，躁狂—抑郁病人的父母、亲属、后代约有14％发生某种情感方面的疾患或自杀。在极端躁狂与极端抑郁之间摇摆的病人的这种比率上升到20％。精神分裂症在一般人口中的发病率为1％，而在病人亲属中高发，即使这些亲属在没有精神分裂症的环境中成长。精神分裂症在同卵孪生子中的发病率为50％，在异卵孪生、兄弟姐妹和后代中为10％。如果父母都是精神病患者，子女发病率为46％，而且查不出有环境因素导致此病。如父母一方有轻度精神分裂症，而另一方是正常的，则发病率接近正常人群的1％。

有些国家制定了禁止精神病人结婚或生育的法律，但很难生效。在我国，由于无知和愚昧，有些人仍然想用“冲喜”来治疗精神分裂症患者，因而设法隐瞒病情。另外，精神分裂症患者90％有非精神分裂的父母。这使企图通过优生减少新病例的人群发生率归于无效。

虽然精神病具有遗传因素这一点是确实无疑的，但对于遗传因素与环境因素如何相互作用而产生精神病仍需要进一步研究。有些人的遗传因素如此强烈，以致任何环境都足以构成诱发疾病的刺激。但在另一些情况下，合适地安排生活环境可以大大降低遗传因素决定的易患性程度。［101］

5.2　决定与责任

科学家对人类行为的差异持两种决定论观点。一种认为行为差异由遗传决定。人类行为的关键方面是可遗传的、先天的、本能的、从一生下来就编好程序的、不易修改和改变的，不受教育和环境变化的影响。这是遗传决定论。另一种认为遗传对人类行为施加一定的限制，但大有改变的充分余地；遗传是一种开放的程序，允许种种环境和教育的因素来影响其结局，通过环境调整可以改变人类行为，所以行为的差异归根结蒂是环境的差异。这是环境决定论。这两种科学决定论都提出一个问题：我们是谁，我们做了什么，我们将要做什么，都是由基因或环境决定，没有给自由意志、意向选择和理性决定留下什么余地。那么人类对自己的行为是否还负有道德责任？万一行为有过失，人们可以把责任归于塑造我们的基因或环境。从事犯罪、贪污、谋杀、贩毒、性变态等行为的人都可以说，这是超越他们控制的因素作用的结果。

所以，一些哲学家提出了自我决定论，即人类确实自由地和随意地选择从事某些行为，行为是人类有意志的选择的结果，因而人类对自己的行为应负有道德责任。

我想，正确的观点应该是把这对立的决定论观点弱化。人类的行为既受基因和环境的制约，又有一定范围的自我选择。基因和环境与行为实现之间存在一系列的中介，因此存在着自我选择的余地。但自我选择不是完全随意的选择，而是在基因和环境制约的范围内的选择。行为要通过思想，思想在基因和环境作用的基础上形成，但它本身具有一定的结构。基因、环境、自我都不单独对行为起决定作用，如果要说是什么作用，可以称之为“不全决定”作用，因而这是一种“不全决定论”（underdeterminism）。这种不全决定论可与道德责任相容，但人类对自己行为所负的道德责任与他对自己行为的控制能力程度成正比。例如，一个正常人杀人当然要比一个不能控制自己行为的精神分裂症患者杀人负更大的道德和法律责任。我国刑法第十五条第一款规定：“精神病人在不能辨认或者不能控制自己行为的时候造成危害结果的不负刑事责任。”［68，148］

6．精神病人的行为控制

精神病人的行为控制除了上述那些行为控制方式外，一个突出的问题是非自愿的民事监禁问题：即有什么道德上的理由把精神病人关在精神病院中？

（1）需要治疗或护理

美国精神病学家斯扎兹（T. Szasz）［211］认为精神病不是疾病而是生活问题。他认为疾病是“人体物理化学的机制失调”，精神病是与个人、集团、体制的冲突。既然不是疾病，也就说不上治疗。但是斯扎兹给疾病下了一个过分狭隘的定义，从而把精神病排除在外。精神病与器质性疾病虽有区别，但事实证明药物治疗即使不能治愈但可使精神病人有不同程度的改善。而病人由于智力障碍往往不可能理解治疗的必要。所以，治疗和护理应是将精神病人关在精神病院中，即非自愿民事监禁的主要理由。［62］

但是，由于精神病的界限不那么明确，加上有人利用精神病院作为禁锢社会或政治异己分子的场所，所以把有些人关在精神病院确实不是为了治疗他们的精神病。

1943年唐纳德逊（K. Donaldson）要求法官将他的34岁的儿子送入精神病院治疗。在儿子发表了一通政治议论后，父亲的同事把他打昏，然后送进病院。入院后给他作了电休克治疗。治疗11周后他被释放。1956年他访问了居住在佛罗里达的双亲。他的抱怨使他父亲要求进行一次听证会，结果说他的儿子患有“迫害情结”，又被监禁。一个县司法长官和两个医生（非精神病医生）诊断他为“迫害狂精神分裂症”。那两个医生只与病人谈了两分钟。法官根据医生的决定通知他要把他送入佛罗里达州医院。结果他被送入医院。他在那里待了15年，从未见过一个法官，精神病医生一年也只见几次。15年内他18次要求法院举行听证会。17次以医生的报告及他过去住过院为理由遭拒绝。1971年举行了最后一次要求的听证会，他被释放，并确定他“不再无行为能力”。然而他继续控诉，要求赔偿他15年没有治疗的损失10万美元。结果他胜诉，精神病院院长奥康诺尔（O'Connor）和医生败诉，但他只获得38500美元。他又向美国最高法院上诉。1975年最高法院裁决，单单是精神病不是监禁一个无危险的人的充分理由。证据表明唐纳德逊被关入精神病院不是为了治疗，他住在有60个人住的大房间里，其中许多人犯过罪。最高法院法官指出，奥康诺尔破坏了唐纳德逊的宪法权利：违反他的意志而监禁他，或知道他精神上没有病，也没有危险，或知道他精神上有病而没有给予治疗。他指出，不自愿住院的目的是治疗，而不是为了监护，除非发现他对自己或别人有危险。

问题是如果精神病人拒绝治疗，应该如何对待：如有一位妇女患有抑郁性精神病，她除了哭泣什么也不能做。作电休克治疗有希望恢复。但被她拒绝。她的妄想性思维过程妨碍她认识治疗的合意性。对她这样的病人可应用家长式干涉原则（paternalistic principle），作为无行为能力的人对待，即像父母对待子女一样，不必征求他们的同意而予以治疗，只要治疗是应该而且可能的。

（2）对自己有危险

将精神病人关入精神病院的另一重要理由是留在社会上对病人自己有危险：从不能照料自己、在别人面前有失体统到自残、自杀。由于这个理由入院不是为了治疗而是为了监护，但监护的充分理由是自残和自杀，不能照料自己或在别人面前有失体统等很难成为监护的理由。如果自残或自杀的危险很大，可以授引同样的干涉原则，将病人关入精神病院。问题是自残或自杀的几率有多大，才能将病人加以监护。例如一个患有抑郁症的病人，有25％的可能自杀，是否应该把他监护起来？这个理由似不充分。因而需要有个具体的明确的标准，在订出可靠的标准以前只能根据每个病例的情况具体对待。

（3）对别人或社会有危险

对别人或社会有危险是监护精神病人的另一重要理由。但什么叫危险？什么是对别人或社会有危险的行为？一个人走在大街上，一边走一边反复说：“他妈的！他妈的！他妈的！”即使没有触犯法律，也可能对别人有危险，因为使人们感到不舒服。当然这样来定义危险，就太宽了。

根据避免伤害原则可以把对别人和社会有危险的精神病人监护起来。杀人是可以作为监护的充分理由的一种危险。但这里又有一个问题。杀人的几率有多大才应该予以监护？一个男人有妄想狂，认为他的妻子企图毒死他，为了自卫他必须杀死她。专家一致同意他的病无法治疗。假定统计数据表明他杀人的几率为80％。如果这个几率是监护的充分理由，那么在这类因有80％危险杀人而被监护的100人中，就要关20个没有杀人可能的人。这是否合适？这也是一个难题：如果不加以监护，那么100人中80人可能杀人；如果加以监护，就要关20％不杀人的人。这个难题在对精神病人杀人几率作出精确预测以前难以解决。防卫措施是对监护的理由进行仔细的推敲，对每个具体病人可能发生的危险进行具体分析，并由精神病伦理学委员会来审议监护的理由是否成立。尤其要审慎的是以保护社会不受危险的理由来监护病人。在这种理由之下被监护的人，有可能是一些对于现存的社会秩序、政治制度、生活方式不满的人。这样就会发生对精神病学的滥用。［231］

7．控制与自主

一个使用暴力的、性攻击的年轻人被判长期徒刑。人们告诉他，如果他同意接受一种新的治疗方法，几周内即可被释放出狱。他表示同意。他接受了一种复杂的厌恶疗法，治愈了他的异常性行为和攻击性。他获得了自由，但发现他不能享受生活的乐趣，最终他企图自杀。这是电影《装有发条的桔子》（A Clockwork Orange）中所叙述的故事。这部电影提出了行为控制的伦理学问题。我们是否应该控制或改变一个人的行为以致损害了他自主选择的能力？

行为控制是对自己或他人行为的操纵。自主行为是行动者根据自己的判断独立作出决定的行动。“根据自己的判断”、“独立”并不是不受他人的影响，“不受任何影响”在现代社会中是不可能的；而是指不是操纵、干涉、受骗、被剥夺有关信息的结果。一个药瘾者或一个精神分裂症患者不是自主的，因为他失去了独立判断的能力。因此，行为控制并非都削弱人的自主。例如我们使一个人戒除了药瘾，或大大改善了精神分裂症患者的症状，就使他们完全或在某种程度上恢复或增强了他们的自主。教育传播科学技术知识（如传授电器使用知识）就是增加或扩展了受控者自主决定的能力和自由。但如果我们用威胁、贿赂、欺骗、隐瞒真情等方式操纵一个人，或者用上述这些行为控制技术来奴役一个人，使他成为一个按他人意志行动的自动机，那么就严重损害了人的尊严、自主和自由。所以，并不是任何行为控制都是与自主、自由、尊严相冲突的。一切决定于由谁为了什么目的控制谁？这个问题在传统的行为控制中也存在。但是新的行为控制技术使这个问题更尖锐了。

根据控制的动机和对象，可把行为控制分为三类：

（1）自我控制。自己为了自己的利益而控制自己的行为。自我控制不一定都增强自主或自由。如嗜酒或用迷幻剂就是为了自己的快乐。但是这种快乐使人离开了一个人的社会责任，剥夺了自己有价值的追求，并使自己和别人都付出了代价。所以这种自我控制使自己失去许多的自由，削弱了自主能力。但大多数自我控制行为技术的目的不是为了快乐，而是使种种活动成为可能。例如锻炼身体可以使自己有更充沛的精力从事学习、工作和其他有益于社会的活动。增强自主和扩展自由的自我控制还包括戒除有害行为模式、对疾病的治疗和接受教育。吸烟是有害的行为模式，戒烟可使自己避免癌症或心血管疾病发生，使自己有更长的工作年龄和寿命。在治疗中动因虽然是医生，但是应病人的要求或同意下进行的，应视为自我控制的一种方式。纠正病态的行为，如药瘾或抑郁症，无疑有利于病人恢复人的尊重、自由和自主能力。又如一个人因早期缺乏教养或教育，不能与他人建立正常的社会交往，自己有责任来改善这种情况，接受补课教育，这有利于自己在社会中发挥很好的作用，也属于一种自我控制。

（2）社会控制。为了社会的利益控制个人或人群。受控制的个人是社会的一分子，他也可以从社会因之所得的利益中获益。例如职业性小偷受到刑法的控制，使他的职业陷入困难，但他自己的财产也受到法律的保护，不让其他小偷偷去。但社会控制与治疗、教育等形式的自我控制不同，并不是专门为了受控者个人的利益，而是为了整个社会的利益。社会利益与个人利益既有相通之处，也有不相容的地方。不相容有两种情况：一种是例如上述对职业性的小偷的法律约束，这种社会控制限制了小偷破坏社会的行为，这是正当的；另一种是例如制造冤假错案或把政治上持不同意见的人关在精神病院，这是滥用社会控制，剥夺了个人的正当权益。目前提出的新问题是，新的行为控制技术是否可用作社会控制的手段？例如是否可以对犯人行精神外科手术、应用脑的电刺激技术或改变行为模式的药物以控制他们的犯罪行为？另一方面，能否将这些新技术应用于新生儿、婴儿和儿童，控制他们的行为使之更容易接受定向教育？正如戴尔伽多所说的，我们把行为控制技术与教育结合起来可使人成为我们所希望的人。我认为，从目前我们所掌握的人类行为及其改变的机制知识来说，这两方面都是不成熟的和不妥当的。

（3）他人控制。即一方为了自己的利益控制另一方。行贿是一种老的控制行为技术，行贿者为了自己的利益用贿赂控制受贿者，而受贿者也知道受贿后会发生什么，他的行为因而发生改变。吹捧、封官许愿、挑拨离间也是如此。一个邪恶的科学家，利用上述新的行为控制技术来控制他人的行为，例如利用看病之便给掌权者安上微电极以便控制他们，使他们按他的意志办事，也属于这种控制类型。人们被歪曲的宣传或有意删除了某一部分的信息煽动起来去干一件本来不会干的事也是这类控制。以上都是不道德的控制。但并不是所有这类控制都是坏的。用虚假的广告诱使顾客购买质劣价贵的商品当然不道德，但如果广告实事求是，作为提供商品信息使顾客买到价廉物美的商品，就是理应鼓励的正当做法。为了不使我的住宅遭到偷窃，安上保险锁和防盗器，以使小偷望而却步，也是正当防卫措施。

这三种行为控制都应根据由谁为了什么目的控制谁的具体情况而作出是否合乎伦理的判断。

行为控制还可以根据这种控制是增加还是减少受控者的选择可能和是否取得他的自愿同意分为四种：

（1）增加了受控者的选择可能，并且取得了他的自愿同意。这种控制容易为人接受，例如有一个人患幽闭恐怖症，他不敢进入任何关着门的小房间，甚至不敢进入他的客人留下了外衣的厕所。病人同意医生用条件反射和催眠法进行治疗，结果解除了他的幽闭恐怖症。现在他有了更多的选择，即他可以进入一个关闭的房间、进入电梯、在暗室中工作等。

（2）减少了受控者的某一选择，但取得他的自愿同意。如一个烟鬼，自愿服一种戒烟丸，使他一吸烟就头痛难忍，结果他戒掉了烟——减少了他吸烟的选择。但是这种选择的减少，使他增加了其他方面的选择：支出减少了，身体健康了。这种情况也是可以接受的。

（3）减少了受控者的许多选择，且没有得到他的自愿同意。例如对病人或犯人强迫进行脑叶切断术，使他们变得像植物一样驯顺。不管控制者的动机如何，其效果是减少了受控者的选择自由和破坏了他的个人自主性。这种控制是不可接受的。

（4）增加了受控者的选择自由，但没有得到他的自愿同意。这种控制是否可以接受决定于它是否保护第三者不受伤害。如一个精神病人把他人视为“老虎”，除了一心想杀人没有其他选择，通过非自愿的行为控制技术增加了他对其他方面的兴趣，开辟了他多种选择的可能性，这是可以接受的。否则不得到受控者的自愿同意是难以接受的。

以下的行为控制准则是可以考虑的：

（1）鼓励保持或促进受控者的自尊和尊严的方法；

（2）不应使用破坏受控者理性思考能力的方法；

（3）不应使用从根本上改变受控者个性的方法；

（4）应力求避免基本上依靠欺骗、使受控者对有关事实一无所知的方法；

（5）应力求避免采取对身体具有侵害性的方法；

（6）尽可能采用通过病人认知和情感结构起作用的方法。

行为控制的悖论是：行为控制的目的是把自主性还给例如精神病人，但只有侵犯病人的自主性时行为控制才能奏效。这个问题涉及更深层次的决定和自由的争论。

自由意志论强调人的自由和自主，强调认为人不仅能够且应该有权作出自主决定，而不受任何形式的干扰。但是这种自主权不可能是绝对的、无条件的。例如可有两种形式干预：其一，个人的选择有害于他人，应该而且可以加以干预，这种干预是为了保护他人不受该人侵犯。如果某甲因偷看某乙的信而感到高兴，应该干预某甲，因为这不仅是保护某乙，也是保护一切处于与某乙相同地位的人。这种干预是非家长式的（nonpaternalistic）干预。其二，个人的选择有害于自己，应该且可以加以干预，这种干预是为了保护他自己，因而是家长式的（paternalistic）干预。正如一个小孩玩火，家长怕他玩火烧身，加以禁止。过度强调自由确实会阻碍社会进步。美国至今不能通过枪支管理法，因为反对者的理由是：对滥用武器者施以严厉惩罚同样能有效地防止犯罪，并且更符合人的自由。建立高速公路后也有人反对限制车速，但是这种自由的代价是夺走了无数的生命和肢体。纽约、华盛顿等地强盗抢劫公共汽车司机钱财的案子迭起，后来规定乘客必须携带零钱，而司机不再带钱，一夜之间公共汽车抢劫案绝迹。这种“环境工程”消除了强盗抢劫的自由，受到了一致的支持。同样，我们如果采用某种“人类工程”，利用行为控制技术使犯人不再犯罪，即使这牺牲一些自由，在原则上也是可以允许的。现在不能这样，只是因为我们对这种技术是否能达到这种效应，以及为达到这种效应可能付出的代价还没有把握，而不是由于牺牲了某些自由的缘故。

但这是不是说我们应该转向斯金纳（Skinner）的行为主义决定论呢？不是。斯金纳认为所有行为都决定于先前的生理的或文化的原因，人心是不必予以考虑的黑箱。我们只要选择好人类或个人应该追求的目的，然后确定哪些行为控制方法能最有效地达到这些目标即可。他说：“我们总是受控制的”，“我不相信人控制人，而相信环境控制人”。“通过重新安排对人的控制，就能够改善这个世界”。但是实际上不但是人，就是动物的行为也不是严格决定论的。生理的或文化的因素与人的实际行为之间必然以人心为中介。在A. 赫胥黎的《奇妙的新世界》中描述了一个斯金纳式的理想世界：大多数需要就能马上满足，没有不安和沮丧，也没有犯罪和暴力；但他们没有多样的选择自由，他们也不要求这种自由。他们不能选择去旅行的地方，也不能选择要读的书；他们已经被制约得自然地去做他们应该做的事，没有任何要抗拒的诱惑，总之他们没有个人的自主性和就他们自己的命运作出决定的正当权利。这种社会也许很好，但生活在这种社会中的个体已经不是人，而是一些已经预先决定了的自动机。［79，105］

注释

①　正常的女子性染色体为XX，正常的男子性染色体为XY。

Ⅸ　政策和伦理学

1．卫生政策、伦理学和人类价值

卫生政策不可避免地涉及伦理学和其他价值的选择，而这些价值又来自影响卫生决策者的民族的、文化的和社会的传统。影响卫生决策者的有伦理的、文化的、政治的、经济的、宗教的、部落的、个人的因素，人们有时对这些因素的影响并不自觉。在具有希腊—罗马文化传统的国家，更强调个人权利和自我决定，反对人工流产的力量比较大，但比较容忍病人自然死亡。而受儒家影响的国家，尸体和器官的捐献比较困难。一个国家的卫生政策也反映了它的价值观念。如对技术的态度如何？资源主要用于高精尖技术，还是优先发展基本的初级保健？对下一代负多大责任？对健康的责任感如何？所有社会成员应该是卫生政策的受益者，还是只有某些成员才是受益者？它的责任限于国界以内，还是也必须考虑国界以外的卫生和健康状况？是看重现在还是也看重未来？是强调征服自然，还是强调与自然和谐共处？所以需要探讨卫生政策、伦理学和人类价值之间的相互关系。［70，82，92，93］

1.1　伦理学是卫生政策与人类价值之间的桥梁

正如彼莱格里诺（E. Pellegrino）［170］所指出的，制定卫生政策是为了帮助我们控制生物医学技术对个人保健的无限制使用；实现医学知识收益的公正分配；以及使医学知识的使用有益于目前和未来世代。一个国家的卫生政策是控制医学知识和资源的社会使用及使之最优化的战略。人类价值是人们用来选择构成某一战略的目标、重点和手段的指导和证明。伦理学是卫生政策与价值之间的桥梁，它考察所作出的选择在道德上的正确性，并且谋求解决在作出选择时不可避免地产生的价值冲突。所以伦理学根据规范性原则支配人们的选择。［170］

对前面几章所述问题，即生殖技术、生育控制、遗传和优生、有缺陷新生儿、死亡和安乐死、器官移植、行为控制等的讨论都以卫生政策、伦理学与人类价值的三体关系为基础。在每一个问题上，生物医学技术的能力必须根据种种人类价值——医学的、社会的、政治的、经济的、精神的和道德的价值来权衡。对个人和社会的利害得失都是由于利用生物医学技术的巨大力量的结果。所以，一种卫生政策最终反映了一些基本信念，这些信念与这个国家或民族的本性有密切的联系。这些信念就是它的人类价值。这些价值表现在卫生政策的选择和重点中。

一个社会的所有价值并不都是道德价值。但是一旦这些价值被用来证明作为对其他人或社会的义务应该做什么，它们就具有了道德性质。这些价值本身成为伦理学的对象，而伦理学也就是对道德选择的系统的和批判的分析。所以伦理学是经过论证的选择的工具。它考察某种卫生政策的有效性及推导出这种政策的价值。社会对它自己和个人的选择所施加的限制是由道德原则决定的，而道德原则又是由伦理学决定的。所以，伦理学是人类价值和政策的桥梁。

伦理学本身植根于社会的、文化的、哲学的和宗教的信念。这些信念是社会衡量是非善恶的标尺。它们往往因文化而异，并且不可通约。价值对决策的影响有时不自觉，有时则为了保持不同价值观念之间的和平共处，并使政策得以贯彻，自觉或不自觉地不提价值问题。但事后加以分析总可以揭示政策中的价值。尤其是当资源有限，必须作出抉择时，可能不利于社会的某一部分人。对于年轻人、穷人、病人、老人、智力低下的人，不同的文化或社会的人有不同的评价。所有的社会都争辩说，它的政策最终给它的成员带来“好”。在有些社会中，“好”是珍视每个人的生命和健康，即使由此而造成的经济和社会负担使其他人的利益受到影响。在另一些社会中，“好”是指有利于年轻力壮的人，因为他们担负社会经济、军事、生物学上的重任。如何分配稀有资源再清楚不过地揭示了我们的道德重点在哪里。但是“好”本身最后归结为我们对人的本性以及人存在的目的理解。整个伦理学立足于这个基本概念。每一种文化中政策的提出都有一个不可避免的伦理学问题。这就是任何政策都产生的个人利益与社会公益之间不可避免的张力。虽然大多数决策者都努力为两者服务，但总会有这种情况：社会公益的进一步增进破坏了个人生活中被认为有价值的东西。卫生政策及其对伦理学和人类价值的挑战提供了一个活生生的例子。例如，在中国对于生育控制可以有两种政策选择。其一是强调个人的生殖权利，强调个人的自主和自决，但是等到社会经济和文化教育发展到一定程度、个人能自觉地控制生育时，人口爆炸可能已给我国产生了灾难性的不可挽回的后果。这种政策选择可以用义务论和自然律论来给予辩护。其二是强调整个民族和社会的生存和发展，强调个人对民族和社会应尽的义务，那就要限制个人的生殖权利，以便在一个比较短的时期内控制人口膨胀。对第二政策选择也可以用后果论和义务论来辩护。

1.2　价值在决策中的作用

价值观念为在不同的政策中进行选择提供了一个框架。决策要求根据伦理学的和其他的价值，判定应该实行哪一种政策。价值观念提出对不同政策进行评价和选择的标准。例如上节谈到的对生育采取什么政策，是放任自流还是严加节制，取决于不同的价值观念。价值观念不同，对政策的评价和选择的标准、准则和框架也就不同。

其次，价值观念也为选择谁来做决策者提供框架或标准。挑选决策者是制定卫生政策中的最重要任务。应该选内行（医学专家）来做决策者，还是应该选外行（行政干部）来做决策者，还是应该选半内行半外行（管理专家）来做决策者，决定于不同的价值观念。价值观念也决定决策的权威来自哪里，来自经文、教阶（神职人员在教会中的职务高低）、传统，还是来自理性、经验？

再次，卫生政策赖以建立的医学事实或其他事实也在很大程度上取决于价值观念。医学事实本身是中性的，但却是多种多样的，甚至互相冲突的。决策者强调哪些事实，并选择它们作为自己制定政策或为已定政策辩护的基础，受他的价值观念影响。例如在制定有关收集器官的政策时，有的人强调器官如何供不应求以及一些病人自愿捐献器官的事例，为他们支持的比较激进的政策辩护；而另一些人则强调器官移植力量不足以及一些病人拒绝捐献器官的事例，为他们支持的比较保守的政策辩护。

在制定卫生政策时必须考虑两种价值。其一是如何解释健康这一目标。什么是健康？是联合国世界卫生组织所说的“身体上、心理上和社会上的完全安好”，还是“没有疾病”？对健康的解释不一，暗含着我们赋予健康不同的价值。这不同的解释影响到卫生政策的目标、责任和范围。按联合国世界卫生组织的健康定义来规划卫生工作，必然把许多社会和心理问题包括在内。而按照“健康就是没有疾病”去做，就会把卫生工作限制在过分狭隘的圈子内。而且，不管我们采取什么作为卫生政策的目标，我们追求这个目标必然面临种种限制。一个现实的问题是社会资源短缺。这种限制使我们面临困难的价值选择。例如在发展中国家，卫生部预算的一半用于为城市高收入居民服务的医院。而农村人口往往连费用低的服务也得不到。其二，追求人人享有健康这一目标，会与其他价值发生冲突。例如与个人采取某种行动的自由和通过政策保护经济利益这两种社会价值发生冲突。全世界主要病因是吸烟。如果我们允许这种行为选择自由，就会破坏卫生政策的目标。但如果我们对吸烟、喝酒、不健康的饮食、缺乏锻炼采取严厉措施，就会影响到某些个人的行动自由。在美国，铅是引起种种疾病的主要环境污染源，后来禁止生产和使用含铅汽油，消除了铅污染。虽然这样做限制了个人选择，损害了某些人的经济利益，但对健康的关心占了上风。而对于吸烟，虽然要求在烟盒上写上警告，限制烟草广告并进行反烟教育，但在保护非吸烟者方面作用不大，因政府仍然支持烟草工业。所以，在卫生工作的内外，都会遇到不同价值的冲突。在前面第Ⅱ章至第Ⅷ章中我们已经讨论了不同价值冲突引起的种种难题。［27，49，173］

1.3　舆论的建立

政策的制定和执行必须以舆论为基础。这种舆论包括医学界内部的舆论和社会舆论。舆论达到一致的过程，一方面与我们的工作有关，另一方面似有一定的自主性，但我们可以影响它。有两种情况妨碍舆论达到一致，从而影响卫生政策的制定和执行。一种是不顾舆论的分裂，强行制定和推行一项政策，结果使舆论更加分裂，而政策也不能落实。另一种是对舆论的分裂采取消极被动态度，静待它达到一致，结果推迟了迫切需要的政策的制定和贯彻。我国的关于尸体、器官捐献的政策就属于后一种情况。

制定卫生政策的经验教训表明，政策制定应是建立舆论一致的审议过程的结果。决策者在审议前、中、后应设法给公众提供充分的机会发表意见，正是从公众的意见的表达和重新审查中最后发展出舆论的一致。在不能达到舆论一致的情况下，往往就不能形成一项政策。例如在美国，1924年以来使用海洛因是非法的，但1974年以来治疗疼痛委员会基于必须解除临终病人痛苦的人道主义理由，要求国会通过立法，允许用海洛因治疗难以对付的疼痛，但卫生和人类服务部反对这个法案，主张作临床试验来比较海洛因和最近一种高效止痛剂的疗效，并担心病人服用海洛因成瘾和公众安全。最后这个法案由于意见不一致而遭否决。关于神经管缺陷（无脑儿和脊柱裂）的研究，卫生和人类服务部下面两个机构疾病控制中心（CDC）和国立卫生研究院（NIH）意见相左，前者主张对孕妇缺乏叶酸与神经管缺陷之间有无联系作前瞻性对照临床研究，后者认为在英国已有阳性资料，再作对照研究在伦理学上不妥当，主张作回顾性流行病学研究。1983年1月，争论双方与肯尼迪伦理学研究所和海斯汀中心的生命伦理学家讨论这个问题。与会者主张用由于某种原因不能服用维生素的妇女作为受试者，但又找不到足够的人，于是只好把这个问题搁置起来。然而关于预防接种，联邦政府说服各州政府负起公共卫生的责任，以及认识到学龄前儿童预防接种的价值，并给予这方面的财政补助，现在每个州都有一条法律，规定拒绝未打过或服用白喉、水痘、腮腺炎、百日咳、小儿麻痹、风疹和破伤风等多种疾病预防针或疫苗的儿童入学，从而使预防接种率达90％～95％。

以色列有两个教训值得借鉴。一是关于尸检。犹太教的传统是看重人体，把它看做灵魂的居所，不只是化合物的集合。在建立第一所医学院校时，拉比（犹太教神职人员）和医学界人士在一条法律上达成一致：只要三个医生在一张要求查明未知死因的表上签名就可尸检。后来医生签署意见仅成为一种形式，越来越遭到死者家属的反对，甚至发生了犹太教徒举行示威反对尸检、攻击病理学家、偷盗尸体、著文谴责尸检等事件。1983年，一个正统犹太教小党坚持要求通过一条法律，规定尸检必须经家属同意等许多严格条件，结果使尸检率陡然下降。类似尸检这类问题，医生与社会上其他人士、公众达成一致意见是必不可少的；同时医务人员不应只注意短期效益，而忽略对公众的长期教育。

第二个教训是关于人工流产。犹太教的传统是赋予胎儿以权利，同时人口和地理状况也支持这种传统。但以色列的人工流产率一直很高。按照以色列的法律，只有“有效的”医学和社会理由（如贫穷）才能进行合法的流产。要求流产的妇女要向医生和社会工作者组成的医院委员会提出申请，如认为理由合适，即可免费进行。但许多孕妇在医院以外非法进行，每年出生7万婴儿，流产掉2.5万至4万。1979年在犹太教正统派压力下，取消了人工流产的社会理由条款。由于原来进行的合法流产40％是根据社会理由，本可预料人工流产数目会大幅度下降。结果，合法人工流产数目并无变化。而医学理由的流产比例大为增加，从8％上升到36％。每年由妇产科医生进行的非法流产达数万例，没有一个医生被起诉。政府一方面通过立法来讨好宗教政党，另一方面又通过不实行这条法律来满足要求流产的公众。所以，如果公众舆论反对，法律本身无法奏效。他们认为教训是：决策时宗教、文化、国家的需要固然应该考虑，但更重要的是家庭收入、住房条件、保健设施等因素。

2．健康权利

马克思曾说过，健康是“第一权利”。我国民法也规定公民有生命健康权。这是一个法律问题，也是一个伦理学问题。法律问题是：社会每个成员是否应有法律承认的卫生保健权利？伦理学问题是：伦理学是否要求确定这样一种法律权利？如果是，它的范围有多大？这种权利只限于每个人可得到基本的起码的卫生保健，还是也应包括高技术的医疗护理或一切可能的延长生命的治疗？在世界上许多国家中，把卫生保健或者看做一种商品，或者看做一种特权，或者看做一种慈善活动。这反映在卫生保健资源分配的如下几个原则：（1）根据购买力来进行分配，结果是有钱人可以得到包括高技术在内的一切医疗，而穷人则缺医少药；（2）对社会一部分成员，如政府雇员、武装部队成员或一部分或全部产业工人实行社会保险，结果往往使广大农村地区缺医少药；（3）比较小量的资源分配于救济穷人，这是一种“杯水车薪”的补丁办法。在伦理学和法律上确认公民的健康权利，是卫生事业发展史上的重要概念转换。

2.1　卫生保健概念

确认健康权后必须弄清卫生保健的概念。卫生保健概念与健康概念有密切联系。我论证过，联合国世界卫生组织的健康概念是世界上每一个国家、每一个社会都应努力为之奋斗的目标，其中包括医务工作者的努力，而不是规定卫生部门或医务工作职责范围的定义。否则卫生保健也应包括提供食物、住房、教育、娱乐等了。［l0，11］

有人主张在权利问题上用“医疗”（medical care）来代替“卫生保健”（health care）。“医疗”定义为“目的在于获得健康的影响病人的任何干预”。但这过于狭窄。作为权利也应包括提供疫苗，这是为了预防疾病，而不是为了恢复健康。对于人群的健康来说，预防比医疗更有效，所以权利应包括预防。预防定义为：目的是为了保持一个人的健康状态的任何干预。这不仅限于提供疫苗，还应包括改善环境卫生、营养卫生等。所以卫生保健的合适范围应小于联合国世界卫生组织健康定义的范围，而大于医疗的范围，为确保一个人健康的最基本的医疗和预防措施，在此之外，随着社会经济、医疗科学技术的发展而逐渐扩大。［67］

2.2　社会公正

伦理学如何为社会每个成员都应有法律上承认的卫生保健权利辩护？社会公正要求这样做。一个公正的社会必须坚持这样的原则：相同的人得到相同的对待，不同的人得到不同的对待。这称为公正的形式原则。所谓对待包括负担和收益两方面的分配。如两片面包分给两个同样饥饿的儿童，公正要求每个儿童一片，在这种情况下“不等”分配是不公正的。如一个儿童刚吃了一顿饱饭，另一个在24小时内没有吃任何东西，则把所有面包片分给第二个儿童才是公正的。在这时“平等的分配”是不公正的。

因此单是形式原则是不够的。如何鉴别相同、不同、相等、不等呢？从上例看，这就是需要。需要相同，相同对待，需要不同，不同对待。这就是公正的内容原则，即根据需要来对待每一个人。这与公正的形式原则是一致的。有人认为需要原则应是确定谁应该得到谁不应该得到卫生保健的唯一原则。但这实际上是行不通的。例如这种原则应用于器官移植等稀少资源的分配时就不行。这需要其他方面的考虑，否则就会出现“全或无”的情况。但是一项新技术的发展总是从少到多的，不可能一开始就满足所有的需要，难道因此就停止这种新技术的发展吗？比较合适的办法是把需要原则应用基本的卫生保健，而对于先进的昂贵的诊治技术则不可能完全按需要来提供，还需要其他原则。这在下面微观分配一节中再详细讨论。［41，169，214］

3．政府、集体和个人的责任

如何更好地保证每个社会成员享有卫生保健的权利？必须解决政府、集体和个人在卫生保健中的责任问题。

3.1　政府的责任

目前世界上的医疗制度大体上有四种形式：政府不管、政府管一部分、政府管大部分、全部由政府管起来。采取哪一种形式（或制度）涉及对人的本性以及个人与社会关系的不同观点。对于全社会成员的卫生保健，政府一点也不管（第一种形式）和政府全部包下来（第四种形式）大概都是不行的，实际上采取的都是第二、第三种形式。

美国的医疗制度主要是私人医疗。大多数综合医院由非盈利团体所有，得到宗教团体和私人的帮助。精神病院则由各州政府管理。某些医院也由联邦、州和州以下地方政府管理。大多数医生私人开业，医生单独地或集体地拥有或租用设备和诊室。牙科医生也是如此。大多数医生（包括牙科）的收入是按服务付费。私人基金支付62％的直接服务费用。这些钱直接来自个人及盈利或不盈利的保险公司。大多数住院费用由自愿的健康保险支付，其余由个人直接支付。直接服务的费用38％由公共基金，即各级政府支付。超过70％的人口有各种形式的自愿健康保险，许多情况下主要或部分由雇主支付。超过65岁的人或低于一定收入水平的人有政府资助的保险——“老年医疗照顾计划”（Medicare）或“医疗补贴计划”（Medicaid）。达到一定收入的人有“医疗服务救济协会”（Blue Cross）保险。退伍军人、癌症或结核病患者、肾衰竭病人的透析和肾移植直接在政府管理的医院中得到治疗，由政府付费。所以美国的卫生保健系统犹如许多块补丁，补丁之间存在未被覆盖的空白。估计有2500万人①没有任何健康保险，他们对于“老年医疗照顾计划”还不够老，对于“医疗补贴计划”还不够穷，对于“医疗服务救济协会”还不够富。因此分配不均是个严重问题。

英国主要是全民公费医疗制度，整个医院系统由中央政府所有和管理。由这个系统提供一切服务。大多数经费来自税收。个人与一全科医生签约，由后者根据病情介绍入院治疗。这种服务覆盖了95％的人口。全科医生个人或集体拥有或租用诊室，他们的收入不按服务收费。病人费用由政府与全科医生代表协商决定。全科医生不附属于医院。牙科医生的收费则按服务收费，费用也与政府协商决定。专家是医院拿薪金的雇员，病人不能与他们直接接触，必须由全科医生介绍。在英国还有小部分私人诊所。英国的公费医疗存在着质量和数量都不能满足需要的问题，所以有些人宁愿去私人诊所诊疗。

苏联在理论上是单一全民公费医疗制度，但是实际上也存在私人行医的情况。苏联的公费医疗制度初期曾取得很大成就，但进入80年代以来，也出现了不少问题。1965—1982年人口增长了差不多20％，但卫生经费反从6.6％下降到4.7％，即相对比重降低了30％。1964年每千人死亡率为6.9％，到1984年上升为10.8％。

我国除西藏实行全民公费医疗外，仅对国营企业职工、各级政府的工作人员以及国家事业单位（包括学校、医院、科研机构）的工作人员实行劳动保险或公费医疗，广大农村和城市集体和个体企业均实行自费医疗。公费医疗也存在不少问题。如医疗的数量和质量均不能满足需要，医院亏空不能更新设备等。

卫生保健商业化是不可取的，与卫生保健的“治病救人”的本性不相容。但是，完全由国家包下来的办法，不管在发展中国家还是在发达国家都不是一个好办法。它也许可以在短期内解决一些问题，但它缺乏耐久的效力。妥善的办法是要探索一条政府、集体、个人共同负责、共同分担的途径。

3.2　个人的责任

当说健康是公民的权利或公民有健康权时，这个权利概念也包含义务。公民有义务使自己身体健康，没有权利故意使自己罹患疾病。尤其是现在，个人的生活方式、行为模式在病因中的作用越来越明显，如重度吸烟引起癌症，酗酒引起肝硬化，肥胖和缺乏锻炼引起的心脏病等。这些采取不利于健康的生活方式或行为模式的人是否应负担更多的医疗费用？但是这种不利于健康的生活方式和行为模式又是在一定的社会环境中形成的。所以，完全由他们个人负责是不合理的。但是要求他们自己负一部分责任仍是合理的。［221］

4．卫生保健资源的宏观分配

卫生保健资源指医疗、预防及有关研究所需的人力、物力、财力。宏观分配是指各级立法、行政机构所作的分配决定。微观分配是由医院或医生（或相应的医疗卫生机构和人员）所作的分配决定。

宏观分配的第一个问题是：在一个国家的全部资源中有多少分配给卫生保健？这个问题与卫生保健的概念和社会为每个成员提供保健的范围有关。健康权利的范围大小和如何最有效地保证这种权利，会影响卫生事业在国家总财政支出中的百分比。对此所持的观点和态度不同，就会影响这个百分比。例如马克思认为，社会主义社会用于保健方面的经费比起资本主义社会来，“将会立即显著增加，并将随着新社会的发展而日益增加”②。宏观分配又取决于卫生保健与其他事业的相互关系。在一定的社会历史条件下，卫生保健经费有一个最佳比重，并不是越多越好。因为卫生保健本身对其他事业，尤其是社会经济的发展有依赖性。卡尔逊（R. Carlson）［58］认为，影响健康的因素依次有环境、生活方式、社会、遗传和医疗，医疗仅占6％。我们不能因为要花费一切代价来延长以前不能延长的一切生命，而去大量缩减教育经费。但目前在多数国家中，问题不是卫生保健经费比重大了，而是不够。正如索布隆（Soberon）指出，健康和发展是互相联系的。健康既是社会进步的原因，又是它的后果。但健康不是经济增长的必然结果，一个公正的、平衡的、完整的发展要求一开始就把健康作为一个组成部分。没有好的健康水平，社会和经济发展不能实现，而没有最低限度的发展水平，人也不能健康。仅仅为了改善国家财政或控制通货膨胀而削减分配给卫生事业的经费，会犯重要的战略错误，在短期和长期内都会影响生产。

第二个问题是：社会提供给卫生保健的那些资源如何在生物医学研究、预防、医疗、药品和仪器设备的研制等之间进行分配？这里涉及如何最佳地使用分配给卫生保健的资源，使之能最大限度地促进社会成员的健康的问题。

（1）预防与治疗：环境的改变和生活方式的改变往往更有效地促进健康。我国经验表明，农村解决洁净供水和粪便管理问题对于农村居民的健康起很大作用。美国的犹他州和内华达州收入和医疗水平相近，而后者20至59岁居民的死亡率比前者高39％。因为犹他州居民许多是摩门教徒，他们不吸烟不喝酒，生活稳定而平静；而在内华达州，烟酒销售量很高，婚姻家庭不稳定。但是预防工作常常不具有新闻价值，也引不起政治家的兴趣，因而往往得不到应有的重视。

（2）基础与应用：基础研究不发展，技术是半吊子，只能从事修补疾病和延长死亡。基础研究上去后，技术反而简单，既有效又低廉。如小儿麻痹症过去治疗护理，费时费钱，效果不大，现在用疫苗预防，基本上得到控制。但基本研究的突破需要一定条件，有一个过程，其中有些也许不能直接应用于临床或预防。基础研究如果比重过大固然会影响其他应急部门；但如果比重过小，一旦成为缺门空白，不是一朝一夕所能补救的。

（3）杀伤疾病与残疾疾病：置人于死地的疾病，如癌症、冠心病等比较容易引起人们的重视，因而投入较多的资源。然而，引起身心有残疾的疾病，如关节炎和精神病等，则不容易引起人们的重视。同理，体外受精、器官移植等高技术容易引起人们的研究兴趣，而像偏头痛、胃肠道功能减退、腰肌劳损等疾病却使人感到“乏味”。［61，222］

5．卫生保健资源的微观分配

医生和医院管理人员经常要作出微观分配决定，尤其是在资源不足或涉及稀有资源时，一般情况都是供不应求。因此分配标准必然涉及非医学的标准。

微观分配涉及两个基本原则：公正和效用原则。公正原则就是上述形式和内容的公正原则。效用原则就要考虑治疗后病人的生命质量或病人对社会的可能贡献。

微观分配可以分为两个阶段。第一阶段按医学标准筛选，排除医学上不可接受的候选治疗对象，这要考虑年龄、并发症、成功的希望和可能性、预期寿命等因素，例如不给年幼儿童和老人做肾透析；也包括考虑科学研究和医学进步的需要。第二阶段是再从医学上可接受的人中进行选择。第二阶段根据社会价值标准进行选择。如病人在家庭中所起的作用，有孩子的母亲应该优于中年单身汉；又如潜在的贡献，这要考虑到年龄、才能、教育程度、过去的成就等，以及过去的贡献。但是困难的是如何衡量一个建筑师、一个图书馆馆员和一个有孩子的母亲的贡献？如何把在政治上、经济上、教育上、科学技术上、文化艺术上的不同贡献加以通约并比较？是否能把社会价值定量、数学化和计算机化？有人对此怀疑，主张随机标准或先来先治的标准。

对稀有资源的分配实际上解决应该救谁的命的问题。有人形象化地说：让谁上救生船或把谁扔给雪橇后紧追不舍的狼？

1841年，美国轮船“威廉·布朗”号从英国的利物浦开往美国费城，在纽芬兰处触冰山。24小时后，船员和一半旅客乘两只救生船逃命。其中一只船漏水，并且载旅客过多。为了避免沉没，船员把14个旅客扔入海中，其中一个男子的两个姐妹也要求跳入海中同她们的兄弟一起死去。决定谁活着的标准是：不把夫妻分开，不把妇女扔入海中。几小时后其他人得救了。回到费城，大多数船员失踪，只有霍尔姆斯（Holmes）在，他被控犯有杀人罪。法官认为抽签的办法符合人道和公正。霍尔姆斯则认为他们的办法比抽签更人道。还有另一个选择标准，即效用标准：抢救那些对最大多数人的最大幸福能作出贡献的人。但在紧急状态下如何进行这种选择呢？这是一个实在的伦理学难题。这种难题的解决，需要舍己为人的精神，也需要制定合理而具体的行为规范规则。［60］

*　　　*　　　*

本书着重探讨由于新技术或高技术的应用而对医学提出的伦理学难题。由于篇幅关系，有些重要问题没有涉及，如新条件下的医护患关系、人体实验、慢性病治疗、康复医学、残疾人照顾、职业和环境卫生等的伦理学问题。就是本书已涉及的一些问题，也还有不足之处。生命伦理学是一门很年轻的学科，特别是在我国还刚刚兴起，我希望我国医学家、哲学家、伦理学家和卫生决策者共同努力，使这门学科能得到更快的发展。

注释

①　现为3400万。

②《马克思恩格斯选集》，1版，第3卷，10页，北京，人民出版社，1972。

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附录一
学术自述

1978年我调往中国社会科学院哲学研究所。到了哲学所，我面临着科研方向的重要抉择。我决定选择科学哲学和生命伦理学作为我今后科研的主要方向。由于闭关多年，我们对世界科学哲学的长足发展一无所知，对波普尔、库恩等科学哲学家一无所知。实际上，自然辩证法是中国马克思主义派的科学哲学，但不参加科学哲学的国际对话，是无法进一步发展自己的。对新出现的生命伦理学这一新领域也一无所知。当时，汝信教授在《人民日报》发表一篇文章，要求哲学家重视对科学技术的研究和人的研究，给哲学研究指出了方向。所以我到哲学所后的工作就是在科学哲学和生命伦理学两个领域内开展研究，后来由于生命伦理学问题的紧迫性，我差不多主要精力放在生命伦理学上。现在有个论点，认为“哲学就是哲学史”。我不认为我们的哲学家应该将黑格尔的这个论点作为自己的座右铭。这将使我们的哲学和哲学家永远禁锢在象牙塔里，离开现实的生活越来越远。哲学应该随着生活、科技、社会的发展而发展。虽然哲学系学生学习哲学史，以及有一些人研究哲学史是必要的，但如果哲学的研究尽在故纸堆里，与现实的社会生活毫无关系，那么社会要哲学家干什么，纳税人有理由“不管饭”。由于篇幅的关系，我主要谈谈生命伦理学方面的研究。

20世纪生命科学、生物医学和生物技术对人类生活和社会的影响已经日益明显。首先，生命维持技术使人们重新考虑死亡概念问题，疾病谱的改变和寿命延长引起了棘手的安乐死和医生协助自杀的问题，辅助生殖技术改变了人类生殖方式，引起第三者进入家庭的问题。以基因组为基础的新遗传学更是提出了一系列伦理、法律和社会问题。生命科学、生物医学和生物技术的新发现层出不穷，经常提出难办的伦理问题，激起我的好奇，推动我坚持不懈进行研究。生命伦理学是一门规范性应用伦理学学科，它与生命科学、生物技术、生物医学、临床医学和公共卫生领域的科学和临床、预防实践密不可分。因此，企图将生命伦理学束缚于学院之内是令人可笑的。但另一方面生命伦理学是理性事业，它的任何结论必须经过伦理学的论证和辩护。现在有些西方人未经伦理学训练，都可以在生命伦理学领域插上一脚，扯谈什么“生命伦理学就是对生命的爱”等等。但在1988年以前我基本上是在学术圈内转悠。这也是必要的。1987年我出版了《生命伦理学》，这是我国第一本关于生命伦理学的著作。1988年前后我国出现了两个案例，一个是汉中市的安乐死案例，另一个是上海的人工授精案例，同年我和其他同事组织了上海的第一届全国安乐死学术会议和岳阳的第一届全国人类辅助生殖学术会议。在岳阳会议上我和科学家卢光琇在研讨伦理问题基础上共同起草了有关人工授精的管理建议，递交当时的计生委主任彭珮云和卫生部长陈敏章。他们俩对我们的建议作了肯定的回应，但因有更为紧迫的事情要做，就把此事搁置起来。但这就开启了我的生命伦理学研究与生命科学技术和医学的研究和实践更加紧密结合的进路，认为生命伦理学研究有责任在对生命科学和医疗卫生中伦理问题研讨基础上向有关部门提出政策或立法建议，以保护病人、受试者和公众的权利和利益。

1992年我开始研究艾滋病防治中的伦理问题。我国艾滋病防治在最初阶段试图采取寻常的公共卫生进路，对艾滋病进行围堵策略，将防治艾滋病政治化，把它当做社会主义精神文明建设的一部分，将艾滋病防治与禁娼禁毒挂起钩来。正确的政策，应该是“例外主义”，艾滋病不是寻常的公共卫生问题，它的特点是传播力不那么强，仅通过血、性、母婴垂直传播途径，一般接触和飞沫不能传染，而致死率高，一旦感染就终身感染。由于易感人群是社会主流人群不能接受的同性恋者以及在我国为非法的性工作者和精神药品静脉使用者，它们在社会中备受歧视，艾滋病病人和艾滋病病毒抗体阳性者也受到歧视，因此不能用寻常的公共卫生措施，例如隔离、接触追踪等办法，否则他们就会走入地下，一旦高危人群走入地下，就无法对他们进行检测、咨询、教育、治疗、关怀和支持，那就谈不上什么防控。因为人们用例外的办法对待他们，因此我们就得用例外办法防治艾滋病。直到现在还有人声称要将艾滋病防治常态化，2006年我在加拿大多伦多世界艾滋病大会上批驳了这一论点，提出唯有人们对艾滋病不采取例外化的态度时，我们才能将艾滋病防治常态化。二是应该采取“降低伤害（或减少危害）”的战略。艾滋病涉及长期存在的同性恋、性工作、精神药品使用等社会问题，但这是两个不同的问题：同性恋行为、商业性行为、服用精神药品行为不一定都导致感染艾滋病，如果采取安全措施或服用代用品的话。因此说“唯有打击卖淫嫖娼、打击使用毒品才能控制艾滋病”，既是不符合事实的，也是错误的。不符合事实是因为许多国家并没有禁娼禁毒，一样控制住了艾滋病，而禁娼禁毒的我国艾滋病仍然没有控制住。更不能将艾滋病与社会主义精神文明建设混为一谈。艾滋病是一种疾病，感染病毒、患病本身与道德无关，与被认为“不道德”、“非法”的行为应该分开。得病、治病、防病是医学问题，与“主义”无关。将艾滋病防治政治化或意识形态化，只能向公众传达一个错误的信息，导致对艾滋病病人和抗体阳性者以及易感人群的进一步歧视。尤其是对精神药品使用者，毒瘾是一种慢性脑部疾病，毒瘾患者是病人，毒瘾发作时他们失去自主性，怎能将他们视为违法者，采用强制的办法加以治疗呢？我们可以将有关同性恋、性工作、精神药品使用等社会问题的争论撇在一边，即使这些行为仍然存在我们也可以采取降低伤害的办法，例如使用避孕套、使用清洁的针具、使用美沙酮代替等办法有效防治他们感染艾滋病或将艾滋病传播给他人。三是要采取以权利为基础的进路。现在的问题是，我们对艾滋病的防治主要采取技术的进路，即生物医学的进路，即认为科学技术能解决艾滋病防治问题。经过多年的研究，确实在理论上艾滋病不难防治，例如如果我们让所有可能的阳性者都得到检测、咨询、治疗、关怀、支持，即做到普遍可及，那么艾滋病的传播就可以迅速得到控制。科学技术提供给我们越来越有效的检测、治疗手段，我国的资源也足以使目前估计隐藏着的42万人得到检测和治疗（专家估计我国艾滋病病人和阳性者为70万，已经检出28万）。问题是，如何能做到普遍可及，让42万潜在的阳性者走出来接受检测、治疗呢？关键是，让他们在作出决策时，在他们权衡利弊得失时，认为我走出来接受检测和治疗的可能受益会大大高于可能的风险。如果我们对他们的歧视得不到解决，如果一旦检出阳性，他们的基本人权就会丧失（例如现在我国所有保险公司都拒绝抗体阳性者投保），他们能够走出来接受检测和治疗吗？科学技术是防治艾滋病的必要条件，但不是充分条件，只有反对歧视，保障基本人权，才能满足这充分条件。但我们一手硬（科学技术），一手软（反歧视、保障人权）。我在这方面的主要著作有：《艾滋病预防和行为改变：保护公众健康和维护个人权利》，见《首届全国艾滋病防治学术会议论文集》，1993年2月2—8日，129～135；《生育健康与伦理学》（北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1996）；《艾滋病、性和伦理学》（首都师范大学出版社，1999）；《生殖健康与伦理学》（中国协和医科大学出版社，2006）；“Ethical and Policy Issues in HIV/AIDS Prevention in China”，HIV/AIDS in Asia, AIDS in Asia Unit, Asia Technical Department, World Bank, 4～5; "Recommendations on Legal Reform of HIV/AIDS Prevention and Control", UNDP: Beijing Office, 2003, 121～139。

我在生命伦理学方面的研究除了艾滋病这一重点外，另一个重点是在人类基因组基础上的新遗传学。1988年甘肃省人大通过《禁止痴呆傻人生育的规定》，1990年辽宁省人大通过《防止劣生条例》，这里引起三个问题：其一，智障人是“劣生”吗？其二，禁止智障人生育能减少智障人口吗？其三，应该禁止智障人生育吗？第一、三是伦理问题，第二是科学问题。智障是多种原因造成的，唯有遗传原因的智障才能通过禁止生育的办法减少其人口。我去一些省调查，他们将社会经济落后怪罪于智障人口多，那么这些省经济落后是智障人口相对多的原因还是结果？另外我发现许多智障人是克汀病患者，那是先天性疾病但不是遗传病，那是母亲怀他时缺碘所致。那么有没有足够的人力资源去诊断这个人的智障是遗传原因所致呢？他们说：“不用，三代智障就是遗传原因”。我说，那不一定。如果我因患脑炎而智障，我的孩子在山沟沟里出不去，整天和我伴在一起，他也智障了。同理，他的孩子也智障了。能说这就是遗传原因吗？最重要的是，称智障人为“劣生”，禁止智障人生育是歧视残疾人，严重违反残疾人权利的行为。当然为了减少智障人本人的痛苦，如果他们本人无行为能力，经过监护人同意可以行绝育术（例如有的智障女孩被卖去嫁人，但因不能生育而转卖，因不能生育而遭毒打，有的能生育则在难产中死亡）。但作为法律法规来规定禁止他们生育是歧视、是违反人权的。1994年4月卫生部长向全国人大作关于“优生保护法”的报告，仍然称在边远和少数民族地区，“劣生”情况十分严重。当天新华社用Eugenic Law为名向全世界作了播报，引起轩然大波。许多国家的遗传学家和遗传研究机构纷纷致电或致函给我国驻外使领馆、我国遗传学家和遗传研究机构，或表示不理解，要求解释，或表示抗议，他们声称如我国人大通过这一法律，要中断与我国的合作，并抵制即将在1998年北京举行的世界遗传学大会。在历史上，各国遗传学家曾抵制过在纳粹德国和苏联举行的世界遗传学大会，为了抗议纳粹的优生、种族歧视政策和苏联压制孟德尔—摩根遗传学抬高米丘林和李森科的错误政策。即将在中国举行的世界遗传学大会是否会重蹈覆辙，遭到各国遗传学家的抵制？当时钱其琛外交部长希望妥善解决这个问题，后人大和卫生部联合举行专家会议讨论，虽然一些遗传学家坚称这是我国内政，外人无权干涉，但我认为，对公民的婚育本来不应施加过分的限制，我们已经为了控制人口数量限制生育，不能也没有必要为了提高国民素质而再施加限制，而是应该通过教育和医疗服务来达到提高素质的目的。而“优生”一词本来就有歧义，可以指父母要求生出一个健康的宝宝，也可以指类似希特勒的强制优生规划，为避免误解，应将《优生保护法》改名为例如《生育保健法》（最终改名为《母婴保健法》）。同时，日本遗传学家Hiraku Takebe教授找到我，认为中国的法律草案是有一些问题，但西方学者的了解也有片面性，要我出来做工作。我当时做了四件工作：其一，写信给中宣部，讲明我国的优生优育概念与希特勒的“优生学政策”的区别，前者为帮助父母生出一个健康的孩子，因此应该译为“healthy birth”，而后者则是国家强加于公民的歧视少数民族、歧视残障人的社会规划，这是“eugenics”的原意，应译为“优生学”。达尔文的表弟高尔顿建立优生学创造这个术语时本身包含着种族歧视的思想。其二，我与卫生部长陈敏章讨论了法律草案的问题，尤其是第10条规定被认为有严重遗传病的结婚申请人必须采取绝育术或服用长效避孕药后方可结婚。我说，第一，这是否有必要？有严重遗传病的人，即使显性，也有50％的后代不患病，这到结婚怀孕后作产前检查再处理也不迟。第二，哪些算是严重遗传病？谁来鉴定？第三，第10条执行结果将结婚大权操在婚检医师或遗传学家手里，把一个服务病人的医生变成一个执法者，这会有怎样的危险？这给医患关系会造成何等负面影响？第四，这一条是对严重遗传病患者的歧视，并与《残疾人权利保障法》相冲突，这第10条带有明显的“优生学”性质。其三，我应国际人类基因组组织（HUGO）伦理委员会邀请去加拿大多伦多全面介绍法案的内容、它的积极和消极方面，以及我对它的评论，我的工作得到了该委员会的理解，后来选举我为该伦理委员会的委员。其四，我协助第18届世界遗传学大会组委会，在新闻发布会阐说有关遗传学的伦理问题，我们优生优育与纳粹优生学的区别，并与他们一起组织并参加世界遗传学大会专门讨论遗传学中的伦理、法律和社会问题以及优生学的科学和伦理学的专题会议。最后大会取得圆满成功，来自世界各国3000余遗传学家参加大会，仅有荷兰和阿根廷两国遗传学家抵制大会。大会会长、我国著名遗传学家谭家祯先生也特别高兴，专门接见我表示感谢。我这方面的主要著作有：《智力低下者绝育的伦理问题》，载《中国医学伦理学》1992（1），10～16；《第一届全国限制和控制生育的伦理和法律问题研讨会纪要》，载《中国卫生法》1993 (5), 44～46; "China: Views of a Bioethicist", in Ethics and Genetics in Global Perspectives (edited by D. Wertz et al. ). Kluwers 2004, 187～207; "Does Eugenics Exist in China? Ethical Issues in the Law on Maternal and Infant Health Care", in Bioethics: Asian Perspectives—A Quest for Moral Diversity (edited by Ren-Zong Qiu), Dordrecht, 2004。

世界遗传学大会后，我觉得在有关生命科学、生物医学和生物技术的伦理问题上不能打被动仗，因此我积极从事生命伦理学的体制化。体制化的意思是，尽可能及时将生命伦理学研究成果转化为相应的准则、规定或条例。1999年我和刘次元、倪惠芳两位教授联合在昆明组织“21世纪生命伦理学难题”香山科学会议，认为现在是向卫生部提出加强人类辅助生殖技术管理的时候了。会后卫生部十分重视，组织专家调查研讨，先后起草了《人类辅助生殖技术管理办法》（2001，2003）和《人类辅助生殖〈技术规范、基本标准和伦理原则〉》（2003）。1999年我组织中国社会科学院应用伦理研究中心、中国医学科学院／北京协和医学院生命伦理学研究中心、北京大学医学部和中国人类基因组计划伦理委员会共同起草了《人类胚胎干细胞研究的伦理原则和管理建议》，递交到卫生部医学伦理专家委员会，并根据委员会的意见修改后递交到卫生部。这些建议构成后来由科技部和卫生部于2003年12月联合颁布的《人胚胎干细胞研究伦理指导原则》的基础。但是实施这个原则5年来的经验说明，这个原则不能有效管理干细胞的研究及其临床应用，因为这个原则不具强制性。一方面存在管理缺失，另一方面又出现新的挑战，例如杂合体和嵌合体（即人与非人动物混合胚胎或混合机体）问题。尤其是现在有些生物技术公司和医院打着干细胞治疗的旗号，未经客观、独立的第三方去检验他们的产品是否是干细胞以及干细胞产品的质量如何，未经临床试验证明是否安全有效，他们所用方法和结果也没有公开发表在权威的学术刊物上，他们在互联网上刊登广告招募病人时往往将干细胞治疗描写成“魔弹”，一些追逐利润的医生、科学家、医院和生物技术公司故意混淆临床医疗与临床研究之间的界限，从而规避对临床研究的伦理审查和知情同意的要求。而且在制药／制造医疗设备的公司与医生／科学家之间的关系又没有规范和管理，当医疗、教育与商业、市场、资本结合时，并没有改变资本的本性，反而是医疗、教育的公益本性被资本改造了。因此我正在推动将《原则》升级为条例、规定或规范，包含有关干细胞研究及其临床应用的一切实质性和程序性要求，它们的实施应该具有更强的约束力，违反者应受到相应的处罚，这样才能使干细胞研究及其应用得到健康的发展，并真正维护病人和受试者的权利和利益。

另一件有意义的工作是，我和中国医学科学院／北京协和医学院生命伦理学研究中心翟晓梅教授共同协助卫生部制订《涉及人的生物医学研究伦理审查办法（试行）》，于2007年1月颁布。这一办法对保护生物医学研究受试者将会起重要作用。关于生命伦理学的体制化，制定法律、法规、条例、规定仅是一方面，另一方面是进行伦理能力建设，在2004—2007年我和翟晓梅教授奔走于全国十余个城市举办研讨班进行研究伦理的教育和培训，今后仍然会有许多的能力建设工作要做。我在这方面的主要著作有：《21世纪生命伦理学难题》（与刘次元、倪惠芳合编，高等教育出版社，2000）；《生命伦理学导论》（与翟晓梅合著，清华大学出版社，2005）；《人类基因组研究中的伦理问题》，见《医学研究杂志》2007年36卷第5期，3～6；《生命科学前沿中的伦理问题》，载《文汇报》2007年10月14日；《在国际背景下我国伦理审查的能力建设：理念和实践》（与翟晓梅合著），见《中国医学伦理学》2008（2），3～6。

我国进行生命伦理学研究要不要进行国际交流？我认为要提高我们研究水平，开展国际交流是不可或缺的。只有在国际交流中我们才能看到我们的进步和差距。从1981年起，我先后到罗马尼亚、英国、美国、希腊、克罗地亚、日本、泰国、埃及、德国、俄罗斯、荷兰、瑞典、瑞士、加拿大、菲律宾、墨西哥、新西兰、法国、匈牙利、意大利、马耳他、印度、西班牙、澳大利亚、丹麦、越南、韩国、印度尼西亚、南非、比利时等国以及我国香港、澳门、台湾等地区参加学术会议或进行学术访问。在国际交流活动中我的学术成就逐渐得到了国际生命伦理学界的认可，因而被选为：国际生命伦理学协会理事（1990—1992），联合国教科文组织国际生命伦理学委员会委员（1993—1997），联合国世界卫生组织性别专家顾问委员会委员（1995—1998），东亚（亚洲）生命伦理学协会副会长（1995—2002），国际基因组组织伦理委员会委员（1996—2004），2002年度世界技术网络伦理学奖获奖人，亚洲生命伦理学协会会长（2002—2004），国际单体型研究计划国际伦理、法律和社会问题委员会委员，联合国艾滋病规划署艾滋病和人权专家委员会委员（2006—　），并于2009年获联合国教科文组织颁发的阿维森纳科学伦理学奖。

在国际交流中最引以为自豪的是，作为大会主席的我，与我周围的同事一起，于2006年成功举办第8届国际生命伦理学大会，来自49个国家和中国港澳台地区以及大陆的代表达601人，为历届大会之最。国际生命伦理学协会前任会长、哈佛大学教授Wikler说，你们树立了一个后继的大会难以逾越的标准。我们大陆参加大会的代表（包括学生）提供了优质论文，从中可以看到生命伦理学在我国的长足进展。但是参加国际交流和国际组织也不是一帆风顺的。现在生命伦理学是热门学科，中国是个热门国家，一些西方人在本专业（他们有的是生物学家，有的是人类学家，有的是连汉文也不会读的汉学家）内混不下去，利用中国一些人对专业的无知，打着生命伦理学的旗号在中国招兵买马，打一派拉一派，分裂中国科学家和中国生命伦理学家队伍。我认为我们中国人参加国际组织应该是有原则的，国际组织应该有代表性，不能光靠选票；应该有平等性，大家都有平等的权利和义务；我们参与国际组织应该具有独立性，不是唯唯诺诺，外国人怎么说我们就怎么做。典型例子就是亚洲生命伦理学协会，按照章程，每一位理事至多有两个任期，即4年，可是唯独一位当了秘书长的西方人他担任理事几乎达10年之久，因此各国理事没有平等性。担任国际组织职务并不是给自己捞到一个出国机会，而是要履行自己应有的责任。

附录二
生命伦理学基本原则①

引　言

对我们在生命科学、生物技术和医疗保健方面所采取的行动进行伦理评价，不管这个行动是医生的治疗、科学家的研究，还是决策者的政策、立法者拟通过的法律，必须建立合适的伦理框架，即基本伦理原则。这些基本的伦理原则既是我们总结历史经验教训过程中产生的，也是能够得到伦理学理论辩护的。这些基本的伦理原则既为我们解决伦理问题提供指导，也为我们找到的解决办法提供辩护。执行这些基本原则既是维护人们的权利，也是为人们谋求福利，因此是我们应尽的义务。相对于我们的工作对象而言，这些也是它们应该享有的基本权利。本章讨论基本的伦理原则以及与之有关的权利问题。

案例1：“社区同意”

一所大学的研究人员去南方某个山区农村进行研究，以评估大剂量的维生素A对治疗当地五岁以下儿童腹泻及急性呼吸道感染的疗效。在当地族长仍然有很大的权力和威望，他们往往被选为村长。研究人员首先向族长讲明研究的目的，研究的方法和程序，对儿童和家庭的利益，可能的风险（实际上该研究的风险很小）等。族长（同时又是村长）和村委会均表示同意在他们村子进行此项研究。族长召集全体村民开会，告知即将开始的研究工作。在会上，研究人员向村民们说明了此项研究并且回答了村民提出的所有问题。在说明和解答疑问以后，族长和村委会开了个短会，最后决定同意该大学研究人员在村子里开展这项研究。此后不久，该项目的主要研究者（PI）及其他研究工作人员开始挨家挨户访问，征求家长的知情同意以允许其子女加入该研究项目，成为受试者，并在印好的知情同意书上签字。孩子的家长（访问时在家的多为孩子的母亲）表示既然族长已经同意，她们就无须再签任何文件了。这些母亲们对研究工作人员解释说，她们通常不签任何文件，她们也根本不读文件上写的是什么，她们只有她们的前辈告诉她们的签字后的痛苦经历。第二天，族长召见了研究人员，说既然族长和村委会已经批准他们开展这项研究，再征求每个人的签名是多此一举，也令人难以接受。也就是说，有了族长和村委会的同意就已足够了。而当研究人员向族长解释，根据要求他们必须获得每个受试者或其监护人（家长）在知情同意书上的签字。族长说，如果他们一味坚持这样做的话，那就只能离开这个村子，到别的地方去。

问题：族长是否可以和应该为他们的社区和社区每个成员提供知情同意？在这种情况下，每个成员的知情同意是否就不重要了？知情同意的要求是否应该根据不同的文化而有所不同？还是它应该是一条不可动摇的普遍原则？是否存在不需要知情同意的情况？在哪些情况下可以免除知情同意？知情同意是保护研究者还是保护受试者？应该如何解决上述案例中出现的僵局？研究人员应该离开，还是应该放弃获得个人的知情同意？

案例2：癌症化疗临床试验的风险／受益比

研究人员想对某癌症试验一种新的化疗方法，首先进行Ⅰ期临床试验。这种癌症发展很快，从诊断到死亡的平均时间为6个月。患这种癌症非常疼痛，病人病情恶化很快。唯一已知的治疗方法是延长病人生命6个月，但由于严重的副作用，生命质量严重降低。新的化疗方法可延长病人生命两年以上，但会引起严重恶心、呕吐和掉头发，以及白细胞减少。参加试验的受试者得不到任何直接的受益，但他们的参加最终会有助于确定合适的剂量。应该如何评估和权衡受试者的风险和受益？应该批准这项临床试验吗？为什么？

问题：是否应该批准这项试验？说不应批准的理由是，因为它给受试者带来的风险已经超过最低程度的风险；说这项试验应该批准的理由是，因为它给其他病人和社会带来的效益非常之大。

1．伦理学原则

在现代社会和世界，已有不少的伦理准则、法规或法律规范人们在生命科学、生物技术、生物医学和卫生研究、临床和公共卫生实践方面的行动。在国际上，有《纽伦堡法典》、《赫尔辛基宣言》（世界医学会）、《涉及人的生物医学研究国际伦理准则》（世界医学科学组织理事会／世界卫生组织）、《人类基因组和人权普遍宣言》（教科文组织）、《生命伦理学和人权普遍宣言》（教科文组织）等。国内有《执业医师法》（全国人民代表大会）、《涉及人的生物医学研究伦理审查办法（试行）》（卫生部）、《人类遗传资源管理暂行办法》（科技部和卫生部）、《药品临床试验管理规范》（国家药品监督管理局）、《人类辅助生殖技术管理办法》（卫生部）、《人胚胎干细胞研究伦理指导原则》（科技部和卫生部）等。②那么这些伦理准则、法规、法律根据如何制订的呢？

伦理准则、法规、法律的制订要有伦理学原则根据，伦理学原则是评价我们行动是非对错的框架。不了解伦理学原则，就不能深入了解有关的伦理准则、法规、法律，也就不能在实践中很好贯彻执行这些伦理准则、法规、法律。那么伦理学原则怎么来的呢？伦理学原则固然是要依据伦理学理论，但它们不是伦理学理论简单推演的结果。伦理学原则是在一定条件下针对一些实践中遇到的问题提出和形成的。而问题是在人类实践过程中产生的，往往是由于产生了历史教训，人们考虑如何吸取教训，防止今后再发生类似的问题。例如，人类进行人体实验已有千年历史，开始的人体实验往往利用脆弱人群，没有行动规范，不注意权衡对受试者的风险／受益比，不考虑知情同意等，尤其是发生像纳粹医生在集中营对受害者进行惨无人道的实验，以及在美国长达40年对黑人梅毒病人进行不人道的实验，使得一些伦理学家觉得有必要制订尊重人、不伤害／有益于人和公平对待人的基本伦理学原则。这些原则的制订是有针对性的，即针对人类历史上发生的教训，试图解决如何不重犯这些错误的问题。但同时这些原则的制订也是依据一定的伦理学理论，特别是后果论和道义论。

在伦理学推理中，原则不是出发点，出发点应该是伦理问题，而原则和理论是解决伦理问题的指南，为伦理问题的解决办法提供伦理辩护。

2．基本伦理原则

2.1　尊重（Respect）

我们为什么要尊重人？因为人是世界上唯一有理性、有情感、有建立和维持人际／社会关系能力、有目的、有价值、有信念的实体。“天地之性，人为贵。”人是世界上最宝贵的。尊重人包括尊重他的自主性、自我决定权、贯彻知情同意、保护隐私、保密等内容。尊重人也包括尊重人或尊重人类生命的尊严。尊严基于人或人类生命的内在价值或对其的认同。人不能被无辜杀死、被伤害、被奴役、被剥削、被压迫、被凌辱、被歧视、被打骂、被利用、被当做工具、被买卖、被制造等等。换言之，人具有主体性，人不是物、不是物体、不是东西，不仅仅是客体，不能仅仅当做工具、手段对待。例如当我们谈到临终关怀时，有人认为如果临终时身体连着许多机器、插上很多管子，这种死亡缺乏尊严。他们希望有尊严地死亡。在谈到反对人的生殖性克隆时，有人用人的尊严不允许像制造产品那样制造人作为论证之一。在谈到医疗卫生在人群中公正分配时也有人谈到人的尊严要求人能够得到基本的医疗服务等等。

2.1.1　自主性（Autonomy）

尊重人首先是尊重她／他的自主性，自主性是一个人按照她／他自己选择的计划决定她／他的行动方针的一种理性能力。自主的人不仅是能够思考和选择这些计划，并且是能够根据这些考虑采取行动的人。一个人的自主性就是她／他的独立性、自力更生和独立作出决定的能力。一个人的自主性受内在和外在的限制。例如未成年人、精神病人、患痴呆症的老人、智力低下的人受内在限制；监狱里的犯人则受外在限制。所以自主性意味着一个人不受外部环境或自身心理、身体上局限的限制。自主性又称自我决定权。

但是人的自主性不是绝对的。有些人由于年幼、有残疾、无知、被迫或处于被人利用的地位，不能自主地采取行动。失去理性的自杀就是一例。对这种非理性的行动应该加以阻止以便保护行动者不受他们自己行动造成的伤害。维护自主性的人承认这种干预是正当的，因为他们认为这种失去理性的行动不是自主的行动。所以自主性原则只适用于能够作出理性决定的人。如果当事人无行为能力自己做决定，就要由与他没有利益或感情冲突的代理人做决定。

自主性与权威也不是对立的。为了使自己的行动更合乎理性，就要求助于权威。如果我们要知道心跳不规则应该怎么办或怎样可以把游泳游得更好一些，或怎样把孩子教育得更好，就要请教权威。在这些情况下无疑自主性和权威是可以相容的。

在中国的文化条件下，由于个人与家庭、社区处于密切的关系中，有关其中一个成员事情的决定往往需要家庭作出决定；在与社区关系密切的地方，有时还需要社区的参与。因此，家庭自主性往往与个人自主性结合在一起。尤其在临床条件下，某一家庭成员的健康往往不被视为纯粹是个个人问题，而是个家庭问题。因此对个别病人的医疗决策往往有家庭参与，对病人的照顾也往往被认为是家庭的责任。如果在农村进行人群的调查和干预研究，事先取得社区领导的同意也是不可缺少的。

2.1.2　知情同意（Informed consent）

在纳粹集中营中强迫受害者接受人体实验的令人发指的事实，使人们严重关注利用未表同意的受试者进行成问题的有时野蛮的实验问题。在对纳粹战犯进行纽伦堡审判后，知情同意成为涉及人体受试者的生物医学研究中最受人注意的伦理学问题。在纽伦堡审判后发表的《纽伦堡法典》中规定“人类受试者的自愿同意是绝对必要的”。

为什么要坚持知情同意这一要求？为了：（1）促进个人的自主性；（2）保护病人／受试者；（3）避免欺骗和强迫；（4）鼓励医务人员自律；（5）促进作出合乎理性的决策。其中促进个人的自主性和保护病人／受试者是最为重要的。在病人／受试者与医务人员／研究人员的关系中，由于赋予病人／受试者作出影响自己生命或健康的决定的权利而保护了他们的自主性和利益。

如何证明知情同意这一要求是正确的呢？（1）根据不伤害原则，实行知情同意可保护病人和受试者不受到对他们的伤害；（2）根据效用原则，实行知情同意可以最大限度地保护社会中所有人的利益，其中包括医务人员、病人和医疗研究机构本身；（3）但是最重要的证明是根据自主性原则的证明，即因为表示同意的一方是一个自主的人，具有作为一个自主的人赋予的所有权利，取得有正当手续的同意是道义上的义务。

那么对于不能自主的人，如何实行知情同意这一要求？应该取得与病人／受试者的代理人或监护人的知情同意，代理人可以是父母、亲友、法律监护人、单位负责人、医生或医院负责人等。不能自主的人没有能力表示同意，如婴儿、儿童、昏迷病人、精神病人、智力低下者等。但代理人不应与当事人有利益和／或感情上的冲突。

如何才能做到知情同意？

知情同意有四个要素，也就是实行知情同意的四个必要条件：

Ⅰ．知情的要素：（1）信息的告知

（2）信息的理解

Ⅱ．同意的要素：（3）自由的同意

（4）同意的能力

（1）能力

同意的能力是实行知情同意的前提。能力是自愿采取行动和理解信息的先决条件。这是基本的，因为某些心身缺陷可使病人／受试者失去提供知情同意的能力。有许多外部条件限制自愿的行动，也有许多内部条件限制自愿的同意。能力问题说的是内部条件。

但是能力是多方面的。有些人没有能力驾驶一辆汽车，但有能力决定是否参加医学研究。因此有能力和没有能力也不是可以决然划分的。在它们之间可以有这样的情况：有些人具有有限的能力。例如年龄稍大一些的儿童具有有限的能力，即使需要监护人的同意，同时也需要儿童本身的同意。

判定一个人是否有能力的标准是什么？通常认为标准包括理解信息的能力和对自己行动的后果进行推理的能力，即能够处理一定量的信息和能够选定目的和合适目的的手段的能力。我们可以说，只要一个人能够基于合乎理性的理由作出决定，她／他就是有能力的。在生物医学中这一标准是指，一个有能力的人必须能够理解治疗或研究的程序，必须能够权衡它的利弊．必须能够根据这种知识和运用这些能力作出决定。

（2）信息的告知

信息的告知是指医务人员／研究人员提供给病人／受试者有关的信息。应该告知什么样的信息或告知多少信息，可以说“知情”呢？有三条标准：其一，应该提供医务人员认为有益于病人最佳利益的信息；其二，应该提供一个理智的人要知道的信息；其三，应该提供一个病人／受试者要知道的信息。总之，应该提供一个人作出合乎理性的决定所需要的信息，包括医疗或研究程序及其目的、其他可供选择的办法、可能带来的好处和引起的危险等。

但是在随机临床试验和某些心理学研究中不能把有关信息完全公开，否则就得不到必要的研究成果。例如在盲法情况下不能告诉参加的组别，但即使在这种情况下也应该让受试者知道要参加什么样的研究，研究要很好设计，对受试者的危险尽可能地小。

（3）信息的理解

有效的知情同意既需要提供足够的信息又需要病人／受试者对信息的适当理解。没有适当的理解，一个人不能利用信息作出决定。除了缺乏信息外还有许多条件可限制理解。如情绪冲动、不成熟、不理智等，都会影响理解能力。但以歪曲的形式或在不适当的条件下提供信息也可影响对信息的适当理解。人的理解力有高低，受文化教育水平的影响，因而对所提供的信息也有不同程度的理解。医务人员／研究人员要尽可能用病人／受试者能够理解的语言和方式（如利用录像带、VCD）提供必要信息。可以用测试办法判断病人／受试者对所提供的信息是否理解和理解到什么程度。

（4）自由的同意

自由的同意是指一个人作出决定时不受其他人不正当的影响或强迫。强迫是指一个人有意利用威胁或暴力影响他人。这种威胁可能是身体、精神或经济上的危害或损失。不正当的影响是指用利诱等手段诱使一个人作出本来不会作出的决定。不正当的影响和强迫与单纯的影响和压力不同。人们常在竞争、需要、家庭利益、法律义务、有说服力的理由等影响和压力下作出决定，但这不是不正当的影响和强迫。

2.1.3　保密（Confidentiality）

在医患关系中病人的病情以及与此有关的个人信息应属于保密范围，这是没有争议的。在《希波克拉底誓言》中说：“我在治疗过程中看到和听到的……无论如何不可散布，我将坚守秘密。”中国医家也强调不能把病人的秘密甚至告诉给自己的妻子（陈实功）。但有三类信息是否属于保密范围可能有不同意见：

（1）遗传学家在DNA样本分析中获得的有关引起疾病的遗传信息在多大程度上是保密的？一个有遗传病或遗传缺陷的人是否可以在查问时不把信息告诉给雇主、保险公司？现在普遍认为遗传学家有义务保密，以防止基因歧视。但认为应该告知直系亲属，不过这也要取得本人的同意。

（2）发现病人的人体免疫病毒抗体阳性，应否告诉他的性伴、雇主、保险公司？处理的原则同前，一般认为应说服病人去告诉给他的性伴，病人拒绝时医务人员可以去告诉他的性伴，但不应通知雇主和保险公司，以防止歧视。

（3）医疗记录或病历是否属于保密范围？医疗记录除记载事实资料外还含有医务人员对病人的信息的报告和解释。但即使如此，仍然应该注意保密。

为什么应该保密？（1）保守病人／受试者的秘密，就是尊重他的自主性。没有这种尊重，他们之间的重要关系如信任就会受到严重影响；（2）只有坚持保密原则，医务人员才能发挥他们的社会功能，因为只有为病人保密，病人才能把全部情况告诉给医务人员，医务人员才能为病人治好病。

病人／受试者的保密权利会在两种情况下遭到侵犯：（1）专业人员有意或者在言谈中无意泄露秘密，辜负了当事人对他的信任；（2）由于外部的压力，被迫泄露病人的秘密。这两种情况都会损害医患关系或研究人员与受试者的关系。为了保护病人的权利，需要在伦理和法律两方面进行保护。

但当保密的义务与其他义务发生冲突时，如果后一义务更为重要则有时保密义务就要让位给其他义务，尤其是不伤害他人的义务。（1）当为病人保守秘密会给病人带来不利或危害时，医务人员可以并应该不保守秘密。例如病人告诉医务人员他要自杀。（2）当为病人保守秘密会给他人带来不利或危害时，医务人员可以并应该不保守秘密。例如一个即将结婚的男子有艾滋病，这种消息应该让病人的未婚妻知道。（3）当为病人保守秘密会给社会带来不利或危害时，医务人员可以并应该不保守秘密。例如发现列车信号员色盲、飞机驾驶员心脏有毛病等。

2.1.4　隐私（Privacy）

隐私的概念：隐私是一个人不容许他人随意侵入的领域。任何人都有一定范围的领域不容别人侵入。但其意义有所不同。可以有三种意义：

（1）隐私是指一个人的身体与他人保持一定的距离，并不被人观察。当其他人不得你的允许离你太近，观看你的身体，接触或抚摸你的身体，以至袭击、强奸都是侵犯了隐私。避免他人观察自己的身体，是隐私的一个重要方面。一个人在祈祷、性行为、大小便时，被人观察会感到尴尬，这侵犯了人的隐私。现在有些医院的门诊管理不严，当医生给一个病人检查身体时，旁的病人或病人家属可以在旁边围观，这侵犯了病人的隐私。有时女病人不愿意男妇产科医生检查身体，这时应换女医生去做检查。否则就会侵犯病人的隐私权。在这个意义上，隐私是一个人对自己身体独处和精神独处的享有，也是反映了人的自我意识。同时隐私是亲密关系的标志，当一个人被允许进入隐私的领域，这个人就享有亲密关系。

（2）隐私是指不播散人的私人信息。现代许多隐私问题都涉及令人讨厌地泄露私人的信息。隐私的这一概念与前一概念虽有不同，但不管个人的敏感事实被别人知道，还是个人享有的隐私境况被别人骚扰，人们都会感到隐私遭到侵犯。这两个隐私概念有密切联系：一个人谋求独处和亲密关系的关键理由是要排除别人知道他／她的所有思想和行动。隐私权包括保护一个人不得本人同意不得透露有关他／她的信息以及不得透露不准确或歪曲的信息。信息的持有人，如掌握医疗记录的人，未获信息主体——病人的同意，不得透露出去，更不得作歪曲的透露。一个人的姓名和肖像也是信息，未经本人同意刊登在杂志上或出现在电视中，均属于侵犯隐私权。在医患关系或研究人员与受试者的关系中，保护病人／受试者的私人信息的隐私与保密是一回事。

（3）隐私也可以指个人作出决定的自主性。这是在延伸意义上的隐私概念。1973年美国最高法院在罗对威德一案中判决：妇女有宪法赋予的选择人工流产的隐私权利，从而使人工流产合法化。人们对这种隐私概念也有异议。然而，人们对（1）、（2）两种意义上的隐私没有争议。

在临床工作中，医务人员保护病人的隐私，对培养和建立相互尊重、相互信任的健全的医患关系十分重要。同样，在人体研究领域，研究人员保护受试者的隐私对建立两者之间的信任关系也十分重要。同保密一样，唯一能否定病人隐私权的是，如果继续保护病人的隐私权给病人自己、给他人或给社会带来的危害大于泄露隐私给病人带来的损失。

2.1.5　家长主义（Paternalism）

家长主义是指医务人员在医疗中起着家长一样的作用。家长作用有两个特点：（1）家长是仁慈的、为子女做好事的，心中装着子女的利益；（2）家长不让子女作决定，而是代替他们作出决定。坚持家长主义的理由是由于病人不懂医学，患病后身心处于不利地位，不能作出合乎理性的决定，为了病人的利益，应由医务人员作出决定。一位女病人对泌尿道造影有致命的反应，放射科医生没有告诉她可能有致命反应，因为他认为他的义务是做医学上对病人最好的事。如果告诉病人有死亡危险，反而对病人不好，引起不必要的恐慌。这就是医学上的家长主义。又如一个诚心要求知道真相的癌症病人问医生病情时，有的医生不说，怕对病人健康有不利影响甚至导致自杀，这也是一种家长主义的表现。

2.2　不伤害（Nonmaleficence）／有益（Beneficence）

2.2.1　什么是不伤害？

首先什么是伤害？在生物医学中伤害主要指身体上的伤害，包括疼痛和痛苦、残疾和死亡，精神上的伤害以及其他损害，如经济上的损失。

不伤害的义务包括有意的伤害和伤害的风险（risk）。风险是指在治疗／研究时可能发生的伤害，伤害是指在治疗／研究时实际发生的伤害。如截肢后可能发生血栓，这是风险，而失掉一条腿就是伤害。并无恶意甚至无意造成的伤害也违犯不伤害原则。例如疏忽造成的伤害。所以医务人员必须考虑周到、小心谨慎。

实行不伤害原则要求医务／研究人员：（1）培养为病人／受试者的健康和福利服务的动机和意向；（2）提供病情需要的医疗护理；（3）作出风险或伤害／受益评价。

2.2.2　双重效应（Double effect）

双重效应原则用来表明一个行动的有害效应并不是直接的有意的效应，而是间接的可预见的效应。天主教一般禁止人工流产，但当妊娠危及母亲生命时，可以允许人工流产，这时他们援引的就是双重效应原则：挽救母亲生命是流产的直接的有意的效应，而胎儿死亡是间接的可以预见而无法避免、并非有意的效应。

双重效应原则在义务发生冲突时尤为重要。以上述人工流产为例，在一般情况下保护母亲的义务与保护胎儿的义务是一致的，但是当孕妇子宫外孕或子宫有癌症时，这两个义务就发生了冲突，不能同时履行这两个义务。又如对于临终病人的护理，医务人员对他有不伤害的义务，以及通过镇痛使他舒适的义务。但如果疼痛非常严重，病人又有耐药性，使用加大剂量的镇静剂可导致病人呼吸麻痹死亡。保护母亲和解除临终病人疼痛是行动的直接的、有意的效应，而流产使胎儿死亡和病人呼吸麻痹是行动的间接的、可预见效应。

2.2.3　什么是有益和有益原则？

伦理学原则不仅要求我们不伤害人，而且要求我们促进他们的健康和福利。有益原则比不伤害原则更广泛，它要求所采取的行动能够预防伤害、消除伤害和确有助益。“有益”“行善”，“行善”不是义务。当自费病人交不起医疗费时，如果他能“行善”替病人付费，当然应该受到额外表扬，但医生并没有义务替病人付费。但他要做些事来帮助病人恢复健康，有益于病人这是他的义务，而不能“见死不救”。所以，“有益”是指一种义务，即帮助他人促进他们重要的和合法的利益。对医生而言，就是要促进病人与生命健康有关的利益。有益原则包括确有助益和权衡利害两个要求。

（1）确有助益

有益于病人、对病人确有助益，是医务人员的职责。当我们说医务人员使病人确有助益、有益于病人时，需要满足下列条件：1）病人确有疾病或患病；2）医务人员的行动与解除病人疾苦直接有关；3）医务人员的行动有可能解除病人疾苦；4）病人受益并不给别人带来太大的损害。

但是在生物医学研究中受试者也许并不得益，然而这种研究将使其他大量病人、社会、下一代得益，这种研究能否在伦理学上得到辩护？这种研究的辩护是：有益于他人的义务是相互的，我们从社会得到好处，也应促进社会的利益。现在的病人从过去的研究中获益，他们也有社会义务来使未来的病人获益。当然，这并不是说，在研究中对参加研究的人带来的危险和损害可以采取疏忽的态度。

（2）权衡利害

权衡利害要求我们的行动使病人或受试者能够得到最大可能的受益或好处而带来最小可能的害处或风险。这要求我们权衡利害得失，分析、评价风险／受益比是否可以接受。我们有义务有益于病人和不伤害病人，而且有义务权衡可能的好处与可能的害处，以便使好处达到最大，害处达到最小。由于医疗行动（例如手术或用药）往往并不是单纯带来有益后果，它们往往有副作用、创伤、疼痛、不舒服、对其他器官的潜在作用以及对病人今后生活的影响，权衡利害得失尤为重要。在生物医学研究中，效用既要考虑对受试者如何，也要考虑对其他病人是否能在未来提供更为有效的疗法，或能否推进科学知识的进展，如果答案是肯定的，那么使受试者忍受一些并不严重并且可逆的不适甚至最小程度的伤害，是可以辩护的。但如果答案是否定的，那么使受试者哪怕忍受最小程度的伤害都是不可辩护的。

所以，效用原则并不意味着一定要为了社会的利益而牺牲个人的利益。例如为了社会的利益的名义中止治疗可以治愈的病人，或要求病人参加危险很大的研究。因为除效用原则外，还有自主性原则、不伤害原则、公正原则等。效用原则不能压倒其他原则。而且如果破坏了其他原则，效用原则也不能实现，社会的利益会受到更大的损失。

2.2.4　风险／受益（Risk/benefit）比或代价／受益（Cost/benefit）分析

最合适的医疗要参照受益、风险和其他代价来决定，涉及人体的研究是否正当也要由可能受益与风险的权衡结果来辩护。

在生物医学中“代价”是指不利于人类健康和福利的任何负值。人们往往用“风险”这个词来指未来可能的损害。“风险”包括某种损害发生的几率和潜在损害的大小。“低危”或“高危”通常指的就是损害的几率和严重性。“受益”是指促进健康或福利的正值。代价／受益的关系就是预期好处的几率和大小与预期害处的几率和大小之间的关系。

风险和受益是多种多样的。风险既有身体和心理上的损害，也有社会、经济上的损害。对于病人和受试者，损害通常是指疼痛和心身能力的降低。对于病人，受益通常是由于治疗病患而直接得到的，而得到这些益处时又必然冒一定的风险。对于受试者，他们并不直接得到治疗上的好处，而只是为了有益于社会。

如何进行风险／受益或代价／受益的分析？分析要测量不同的定量单位，如事故数、死亡数、所耗资金数、治疗人数等，并且要把这些测量单位转变为共同的单位。然后把风险和受益加以权衡，得出一个比值。例如有人进行代价／受益分析，认为在车间保持l0ppm的苯平均浓度是可以接受的，因为在这浓度水平上生产苯的社会效益超过了生产苯带来的风险。苯是致癌物，但是如果要把苯浓度降低到l0ppm以下，就要花费数百万美元，而对工人的保护作用并不会更大。医务人员也常常对单个病人是否应抢救进行代价／受益分析。一个妊娠34周的剖腹产早产儿分娩时紫绀、没有反射、心率很慢、水肿、肝脾大。父母要求抢救，但效果很差，婴儿没有自发活动。医务人员认为抢救结果至多是一个高危智力严重低下的婴儿，如果呼吸再停止不值得再进一步抢救。

2.3　公正（Justice）

2.3.1　什么是公正？

公正这个概念与“应得赏罚”有联系。一个研究生应得硕士学位，不授予他就是不公正，授予他就是公正。一个上司奖励一个无所作为的下属就是不公正。一个人通过打别人的孩子来惩罚他自己的孩子也是不公正。

我们这里谈的公正包括“分配公正”、“回报公正”和“程序公正”。“分配公正”指收益和负担的合适分配。“回报公正”就是我们说的“来而不往非礼也”或“知恩不报非君子”。我们在一个社区进行DNA采样调查研究，这个社区的样本提供者对研究作出了贡献，我们应该给予适当回报。国际人类基因组组织伦理委员会要求，如果从DNA样本中开发出产品，所获的利润的1％～3％应该回报给该社区。如果研究结果没有商业价值，也不能申请专利，也应该写信感谢。“程序公正”要求建立的有关程序适合于所有人，例如审查人体研究的计划书，不管是哪一位研究负责人都要按照既定程序接受伦理委员会的审查，任何人不能例外。在这里我们主要讨论分配的公正。

2.3.2　什么是公正原则？

（1）公正的形式原则

什么是公正的形式原则？在有关的方面相同的人同样对待，不同的人不同对待。形式的公正原则就是形式的平等原则。它是形式的，因为它没有说在哪些有关方面应该对相同的人同样对待。它只是说，不管在什么方面，在有关方面相同的人，应该同样地对待他们，在有关方面不同的人，应该不同地对待他们。如两片面包分给两个同样饥饿的儿童，公正要求每个人分一片，在这种情况下“不等”分配是不公正的。如一个儿童刚吃了一顿饱饭，另一个在24小时内没有吃任何东西，则把两片面包分给第二个儿童才是公正的，这时“平等”分配就是不公正的。但是公正的形式原则没有说有关方面是什么。

（2）公正的实质原则

什么是公正的实质原则？公正的实质原则规定一些有关的方面，然后根据这些方面来分配负担和收益。究竟根据哪些有关的方面来进行公正分配呢？人们提出过如下分配原则：1）根据个人的需要；2）根据个人的能力；3）根据对社会的贡献；4）根据业已取得的成就；5）根据购买力；6）根据职位高低等等。

需要原则是说，当根据需要进行分配时分配就是公正的。但什么是需要？一般是说，某个人需要某种东西就是说没有它他就会受到损害。我们把需要原则和形式的公正原则结合起来，就是说有同等需要的人，在满足需要方面应该同等对待，对有不同需要的人则应该不同对待。两个病人需要相等的药，就分配他们相等的药；他们需要不等量的药就分配他们不等量的药。但是我们至少不可能对所有的同等需要都能做到同等分配，只能涉及基本需要才能这样做。基本需要是指营养、医疗、教育，没有这些人们就会受到损害。但在医疗中也应区别开基本的医疗保健需要和非基本的医疗需要。毕竟目前不是每个人都有可能享有CT、肾移植、体外受精这些高技术的。对于非基本的医疗需要可以根据个人的支付能力来分配。

2.3.3　卫生资源的分配

卫生资源的分配分宏观分配和微观分配。

（1）宏观分配

什么是卫生资源的宏观分配？卫生资源是指提供卫生保健所需的人力、物力、财力。卫生资源的宏观分配是指出在国家能得到的全部资源中应该把多少分配给卫生保健，以及分配给卫生保健的资源在卫生保健内部各部门如何分配。

宏观分配必须解决如下这些问题：1）政府是否应该负责卫生保健事业，还是把这个事业留给市场？2）如果政府应该负责，应该用多少预算于保护和鼓励健康，用多少预算于其他事业？3）社会应该集中于像肾透析、肾移植、可植入的人工心脏这些抢救方法，还是应该集中于疾病和残疾的预防？4）如果不能资助所有领域的研究和治疗，哪些疾病或病患应该优先得到资源的分配？5）什么时候社会应该限制个人自由，要求改变个人行为模式和生活方式（如吸烟）以保护个人健康？

（2）微观分配

什么是微观分配？医务人员、医院和其他机构决定哪些人将获得可得到的资源，尤其是涉及稀有资源时。微观分配的问题有时是，“当不是所有人都能活时谁应活下去”这个问题不是由病人决定，而是由其他人为病人决定的。

为了进行微观分配要求两组规则和程序：

1）首先需要规定一些规则和程序决定哪些人属于可以得到这种资源的范围，即根据例如年龄、成功的可能和希望、预期寿命等主要是医学的标准进行初筛。2）然后再规定一些规则和程序从这医学可接受的范围中最后决定哪些人得到这种资源。这组规则和程序的规定常常要参照社会标准：病人的地位和作用、过去的成就、潜在的贡献、个人的购买力等。

推荐读物

Beauchamp, T. & Walters, L. : Contemporary Issues in Bioethics, third edition, Belmont, CA: Wadsworth, 1989.

Beauchamp, T. & Childress, J. : Principles of Biomedical Ethics, 5 th edition, New York: Oxford University Press, 2001.

British Medical Association: The Medical Profession and Human Rights, London: Zed, 2001.

Munson, R. : Intervention and Reflection: Basic Issues in Medical Ethics, sixth edition, Belmont, CA: Wadsworth, 2000.

O'Neill, Onora: Autonomy and Trust in Bioethics, Cambridge: Cambridge University Press, 2004.

Veatch, Robert: The Patient-Physician Relation, Bloomington & Indianapolis: Indiana University Press, 1991.

邱仁宗：《医学伦理学》，见方圻主编：《现代内科学》，北京，人民军医出版社，1995，26～42页。

邱仁宗、卓小勤、冯建妹：《病人的权利》，北京，北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1996。

邱仁宗：《动物权利何以可能？》，载《自然之友》2002（3），14～18页。

注释

①　本文为翟晓梅、邱仁宗主编的《生命伦理学导论》（清华大学出版社，2005）的第二章“生命伦理学的基本原则”，这里作了一些删节。

②　近年来颁布的有：《艾滋病防治条例》（国务院）、《人体器官移植条例》（国务院）、《医疗技术临床应用管理办法》（卫生部）等。

附录三
动物权利何以可能？①

一、前言

现在是谈论动物权利的时候了。有一种说法是，现在人的权利还顾不过来，哪有时间维护动物的权利？这种说法似是而非。说它“似是”，因为在实际工作上可能会有不协调之处。然而说这种说法的“非”，是因为它会取消任何维护权利的工作。因为如果它在原则上成立，人们就会问：“现在男人的权利还顾不过来，哪有时间维护妇女的权利？”“现在多数民族的权利还顾不过来，哪有时间维护少数民族的权利？”“现在异性恋者的权利还顾不过来，哪有时间维护同性恋者的权利？”诸如此类，不一而足。为了维护某一部分人（即使多数人）的权利，而排斥其他人的权利，就会在实际上取消维护权利的工作。同理，不能因为要维护人的权利，而排斥维护动物的权利。事实可能恰恰相反，维护动物权利将会促进对人的权利的维护。

我认为，现在我们已经有条件来谈论和维护动物权利。这些条件有：公众保护环境、保护动物意识的觉醒，对虐待和残害动物的罪行的揭露，保护动物的实践经验，权利意识的增强，小康生活的逐步实现等。“自然之友”会员在这方面做了许多工作，他们和其他公众和某些媒体一起对虐待动物事件进行了揭露，以不屈不挠的实际行动保护动物，起了重要作用。而今年10月初将在合肥举行的保护动物的全国会议，更是一件具有里程碑意义的事件。

作为开端，我认为现在需要的是开放的讨论，考虑这个过去不成为问题的问题。讨论这个问题需要伦理学：规范伦理学是人类行动的社会规范，也是对自由的道德限制。我们对其他人和由人构成的社会的行动需要按照规范行事，难道对动物对生态就可以不要规范，为所欲为？在历史上，即使说非人动物是自动机，不能感觉痛苦和欢乐的笛卡儿，对待他的狗非常人道。

动物权利问题与动物解放问题是密切联系在一起的。动物权利是认知、理念、理论问题，动物解放是运动、实践问题。动物权利是动物解放的理论基础。动物解放运动实际上已经开始，它是种种解放运动一部分，所谓“种种解放运动”是指摆脱对种族、性别、性指向、物种的偏见和歧视。与所有解放运动一样，动物解放运动将是一个漫长的过程，甚至比任何解放运动更难、更长的运动。

二、动物权利何以可能？

权利是合理（伦理）、合法的要求。不是人的所有要求都能成为权利。合法的要求是法律上有规定的，也称法律权利。合理（伦理）的要求是指这种要求有令人信服的伦理学根据或理由，在伦理学上能够得到辩护，即可援引伦理学理论或原则来论证的。这些要求就是伦理权利或道德权利。大多数法律权利也就是伦理权利，但也可能有一些法律权利在伦理学上得不到辩护，相反一些在伦理学上得到辩护的权利在法律上却没有规定。一旦某个要求能够在伦理学上得到辩护，对人们的判断具有一种强制性作用，以致使人们不得不承认这伦理学理论或原则所支持的要求构成真正的权利。当我们说，一个人有生存的权利时，就是说这个人在世界上生存下去的要求在伦理学上有充分根据、有充分理由，使人们不得不承认这个人具有生存的权利。但如果这个人进而要求通过剥夺他人而过奢侈的生活，那么我们就会说他的要求没有根据、没有理由，因而这种要求不能构成权利。同理，一个人病了，他要求诊治，这是有根据、有理由的要求，人们不得不承认这种诊治的要求是他的一种权利。但他并没有充分的根据和理由要求人们不惜一切代价地对他进行治疗。当某一要求构成权利时，它就具有一种道义的力量，使人们感到不得不尊重它，如果发生侵犯权利的事，人们一般会感到良心的责备，也会受到舆论的谴责。所以，作为权利的要求，与恳求、请求、祈求不同，享有权利也与接受别人的礼物、帮助、怜悯、恩赐、慈善行为不同。

作为权利的要求有三个要素：

（1）权利主体，即谁拥有这个权利？谁有这个要求？如我们讨论病人权利，权利主体是病人；讨论动物权利，那么权利的主体就是动物。

（2）权利的直接客体，即要求什么？所要求的可以是物质资料，可以是服务，也可以是简单的“甭管我”。

（3）权利的间接客体，即对谁提出要求？这可能是其他的人，也可能是单位、国家。但有两点值得注意：

第一，权利是一种关系。权利是一个人从另一个人那里得到某种东西的一种道义力量。说一个人享有某种权利，那是说其他人不应该妨碍他去做他要做的事，或不应该拒绝提供他所要的物质资料或他需要的服务。因此一个人的权利，就是别人对他应尽的义务。也就是，权利与义务是相关的。

第二，权利是有强烈的理由拥有、做或得到对人类生命相当重要的东西。因此一个人要实现自己生命的价值，就必须享有一定的权利，而别人也必须尊重他的权利。尊重他人的权利，实际上也就是尊重自己的权利。

我们谈论动物权利时，就是将动物视为权利主体。这个权利主体是比人类儿童、残疾人和老年人更为脆弱的个体和群体。说一个人或一个群体脆弱是指他（她或它）或他们（她们或它们）自身没有能力来维护自己的权利和利益。因此，它们更应该有合理和合法的权利，要求人类善待它们，向它们提供物品或服务。反之，人类有义务善待动物，向它们提供生存必需的物品或服务。对动物是权利的，对人类就是义务。动物有没有权利？人类对动物有没有义务？

动物有权利吗？人类对动物有义务吗？

1792年Mary Wollsronecraft发表《为妇女权利辩护》（A Vindication of the Rights of Women）时，剑桥哲学家Thomas Taylor匿名发表了《为畜生的权利辩护》（A Vindication of the Rights of Brutes），加以讽刺。他说，如果她的论证应用于妇女可以成立，那么为什么不适用于猫、狗、马？Taylor的逻辑是：因为说畜生有权利是错误的，因此说妇女有权利也是错误的。现在我们可以倒过来说：如今妇女权利已经作为一个问题被严肃对待，动物权利问题也应该严肃对待。

对动物是否有权利或人类对动物是否有义务的问题有如下一些回答：

回答一：动物没有权利或人类对动物没有义务。

神学理由：Despotism（专制论）说自然和动物都是上帝为人创造，为了给人提供衣食来源。除了人，任何东西本身都没有价值，自然世界具有的价值取决于多大程度上为人的利益服务。人的利益是一切东西的尺度，至少是一切东西价值的尺度。人类对动物没有义务。

儒家理由：天地之性，人为贵。人贵在哪里？因为人有理性或／和有德性。妇女有理性，能对投票作出理性决定，因此她们应有选举权。但狗不理解选举的意义，因此它们没有选举权。因此男女平等不能用于非人动物。不少生命伦理学家在论证人权时首先定义人有理性或／和德性，因此人有人权，动物没有动物权。

反论证：（1）混淆了人的概念与人的伦理地位这两个不同的问题。熊猫不是人，它的道德地位现在高于猿，可能也高于人。（2）混淆了事实上的不平等与伦理地位上的不平等。事实上的不平等是实际差异问题，而伦理地位是应该如何被对待、有没有平等权利的问题。人与非人动物确有不同，但这种不同导致各方拥有权利的不同，而不会成为平等基本原则推广于非人动物的障碍。例如男女有别，男女权利也不同，男人没有流产权利。由于男人不能流产，谈论男人的流产权利是无意义的。猪不能投票，谈论猪的选举权利也是无意义的。（3）混淆了科学问题与伦理问题。体质、智力、行为的差异与种族或性别无关。体质、智力、行为的差异是基因决定还是环境决定是科学问题，即使有证据证明基因决定，也不能推出体质、智力、行为差的人伦理地位差，相应的权利少，像某些优生倡导者认为的那样。

价值论理由：动物没有内在价值，只有外在价值，人有内在价值，因为人有理性、德性等。但植物人、脑死人、德国纳粹、日本战犯等有同样的理性、德性或内在价值吗？象、猪、黑猩猩等没有任何内在价值吗？为人类内在价值辩护需要提到唯有人才有的能力或特征。可是一提到这些特征或能力，就会发现一些人不具备这些特征或能力。甚至会发现有些人的理性或德性可能比一些动物更差。

回答二：人对动物有间接义务。

亚里士多德认为，公正是给予人他们理应得到的，道德上更好（更完善）的人应该比不那么好的人得到更多的善待。动物没有推理能力。“能力差者”应该为“能力高者”的利益服务，非人动物的存在就是为了推进人类的利益。其他动物为人而存在。非人动物除了为人的利益服务没有其他目的。但不能毫无理由肆意施暴于非人动物。不仅动物为更加完善的人而存在，女人也不符合亚里士多德为人制定的标准。“男人天生优，女人天生劣。”“一方是统治者，另一方被统治；这个原则必然推及全人类。”缺乏通过推理掌握真理的能力的男女，“天生就是奴隶”。他说，奴隶和驯养动物的用处没有什么不同；因为他们两者都是用他们身体服务于人的生活需要。具有理性、德性的人有权利用缺乏理性、德性的人或动物。

亚里士多德混淆了两件事：肯定更为完善的人理应得到更多利益是一回事，而主张不那么完善的人仅为更具德性的人存在则是另一回事。对女人、奴隶、非人动物的剥削的辩护是不能成立的。

阿奎那在“论杀死生物和热爱非理性生物的义务”中说，上帝命令动植物生命为人不是为它们自己而存在。他在“理性生物与其他生物之间的区别”中说对动物残酷就会对其他人残酷，因此对动物有间接义务。

康德认为，人本身是目的，动物仅为达到人的目的的一种手段。我们通过对动物尽义务，间接对人尽了义务。一条狗长期向它主人忠诚服务，它理应得到奖励，当它太老不能服务时，主人应养它到死，不能把它杀了吃了。这种行动有助于我们对人尽义务。对动物残酷会对如何对待人起有害作用。他在“对动物的义务”中说，对动物残酷的人在处理与人关系时也苛刻。对动物感情温柔，就会发展对人类的仁慈感情。美国有人做过调查，孩子从小虐待动物，长大后容易发生不良暴力行为；而从小善待动物的孩子，长大后也会善待他人。莱布尼兹曾观察一条虫子，然后将它放在树叶上，以免因他的行动而使它受到伤害。在英格兰，屠夫和医生不参加陪审团，因为他们习惯于看到死亡，心肠硬，会影响作出被告是否有罪的判断。利用活的动物做实验，做活体解剖，他们的行动当然残酷，但他们的目的值得表扬，因为动物必然被视为人的工具。

契约论者霍布斯认为非人动物不能成为潜在订约人，因为它们不能表达自己的利益，与他人协商。因此对它们的保护依赖于对人类订约人有什么利益。宠物受到良好对待，并不是有权得到这样对待，而是不好好对待它们，有些人不高兴。因此人类对动物只有间接义务。这种理论有可能导致基于种族的歧视。设想大多数潜在订约人是白人，黑人是少数，又是文盲，看不懂书面合同内容，因而黑人不是潜在订约人，这样白人将黑人排除在协商契约以外，甚至将他们沦为奴隶也是合理的了。这种理论在我们应该如何对待不同肤色的人上有基本错误，在应该如何对待不同物种的非人动物上也有同样的错误。

回答三：人对动物有直接义务。

神学论据：基督教的圣芳济教派是与具有强烈人类中心论的主流神学相对立的派别，对在保护环境和保护动物的事业中起了重要作用。每年10月4日为国际保护动物日，这来自圣芳济教派的典故，在那一天他们走出寺院保护动物。他们认为人类被赋予在自然秩序内献爱心的任务，人类是上帝创造的自然秩序有爱心的守卫者，自然和动物本身是善，人类对它们有直接义务。所有被上帝创造的东西都有独立于人类利益的价值，尤其是非人动物。动物与人是同一天创造的，在伊甸园时人不吃动物。上帝与洪水以后的诺亚订立盟约时将动物包括在内。因此，人类对动物有直接义务。

儒家论据：在儒家学说中也有强烈的人类中心论思想，孔子的中心概念“仁”虽然被解释为“爱人”（《论语》），但并不排斥将“仁”推广到动物。《孟子》中记载齐宣王因“不忍其觳觫，若无罪而就死地”，将一头为祭祀牺牲的牛换了一只羊。孟子批评他说：“王若隐其无罪而就死地，则牛羊何择焉？”孟子接着说：“…是乃仁术也。…君子之于禽兽也，见其生，不忍见其死。闻其声，不忍食其肉。是以君子远庖厨也。”（《孟子》）虽然孟子并没有得出素食的结论，但这不妨碍将“仁”推广到动物。孟子强调作为人的特点的“恻隐之心”也完全可以应用于动物，这种恻隐之心是人固有的，来自善的人类本性。因此吸取了某些佛教思想的宋明理学代表如张载将“仁”推广到宇宙，“民吾同胞，物吾与也”（《西铭》），程颢强调“仁者浑然与物同体”（《识仁》），是合乎逻辑的发展。另外，人类与动物无论在本体论上，还是所遵循的规律上都是相同的，这也可构成将“仁”推广到动物的根据。因而儒家提供了论证动物有内在价值和人类对动物有直接义务的思想来源。（参见钱穆：《中国思想史》，107～113页。）

道义论论据：道义论的伦理学理论是根据规定义务的伦理原则来评判人类行动的是非曲直。从科学上说，动物是人的近亲。这可以构成一个道义论论据：人有义务平等对待他的近亲。另一种道义论论据基于权利观，这种观点认为我们对动物有直接义务，动物具有直接的道德意义。人类行动的对错不决定于后果如何，而是决定于是否恰当地尊重地对待个体，包括非人动物。权利观点的基本原则尊重原则在精神上是康德主义的：个体具有内在价值，是目的本身。哪些非人动物具有这类价值？标准是它们是否是生活的主体，有无充分的心理能力（欲望、记忆、有意向行动、情感等）。那么，至少高等动物是具有心理能力的生活主体，因而它们具有内在价值，人类对它们有直接义务。

后果论论据：后果论的伦理学理论根据行动的后果来评判人类行动的是非曲直。后果论最重要的代表是效用主义（前译为“功利主义”），其主要代表是边沁和密尔（前译为“穆勒”）。他们主张用行动带来的效用来评判行动。行动带来的正效用是快乐（pleasure）或幸福（happiness），负效用是痛苦（suffering）或不幸（unhappiness）。动物能够感受疼痛或痛苦。边沁在英国许多领地黑人受到像我们对待非人动物一样对待时说：“终有一天，其他动物可获得它们的权利。问题不是它们能否推理，也不是它们能否说话，而是它们能否受苦。”受苦能力是拥有权利的本质特征。受苦和／或享乐能力不像语言能力那样只是另一特征，而是拥有权利、利益的前提，是我们能够谈论权利、利益前必须满足的条件。说“小学生在路上踢一块石头不符合这块石头的利益”，这是无意义的。石头没有利益因为它不能受苦。但一只耗子有不被折磨的利益，因为如果折磨它，它会感到痛苦。这就是为什么将一个实体是否具有感知能力（sentience）作为该实体是否拥有利益、权利的唯一可辩护的标准。不能选择其他特征，如智能、理性、肤色作为一个实体是否拥有利益和权利的标准。边沁反对狩猎、钓鱼、引诱动物比赛，密尔参与了英格兰皇家防止虐待动物协会。但他们俩都不反对活体解剖，他们都是毕生的食肉者。（参见参考文献中所列Regan, 1983; Regan & Singer, 1989; Singer 1990的著作。）

Tom Regan和Peter Singer是当代维护动物权利两位伟大哲学家。Regan指出，有人批评动物权利观是反人类和反科学的。他说，动物权利观既非反人类又非反科学。作为人，我们有平等的不受伤害的初始权利，这正是动物权利观点努力阐明和维护的权利。但我们并没有伤害他人，或将他们置于危险中的任何权利，因此我们会将我们作决定可能带来的风险最小化。动物权利观向药理学家和相关科学家提出了科学的挑战：找到科学上有效的方法既能为公共利益服务，又不损害个体权利。药理学这一目标应该是既减少使用药物的那些人的风险，又不伤害那些不使用这些药物者。那些在作出协调一致的努力之前就声称不可能做到的人才真正是反科学的。

Singer则主要根据后果论或效用主义来为动物权利和人类对动物的直接义务的主张作伦理辩护。Singer认为，效用主义在计算行动的后果时不能只计算人的利益，也应计算非人动物的利益。动物权利的效用主义理论不但清晰而且可操作。有人可能会提出这样的问题：哪些动物有感知能力呢？这是一个科学问题或生物神经学问题。生物神经学的发展可以越来越精确地告诉我们哪些动物会感觉疼痛，哪些动物不会感觉疼痛。然而如果立足于效用主义理论，似乎仅拥有感知能力的动物才是权利主体，不具有感知能力的动物以及植物不能作为权利主体。也许会有人认为这个理论不彻底。例如它不能论证植物多样性、作为一个整体的生态具有内在价值。我曾经批评过将环境作为资源对待的思想（《脱离人类中心论——关于环境的伦理》）。这种环境“资源”论就是将环境看做仅有外在价值或工具价值，而没有内在价值的实体。而我认为自然或环境是“源泉”（sources），创造万物的母亲，不仅仅是为人们利用的“资源”（resources）。因此它有内在价值，我们对它有直接义务。但效用主义理论不足以为这种主张辩护。深层生态学和生态女性主义可以弥补这种缺陷。

深层生态学和生态女性主义

深层生态学主要代表Naess指出，康德理论和动物权利哲学都承认个体的非工具价值，它们两者和效用主义都主张有一种抽象的、普遍的和不偏不倚的基本道德原则。他认为这种伦理学的进路过于陈旧。深层生态学代表认为来自西方哲学人类中心论传统的孤立的、原子的个体概念是错误的，事实是一切生命植根于更大的生命共同体。人们本身不是独立存在的，他们处于将他们与进化的过去和生态的现在联系在一起的关系网络中。换言之，人类并不在自然“之上”或“以外”，而在自然“之内”。自然世界并不作为人类再生资源的仓库“为我们”而存在。我们与自然环境不能分离，在自然秩序之外孤立存在的个体观给人类带来并继续带来无法计算的损失。深层生态学家强烈反对工厂式的畜牧和动物模型研究，而对体育和娱乐狩猎则不但认为没有错，而且鼓励，因为在追求他们的猎物时，猎人们利用自然手段，借助杀戮行动，将人与自然世界更密切联系起来。这一点受到许多学者的批评。

生态女性主义关注的不仅是女性。她们认为准许基于性别压迫的意识形态，同样也会准许基于种族、阶级和体力的压迫；超越我们物种界限以外，同样的意识形态准许对自然和非人动物的压迫。她们同样向离开世界而存在的孤立个体的神话发起挑战，肯定生命之间的相互联系性。她们也反对传统道德理论追求抽象、普遍、不偏不倚的基本原则。深层生态学家认为道德理论出偏差的真正原因是人类中心论，而生态女性主义说真正原因是男性中心论（androcentrism，male-centeredness）。女性主义认为狩猎是父权制的残余——男人需要统治和征服。生态女性主义认为西方道德理论的基础本身有问题。个人权利思想是父权制思想的症状，植根于孤立个体的男性神话。当我们不是强调权利，而是强调关怀那些压迫的受害者时，我们就会对他们承担责任：既在人类家庭内（妇女、孩子），又在人类家庭之外（包括动物）承担责任。女性主义对待动物的伦理学的基础来自妇女关怀和关爱的关系文化。我们不应该杀害、吃、虐待和剥削动物，因为我们不想被如此对待。如果我们倾听，我们可听到它们的声音（Josephine Donovan：《动物权利和女性主义理论》，见Gaar et al. , 1991）。

尽管这些伦理学理论都有缺陷，但动物可以成为权利主体，我们人类对它们具有直接义务是可以得到伦理学辩护的。

三、动物解放

论证动物拥有权利的必然推断是：我们面临解放动物的历史任务。之所以有权利问题，就因为有人或有动物受到压迫、剥削、虐待。而我们的现实是虐待或残杀动物的现象比比皆是。

解放动物就要反对物种主义。正如Singer指出，人类大多数人是物种主义（speciesism）者。物种主义有三种表现：动物实验、食用动物及哲学家的错误论证。大多数哲学家试图将人人平等与人、动物不平等的信念调和起来。例如哲学家William Frankena在“社会公正概念”（The Concept of Social Justice）中说：“所有人应该平等对待，不是因为他们在任何方面是平等的，而是因为他们是人。他们是人因为他们有情感和欲望，能够思维，从而能够享有其他动物不能享有的美好生活。”但其他动物也有情感和欲望，能够享有美好生活，而猿、海豚和狗的行为表明它们能够思维。虐待动物还有其他许多方面：如动物园对动物的不善待、活体取动物体液作为药物（熊胆）、残杀动物取毛皮（藏羚羊、海豹）、遗弃家养动物等。反对物种主义要从哲学家做起。

动物解放的策略

动物解放问题上有三派：维持现状派、立即废除派和逐步改革派。维持现状派认为，谈论动物权利虽然可以，但目前条件太差，阻力太大，因此以维持现状为好。这一理由不能成立。这个理由如果能够成立，就会取消任何维权解放运动。因为阻力太大，以维持目前社会性别地位现状为好；因为阻力太大，以维持目前国际不公正经济秩序为好；因为阻力太大，以维持目前消费者所处的弱势地位为好，如此等等。因此，在动物解放问题上我们也不能维持现状。

立即废除派认为，“长痛不如短痛”，应立即采取一切可能的行动，将物种主义、虐待动物的行为宣布非法，加以“严打”。这是不现实的，也是不可行的。例如动物实验，已经形成的研究体制，不可能立即予以取消。食用动物也是如此，马上宣布吃肉为非法，不可能为千千万万公众接受，这样做也会造成很大伤害。动物解放将是很长的历史过程，不可能一蹴而就的。这种简单化的做法会增加动物解放的阻力，于事无补。

逐步改革派认为，在解放动物的问题上，既不能无所作为，也不能操之过急，而应该坚持不懈，稳步前进。首先应该相信，虽然现在大多数人是物种主义者，但随着时间的变迁和教育的普及，相信他们会逐步提高认识，改变态度的。关键是一方面要加强教育。这要从娃娃开始，进行善待动物的教育，这种教育不应间断，从幼儿园、小学、中学到大学。清华大学学生用硫酸烧伤熊的案例，说明对大学生进行这类教育的迫切性。尤其要教育有关的人员，使他们自己起来维护动物权利。例如在上海等地方，科研人员已经注意实验动物的福利，并为它们立碑纪念它们为科研作出的贡献。在不可能马上取消肉食的情况下，我们可以改进屠宰方法，使动物减少痛苦。在已有大量家畜可供食用的条件下禁止食用野生动物和人类的朋友如狗、猫、马等。有些动物园已在改善动物的生活条件。另一方面要在适当时机通过条例和法律，禁止对动物的虐待。现在濒危野生动物已有法律保护，但仍需加大打击违法的力度。但对并非濒危动物，也应有明文禁止虐待、遗弃。在这项工作中发挥民间组织作用非常重要。此次在南非举行的环境和可持续发展国际会议上，我国有41个民间组织参加活动，引起世人瞩目。我们也应继续参与国际上保护环境、维护动物权利的斗争，并在这个斗争中反对双重标准。前几年，美国等攻击我们杀死老虎制造虎骨酒，用犀牛角和海豹鞭做药物促进对这两种动物的危害，当然我们应禁止此类行为，但他们对为了娱乐而杀戮公牛的行为却只字不提，这也是一种双重标准。只有通过这种坚持不懈又循序渐进的工作，才能逐步使整个社会认识到解放动物的必要，从而采取自觉行动维护动物权利。虽然在我们的有生之年看不到这种人与动物平等相处，我们与自然浑然一体的宏观情景，但我们为之奋斗的这一事业仍然是伟大而壮丽的。

参考文献

Gaar, G. et al. : 1991, Ecofeminism: Women, Animals, Nature, Philadelphia: Temple University Press

Kant, I. : 1963, Lectures on Ethics, translated by L. Infield, New York: Harper & Row, pp. 239-241

《论语》

《孟子》

Naess, A. : 1989, Ecology, Community, and Lifestyle: Outline of an Ecology, Cambridge: Cambridge University Press

钱穆．中国思想史．香港，新亚书院，1962

邱仁宗．脱离人类中心论——关于环境的伦理．方法，1998（8）

邱仁宗．鲧和禹的治水战略：从今年的抗洪斗争说起．科技日报，1998-09-05

Regan, T. : 1983, The Case for Animal Rights, Berkeley: University of California Press

Regan, T. & Singer, P. : 1989, Animal Rights and Human Obligations, 2nded. , Englewood Cliffs, N. J. : Prentice-Hall

Singer, P. : 1990, Animal Liberation, 2nded. , New York: New York Review of Books

注释

①　本文首次发表于《自然之友》2002（3），14～18页，后转载于《动物解放》祖述先中译本，青岛出版社，2004，282～293页。这次转载作了一些修改。为行文方便，本文中“动物”均指“非人动物”。

附录四
论卫生改革的改革①

一、卫生改革的评价问题

最近国务院发展研究中心课题组发表了对中国医疗卫生体制改革（下面简称“卫生改革”）的评价与建议（概要与重点）②的研究报告，引起了广泛的反响和不同的评论。首先，政府的一个研究机构能够对政府20年来对一个领域的改革，作出“基本上不成功”的结论，这在过去是不多见的。这对广开言路极有裨益。其次，对这个报告有不同意见也是很自然的。

我在济南会议上说：“卫生改革迄今为止不能说是成功的，或者它引起的恶果大于积极作用。”早在两年前一次总结SARS防治经验的会议上，就有人批评卫生改革为：“越改革，越没有卫生”。其实，在卫生改革的初期，当时许多人士对卫生改革的导向持不同意见。1988年11月在一次“卫生事业改革与发展研讨会”上，许多与会者对当时将农村承包制度应用于卫生保健事业，改革采取市场导向发表了批评性意见。③但当时的卫生部领导完全不能听取这些批评意见，会议不欢而散。

卫生改革已经20年，应该是总结经验教训的时候了。这20年的改革是成功是不成功（或失败），是基本上成功还是基本上不成功（或失败），表面上似乎是个事实判断，但实际上是个价值判断。当然，各方对若干事实可能有不同的数据，或各自获得的数据可能有出入，但从目前看来更重要的是价值判断上的歧异。因为卫生改革的评判者对卫生改革的评价不一，源于他们对卫生改革的期望和目的不同。

1．卫生改革的不公正后果

卫生改革的后果有积极方面也有消极方面。积极方面在国务院发展研究中心课题组的报告中已经充分提及。也许比较值得指出的是，20年来我们诊断和治疗疾病的能力提高了，我们现在拥有了比以前更为先进的手段，我们建设了一批堪与世界最先进的医院或中心相媲美的单位，我们也培养一批年青的专家；同时各地重要临床基地已经可以主要不依靠政府资助，不但可以自负盈亏，而且大有盈余，这些单位的医务人员的收入和生活水准已经大为提高。这本来就是当初改革的初衷。然而不管对改革的这些成绩估计有多高，必须承认获得这些成绩的代价是非常沉重的甚至是惨烈的，因为有多得多的人无钱看病，坐以待毙，或者倾家荡产，家破人亡。

《中国青年报》社会服务中心近期对一项民意调查显示，90％的人对10年来医疗卫生的变化不满意（《健康报》2005年9月1日）。这是公众的主观满意度，也许不足为凭。因为某些医疗机构自身调查的患者满意率通常在90％以上，尽管这种调查的可信度大打折扣，但至少可以给某些院长或官员一些安慰。因此我们必须看看权威机构发布的数据。

2004年底公布的第三次国家卫生服务调查显示，我国有48.9％的群众有病不去就诊，有29.6％应住院而不去住院（《健康报》2005年1月11日）。第三次国家卫生服务调查还显示，过去5年城市居民年均收入水平增长了8.9％，农村增长了2.4％，而城市、农村的年医疗卫生支出则分别增长了13.5％和11.8％。根据卫生部公布的“2005年中国卫生统计提要”的数据，我国的卫生总费用中政府卫生支出从36.2％下降至17.2％，社会卫生支出从42.6％下降至27.3％，个人卫生支出却从21.2％剧增至55.5％，2001年一度达到60％（《健康报》2005年7月1日）。2000年我国政府负担的卫生总费用与其他国家相比见下表：

2000年不同类型国家政府负担的卫生总费用（％）

（《健康报》2005年7月1日）

我们往往批评目前的问题与我们强调效率优先、不顾公平的错误导向所致。这种批评是对的。但同时数据表明，在政策导向上不顾公平的后果是，既没有公平，也没有效率。

在公平方面：（1）筹资公平性：2001年全国卫生事业费总额为546亿元，中央部分35.43亿，占6.5％。1998年各省人均卫生事业费最高的上海达90元，最低河南8.5元。

（2）城乡社会医疗保证覆盖的公平性：城市享有城镇职工基本医疗保险者占5.6％，享有公费医疗者4.0％，享有劳保医疗者为4.6％，购买商业医疗保险者3.1％，没有任何医疗保险者44.8％；农村参加合作医疗的人口比例9.5％，参加各种社会医疗保险者3.1％，购买商业医疗保险者8.3％，没有任何医疗保险者79.1％。城镇和农村的医疗保障覆盖率逐年下降：

（《健康报》2005年7月1日）

（3）卫生服务利用的公平性：病人不是没有钱无法利用卫生服务，就是遭受供方诱导的过度服务，这种供方诱导的需求可能占卫生总费用20％～60％，其中合理处方不到总处方数的2％；重复检查和无关检查在门诊和住院病人医疗费用中从1990年的28％到2002年的36.7％。据程红群等对北京地区9家三甲医院512名医生的问卷调查显示，医生经常增加会诊、转诊的比例达72％，经常多进行各种化验、检查的比例达79％（《健康报·社会周刊》2005年9月2日）。

在效率方面：卫生统计表明中国人口在增长，医疗机构门诊量在下降，病床使用率明显下降。医疗总费用已经占我国GDP的5％左右，却有几乎一半的病人不去医院看病，效率从何谈起？2002年我国每个病人平均住院日为10.6天，美国为7天，阑尾炎病人平均住院日英国1985年为5.4天，我国2003年为7.2天（《健康报》2005年7月1日）。

群众反映“看病贵，看病难”已经是不争的事实。但这两句话的深刻含义并不是所有人都已经理解的。自从1949年建国，群众从来没有过这种抱怨，这种抱怨却是在我们人均GDP到了1000美元时发出的。难道不值得令人深思吗？

对卫生改革不公平后果的可能辩驳

对卫生改革后果的可能辩驳之一是，人们在享有卫生保健方面的这些不平等，不见得就是不公正。一般地说，不平等并不一定就是不公正。有钱人买得起汽车，穷人只买得起自行车，这不一定就是不公正。但富人患了严重心脏病买得起手术，而穷人只能束手待毙就是不公正了。在我国由于一个时期效率优先忽视公平，形成诸多的社会不公正，包括贫富鸿沟的扩大，这种财富、收入分配上的不公正造成的健康上的不平等，就是一种不公正。更不要说，在我国的《民法通则》规定所有公民享有生命健康权了。

第二个可能辩驳是，健康是个人的责任，个人生病或者是自己不健康行为所致，或者运气不好，遇到环境中的致病因素的影响，只能由自己负责。然而，在健康与疾病中个人的责任仅起边缘作用（Wikler 2004）。因为个人的健康决定于许多作为个人不可控制的因素，并非都是个人行为所致。例如据WHO估计人类疾病1/4由环境引起。人们在工作环境有害因素超标的车间工作，政府有关官员或者腐败或者不负责任，致使他患病，这是他的责任吗？即使有人采取有害于健康的行为，也不一定都是他自己个人的责任。不良好的生活习惯往往与贫困、信息可得性有关。因为贫穷只能在便宜的露天市场购买副食品，对这些露天市场政府疏于管理，吃了有害食品而患病，不能完全由病人自己负责。尤其是，在许多情况下病人没有机会获得任何有关防病治病的信息，从中央到省市的电视台，整天充斥着虚假的医药、医院广告，而公益性的最基本的医药卫生知识的宣传却是凤毛麟角，看了这些虚假广告而得了病能让病人自己负责吗？

第三个可能辩驳是，病人看不起病是他收入低所致，与卫生改革无关。是的，存在着个人收入（劳动力价格）低于劳动力价值的情况。据统计，国家财政收入从2000年的1.3万亿元上升到2004年的2.6万亿元，但工资占GDP的比例从1989年的16％，下降到2003年的12％。许多的企业在进行绝对剩余价值的再生产，靠压低或克扣供劳动力再生产用的工资来获得超经济的利润，因此企业主无须应用科学技术和改进管理，一样可以在市场竞争中生存下来。而当地政府对此不闻不问，工会也不去为工人利益进行斗争。这种压低的收入是不公正的，也是后果严重的。一个后果是使我们的经济永远依靠国外市场，国内市场长期需求不足。这种因收入不公正造成的看病难，也是不公正的。

第四个可能的辩驳是，卫生改革本来的初衷就是减轻政府的负担，使政府逐年减少对医院的拨款，甚至完全退出卫生保健领域。因此按照这个标准来评判，卫生改革是成功的。这条辩驳理由说明，由于对卫生改革所抱的目的不同，即价值不同，因此对卫生改革的评价就会有不同。下面我们来讨论：卫生改革应该达到什么目的？为什么纯粹以减轻政府负担或甚至要求政府退出卫生保健领域为卫生改革的目的是错误的？

2．卫生改革的伦理基准

我国的卫生改革一开始就是以减轻政府负担为目的或为其中一个主要目的，而缺乏应有的目标。应有的目标是指在伦理考虑基础上制订的目的：卫生改革究竟应该达到哪些可在伦理学上得到辩护的目的？这在改革一开始就存在着分歧：以减轻政府负担为目的，还是建立一个理想的卫生保健体系为目的？只有基于伦理学的考虑，我们才能知道在卫生改革中哪些是作为义务必须、应该做的（像绝对命令一样）？哪些是可做可不做的？而哪些是必不可做的？

美国的卫生政策研究专家、哈佛大学教授Norman Daniels及其同事多年来研究卫生改革的伦理基准（Daniels 2000）。他们首先提出下列伦理基准作为评判一个国家的卫生改革是否成功的标准：

——改革是否减少了获得公共卫生措施和医疗服务的障碍？

——改革是否提供了适合于人群需要的卫生保健服务？

——改革是否公平地分配支付健康保护的负担？

——改革是否促进了临床和管理的效率？

——改革是否使卫生保健机构对他们的决策公开负责？

——改革如何影响人民能作出的选择？

卫生改革这六个伦理基准，即服务可及性、需要适宜性、负担公平性、效率、负责、扩大选择范围，是能够在伦理学上得到辩护的，即这些伦理基准符合有利于人民健康、尊重他们、公平对待他们的基本伦理原则。由于篇幅关系，不在这里一一论证。仅以第一条基准为例，减少种种经济或非经济的障碍，增加公共卫生和医疗服务的可及性，是逐步达到全民卫生医疗保健覆盖这一理想的重要步骤，而逐步达到全民覆盖是提供条件使所有公民都能享有生命健康权的重要保证。我们不可能一下子达到这个理想，但是要求每一次改革都能增加可及性，扩大覆盖面应该是合情合理的。遗憾的是，不管我们对卫生改革的成就作多大的评价，正如前面的数据所显示的，我们在改革后人民在获得公共卫生和医疗服务的经济或非经济障碍在增多，可及性却在减少，覆盖面在萎缩，这是不争的事实。

后来他们在与哥伦比亚、墨西哥、巴基斯坦和泰国的同事进一步的讨论中将卫生改革的伦理基准作了进一步的修改：

基准1：人群是否因改革而减少接触种种风险因素而受益？包括基本营养、住房、环境、教育和健康教育、减少车祸、暴力和家庭暴力等，在各个层次改善影响健康的社会决定因素。

基准2：减少妨碍所需服务可及性的经济障碍：鼓励采取长期战略来使越来越多的人群享有医疗卫生服务，规定基本的医疗卫生服务，随着时间的推移而逐渐扩大。

基准3：减少妨碍所需服务可及性的非经济障碍：包括地理、性别、文化、种族、宗教、阶级、性趋向不同或受歧视而造成的障碍。

基准4：受益的广泛性：所有有效的和需要的服务都应该是可负担得起的，穷人应该也能获得医疗卫生服务。

基准5：公平的筹资：有三类筹资来源，即基于税收的国家收入、缴纳保险金和个人现款支付，这四个国家的经验证明基于税收的国家收入更为公平，依赖个人现款支付在筹资方面是倒退，因为这将负担转嫁给病人而不是由整个人口分担，但增加现款支付的压力很大。

基准6：功效、效率和卫生保健服务质量：强调改善初级卫生保健服务以及这种服务应以社区为基础供给，定期进行质量评估。

基准7：管理效率：强调精简管理机构、减少管理开支费用，将滥用和弄虚作假减少到最低限度。

基准8：民主负责和赋权：要有责任性，资金使用要透明，遵纪守法，鼓励人民参与和监督。

基准9：病人和医疗卫生人员的自主性。

这9条卫生改革的伦理基准与上面的基本精神是一致的。但将卫生保健置于一个更为广宽的情境之下：人民的健康和医疗卫生保健不仅是卫生部门的事，而是政府所有部门的责任。拿这几条基准来衡量，我们的卫生改革是否成功应该是一目了然的。

遗憾的是，虽然Norman Daniels和John Brynt两位教授非常希望我国也参加卫生改革伦理基准的研究工作，但他们的诚心邀请被拒绝了。

对卫生改革的哪一种进路能够在伦理学上得到辩护呢？是上述的那些基准，还是仅仅致力于减轻政府负担，甚至达到我国某些经济学家对政府的荒唐建议：政府完全退出医疗卫生领域。正如我在《SARS在我国流行提出的伦理和政策问题》一文指出的，他们不了解医疗卫生在国民经济中的重要作用。这种不了解也许是历届政府的误区。在医疗卫生与国民经济的相互关系中，人们似乎只看到医疗卫生对国民经济的依赖作用，却始终没有重视医疗卫生对国民经济的重要促进和制约作用。在有效性和公正性两大现代社会价值之中，他们是舍公正而求有效。当然，在一个时期，根据社会的现实，我们可以着重解决有效性，或在另一时期，我们需要着重解决公正性问题。但在任何时候我们必不可将它们绝对对立起来，采取“非此即彼”的错误态度。虽说经济学家可以着重考虑有效问题，但不考虑公正问题的经济学家恐怕是过时的经济学家或半吊子的经济学家（《自然辩证法研究》2003（6），1～5页）。这里应该补充一句，从我国的卫生改革的经验来看，数据显示：没有公正，也没有有效可言。

二、市场在医疗卫生保健中的作用

在我国卫生改革的成败问题取得一致的人们中间，对改革的不成功的原因仍存在着分歧：是由于卫生改革采取市场导向，还是由于医疗卫生市场扭曲所致？由此对卫生改革产生问题的解决办法也有分歧：由政府来主导医疗卫生事业还是主要依靠建立健全的医疗卫生市场？

首先，我们似乎对下列两点没有分歧：其一，公共卫生、预防、疫苗接种等不能交给市场。如果这样那么就可以否定医疗卫生服务“市场化”的提法。所谓“化”者，彻头彻尾，彻里彻外是也。既然公共卫生一大块置于市场之外，由政府照管，就排除了医疗卫生服务的“市场化”。在市场化概念上的混乱就会发现自相矛盾的提法，例如“市场化与政府主导不矛盾”之类（《健康报》2005年9月1日）。

其二，我国目前的医疗卫生市场是扭曲的，看不见的手不起作用，看得见的脚却在频频插足。

需要探讨的问题是：我国卫生改革的不成功应该归因于扭曲的市场吗？我国13亿人民的健康和医疗卫生事业能够依靠市场来解决吗？④

Fransen认为，将目前我国医疗市场上的贪婪行为归罪于市场是出于对市场的误解。他引用Friedrich Hayek（The Use of Knowledge in Society）的话说，这种观点从根本上误解了经济学的根本问题和市场发挥的实际作用。按照Hayek的意见，经济组织的根本问题是如何迅速地将有关影响供求双方条件的变化的复杂信息传递给那些能用它来调整他们生产或消费的人。他们如何交流这种信息呢？Hayek说，答案是通过价格。Hayek认为，价格机制真是一个巧妙的设计，将经济条件的大量信息传递给那些能够利用它的人。市场起什么作用呢？首先，市场是人们已知一组相对的价格根据他们的欲望聚在一起进行交换的地方。这是一个十分微妙的过程，因为价格本身往往影响他们的欲望，因此市场提供了一个十分错综复杂的反馈机制来帮助人们将他们实现其欲望的能力最大化。为了使价格机制传达精确的信息，这些价格以及基于这些价格进行的交换必须自愿进行。在真正的市场，发生交换仅当交换的一方认为，他得到的东西对他的价值要比交易的另一方更大。因此，市场是人们在一起传递信息，用他们认为价值较小的东西来换取他们认为价值更大的东西。在每一次自愿交换的最后，虽然没有发生任何新的东西，双方都增加了他们的财富。

按照Fransen的意见，作为商品医疗卫生服务也可以按照Hayek描述的市场机制进行交换，在我国发生的那种传达的信息有意歪曲、欺骗，交换不是真正自愿进行，交换后实际上一方得益，另一方是否真“增加了财富”都不知道的市场，不是真正的市场，而是扭曲的市场。如果发生种种问题，不能归罪于市场本身。这种意见是有代表性的。在一篇题为《“市场”不是看不起病的替罪羊》的文章中，作者认为目前的公立非营利医院是“四不像”、“畸形儿”：面对消费者“市场为主”，向政府要政策要补贴，又是“非营利性”，因此这些享有免税特权但又在攫取超额利润的公立医院所参与的不是真正的市场，病人看不起病不能怪罪于市场（《中国青年报》2005年6月8日）。

这种观点是有道理的。但随着而来的问题是：其一，我们应该怎么建立真正的市场呢？其二，就是建立了真正的市场，能否解决目前看病贵、看病难的问题呢？除了从这种扭曲市场得益的利益集团外，目前没有人公开为这种扭曲的市场辩护。大多数人承认，这是一个“畸形儿”，但目前谁也拿不出改进建议来：谁也不知道这个“畸形儿”能否治疗？能否采取姑息疗法？我个人认为，这个“畸形儿”伤害了太多的人，在这个市场交换中可能只有百分之几的人增加了财富，而剥夺了交换另一方太多的人的财富，甚至生命。不管是主张出路在于建立真正的市场的人，还是主张政府主导的人，大概都会认为应该以果断的措施结束这种扭曲的医疗市场。问题是，真正的市场能够解决医疗卫生服务的问题（例如医疗公平性差、医疗资源分配不合理）吗？能够解决看病贵、看病难的问题吗？

我在《生命伦理学》一书中曾指出，卫生保健权利应是“为确保一个人健康的最基本的医疗和预防措施，在此之外，随着社会经济、医疗科学技术的发展而逐渐扩大”（284页）。“卫生保健商业化是不可取的，与卫生保健的‘治病救人’的本性不相容。但是，完全由国家包下来的办法，不管在发展中国家还是在发达国家都不是一个好办法。”（287页）在讨论《SARS在我国流行提出的伦理和政策问题》的文章中我曾指出，索罗斯称市场是最坏的资源配置机制中最好的（the best of the worst mechanisms of resources allocation），是有道理的。他是沿用丘吉尔对民主的评价：民主是最坏的政治制度中最好的。实际上，这句话是说无论对民主，还是对市场，都应该“一分为二”。一方面它比其他的资源配置（例如计划经济）要好，另一方面它有它的局限性，它不能保障社会的公正，也不能解决例如对脆弱人群的照顾、环境保护等重要问题，它的不足之处，应该由政府出面解决。所以像安全、执法、教育，在一定意义上卫生，是不能靠市场或主要靠市场解决的（《自然辩证法研究》2003（6），1～5页）。

其实这个问题在我国已经有许多学者提出了不少有意义的论点来说明。杜治政（2005）在济南会议上全面分析了市场的优缺点，指出：医疗市场化会迫使医院牟利，偏离医院的真正目的；医疗卫生商业化会急剧提高医疗费用，加重国家、单位和个人的负担；医疗卫生商业化会浪费资源，造成资源的不公平分配；医疗卫生商业化会削弱预防和初级卫生保健；以及医疗卫生服务市场化和商业化会助长腐败。刘宏鹏最近指出，医疗卫生行业特殊性表现在公益性、信息高度不对称性、风险随机性、消费量刚性（即需要价格弹性几乎等于零）几方面，他认为就算形成了完全的或者充分的市场，也不能解决社会发展中出现的所有问题（《健康报》2005年9月1日）。

我想在这里补充的是：市场必须在一定经济条件下才能形成。例如当人们口袋里有钱时，才能成为市场中交换的一方。但在我国广大农村，农民口袋里没有几个子儿，首先设法填饱肚子，有些甚至一年辛苦下来还负债累累，他们不可能成为市场中的交换一方，如何靠市场解决他们的医疗卫生问题？还有解决农村的用水问题和粪便处理，城市的公厕和垃圾处理，以及广大儿童的疫苗接种，都不是能靠市场解决的。香港医管局最近的新规定令人启发，他们规定：“可动用资产”在2万港币之下的香港人，在公立医院看病可享受免费；在60万以上者则得不到医管局的补贴。香港医管局这一规定说明，对穷人的医疗卫生服务是营利性市场主体干不了、干不好或不愿干的，所以必须要靠非营利的公立医院来解决（《中国青年报》2005年6月8日）。最后我还想指出的是，真正的市场与扭曲的市场也存在一定的联系。为什么医疗市场会“畸形”到这个地步，这与医疗行业的特点有关：在医患关系中病人与医生处于知识或信息拥有不平等的脆弱的地位，这种关系的性质一方面使医生负有“治病救人”的神圣义务，另一方面又可能使医生利用病人的脆弱地位剥削病人。因此，我国古代医哲强调：“未医彼病，先医我心。”（刘昉《幼幼新书·自序》）“为医之道，必先正己，然后正物。”（《医工论》）而保护病人的最佳措施是将医生收入与病人费用彻底脱钩。

但是，我们还需要解决的一个问题是：在医疗卫生领域中市场是不是可有可无的？如果必须有市场的一席之地，那么市场政府主导与市场机制应该是怎么一个关系？

Engelhardt（2005）根据一些基本假定来论证市场在医疗卫生领域存在的必要性。他论证，所有卫生保健系统都面临如下情况：

1．所有不马上死亡的人在死亡前都将遭受痛苦；

2．所有人都将死亡；

3．所有人都想减轻痛苦，延长死亡；

4．然而，卫生保健仅能减轻一些而不能消除痛苦，仅能延长一点死亡；

5．减轻一些痛苦，延长一点死亡的代价很大；

6．支持卫生保健的资源是有限的；

7．由于医学知识是概率性的，在面临不确定性时个人以及卫生保健系统必须决定如何投放资源、获得成功的多大可能性是可得到辩护的。

他接着论证说，美国人的意识形态是许诺：

1．给所有人提供最佳的医疗保健，

2．给所有人提供平等的医疗保健，以及

3．控制费用。

然而这三个目标是相互矛盾的。他认为这种意识形态妨碍了美国人利用私人资源和私人医疗机构。因此，他建议美国的卫生保健系统应该：

1．承诺给所有人提供某些基本的医疗，但不是最佳的医疗；

2．认识到卫生保健的可得性是不平等的，但

3．让病人及其家庭认识到这些卫生保健服务的费用。

因而，在他看来，美国的卫生保健系统应该包括：

1．私人的，营利的提供者，既包括个体行医者、医院，以及组织起来提供卫生保健的公司；

2．私人的，非营利的提供者，既包括个体行医者、医院，以及组织起来提供卫生保健的公司；

3．政府的实体，包括医院和卫生保健系统，它们虽然是政府的，也是当地的，它们可彼此竞争，并且与私人营利和非营利的提供者竞争以吸引病人和医生；

4．统一的政府系统提供卫生保健。

Engelhardt的这些意见似乎与我国不少人的意见比较一致，在医疗卫生领域给市场留下一席之地，他主张给所有人提供基本医疗以及由统一的政府系统提供卫生保健，这也就排除了医疗卫生的“市场化”。留下的问题：政府和市场各起多大作用？应该由政府主导，还是由市场主导，他并没有进一步论说。

在我国的具体条件下政府应该在医疗卫生保健中起主导作用，首先要改变政府在卫生总费用中过低的比例，起码要和其他发展中国家持平甚至略有超过，这也与我国的社会主义性质相称，也与我国目前人均GDP超过1000美元的经济地位相称。要立即采取果断措施对卫生改革进行改革，确立改革的伦理基准，按照这些基准开展行动，促进公共卫生，减少经济和非经济障碍，逐步扩大医疗覆盖面，增加可及性，建立广泛的医学知识和医疗信息网络，在各级政府举办的电视台禁止医疗医药广告，传播基本医疗卫生知识。全面整顿医院以及其他医疗机构，担负预防和初级保健以及从事教学研究的医疗卫生机构明确为公立非营利机构，将这些机构的所有医疗卫生工作人员的收入与病人缴纳的医药检查费用脱钩。最后要负责管理好医疗市场，形成良性竞争，提高效率，以满足不同病人的需要。

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注释

①　本文根据作者2005年6月27日至28日在济南举行的卫生保健、市场与儒家道德传统的学术研讨会上的发言扩展写成。当时并没有阅读到“对中国医疗卫生体制改革的评价与建议”的概要与重点。后发表于《医学与哲学》2005年26卷第9期，2～6页。

②　作者没有机会阅读全文。

③　我在这次会议以“从伦理学角度看卫生改革”为题发言说：“医院承包制以及其他类似做法，虽然能带来一定的短期效益，但总的来说是弊多利少。”“卫生、教育、公安、国防都是保证公民的基本权利，绝不可商品化。”“我国只把3％的政府支出分配给卫生部门，然后让医务人员自己去‘改善生活’，这不合伦理。”“实行双轨制。保险只包括基本的卫生保健需要。另外可以开办一些商业性医院。”（《卫生事业改革与发展研讨会专辑》，中国卫生经济杂志社，1998年11月16日—18日，61～62页。）

④　济南会议上与会者对这个问题展开了热烈讨论。见杜治政、Engelhardt、Fransen等论文。

附录五
人类基因组研究中的伦理问题①

一、前言

本文所说的人类基因组研究是广义的，包括对人类基因组自身的研究（例如对人类基因组的测序和绘图，以及对其功能、调控的研究），以及与人类基因组相关的研究（例如人类遗传数据库）。伦理问题是指应该做什么和应该如何做的问题。不同于科学或医学解决我们可能做什么的问题，伦理学帮助我们解决应该做什么和应该如何做什么的问题。应该做什么是实质伦理学问题，应该如何做是程序伦理学问题。在伦理学上我们明确了应该做什么和应该如何做后，往往需要体现在办法、准则、条例或法律上，成为所有有关专业人员必须从事的规范。例如卫生部最近颁布的《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》就是涉及人的生物医学应该做什么和应该如何做的规范，凡从事涉及人的生物医学研究的人都必须遵循这一规范。［6］但不是所有伦理学规范都能体现在条例或法律上，对相关专业人员的伦理学自律的培养和训练仍然十分重要。单单依靠条例或法律，与单单依靠伦理学，都是不完全的。

21世纪是生命科学和生物技术的世纪。当代的生命科学和生物技术，不同于经典的生物科学，依赖于对基因组的研究。基于基因组研究的干预，对人类的身体和精神，对人类的遗传都可能产生重大的、有些可能不可逆的影响，这种影响不仅会涉及这一代，而且会涉及下一代，甚至未来世代。而我们基于基因组的知识对人进行干预的可能性已经超过了我们对这些干预可能产生后果的预测。例如我们可以用增强某一性状的基因转移到人体内，但转移后会产生什么样繁荣后果呢，我们知之甚少。因此，对于当代的生命科学和生物技术，不能采取放任自流的政策，而必须加以管理。因此，自21世纪以来，卫生部单独或和科技部联合颁布了多项有关生命科学和生物技术的管理条例，如《人类辅助生殖技术管理办法》、《人胚胎干细胞研究伦理指导原则》、《人体器官移植技术临床应用管理暂行规范》等。

评价我们在生命科学和生物技术方面行动的伦理框架是基本的伦理学原则，即尊重人的自主性（实行知情同意）、风险最小化和受益最大化，以及公正等原则。评价结果将是：（1）哪些行动是我们应该做的；（2）哪些行动应该被禁止做，即不应该做的；以及（3）哪些行动是被允许做也允许不做的。如果我们的行动按照这基本伦理学原则经过伦理学评价后，得出结论（1）或（3），那么我们说我们这个行动能够得到伦理学的辩护；反之，如果得到结果（2），那么我们说，我们的行动不能得到伦理学的辩护。

本文作者业已在《基础医学与临床》发表了《生物医学前沿中的伦理问题》，其中探讨了若干与人类基因组研究有关的伦理问题［4］，本文不拟重复。

二、人类基因组研究的目的

人类基因组研究的第一个伦理问题是我们为什么要研究人类基因组？是为了治疗、预防人类的疾病，还是为了“改良人种”或制造“超人”？为了治疗和预防千百万人的疾病和健康，这是可以得到伦理学的辩护的。但“改良人种”或制造“超人”呢？“改良人种”或制造“超人”的前提是将人类分成“优生”与“劣生”。但用什么标准来区分“优生”与“劣生”呢？无非根据一些性状或功能。一般将有残疾或智力低下划为“劣生”，企图通过绝育或禁止结婚来减少所谓“劣生”人口。但这种做法既不科学，又不道德（不合伦理）。由于有隐性基因和自然突变，我们不能通过这种办法来实现减少残疾人口；而将人类分成“优生”与“劣生”是对残疾人的歧视，违背了人类平等的理念，并将会给社会和人类带来无穷危害，例如纳粹德国所走的道路就是如此。［3］［7］

三、人类基因组的测序和绘图

人类基因组研究的基础是对人类23对染色体上的所有基因进行测序和绘图。这就是国际人类基因组研究计划（Human Genome Project）要完成的任务。这个计划是根据所采取的六个人的基因组来研究的。后来又进行了国际单体型（HapMap）研究计划，采取了来自六个国家的每个国家约200份血样，对多态性进行研究。在这样的研究中，关键的伦理问题是如何做到知情同意和保密。在采取含有人类基因组的血样时，要切实贯彻知情同意原则，在获得基因组数据或资料后要认真实行保密。在人类基因组研究计划中是对提供样本的个人保密，如采取匿名或匿名化的办法。在单体型研究计划中，不仅有对个人的保密，还有对族群的保密。泄露个人的秘密，可能引起对个人的歧视，泄露族群的秘密，可能引起对族群的歧视。

与人类基因组研究计划同时进行的是人类基因组多样性研究计划（Human Genome Diversity Project）。后一计划要到资源贫乏的社区或社群，甚至行将灭亡的部落收集样本。这样就提出了我们研究人员对社区或社群是否有责任和应负什么样的责任问题。如果我们研究人员下去就是收集他们的样本，而对他们的疾苦不闻不问，这是否应该？结果，由于一些研究人员没有很好处理这个问题，当地社区或社群被当成单纯的“样本提供者”，土著部落则称研究人员为“基因掠夺者”，从而未能完成这个研究计划。但有些地方的研究人员做得较好，例如我国比较顺利地完成了人类基因组多样性研究计划。根据这些经验教训，形成了“受益分享”（benefit-sharing）概念，即人类基因组研究的成果应与社区或社群分享，国际人类基因组组织（HUGO）伦理委员会建议，如果研究成果能在商业上得到应用，应将利润的3％分给提供样本的社区或社群，如果没有利润，也没有专利，研究人员也应该写感谢信给社区或社群。［1］［3］［7］

四、人类遗传数据库

研究人类基因组的血液或其他组织样本可以不止一次使用，同时遗传数据也可以供其他研究人员使用，于是就有建立遗传数据库的必要。应该认识到，不管人类遗传数据是哪位科学家或哪个单位作出的，它们应该是全球性的公共财产，而不是某个人或某个单位的私有财产，因此HGP和HapMap研究成果在互联网公布，而不是去申请什么专利。人类数据库来源于个人的血液或其他组织的样本。取得这些样本必须获得个人的知情同意。在我国一些临床单位，往往在医疗干预时“顺便”取得一些样本以备以后研究之用，而没有获得当事人的知情同意。这是不合伦理的。即使据以获得研究成果，也不能够在著名刊物得到发表，因为这些权威刊物要求涉及人的研究成果的作者出示伦理审查和知情同意的证明。因此，在获取样本时必须向样本提供者告知获取样本的目的、程序、可能的受益和风险、其他可替代办法、资料保密措施、自愿提供，以及不愿提供不影响任何的治疗和对待等。如果样本及由此获得的数据准备储存于数据库内，还必须向样本提供者说明储存的地点、时限、方法、用途及保密措施。这里有一个问题：当样本二次使用时要不要征得样本提供者再次知情同意呢？对这个问题是有争论的。有人主张，样本提供者提供的同意，仅限于本次研究，而不涉及今后的任何研究，这被称为“狭同意”。如果研究人员要利用此样本进行第二次研究，则必须再次获得样本提供者的知情同意。这是在伦理学上比较理想的保护样本提供者的做法。但这里有一个困难，当准备进行第二项研究再去找样本提供者获得其第二次同意时，可能很难或无法找到他本人了，这样成本太高，甚至使研究无法进行。于是有人主张，在第一次获取样本时，如果已经知道今后准备进行另一项研究时，则可同时征求样本提供者的知情同意。但这里又有另一个问题：在第一次获取遗传样本时，在很多情况下不可能知道今后可进行哪些研究。因此有人主张，当第一次获取样本时，在知情同意过程中希望样本提供者对今后利用此样本进行研究表示一揽子同意，即“广同意”。我认为，只要研究人员加强对样本提供者利益和权利保护的责任心，采取“广同意”应该是可以允许的。

为了坚持知情同意和保密原则，可对于样本或数据采取不同的处理，经过不同处理的样本，有不同的伦理要求：

1．有身份标识的样本或数据：如果研究有临床意义，应该保留样本提供者的身份标识，包括姓名、性别、年龄、职业、地址、身份证号码等。对有身份标识的样本应有严格的保密措施。如果利用样本进行二次研究，最好再次取得他的同意，尤其研究结果可能对他的生命健康有重要意义时。

2．编码的样本或数据：在编码的样本中有将样本与样本提供者联系起来的“键”。临床研究人员持有将病人姓名与第一个编码联系起来的键。在单编码系统中，遗传研究人员可得到这个编码。在双编码系统中遗传研究人员只能得到第二个编码，以及将两个编码联系在一起的键。编码样本可追溯到样本提供者，因此如果研究有临床意义，可使他们受益；同时因有编码系统又可以保护他们。但毕竟身份标识并未消除，泄露秘密的风险仍然存在。

3．匿名化样本：类似双编码样本，但辨识身份的键在获得遗传和临床信息后就消除了。

4．匿名样本：在匿名样本中，从样本收集那天起，样本与捐赠者就没有直接联系。

匿名化样本和匿名样本如二次使用无须取得再次同意，由于已经没有个人标识，不存在泄露后的风险问题。但这种样本有时可带有人群信息标签，表明样本提供者患有特定的疾病或属于某个族群，因此仍然应该注意保密以免相关群体受到伤害。当然，原则上仍然有可能通过将匿名或匿名化样本与来自同一人的样本进行匹配来建立样本与个人之间的联系，但这样做必须获得第二个样本，有本人的同意，与数据库中所有样本进行比较。［1］

五、药物遗传学

病人对标准剂量的药物会产生不同的反应，这是一个众所周知的事实。避免不良药物反应，使需要服用药物的每个人都有一个良好的药物效应，是一个需要解决的重要问题。药物遗传学就是试图解决这个问题。药物遗传学研究个体之间的遗传差异对药物反应的作用。药物基因组学则考察整个基因组或相当数量基因以便鉴定在对化学物质的反应中基因表达模式的大规模差异。人类基因组计划及其他遗传学研究使人们可有效分析基因的表达。

药物遗传学研究及其应用中的伦理问题：（1）对受益与风险的权衡。药物遗传学研究及其应用将给个人、社会和人类带来巨大益处。它能改善药物的安全性，改进药物的有效性，帮助研制出更安全有效的新药物，为此目的而采取的促进药物遗传学的研究和应用的行动就能够得到伦理辩护。药物遗传学的研究和应用也会有一些风险，主要涉及对隐私的保护问题。有关药物遗传学的信息可能被泄露，可能导致保险公司、雇主、金融机构、教育机构、军队等对他们的歧视。病人家属可能会被要求去做他们本来没有想到的检测，检测结果可引起严重的焦虑不安。检测要求知情同意，但拒绝检测可能伤害其他人（例如孩子），后者不知道某些药物可造成对他们的巨大伤害。亲属之间的遗传联系在许多情况下使家庭，而不是个人成为卫生保健的单位，一个家庭成员的遗传状况可对其他成员的健康有重要含义，因此家庭应分享与健康有关的信息。药物遗传学也有更广泛的社会伦理问题必须考虑，包括平等获得药物遗传学服务、给从目前药物中并不受益的人提供合适的药物，以及在医务人员、政府和商家之间如何分担责任。

（2）药物遗传学临床应用中的伦理问题。在临床实践中获得病人同意既是尊重病人自主性的手段，也是保护医务人员免受起诉的法律机制。书面同意一般用于麻醉。开处方用药很少用书面同意，除非所用的药对胎儿有害，或有严重不良反应的风险。在进行遗传病的诊断检测时对同意的要求比较严格，例如检测亨廷顿病或遗传性乳腺癌，因为检测阳性结果对病人及其家庭有重要意义。在临床实践中对病人进行药物遗传学检测应获得病人的知情同意并向病人提供遗传咨询。为此，需要考虑药物遗传学检测产生的信息具有什么样的性质及其对病人和家庭具有什么样的意义。不能因为所获得的信息是遗传性质的，因此在知情同意方面就要提出比一般医疗信息更严格的要求，这样就陷入了遗传学例外主义（genetic exceptionalism），即认为遗传学与医学如此不同，应该制订不同于医学的伦理要求。然而的确遗传信息可能揭示与疾病本身无关的信息，或揭示收集样本时尚不知道的信息。因此在下列情况下应该要求书面同意：其一，如果样本或检测结果有可能用于与原初开处方时完全不同的目的或揭示与药物无关的有关病人的信息；其二，如果检测结果对病人的健康或生活方式有特别严重的影响。因此，一般情况下，药物遗传学检测无须书面的同意，但如果检测获得的信息与药物或疾病本身无关，如果检测结果对病人的健康或生活方式有重要影响，则应该获得书面的同意。有关对一个病人进行以药物遗传学为基础的医疗，应该由谁来作出决定？如果病人不愿意接受相关联的检测是否让他服用该药物的决定？即使检测可使病人获得更安全更有效的药物，也不能推定病人一定愿意接受检测。病人不愿意检测可能是非理性的，但也可能基于合理的担心：检测产生的信息使他难以获得医疗保险，或者揭示他患有不治之症的信息。因此，即使医生向他提供了充分的信息，病人应该有权拒绝进行药物遗传学检测，但拒绝检测后病人仍应能接受他要求的治疗。

（3）药物遗传学应用引起的公正问题。药物遗传学将病人分为两群人，可从药物治疗中受益的和不受益的，这造成以前不存在的不平等。这使得人们必须注意公平问题。从现有药物治疗中不受益的人希望得到有效的治疗，他们要求研发新的药物。但这种药物的研发成本很高，可能使有特别需要的病人买不起。一个重要的伦理学原则是使治疗能够让所有患基本上相同疾病的人都可得，因为他们对治疗有同样强的需要和权利。如果不注意这个问题，药物遗传学的应用会引起对有同样卫生保健需要的人产生不公平的区别。确保平等获得医疗是应用药物遗传学的重要前提，公正原则成为压倒一切的伦理问题。然而仍然有这样的可能：市场分割得太小，每一块市场小到对研究和开发构不成激励。作为药物遗传学发展的一个结果，非盈利市场出现的可能性不能排除。因此要考虑如何鼓励开发治疗因病情罕见或对现有药物没有反应而遭到忽视的病人的药物。这些罕见的疾病称为“孤儿疾病”，那些治疗罕见疾病的药物称为“孤儿药物”，因为它们不可能给公司带来丰厚的利润，没有补贴或其他优惠政策公司不会开发。补贴或优惠政策包括减税或免税、允许市场独占、免除各种费用等。但对给予补贴或政策优惠的孤儿药物需要有标准。将病人人群分层的一个特例是根据种族或族群加以分层。种族或族群不可能给以精确的生物学或遗传学定义。在种族和族群内，以及种族和族群之间均有相当大的遗传变异，不管种族和族群如何界定。某些遗传变异在一些种族或族群中比在其他种族或族群中更为常见。在特定群体内可能或不大可能发现某些遗传变体对于临床试验的设计和药物的开发有重要含义。这意味着，在研发过程中根据某一特定人群的证据证明有效的药物，对其他遗传上不同的人群可能并不有效。因此申请批准一种药物或药物遗传学检测应该得到在相关人群中收集的数据的支持。但药物会以误导的方式销售给特定种族群体，人们会误以为该药物对这个种族群体的所有成员都有效，该药物比没有界定种族的药物更有效。这可能加强了将种族视为生物学界定的现象这样一种错误倾向。因此，在药物遗传学研究和开发新药物时我们必须警惕有可能导致对种族的误解和偏见。［7］

六、嵌合体研究

嵌合体一词的英语词是chimera，源于希腊神话，是指狮子、山羊和蛇同物种混合的怪物。科学上的嵌合体概念是任何由两个或两个以上遗传上不同的组织组成的机体及人工产生的具有不同物种组织的机体等。在科学上嵌合体可以是任何不同物种的混合，包括动物与植物、人与植物、动物与动物等。嵌合体也可指同种生物遗传上不同组织的嵌合体，如具有雌雄同体性的人类有机体。但目前引起关注的是动物与人的嵌合体。例如我国科学家将人体细胞核转移入去核兔卵内形成人—兔嵌合体胚胎。

为什么要创造嵌合体呢？在治疗中各种异种组织和器官的移植结果都是形成一个嵌合体。目前猪心瓣膜移植已取得极大成功，移植有猪心瓣膜的病人就是一个嵌合体，其他例如用猪脑组织治疗帕金森病、猪胰岛治疗糖尿病、狒狒心脏移植等后，这些病人也都是嵌合体。在科学上创造嵌合体的理由，一是为了建立动物模型。例如创造具有人类乳腺组织的小鼠，建立了研究人类乳腺癌症的动物模型；或将人类神经祖细胞（干细胞在变成脑细胞前最初发育阶段）注射入猴脑旨在探索治疗帕金森病。二是为了进行干细胞研究，例如研究干细胞如何分化、移动和形成新组织。在人身上试验不道德，应首先在动物上研究。将人类干细胞植入动物不可避免创造人—动物嵌合体。

将人类干细胞注射入动物体内，引起两方面的问题。一是在生殖方面，如果将人胚细胞注射入动物胎儿，尤其在很早期，它们很可能移动到发育机体的生殖系产生人类的精子和卵。如果这两个嵌合体交配，一个人类精子使一个人类卵受精，结果在一个动物子宫生长一个人类胚胎。二是在脑方面。如果人类神经细胞在脑内占比例很大的小鼠会不会有一天站起来说：“嗨，我是米老鼠！”

这里提出了两类哲学问题。一是我们称之为“本体论”问题，即这种既有人的组织又有动物组织的嵌合体，到底是什么？是人，是动物，是既非人又非动物，既是人又是动物，还是半人半动物？二是伦理问题。我们应该怎样对待这些研究呢？是应该禁止这些研究呢，还是对它们进行适当管理呢？有一些人反对嵌合体研究，主张禁止这类研究。理由有：嵌合体引起反感，令人厌恶；嵌合体不自然；嵌合体跨越物种界限；或嵌合体有损于人类尊严。但这些理由很难成立，不足以据此禁止嵌合体研究，而应该进行合适的管理，使之既能为人类造福和推进科学知识，又能防止伤害当事人的不良事件发生。对嵌合体研究进行合适管理的主要伦理学根据是不伤害的基本原则或基本规范。嵌合体研究目前是起初阶段，技术尚不成熟，应该尽可能防止对嵌合体本身以及人类造成伤害。［2］［5］鉴于这个理由，正确的做法不是禁止这种嵌合体研究，而是例如规定：进行嵌合体研究的条件是，不进行嵌合体研究，用其他方法不能获得为理解和治疗人类疾病所必要的知识；在将人类神经细胞注射入动物脑中的研究进行以前，先进行动物试验，例如将猿的神经祖细胞或胚胎干细胞注入小鼠进行研究；将人类神经细胞注射入动物脑中，总量应有所控制，总量不应太大；如果嵌合体研究有可能对嵌合体产生伤害或伤及他人，应立即停止研究；禁止将全能人类胚胎干细胞引入处于早期发育阶段的动物；暂时不要将人类胚胎干细胞移植到猿类大脑内；在任何情况下不应该让两个嵌合体繁殖，也不能将嵌合体产生的配子受精；嵌合体研究要有准入制度；对嵌合体研究要由伦理委员会进行科学和伦理的审查等。

参考文献

［1］HUGO伦理委员会关于人类基因组数据库的声明（2002年12月），见翟晓梅主编．生命伦理学导论．第8章附录．北京，清华大学出版社，2005

［2］Philip Karpowicz et al. : Developing Human-Nonhuman Chimeras in Human Stem Cell Research: Ethical Issues and Boundaries. Kennedy Institute of Ethics Journal, v. 15, no. 2, 2005, pp. 107-134

［3］邱仁宗．人类基因组研究与伦理学．自然辩证法通讯，70～79页，1999（1）

［4］邱仁宗．生物医学前沿中的伦理问题．基础医学与临床，2006年第26卷第7期．449～455页

［5］Robert Streiffer: At the Edge of Humanity: Human Stem Cell, Chimera, and Moral Status. Kennedy Institute of Ethics Journal, v. 15, no. 4, 2005, pp. 347-370

［6］卫生部．涉及人的生物医学研究伦理审查办法．2007

［7］翟晓梅主编．生命伦理学导论．第5，9章．北京，清华大学出版社，2005

注释

①　《医学研究杂志》2007年36卷第5期，3～6页。

附录六
杂合体和嵌合体研究：应该允许还是应该禁止？

——生命科学中的伦理问题①

前言

2003年8月中国《细胞研究》13卷（251～263页）发表了上海第二医科大学盛慧珍教授等一篇论文，报告他们成功地将人类皮肤细胞卵转移入新西兰兔子的去核卵内，创造了400个人／动物胚胎，即杂合体胚胎，其中100个存活若干天。盛教授说她不想将这些胚胎植入人类妇女子宫内，而是要引出胚胎干细胞，进行研究。这种胚胎在实验室发育了几天，然后毁掉获得干细胞。在发表前他们曾投寄美国《科学》（Science）、《国家科学院院刊》等国际著名学术杂志，但被拒绝刊登。理由呢？是不相信中国科学家能够作出这类先驱性工作，还是认为他们的工作超越了伦理底线，例如跨越人与其他动物物种界限，有损人类尊严等？这种理由在伦理学上能够站得住脚吗？

2007年7月国内外媒体广泛报道了美国内华达大学Zanjiani教授的工作，他成功地创造了一只含15％人类细胞的绵羊，即绵羊／人嵌合体。那么，他是不是也是跨越物种界限，有损人类尊严呢？

什么是杂合体和嵌合体？

在讨论是否应该允许或禁止杂合体和嵌合体研究之前，我们必须首先弄清什么是杂合体和嵌合体？然后分别考察反对和支持杂合体和嵌合体研究的论证。

杂合体（hybrid）是由不同物种的配子结合成的机体，其每一个细胞核内都有两个物种的遗传物质。骡子就是驴与马的杂合体，是公驴的精子和母马的卵相结合的产物。如果将人的配子与动物②的配子交配产生的胚胎或机体，就是人／动物杂合体，这种杂合体的每一个细胞的核内都有人和动物两个物种的遗传物质，所以又称真正的杂合体（true hybrid）。而盛教授所做的工作是将人的体细胞核转移到去核的动物卵内形成的胚胎，这种胚胎也是每个细胞含有两个物种的遗传物质，但其细胞核内是一个物种的遗传物质，而在细胞质的线粒体③内是另一个物种的遗传物质，在盛教授所创造的杂合体胚胎内，细胞核的遗传物质是人的，而细胞质线粒体内的遗传物质是兔子的。这种杂合体称为细胞质杂合体（cybrid）。也有可能将动物的体细胞核转移到人的去核卵内形成另一种细胞质杂合体，目前未见有人做的报道。

嵌合体的英语chimera（喀迈拉）一词来源于希腊文，原意是she-goat（女山羊），意指神话中兼有狮子头、山羊身和蛇尾的能够喷火的雌性怪物。这一术语最早来自荷马，荷马在公元前9世纪的《伊利亚特》史诗中提到Chimera是巨人Typhoon与半女半蛇Echidna所生，前身是狮子，后身是蛇，中间是山羊，鼻子喷火。科林斯的Bellerophon骑有翼神马Pegasus杀死了她。神话中的嵌合体还有：Centaur（半人半马），Gorgon或Medusa（蛇发女怪），Geryon（三体有翼怪物），Harpy（身为女人，翅膀、尾巴、爪为鸟的怪物），Sphynx（狮身人头），Griffin（狮身鹫首），Siren（女人身鸟首），Mermaid（美人鱼），Satyr（人头羊，有山羊腿的人），Minotaur（半人半牛），Echidna（半女人半蛇）等。但现在嵌合体一般都用chimera一词概括，chimera也不再专指具有狮子头、山羊身和蛇尾的喷火的雌性怪物了。其他文化，如古埃及、古印度、中国的神话、小说中都有幻想或想象的嵌合体，在一些文学名著中也有嵌合体的人物出现，如莎士比亚的《暴风雨》，H. G. Wells的《拦截人魔岛》（Island of Moreau）等，尤其是中国的古典小说《西游记》充满了栩栩如生的有些还讨人喜欢的人／动物嵌合体。

目前没有发现自然的杂合体，人工产生的杂合体有骡子以及狮虎杂合体等。

嵌合体是由两个同种的受精卵发育而来的细胞或两个不同物种的细胞组成的机体，也就是说，在嵌合体内，有两类细胞或组织，一类细胞和组织来自某一受精卵或某一物种，另一类细胞和组织则来自另一个受精卵或另一物种。在人和动物中可产生自然的嵌合体。在早期胚胎阶段两个受精卵有可能融合，融合后的胚胎是由两个受精卵的遗传物质组成，即由2个卵和2个精子的染色体组成。生出的嵌合体可能肝有一组染色体，肾有另一组染色体，可有两群红细胞，来源于不同的受精卵，形成“马赛克”机体。这两个融合的受精卵往往是异性，既有卵巢又有精囊，形成真性雌雄同体性，2003年全球报告有40例。美国有个人叫Lydia Fairchild，由于牵涉到一桩民事案件，需要作亲子鉴定，经检测错误地认为她的孩子不是她的，因为DNA不相配。但后来发现她是一个嵌合体，在她的卵巢中发现的DNA与她女儿是相配的。

近几年来，研究中创造的嵌合体多有报道。1984年美国科学家用一个山羊和一个绵羊胚胎结合在一起产生嵌合体geep；另有人将一个鹌鹑胚胎移植进一个鸡胚胎产生一只有鹌鹑脑的鸡。2002年斯坦福大学的Irving Weissman教授创造了具有人类神经元的小鼠。人类神经元在这小鼠脑中占1％，但其功能活动不清楚。2007年内华达大学的Zanjiani创造了一只有15％人细胞的绵羊。

按照上面的嵌合体概念，那么移植了猪心瓣膜的人也应该是嵌合体了，这是治疗的产物。如果将来异种移植获得成功，例如器官衰竭的病人移植了一个猪的器官，那么移植后那位病人也应该是个嵌合体。

目前科学研究中创造的嵌合体都是将少量人类细胞注射入动物胚胎或胎儿。也可以通过将动物细胞注射入人类胚胎制造嵌合体，目前还没有人这样做。将人类干细胞注射入动物胚胎，会产生两个问题：其一，如果将人胚胎干细胞注射入早期动物胎儿，它们很可能移动到动物胎儿生殖系产生人类的精子和卵。如果这两个嵌合体交配，在交配中一个人类精子使一个人类卵受精，结果可能在一个动物子宫生长一个人类胚胎。如果有人将这种嵌合体产生的人类精子和卵，用体外方法受精，再移植到动物或人的子宫内，生出一个人的婴儿。在这两种情况下，从这个人类胚胎生长出的孩子，他或她的父母是谁？就会造成很大的难题。其二，如果有大量人胚胎干细胞移动到动物大脑，这个嵌合体的大脑会不会产生出人的认知能力？上面提及的斯坦福大学Weissman教授，他计划创造出人类神经细胞占100％的小鼠。那么有朝一日，这种小鼠会不会站起来说：“嗨，我是米老鼠！”这种可能似乎不大。小鼠脑不到人脑大小的千分之一，创造一个具有人认知能力的动物，可能必须利用与我们在物种上非常接近的动物，例如黑猩猩。那么将人类干细胞注射入与人更接近的灵长类内，是否有可能发育生长出“人化的”、具有某种“人性”功能的嵌合体（例如孙悟空），就很难说了。出现一个具有人类认知能力的动物或嵌合体，我们人类还没有做好准备。

应该允许还是禁止杂合体和嵌合体的研究？

首先，我们根据什么来评判杂合体和嵌合体研究应该允许还是应该禁止呢？评判这方面研究行动的伦理框架应该是生命伦理学基本原则，即不伤害／有益、尊重、公正三个基本原则。不伤害／有益原则要求我们有义务避免、减少对他人的伤害，使这种伤害最小化，并有义务使他人受益，使受益最大化，必须评价我们行动的风险／受益比，永远采取受益大于风险的行动。尊重原则要求我们尊重自主性，对于有自主性、行为能力的人，坚持知情同意或知情选择，对于缺乏自主性或无行为能力的人，坚持代理同意，并给予特别保护。公正原则要求我们公平对待人，防止、反对各种歧视。

其次，我们需要根据这些原则来考察反对和支持杂合体和嵌合体研究的论证。反对杂合体和嵌合体研究的论证有：

（1）厌恶。一些人根据人们一看到杂合体或嵌合体就会有厌恶的情感，反对进行这方面的研究。美国总统生命伦理学委员会前主席Leon Kass在《厌恶的智慧》（Wisdom of Repugnance）一文中说：“厌恶是深刻智慧的情感表达，超越能完全表达的理性力量。”当杂合体和嵌合体与人的区别仅在体内时，人们会泰然处之，例如对于移植有猪心瓣膜或胰岛细胞，甚至移植有动物器官的病人，一般不会产生异样情感。但如果动物的形状出现在体外，例如人长个猪鼻子，人体出现个羊尾巴，那就容易产生不舒服、反感、厌恶、恶心的情感，这是自然的。问题是这种情感能够作为理性论证的基础或根据吗？厌恶基于情感和直觉，情感可能是偶然的、含混的，可能放错了地方；直觉也可能是错误的，相互矛盾的。它们都不能提供理性伦理思维的根据。生命伦理学是理性事业，反对或支持某项行动应该以理性的批判论证作为基础或根据，不允许用非理性的情感代替理性的论证。厌恶、反感可能产生歧视，例如导致对黑人、同性恋、艾滋病感染者的歧视。而厌恶或反感的情感也可以因理性的理解而消失。当来自上海的曹教授及其同事1997年在美国《塑料再造手术》（Plastic Reconstructive Surgery）上发表他们的成果，即将聚合体模板置于小鼠背皮肤下，生长出人的外耳时，一些美国人的评论是“令人作呕”，我在介绍这个成果给听众时至少超过50％的人也感到厌恶，或至少不舒服。但是当我解释了那些由于种种原因失去耳朵的人多么需要移植人耳来解除他们生活中遭受到的痛苦时，许多听众就改变了原先的情感。

（2）不自然。一些人指出，杂合体和嵌合体“不自然”，因而反对进行研究。不自然（unnaturalness）可能意指违反既定的自然秩序。但自然是流动的，现存的自然秩序也可能改变，由于人类改造自然的活动，使这改变更加容易发生，并且使我们这个世界充满不自然的东西。我们环顾四周，就可以发现没有多少纯自然的东西！“不自然”的论证将生物学事实与伦理规范混为一谈，不能说明哪些对自然的干预是伦理上可接受的，哪些则不能接受。

（3）破坏物种整体性。一些人认为，杂合体和嵌合体破坏了物种整体性，不应该允许研究。物种概念本身并不是清晰的，其界限也不固定，而且物种也是演化的。人创造出了骡子，也该是“破坏物种整体性”吧，但满足了当时社会的需要，并没有产生任何负面后果，也得到人们的广泛接受。生物学的物种分类是经验的和实用的，与规范性的伦理判断无关。没有可靠的标准来确定何时跨越了物种之间的界限，为什么这种跨越是伦理上不可接受的。

（4）道德滑坡。允许进行杂合体和嵌合体研究会形成道德滑坡，滑向理应禁止的做法，例如克隆人、将人与动物杂交等。首先，像克隆人和人与动物杂交等理应禁止的做法与其他理应允许的做法之间本身可以在概念上区分，不一定存在滑坡。其次，即使存在这种滑坡，我们可以在实践上通过管治措施防止从可允许的做法滑向被禁止的做法。

（5）违反人类尊严。最重要的反对论证是认为杂合体和嵌合体的研究违反人的尊严。美国生命伦理学家Karpowicz等人说：“当一个具有某种程度的人性的存在被囚禁于一个动物体内，不能体验我们物种独特享有的所有认知、情感和道德权利的能力，这样人的尊严（human dignity）处于风险之中。”

什么是人的尊严概念？康德认为尊严体现在人本身是目的之中，人不能仅仅被当做手段。人的尊严体现在人为自己确定目的和为实现这些目的而行动的能力之中，表现在理性的本性和根据原则行动的能力之中，因此，人具有不能赋予市场价格的独特尊严。但西方有些人将人的尊严应用于人的受精卵、胚胎和胎儿。从儒家的“士可杀而不可辱”、“三军可以夺帅，匹夫不可以夺志”等论点中可以看出儒家对人的尊严的观点。但韩非子认为人“始于生，而卒于死”（《荀子》），在我国的《民法通则》中规定人拥有“人格尊严”（personal dignity），但这个人是从出生时开始的。从这些论述我们可以看出，西方有些人谈论“人的尊严”多半从人这个物种（homo sapiens）的独特性出发，而我们则将尊严与人格联系起来。如果其他物种，或未来的智能机器人，或未来可能发现的外星人，他们都不是人类（human beings），只要具备理性、情感、社会交往能力，就被看做具有人格的人，就应该享有人的尊严或人格的尊严。

因此，尊严问题可能出现在人类细胞占大多数，因而有可能是“人化”、具有“人性”的嵌合体机体，如果将有关杂合体的研究限于胚胎阶段，则不存在尊严问题。另外，如果我们从另一方向来看，“人化”的或具有人性的嵌合体可能不是对人的贬低，而是对动物的提升；它们可提醒我们人与动物的区别不是那么截然分明的；也可帮助我们理解动物的生活和精神。

评判杂合体／嵌合体研究是否应该允许的主要标准应该是不伤害／有益原则。如能促进科学发展和未来使许多人受益，而伤害较小，则应允许进行。当有可能对杂合体和嵌合体自身或周围生命体的伤害超过受益时，就应中止或制止。基于这一标准，可以提出如下建议：

（1）应该允许细胞质杂合体研究。

理由1：用细胞质杂合体胚胎获取干细胞进行研究，将有利于科学发展。

理由2：在人胚胎干细胞研究中用人卵是浪费。将来将干细胞研究用于临床时，需要大量人卵，不能将细胞质嵌合体干细胞用于临床，因为动物细胞质内的线粒体与人不同，用于临床可能产生线粒体病。

理由3：使用细胞质嵌合体胚胎与使用用人卵的细胞核转移胚胎没有道德上的区别。

理由4：将细胞质嵌合体胚胎的研究限制在14天，不将它转移到妇女体内，就不会造成伤害或出现人类尊严等问题。

但这里的细胞质嵌合体是指人／动物细胞质嵌合体，将人的体细胞核转移到动物去核卵内，不是动物／人细胞质嵌合体，即将动物的体细胞核转移到人的去核卵内，目前这既没有科学上的需要，也会造成对宝贵的人卵的浪费。

（2）继续不允许进行真正的人／动物杂合体研究。这类杂合体研究类似克隆人，可能造成伤害和浪费宝贵资源。

（3）应该允许嵌合体研究：

理由1：干细胞移植到病人体内后如何活动？它们如何分化、移动和形成新组织？目前在人身上试验不道德，可首先在动物体内进行研究。将人类干细胞植入动物不可避免创造嵌合体。例如哈佛大学的研究组将人类神经祖细胞④注射入猴胎儿，看它们与猴的脑细胞如何一起生长、移动和分化。

理由2：建立人类疾病模型。传统上用动物模型来研究人类疾病，往往会得出南辕北辙的结果，因为人与动物毕竟存在物种差异。利用嵌合体可在动物体内建立人类疾病模型。如美国塔夫特大学Charlotte Kuperwasser创造了具有人类乳腺组织的小鼠，她将人的乳腺细胞加到免疫缺陷的成熟前小鼠体内，可在小鼠体内观察正常人乳腺如何发育，如何发生人的乳腺癌，然后检测什么药物治疗有效。耶鲁大学的Eugene Redmond则将人类神经祖细胞注射入猴脑，目的是探索如何治疗人的帕金森病。

理由3：研究异种移植。正如上面提及的Zanjiani的工作，他创造出人的细胞占15％的嵌合体绵羊，目的是看这种嵌合体绵羊的器官能否移植到人体而免受排斥。

但这种嵌合体研究应该有条件限制：其一，人／动物嵌合体研究应该在动物／动物嵌合体基础上进行；其二，研究人／动物嵌合体时，应选择与人物种关系较远的物种进行，而不要选择与人的亲缘关系太近的物种；其三，注入动物胚胎或胎儿的人类基因或干细胞尽可能要少；其四，一旦有迹象表明对嵌合体或周围生物体产生严重伤害，就应中止或停止这类研究；其五，目前不进行将动物干细胞注入人胚胎的嵌合体研究：一方面目前科学上没有这种必要，另一方面这样做可能会对人胚胎造成伤害。

虽然人胚胎不是具有人格的人，但它与人胎儿、人的尸体以及所有比较高等的动物一样，具有一定的道德地位。上述实体的道德地位处于具有人格的人与无生物之间。具有人格的人拥有完全的道德地位，无生物没有任何道德地位，处于中间地位的实体则拥有一定的道德地位，因此享有一定程度的尊重。操纵和毁坏它们，需要一定的地位。为了挽救千百万人的生命，进行干细胞研究，这是不得不毁坏一些人的胚胎的充分理由。这在伦理学上是可以得到辩护的，因此是可以允许的。但没有充分的理由，看不到这样做后可推进科学，可有利于人类和社会的前景，那么这样做就得不到伦理学上的辩护，因而是不能允许的。

注释

①　本文根据2007年9月25日在复旦大学复旦学院举办的讲座上的演讲整理而成，发表于《文汇报》2007年10月14日。

②　本文中“动物”一词意指与人相对的“非人动物”（nonhuman animal）。

③　细胞由细胞质和细胞核组成，细胞核内的基因占全部的99％以上，余下的在细胞质的线粒体内，线粒体负责供应细胞的能量。

④　神经祖细胞是干细胞在变成脑细胞前的细胞。

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内容简介

生命伦理学是20世纪60年代诞生的新颖交叉学科，40余年来一直发展迅速，现已扩展到世界上几乎所有重要国家。生命伦理学目前已经不仅仅在学院之内活动，而是已经深入实践，走向生活。生命伦理学的发展不仅有助于解决生命科技以及医疗卫生中的伦理问题，也有助于指出人文社会科学理论如何结合科学技术发展应用实际的进路。

本书1987年出版，是对当代生命科学技术伦理问题的讨论，这些生命科学技术包括辅助生殖、生育控制、遗传和优生、生命维持、器官移植、行为控制等。本书在对生命科学技术以及医疗卫生中的伦理问题，即应该做什么和应该如何做的问题进行探讨的基础上，也提出了对生命科技以及医疗卫生进行管理和政策的建议，其中不少建议已经被采纳在法律、法规、条例之中。今天再版此书，并附有作者近年来的学术论文，可帮助读者一窥我国生命伦理学发展的历程。

策划编辑　李艳辉　余　海

责任编辑　陈军燕　吴冰华

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